Введение к работе
Актуальность темы исследования. Поражение пищевода злокачественной опухолью является самым частым онкологическим заболеванием данного органа. Рак пищевода занимает пятую – восьмую позиции в рейтинге всех опухолей человека и третье место – среди опухолей желудочно-кишечного тракта (Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., 2001; Мирошников Б.И, Лебединский К.М, 2002; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Stewart, B.W.. Klaihues P., 2003). В России рак пищевода находится на 7 месте в структуре смертности среди злокачественных новообразований.
Интенсивное развитие анестезиологии и реаниматологии в последние годы позволило существенно сократить противопоказания к хирургическому лечению больных раком пищевода и оперировать больных с сопутствующими заболеваниями, обусловливающими низкие функциональные резервы организма (Роман Л.Д., 2002, Свиридова С.П. с соавт., 2003; Шостка К.Г., 2003, Павелец К.В. 2005; Pasquina P. et al., 2006). В последние годы показатели послеоперационной летальности при хирургическом лечении больных раком пищевода снизилась до 2-9%. (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2004; Стилиди И.С. с соавт., 2007; Ando N. 2000),
Хирургическое вмешательство по поводу рака пищевода – тяжелая травма с повреждением жизненно важных органов и структур в грудной и брюшной полостях у больных, в организме которых развиваются тяжелые метаболические нарушения (Ганул В.Л., Киркилевский С.И., 2003; Давыдов М.И., Стилиди И.С., 2007; Michelet P. et al., 2005; Zarbok A. et al., 2009). Процесс адаптации организма к хирургическому вмешательству и наркозу происходит на всех уровнях – системном, органном, клеточном и субклеточном (Лебединский К.М., 1997; Свиридова С.П. с соавт., 2003; Morgan G.E. et al., 2006).
Целый ряд взаимоотягощающих факторов дезадаптации обусловливает, прежде всего, несостоятельность исходного функционального состояния организма пациентов, переносящих радикальные одноэтапные вмешательства на пищеводе (Мирошников Б.И., Лебединский К.М. 2002; Стилиди И.С. с соавт., 2007; Delalande J.Р. еt аl., 1986; Kyle U.G. et al., 2006). Низкие функциональные резервы людей пожилого и старческого возраста, оперируемых по поводу рака пищевода, и сопутствующая соматическая патология оказываются очевидными предпосылками к неблагоприятному течению заболевания после хирургического вмешательства (Лихванцев В.В. с соавт., 2008; Аdаm D.J.еt аl., 1996; Alsaghir A.H., Martin C.M. 2008). Широкий спектр заболеваний, сопутствующих РП, включает в себя, в том числе, и патологию сердечно-сосудистой и дыхательной систем (Мазурина О.Г., 2003; Павелец К.В., 2005; Кавайкин А.Г., 2007; Girish M. et al., 1998; Lumb A.B., 2005).
Несмотря на внедрение в практику новых технологий анестезиолого-реаниматологического обеспечения хирургического лечения больных раком пищевода, риск развития кардиопульмональных осложнений во время и после проведения таким пациентам хирургического вмешательства, так же, как и показатели послеоперационной летальности, остаются высокими. Данное обстоятельство обусловливает необходимость поиска критериев выбора технологий предоперационной подготовки, проведения наркоза и раннего послеоперационного периода при хирургическом лечении больных раком пищевода, у которых выполнение хирургического вмешательства сопровождается высоким риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы и системы внешнего дыхания.
Цель работы: на основании своевременного прогноза, профилактики и устранения кардиопульмональных осложнений хирургического вмешательства улучшить результаты трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком технологиями анестезиолого-реаниматологического обеспечения лечебно-диагностического процесса.
Задачи исследования
1. Оценить влияние анестезиолого-реаниматологического обеспечения при трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком на результаты хирургического вмешательства.
2. Выделить причины и структуру кардиопульмональных осложнений трансплевральной резекции пищевода.
3. Определить критерии прогноза кардиопульмональных осложнений при операциях по поводу рака пищевода и количественно оценить их.
4. Создать математическую модель прогноза кардиопульмональных осложнений при трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком.
5. Разработать алгоритм обследования и лечения больных раком пищевода с учетом системы математического прогноза кардиопульмональных осложнений при анестезиолого-реаниматологическом обеспечении трансплевральной резекции пищевода
Научная новизна полученных результатов
В целом во время операции осложнения анестезиолого-реаниматологического обеспечения при трансплевральной резекции пищевода наблюдаются в 8,8% случаев. Установлено, что наиболее часто кардиопульмональные нарушения возникают на фоне неадекватных параметров вентиляции (гипо- или гипервентиляция) легких. Среди других причин возникновения кардиореспитаторных осложнений встречаются пневмоторакс, баротравма легких. Наименее тяжелыми последствиями сопровождаются повреждения слизистой оболочки глотки при интубации; наиболее неблагоприятны результаты лечения при перфорация трахеи и анафилактическом шоке.
Критерии прогноза осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, возникающих при трансплевральной резекции пищевода по поводу эзофагеального рака впервые оценены количественно с учетом особенностей анеатезиолого-реаниматологического обеспечения операций данного вида. Доказано, что при прогнозе кардиопульмональных осложнений могут быть использованы 17 параметров, среди которых 14 учитываются до операции и 3 – во время вмешательства.
