Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Пути повышения эффективности организации медицинской помощи больным с депрессивными расстройствами на основе использования методов математического моделирования и интеллектуального анализа данных 12
1.1. Современные концепции этиопатогенеза депрессивных расстройств 12
1.2. Анализ современных подходов в организации медико-профилактической помощи больным с депрессивными расстройствами 21
1.3. Особенности применения методов интеллектуального анализа данных и многоуровневого мониторинга при решении задачи рационализации медицинской помощи больным с депрессивными расстройствами 33
Глава 2. Разработка методики многоуровневого мониторинга и классификационно-прогностического моделирования распространенности и развития депрессивных расстройств 48
2.1. Методика формирования информационной базы данных для проведения многоуровневого мониторинга и классификационно-прогностического моделирования 49
2.2. Алгоритмизация интеллектуального анализа данных о распространенности заболеваний на региональном и муниципальном уровнях 64
2.3. Процедуры анализа индивидуальных медико-социальных характеристик больных с депрессивными расстройствами, основанные на методах математической статистики и прогностического моделирования 71
Выводы второй главы 82
Глава 3. Анализ и мониторинг распространенности заболеваний, деятельности и ресурсного обеспечения психиатрической службы на федеральном и региональном уровнях с использованием интегральных показателей и классификационно-прогностического моделирования 84
3.1. Сравнительный анализ распространенности психических расстройств и расстройств поведения среди населения РФ, Федеральных округов, областей ЦЧР и Воронежской области 85
3.2. Построение классификационных и прогностических моделей распространенности психических расстройств и расстройств поведения по районам Воронежской области 91
3.3. Анализ взаимосвязи деятельности и ресурсного обеспечения психиатрической службы Воронежской области с распространенностью психических расстройств и расстройств поведения 106
Выводы третьей главы ПО
Глава 4. Классификационно-прогностическое моделирование развития депрессивных расстройств на основе индивидуальных медико-социальных факторов риска 111
4.1. Анализ особенностей индивидуальных медико-социальных характеристик больных депрессивными расстройствами 112
4.2. Выявление и анализ значимости индивидуальных факторов риска развития депрессивных расстройств 125
4.3. Разработка классификационно-прогностических моделей развития заболевания и определения тяжести его течения на основе оптимизированного набора факторов риска 137
4.4. Мониторинг больных с депрессивными расстройствами с учетом медико-социальных факторов риска как основа индивидуальной профилактики 146
Выводы четвертой главы 159
Заключение 162
Практические рекомендации 165
Литература 165
- Анализ современных подходов в организации медико-профилактической помощи больным с депрессивными расстройствами
- Алгоритмизация интеллектуального анализа данных о распространенности заболеваний на региональном и муниципальном уровнях
- Построение классификационных и прогностических моделей распространенности психических расстройств и расстройств поведения по районам Воронежской области
- Выявление и анализ значимости индивидуальных факторов риска развития депрессивных расстройств
Анализ современных подходов в организации медико-профилактической помощи больным с депрессивными расстройствами
Еще раз рассмотрим проблему оптимизированного подхода в лечении расстройств депрессивного спектра. К сожалению, центром изучения не будет вопрос о том, кто и как обязан организовывать терапию, диагностику и профилактику аффективных заболеваний. Формально дается ответ, что в развитых странах (Германия, Франция, Италия и другие) имеется низкая доступность амбулаторного психиатрического звена для больных с расстройствами настроения из-за малого количества врачей психиатрического профиля. Также в этом винят низкий социальный статус пациента. Однако, констатируется, что такой объем помощи увеличивается с каждым годом.
Проведенный анализ литературных источников свидетельствует, что недостаточные диагностические мероприятия при выявлении депрессий и неадекватное использование психотропных средств являют общие проблемы психиатрического и непсихиатрического звена в современном инновационном здравоохранении. Отсюда низкая эффективность решений при организации оптимизированной модели лечения и профилактики депрессивных расстройств. Основные причины этого: нерешенные организационные вопросы, отсутствие современной стандартизованной компьютерной окончательной концепции о депрессии и ее терапии, а также не налаженный образовательный процесс между психиатрами и врачами другого профиля.
