Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на современные достижения клинической эпидемиологии и антимикробной химиотерапии, госпитальные инфекции остаются одной из наиболее актуальных проблем интенсивной терапии. По частоте возникновения госпитальная пневмония находится на 1-3 месте среди всех нозокомиальных осложнений у больных реанимационного профиля, периодически уступая первенство раневой и мочевой инфекции [Белобородое В.Б., 1998; Гельфанд Б.Р. с соав., 1999, 2000; Kollef М.Н., 1999]. Однако именно пневмония является бесспорным лидером по тяжести течения, затратам на лечение и количеству летальных исходов [Руднов В.А., 2001; Heyland D.K. et al., 1999; Cook D.J., 2000].
Частота госпитальной пневмонии составляет 5-Ю случаев на 1000 поступлений в стационар, но она повышается в 6-20 раз у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), достигая 16-35 случаев на 1000 вентиляционных дней [Chastre J. et al., 1998; Cook D.J. et al., 1998; Rello J. et al., 1997]. Летальность от вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП) колеблется от 20 до 70% в зависимости от основного заболевания, возбудителя инфекции и адекватности лечебной тактики [Гельфанд Б.Р. с соав., 2000; KollefM.H., Silver P., 1995].
К факторам риска ВАП относят факторы, связанные с особенностями пациента, с технологией проведения ИВЛ, с общими особенностями ведения больных в реанимационном отделении [Руднов В.А., 2001; Белоборо-дов В.Б., 2002; Проценко Д.Н. с соав., 2002]. Однако в медицинской литературе практически отсутствуют данные о факторах риска вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов детского возраста.
Этиология ВАП идентифицируется в среднем у половины больных [Домникова Н.П., 2001; Чучалин А.Г. с соав., 2002; Luna СМ. et al., 1997]. Среди бактериальных возбудителей ВАП ведущая роль принадлежит гра-мотрицательной флоре и метициллинорезистентному стафилококку [Тато-ченко В.К. с соав., 2000; Гельфанд Б.Р. с соав., 2000; Craven D.E., Steger К.А, 1998]. Приблизительно в 40% случаев при ВАП регистрируется полимикробная этиология, что подчеркивает значимость адекватной эмпирической антибактериальной терапии [Грудинина СА. с соав., 2002; Marik Р.Е., Careau Р., 1999]. Планирование такого лечения должно основываться
на локальных данных об этиологической структуре нозокомиальных инфекций и частоте распространения антибиотикорезистентности среди них [Сидоренко СВ., 1998; Chastre J., Trouillet J.L., 1997; Fabian T.C., 2000], что и обусловило цель настоящего исследования.
Цель исследования. Разработать эффективные программы антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.
Задачи исследования:
-
Изучить частоту развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей в зависимости от сроков проведения ИВЛ.
-
Выделить основные факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.
-
Установить этиологическую структуру вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей, определить паттерн антибактериальной чувствительности основных возбудителей.
-
Разработать алгоритм стартовой антибактериальной терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.
-
Выявить прогностические критерии неблагоприятного исхода при вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.
-
Изучить причины летальных исходов у детей с вентилятор-ассо-циированнойпневмонией.
Научная новизна. Изучена частота развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей в зависимости от сроков проведения ИВЛ.
Выделены основные факторы риска развития вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.
Установлена этиологическая структура вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей юга Кузбасса и чувствительность основных микробных агентов к наиболее часто используемым в регионе антибиотикам.
Обоснованы прогностические критерии неблагоприятного исхода при вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.
Определен уровень летальности при вентилятор-ассоциированной пневмонии у детей.
Практическая значимость. Установлено, что в подавляющем большинстве случаев (98,4%) пневмония формировалась в первые 2 недели вентиляции и в 100% случаев развивалась после 16-го дня ИВЛ.
Определено, что ранний детский возраст (первые 6 месяцев жизни), наличие фоновой патологии (гипотрофия П-Ш ст., органическое поражение ЦНС, наследственные заболевания, пороки развития органов и систем), тяжесть состояния на момент поступления значительно повышают вероятность развития нозокомиальной пневмонии при проведении ИВЛ.
Доказано, что для определения этиологических возбудителей ВАП у детей достаточно использования неэндоскопических методик сбора мокроты из нижних дыхательных путей.
Выявлено, что основными возбудителями данного осложнения у пациентов педиатрических стационаров юга Кузбасса являются представители грамотрицательной флоры (75,3%). Наиболее активны в отношении грамнегативных микроорганизмов ципрофлоксацин, цефепим, карбапене-мы. Чувствительность к другим антибактериальным препаратам варьирует в широких пределах. Среди грамположительных бактерий не выделено метициллинорезистентных штаммов стафилококка.
Разработаны рекомендации по проведению эмпирической антибактериальной терапии ВАП для детских стационаров юга Кузбасса.
Показано, что кратковременное использование глюкокортикоидных препаратов, а также Н2-блокаторов не ведет к увеличению частоты развития ВАП. Назначение превентивной антибактериальной терапии не про-филактирует данного осложнения.
Определение выявленных прогностических критериев (персистенция возбудителя, отсутствие положительной рентгенологической динамики, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии) позволяет прогнозировать неблагоприятный исход при ВАП.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Основными моментами в формировании ВАП являются факторы, связанные с особенностями пациента (первый год жизни, фоновая патология, тяжесть состояния на момент поступления), а также длительность ИВЛ. Превентивная антибактериальная терапия не профилактирует развития ВАП. Кратковременное использование глюкокортикоидов и Н2-бло-каторов не увеличивает частоту развития данного осложнения. Антибактериальную терапию вентилятор-ассоциированной пневмонии следует проводить по деэскалационному принципу с учетом сроков ИВЛ и наличия полиорганной недостаточности.
-
Предикторами неблагоприятного исхода ВАП у детей являются: персистенция возбудителя, отсутствие положительной рентгенологической динамики, ухудшение показателей респираторного индекса, сохранение гипертермии, а также выраженной лейкопении или нарастание лейкоцитоза на фоне проводимой антибактериальной терапии.
-
Атрибутивная летальность при ВАП составляет 12,7%. Основные причины летальных исходов (>70%) обусловлены тяжестью основного заболевания и его осложнениями.
Внедрение. Предложенная схема ведения пациентов с вентилятор-ассоциированной пневмонией применяется в клинической практике реанимационных отделений «Зонального Перинатального Центра» г. Новокузнецка и «Детской городской клинической больницы № 4» г. Новокузнецка.
Апробация. Материалы диссертации доложены на: заседании Новокузнецкого научного общества анестезиологов-реаниматологов (г. Новокузнецк, 1998); VII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (г. Москва, 2000); Всероссийской конференции «Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения» (г. Ленинск-Кузнецкий, 2001); международной научно-практической конференции «Здоровый ребенок - здоровая нация» (г. Кемерово, 2002); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию Новосибирской областной клинической больницы (г. Новосибирск, 2004); конгрессе «Фармакотерапия в педиатрии» (г. Москва, 2004); совместном заседании кафедры анестезиологии-реаниматологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей, Новокузнецкого филиала научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН и Проблемной комиссии по вопросам охраны материнства и детства г. Новокузнецка (г. Новокузнецк, 2004).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Личный вклад автора. Автор принимал участие в обследовании и лечении 77% детей. Весь представленный в диссертации материал обработан и проанализирован лично автором.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Иллюстрации представлены 67 таблицами и 5 рисунками. Библиографический список включает 186 источников, в том числе 65 отечественных и 121 зарубежных.