Оценка результатов анестезиолого-реаниматологического обеспечения трансплевральной резекции пищевода впервые проведена с учетом возможностей математического прогноза кардиопульмональных осложнений данного хирургического вмешательства. Доказано, что применение математической модели прогноза себя оправдывает. Показано, что при хирургическом лечении больных РП без учета результатов математического прогнозирования кардиопульмональные осложнения отмечены в 24,3% случаев, в то время как при их прогнозе на основании математической модели и своевременной целенаправленной профилактики частоту кардиопульмональных осложнений при трансплевральной резекции пищевода удается снизить до 16,1%.
Практическая значимость работы
В ходе работы создан программный продукт для математического прогнозирования кардиопульмональных осложнений трансплевральной резекции пищевода. Использование данной информационно-аналитической системы на практике позволяет снизить частоту осложнений в 1,5 раза. С помощью математического прогнозирования течения и исхода РП с вероятностью до 80% можно предсказывать развитие осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем в процессе хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде.
С учетом данных математического прогнозирования разработаны рекомендации по профилактике кардиореспираторных осложнений хирургического лечения начиная с предоперационной подготовки, проведения анестезиологического обеспечения во время операции и заканчивая методами ведения раннего послеоперационного периода, Использование этих рекомендаций позволяет улучшить прогноз и результаты лечения рака пищевода.
Предложен алгоритм обследования и лечения больных раком пищевода до операции с использованием данных математического моделирования осложнений. Согласно этому алгоритму, предоперационную подготовку (коррекция сопутствующей патологии, дисфагии и анемии, проведение антибиотикотерапии и др.) целесообразно осуществлять индивидуально с учетом результатов прогноза кардиопульмональных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Результаты трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком существенно зависят от успешности анестезиолого-реаниматологического сопровождения лечебно-диагностического процесса. Интраоперационные осложнения при анестезиолого-реаниматологическом обеспечении трансплевральной резекции пищевода отмечаются в 8,8% случаев, а осложнения в раннем послеоперационном периоде – в 7% наблюдений.
2. При стандартном анестезиологическом обеспечении трансплевральной резекции пищевода у больных эзофагеальным раком негативные результаты хирургического вмешательства, обусловленные развитием кардиопульмональных осложнений (гипердинамия или гиподинамия кровообращения, ИВЛ-ассоциированные пневмонии, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.), отмечаются в каждом четвертом случае.
3. Прогноз кардиопульмональных осложнений анестезиолого-реаниматологического обеспечения при трансплевральной резекции пищевода должен осуществляться на основании системы математического моделирования, что позволяет снизить частоту кардиопульмональных осложнений в 1,5 раза.
4. Алгоритм обследования и лечение больных раком пищевода при планировании им трансплевральной резекции пищевода должен включать в себя прогноз кардиопульмональных осложнений с выделением среди пациентов групп риска, меры профилактики устранения этих компликаций. Применение данного алгоритма улучшает качество медицинской помощи пациентам с раком пищевода.
Личный вклад автора. Автором лично проведено анестезиолого-реаниматологическое обеспечение операций и послеоперационного периода у большинства пациентов, включенных в исследование. Автором определена цель и сформулированы задачи исследования, изучены данные литературы, составлена программа работы, разработаны учетные статистические документы, выполнен сбор и обработка материалов, проведено их обобщение и анализ полученных данных.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: Республиканской научно-практической конференции, посвященной 20-летию Московского областного госпиталя для ветеранов войн (Москва, 2003); конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга «Актуальные вопросы геронтологии у ветеранов великой отечественной войны» (Санкт-Петербург 2004); VII Межрегиональной научно-практической конференции «Искусственное питание и инфузионная терапия больных в медицине критических состояний», посвященной 75-летию Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе (Великий Новгород, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит» (Барнаул, 2007); Первом съезде хирургов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы хирургии в современной России» (Санкт-Петербург, 2007); III научно-практической геронтологической конференции с международным участием, посвященной памяти Э.С.Пушковой «Пушковские чтения» (Санкт-Петербург, 2007); II Всероссийском съезде амбулаторных хирургов (Санкт-Петербург, 2007); всеармейской научно-практической конференции «Новое в колопроктологии», посвященной 50-летнему юбилею научно-педагогической и 60-летней годовщине врачебной деятельности профессора В.П.Петрова (Красногорск, 2007); Всероссийской научной конференции «Теоретические основы эпидемиологии. Современные эпидемиологические и профилактические аспекты инфекционных и массовых неинфекционных заболеваний» (Санкт-Петербург, 2008); IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009); научно-практической конференции хирургов Центрального Федерального округа Российской Федерации «Актуальные вопросы хирургии» (Орел, 2009); всеармейской международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и травматологии: клиника, диагностика и лечение. Новые направления в медицине» (Минск, 2009); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию основания кафедры рентгенологии и радиологии Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2009).
Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр госпитальной хирургии института медицинского образования ГОУ ВПО «Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого Федерального агентства по образованию», ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», ГОУ ВПО «Медицинский институт Орловского государственного университета»,
Основные положения диссертации используются в практической деятельности ГУЗ «Ленинградский областной онкологический диспансер», СПб ГУЗ «Городская Мариинская больница», ГУЗ «Новгородская областная клиническая больница», ГУЗ «Орловская областная клиническая больница».
Публикации по теме диссертации. Материалы диссертации отражены в 16 научных трудах, из которых одна работа опубликована в издании, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений содержит 33 таблицы и 7 рисунков. Список литературы включает 137 источников, из них 69 на иностранном языке.