Сегодняшнее реформирование здравоохранения в Российской Федерации затрагивает и психоневрологическую службу. Однако, в данном направлении, имеется еще ряд пробелов, особенно, что касается вопросов организации четких математических моделей медико-социальной и профилактической помощи пациентам с различными соматическими и психическими болезнями, в частности депрессивными расстройствами.
Имеется значительный пробел в отсутствии многоуровневого мониторинга аффективных расстройств, систематизации организационной и методической помощи выше указанной группе пациентов. Нет анализа интеллектуализации распространенности и прогнозирования депрессивных расстройств. В организационном плане, для профилактики и лечения больных с аффективными расстройствами в большинстве случаев используется разветвленная стандартная цепочка психоневрологический диспансер - психотерапевтический кабинет поликлиники. Современная организационная модель помощи пациентам с аффективными расстройствами начинает проникать в некоторые регионы Российской Федерации. Отделения для больных с аффективными состояниями в специализированных психиатрических и многопрофильных больницах, кризисные центры, телефоны доверия оказывают не всегда полную и адекватную профилактическую и лечебную помощь большому числу больных с депрессивными расстройствами. Хотя в данном направлении имеется значительный потенциал.
Это является свидетельством того, что между психиатрией и общесоматической медициной, оставаясь в рамках своих компетенций в соответствии со стандартами по специальностям, может быть внесен определенный вклад в уменьшение количества пациентов с депрессивными нарушениями.
Особенности применения методов интеллектуального анализа данных и многоуровневого мониторинга при решении задачи рационализации медицинской помощи больным с депрессивными расстройствами
На сегодняшний день для решения управленческих задач в медицине все чаще используется методы математического моделирования, системный подход и системный анализ [1, 21, 26, 31, 33, 36, 45, 46, 52, 58, 59, 62, 64, 68, 69, 70, 71, 95, 101], помогающие получить возможные варианты решения, прогнозировать последствия принятых решений и оценить их с медицинской и социальной точки зрения.
При рационализации медицинской помощи больным с депрессивными расстройствами целесообразно использование комплексного многоуровневого подхода к решению данной проблемы, при котором выделяются следующие задачи: 1) анализ и прогнозирование ситуации с заболеваемостью депрессивными расстройствами на региональном уровне; 2) исследование медико-социальных факторов риска развития данной патологии на индивидуальном уровне; 3) прогнозирование течения заболевания и выбор адекватной тактики лечебно-профилактических мероприятий.
Решением первой задачи является комплексная сравнительная оценка заболеваемости и качества медицинского обслуживания больных с депрессивными расстройствами по различным территориальным единицам региона; краткосрочное и долгосрочное прогнозирование развитие ситуации. В результате полученной оценки можно выделить районы с благоприятной и неблагоприятной ситуацией и вероятным прогнозом, что послужит основой для принятия административных решения органами управления здравоохранением региона.
Результатом решения второй задачи является проводение медико-социального исследования, выделение основных факторов риска развития депрессивных расстройств и построение прогностических моделей, позволяющих оценить вероятность развития депрессивных состояний на индивидуальном уровне. Полученный прогноз является основой для принятия решения о необходимости проведения профилактических мероприятий и может быть использован при формировании диспансерных групп.
Задача прогнозирования течения заболевания и выбора адекватной тактики лечебно-профилактических мероприятий появляется при диагностировании рассматриваемой патологии. Разработка соответственных моделей, дающих оценку тяжести заболевания и прогноз его течения, а также алгоритмов выбора адекватной тактики лечения, разрешает оказать значительную помощь при принятии обоснованного управленческого решения.
Основой решения первых двух задач является проведение комплексного мониторинга на региональном и индивидуальном уровне с использованием адекватных методов математической статистики при обработке полученных результатов, и разработка соответствующих классификационно-прогностических моделей.
Прогностические модели можно использовать и для прогнозирования динамики изменения контролируемых показателей, прогнозирования развития заболевания, и для проведения имитационного эксперимента с целью проигрывания различных ситуаций, с целью выбора оптимального управляющего воздействия.
При решении задачи формирования однородных групп объектов (районы со схожей ситуацией, группы больных с одинаковым диагнозом и др.) Потребность в разработке классификационных моделей возникает.
Алгоритмизация интеллектуального анализа данных о распространенности заболеваний на региональном и муниципальном уровнях
При анализе индивидуальных медико-социальных характеристик больных с депрессивными расстройствами возникает целый ряд задач: 1) сравнение медико-социальных характеристик лиц, вошедших в основную (больные с депрессивными расстройствами) и контрольную группу (лица без данной патологии); 2) анализ взаимосвязи исследуемых медико-социальных характеристик; 3) анализ значимости факторов риска развития заболевания; 4) разработка классификационных моделей для выделения лиц с высокой вероятностью развития депрессивных расстройств; 5) разработка моделей для прогнозирования развития заболевания. При выполнении сравнения индивидуальных характеристик лиц, вошедших в основную и контрольную группы, для показателей, которые представлены в численном виде применяется t-критерий Стьюдента, а для данных, которые представлены в качественном виде (или в виде таблиц сопряженности) применяется -критерий Пирсона.
В случае использования t-критерия Стьюдента для каждого показателя в группах сравнения выполняется расчет выборочного среднего, а также 95-ти процентных доверительных интервалов для генеральных средних [101]: где х - генеральная средняя велицина, х - выборочная средняя величина, Д_ - предельная ошибка для выборочной средней, и - средняя квадратиче ская стандартная ошибка, t - коэффициент доверия (или t-статистика Стью 72 дента, которая при уровне значимости а=0,05 равна t=l,96), 5- среднеквадра-тическое отклонение в выборке, п- объем исследуемой выборки. В критерии, используемом для проверки гипотезы о равенстве выборочных средних значений используется статистика [27]: - наблюдаемое количество значений (частота) в ij-ой ячейке таблицы сопряженности, ЕХРу - ожидаемое количество значений в ij-ой ячейке таблицы сопряженности, і - номер строки таблицы сопряженности, j - номер столбца таблицы сопряженности, п - количество строк таблицы сопряженности, к- количество столбцов таблицы сопряженности.
Ожидаемая частота - это частота, которая ожидается в среднем для данной ячейки, в случае, если бы признаки были статистически независимы. Для вычисления ожидаемой частоты используется следующая формула: фактическими частотами, и как следствие - тем выше шанс у гипотезы в пользу наличия статистической зависимости между исследуемыми признаками. Затем по статистическим таблицам определяется табличное значение ХІабя с (n-l) (k-l) степенями свободы для заданного уровня значимости а. В случае, когда %2расч %2табл, гипотеза о статистической независимости двух анализируемых признаков отвергается при заданном уровне ошибки первого рода а, в противном случае не имеется оснований отвергнуть гипотезу. При задании допустимой ошибки первого рода во всех полученных выводах использовался порог 0,05.
С целью обеспечения возможности получения сравнительной оценки значимости факторов риска, которые изначально были представленных не только в численном, но и в качественном виде, а также для проведения классификационно-прогностического моделирования необходимо все данные преобразовать к численному виду на основе формул 2.7-2.9.
Оценка взаимосвязи медико-социальных характеристик больных с депрессивными расстройствами проводится по значениям коэффициентов парной корреляции. При значении коэффициента парной корреляции от 0 до 0,3 связь оценивалась как «слабая», при значении от 0,3 до 0,7 - связь средней степени, от 0,7 до 1,0 - связь полная. Направление связи оценивали по значению знака, стоящего перед коэффициентом парной корреляции. При значении (+) - связь прямая, при значении (-) - связь обратная. При анализе рассчитанных коэффициентов корреляции учитывались только те, достоверность которых была статистически доказана.
С целью исследования значимости отдельных медико-социальных факторов риска развития депрессивных расстройств выполнялось сравнение показателей основной и контрольной группы по t-критерию Стьюдента. С учетом того, что t-статистика увеличивается при увеличении различия значений показателей в группах сравнения, эта величина была использована в качестве оценки уровня значимости соответствующих изучаемых факторов риска.
С целью оценки влияния индивидуальных характеристик больных депрессивными расстройствами на состояние их здоровья выполнялось вычисление коэффициентов парной корреляции, которые характеризуют силу взаимосвязи исследуемых характеристик с оценкой состояния собственного здоровья больными с депрессивными расстройствами, длительностью лечения, числом и случаев заболеваемости с временной утратой трудоспособности в течение последнего года. На базе полученных данных выполнялось ранжирование индивидуальных медико-социальных характеристик по силе их влияния на ведущие показатели.
Для выделения лиц с высоким риском развития депрессивных расстройств предлагается использовать классификационные модели, позволяющие по набору медико-социальных характеристик отнести вновь поступившего пациента к одной из формализованных групп, соответствующих различным прогнозам развития заболевания.
Критерием адекватности (А) полученных моделей является процент правильного отнесения пациентов основной и контрольной группы из обучающей выборки в класс с аналогичным значением лингвистического описания модели /у («наличие депрессивных расстройств», «отсутствие депрессивных расстройств»):
Построение классификационных и прогностических моделей распространенности психических расстройств и расстройств поведения по районам Воронежской области
По изменению числа значения интегрального показателя распространенности психических расстройств и расстройств поведения за анализируемый период в группу районов, в которых отмечено увеличение данного показателя попали Лискинский (+87,4 %), Эртильский (+45,5 %), Кантемировском (+43,8 %), Павловский (+37,7 %), Подгоренский (+36,6 %), Петропавловский (+34,4 %), и Богучарский (+33,9 %) районы. Наибольшее снижение данного показателя отмечено в Поворинском (-61,3 %), Бутурлиновском (-34,8 %) и Таловском (-27,9 %) районах.
Анализ динамики и результаты краткосрочного прогнозирования значения интегрального показателя распространенности психических расстройств и расстройств поведения целом по Воронежской области показывает, что имеется общая тенденция к снижению данного показателя и при ее сохранении прогноз на 2016 год составляет 4,31 (рис. 3.16).
Анализ взаимосвязи деятельности и ресурсного обеспечения психиатрической службы Воронежской области с распространенностью психических расстройств и расстройств поведения
Для оценки деятельности и ресурсного обеспечения психиатрической службы Воронежской области были использованы официальные данные об этой службе Департамента здравоохранения Воронежской области за 2004-2013 годы, которые представлены в табл. П1.5 приложения 1.
Как показал анализ, обеспеченность врачами-психиатрами и психотерапевтами за анализируемый период осталась на прежнем уровне (0,9 и 0,2 на 10 000 населения соответственно), в то время, как обеспеченность врачами-наркологами снизилась с 0,4 до 0,3 на 10 000 населения, т.е. на 25,0 %. Обеспеченность койками на 10 000 населения выросла на 4,4 % и составила в 2012 году 7,1 койки на 10 000 населения. По абсолютным данным общее чис ло коек для обслуживания взрослых выросло на 9,5 %. Что же касается дет ского населения, то абсолютное число коек выросло на 50,0 %, а обеспечен ность койками для детей выросла на 75,0 %.
Деятельность психиатрических коек в среднем по области оценивалась по таким показателям, как среднегодовая занятость койки, средняя длительность пребывания больных на койке, оборот койки и летальность.
Как показал анализ, в среднем по области среднегодовая занятость психиатрической койки, несмотря на высокий показатель в 2004 году - 334,0 койко-дня - он снизился незначительно - на 3,45 %. Для взрослых больных среднегодовая занятость психиатрической койки снизилась, но незначительно - на 4,1 %. А вот средняя продолжительность пребывания взрослых больных - наоборот выросла с 47,1 койко-дня в 2003 году до 58,5 койко-дня - в 2013 году, то есть на 24,2 %. В полтора раза (на 50,0 %) выросла летальность среди взрослых больных, поступивших на лечение в психиатрические боль ницы. Среднегодовая занятость койки в психосоматических отделениях пси 107 хиатрических больниц области за анализируемый период снизилась с 311,8 койко-дня в 2004 году до 307,1 койко-дня в 2013 году, т.е. на 1,5 %; в это же время средняя длительность пребывания в стационаре психосоматических больных выросла с 36,4 койко-дня в 2004 году до 46,8 койко-дня - в 2012 году, то есть на 28,6 %. Особо хотелось бы отметить работу койки в детских отделениях психиатрических больниц, которая увеличилась за 2004-2013 годы на 19,2 % и составила в 2013 г. 302,0 койко-дня. Что же касается средней длительности пребывания на койке больных детей, то ее прирост составил 82,6 %, с 21,3 койко-дня в 2004 году до 38,9 койко-дня - в 2013 г.
Анализ взаимосвязи показателей заболеваемости населения психическими расстройствами и расстройствами поведения населения с показателями деятельности и ресурсного обеспечения психиатрической службы Воронежской области позволил выявить следующее.
Первичная заболеваемость населения имеет прямую достоверную связь (при р 0,05) с контингентом больных (г=+0,91), числом больных, состоящих на диспансерном учете (г=+0,68), оборотом психиатрической койки для взрослых (г=+0,86) (рис. 3.17) и детей (г=+0,65), и обратную достоверную связь со средней длительностью пребывания взрослого больного и ребенка на психиатрической койке (соответственно, г=-0,87 и г=-0,74), летальностью среди взрослых больных (г=-0,70). Аналогичные зависимости характерны и для контингентов больных.
Число больных психическими расстройствами и расстройствами поведения, состоящих на диспансерном учете имеет достоверную прямую взаимосвязь с обеспеченностью врачами психиатрами-наркологами (г=+0,79) (рис. 3.18), работой и оборотом психиатрической койки для взрослых (г=+0,76 и г=+0,76 соответственно), оборотом детской койки (г=+0,65), и обратную достоверную связь с обеспеченностью детскими психиатрическими койками (г=-0,77), средней длительностью пребывания на психиатрической койке для взрослых (г=-0,69), с работой детской психиатрической койки и средней длительностью пребывания на ней (г=-0,77 и г=-0,79 соответственно).
Выявление и анализ значимости индивидуальных факторов риска развития депрессивных расстройств
Однако у пожилых людей также могут встречаться так называемые классические депрессии. При это удельный вес их значительно ниже частоты депрессий, когда якобы апатия заменяет "витальную" тоску, отрицается собственно наличие пониженного настроения. Вместо заторможенности начинают преобладать признаки анергии, астении, или адинамии. Структура депрессивных расстройств с такой клинической картиной редко имеет депрессивную переоценку прошлого или идеи самообвинения. Вектор виновности направляется в сторону окружающего пациента мира, а прошлое им воспринимается разительным ярким контрастом по сравнению с унылым настоящим и настораживающим будущим. Незначительная глубина депрессии соответствует сохранению в структуре фаз расстройств психопатического и невротического уровня. Поведение и манера в этих случаях проявляется назойливостью, демонстративностью, требованием к себе особого пристального внимания и т.д. Отмечается тенденция к малейшему возникновению переживаний реактивного спектра.
Вторая отличительная особенность депрессий у пожилых людей -это сочетание собственно депрессий с тревогой и когнитивными, бредовыми со-матизированными или ипохондрическими расстройствами.
Часто в структуре таких депрессий имеются симптомы тревоги. Они отмечены в 56 - 84% случаев. Тревога может быть психотического уровня, являясь основным компонентом депрессивного расстройства (тревожная ажитация, "витальная" тревога, чувство тоски, вербигерация). Другие случаи - это невротические неглубокие расстройства, которые ограничиваются опасениями, реактивной тревожной лабильностью, суетливостью переживаниями.
Такие больные особенно трудны диагностам и естественно тем, кто будет осуществлять профилактику. Эти пациенты, до обращения к врачупсихиатру долго «ходят по мукам» медицинских учреждений, составляя при этом от 1/2 до 2/3 обращений к первичному звену в здравоохранении.
Исход депрессии позднего возраста имеет возрастную особенность. Частота полных выходов из депрессивного состояния у пациентов позднего возраста уменьшается, в сравнении со средним возрастом, примерно в 2-3 раза. Данный показатель снижается при увеличении возраста пациентов - от 46,5% в инволюционном до 28% в 70 лет и значительно старше. Хроническая депрессия с «многолетней застывшей клинической монотонной картиной без признаков ремиссионного компонента» (чаще всего это тревожно-ипохондрическая бредовая депрессия). Эта депрессия встречается в старости с той же частотой, что и в среднем трудоспособном возрасте (16,5-19% против 9-20%). Частота «неполных же ремиссий» при поздней депрессии высока и варьируется от 25 до 60%. С формированием «неполных ремиссий» в позднем возрасте ухудшается дальнейший прогноз заболеваний с переходом к непрерывному течению в виде «двойных депрессий».
К данным особенностям требуется всесторонний гериатрический подход. Ведение такой депрессии в позднем возрасте, включающей в себя как лечение и профилактику самой депрессии, так и больного в целом, с учетом его органического фона, соматических заболеваний, и социальной стрессор-ной ситуации.
Исследования показали, что профилактические меры целесообразны особенно у больных с хронической депрессией, тремя или двумя депрессивными эпизодами по анамнезу. В случае наличия факторов риска, как начало депрессии в пожилом или молодом возрасте, быстрое начало, неполный терапевтический эффект, короткий интервал между эпизодами, отягощенный семейный анамнез, коморбидность, дистимия. Другими факторами риска, могут быть отсутствие трудовой занятости, женский пол, выраженность собственно депрессии. В трехлетнем исследовании депрессии рекуррентного плана установлено: риск рецидива депрессий увеличивается на 16% с каждым следующим эпизодом. И тот же риск прогрессивно уменьшается при увеличении времени ремиссии. Антидепрессанты эффективны или при профилактике, или при поддерживающем лечении униполярной депрессии. Никогда нельзя уменьшать дозы антидепрессантов при профилактической или поддерживающей терапии. Они должны быть полностью соответствующими терапевтическому диапазону доз.
Профилактика должна проводиться долго, но не менее одного года -двух лет. Прекращение профилактической терапии решается положительно, когда на протяжении 5 лет имеет место устойчивое полностью состояние пациента. Надо также помнить, что на фоне якобы полного благополучия, прекращение профилактической терапии, иногда, может привести к развитию рецидива и дальнейшему утяжелению заболевания, даже по сравнению с периодом до первого начала его лечения. В случаях, когда не имеется медицинских объективных показаний для полной отмены терапии профилактического плана (возникновение сопутствующих интеркуррентных заболеваний, несовместимость используемых для профилактики препаратов с другими жизненно важными и т.д.), в этом случае, тактика врача будет направлена продолжать терапию долго. Это может быть только при своевременной адекватной диспансеризации.
Динамическое активное наблюдение за состоянием здоровья населения, которое включает ряд лечебно-оздоровительных, профилактических, диагностических, информативных мероприятий - все это и есть диспансеризация. Цель диспансеризаций - сформировать, сохранить и укрепить здоровье путем профилактических мероприятий, мер по снижению инвалидности, заболеваемости, смертности, и в конечном итоге, достижение долголетия. В основе диспансеризаций -принцип дифференциального подхода к определению или даже формированию диспансерных групп. При этом должна соблюдаться этапность, прежде всего исходя из данных клинического обследования.
При диспансеризации пациентов с депрессиями предусматриваются массовые медицинские профилактические осмотры. Цель - выявление лиц с депрессиями. По их результатам психиатры и психотерапевты формируют и определяют диспансерные группы наблюдения и учета. В первую очередь, среди больных с депрессиями заполняют соответствующую медицинскую необходимую первичную документацию.
До последнего времени, следует отметить, внимание эффективности диспансеризации пациентам с аффективными расстройствами уделялось крайне мало. При этом отсутствовала электронная единая компьютерная база данных на пациента с учетом индивидуальных селективных медико-социальных факторов риска. Практически не соблюдались сроки диспансеризации, преемственности. Весьма был ограничен объем оздоровительных мероприятий. Практически не использовалась селективная информация о медико-социальных факторах риска заболеваемости в популяции аффективными расстройствами.
Нами разработаны, опираясь на материал медико-социального селективного компьютерного исследования здоровья пациентов с депрессиями: специальная система оценки управляемости отдельными высоко чувствительными медицинскими и социальными критериями пациентов с депрессивными расстройствами в зависимости от оценки состояния их здоровья, разработан мониторинг за состоянием здоровья больных с аффективными расстройствами, их медицинскими и социальными характеристиками для профилактики прежде всего обострений и рецидивов основного заболевания (рис. 4.18), а также алгоритм формирования программы скрининга по оценке состояния здоровья пациентов, страдающих депрессиями с учетом их медико-социальных критериев (рис. 4.17). К системе диспансеризации, которая существует формально - периодическое наблюдение за здоровьем больных с депрессиями, мы предлагаем следующее.
