Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 14
1.1 История развития селективной спинальной анестезии 14
1.2 Факторы, влияющие на селективность спинальной анестезии 16
1.2.1 Поглощение местного анестетика. 17
1.2.2. Выведение местного анестетика 19
1.2.3 Распространение местных анестетиков в субарахноидальном пространстве 20
1.2.3.1 Анатомическое строение 23
1.2.3.2 Баричность 28
1.2.3.3 Дозозависимость эффекта 31
1.2.3.4 Скорость введения 33
1.2.3.5 Калибр и тип иглы 35
1.2.3.6 Время экспозиции и позиционирование пациента 36
1.2.3.7 Дифференцированность блока 37
1.3 Внутренний медицинский аудит анестезиологического пособия 39
1.4 Заключение 41
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования 44
2.1 Материалы исследования 44
2.2 Характеристика экспериментальной части исследования 46
2.3. Характеристика методов обследования 51
2.4. Методики спинальной анестезии 52
2.4.1 Подготовка к спинальной анестезии 52
2.4.2 Методика традиционной спинальной анестезии 53
2.4.3 Методика односторонней спинальной анестезии 53
2.4.4 Методика дробного введения анестетика при односторонней спинальной анестезии 2.4.5 Методика гипобаричной спинальной анестезии. 54
2.4.6 Методика седельной спинальной анестезии. 55
2.5 Протокол исследования 55
2.6 Статистическая обработка 67
ГЛАВА 3 Оценка гидродинамики гипербарического раствора в эксперименте 69
3.1 Изучение гидродинамических характеристик потоков гипербарического анестетика в зависимости от скорости его введения, типа и калибра спинальных игл на макете «аквариум» 69
3.2 Оценка возможности развития одностороннего блока в зависимости от режима, типа и калибра спинальных игл на макете «стеклянная спина» 76
ГЛАВА 4. Изучение селективной спинальной анестезии в клинической практике 84
4.1 Оценка анатомических особенностей субарахноидального пространства для развития селективной спинальной анестезии. 84
4.2 Динамика температурной чувствительности и латентного периода при развитии односторонней спинальной анестезии 87
4.3 Изучение влияния дозировки вводимого субарахноидально гипербарического раствора бупивакаина на развитие и регресс односторонней спинальной анестезии 93
4.3.1 Дозозависимость развития односторонней спинальной анестезии 93
4.3.2 Дозозависимость регресса односторонней спинальной анестезии 105
4.4 Изучение длительности позиционирования пациентов на «больном боку» для обеспечения односторонности спинальной анестезии 111
4.5 Изучение влияния скорости введения на селективность односторонней спинальной анестезии 114
4.6 Дробная методика односторонней спинальной анестезии при использовании малых объемов гипербарического раствора бупивакаина 119
4.7 Односторонняя гипобарическая спинальная анестезия 122
4.7.1 Оценка возможности одностороннего подведения подогретого раствора бупивакаина на стендовой модели «стеклянная спина» 122
4.7.2. Односторонняя гипобарическая анестезия в клинической практике 124
4.8 Седельная спинальная анестезия. 129
4.9 Оценка изменений гемодинамики при селективной блокаде .136
ГЛАВА 5 Результаты внутреннего медицинского аудита направленного на оценку удовлетворенности пациентов селективной спинальной анестезией 140
ГЛАВА 6 Обсуждение полученных результатов 146
6.1 Гидродинамика гипербарического раствора для спинальной анестезии в эксперименте 146
6.2 Дозозависимость развития и регресса односторонней спинальной анестезии 149
6.3 Роль оценки латентного периода и динамики температурной чувствительности и при развитии односторонней спинальной анестезии .152
6.4 Оценка влияния скорости введения на селективность односторонней спинальной анестезии 155
6.5 Влияние длительности позиционирования пациентов на «больном боку» для обеспечения односторонности спинальной анестезии 157
6.6 Оценка вариантов проведения селективной спинальной анестезии 159
6.6.1 Дробная методика односторонней спинальной анестезии при использовании малых объемов гипербарического раствора бупивакаина 159
6.6.2 Седельная спинальная анестезия. 163
6.6.3 Односторонняя гипобарическая спинальная анестезия 165
6.7 Оценка изменений гемодинамики при селективной блокаде 166
6.8 Внутренний медицинский аудит, направленный на оценку удовлетворенности пациентов селективной спинальной анестезией 169
Заключение 172
Выводы 182
Практические рекомендации 184
Список литературы 186
- Распространение местных анестетиков в субарахноидальном пространстве
- Подготовка к спинальной анестезии
- Оценка возможности развития одностороннего блока в зависимости от режима, типа и калибра спинальных игл на макете «стеклянная спина»
- Изучение длительности позиционирования пациентов на «больном боку» для обеспечения односторонности спинальной анестезии
Распространение местных анестетиков в субарахноидальном пространстве
Прошло уже более 120 лет, с тех пор, когда английским врачом W. Wynter была выполнена первая пункция субарахноидального пространства [184] и более 115 лет с момента проведения немецким хирургом A. Bier первой субарахноидальной анестезии, верифицированной по истечению цереброспинальной жидкости [49]. С тех пор спинальная анестезия получила большое признание. Она является анестезией выбора у пациентов, оперируемых на нижних конечностях, промежности, органах малого таза. Спинальная анестезия позволяет провести качественную анестезию, снизить количество осложнений, обеспечить быстрый перевод в профильное отделение [15, 21, 32, 58, 51].
Спинальную анестезию, рассматривают как один из самых надежных методов регионарной блокады: техника введения иглы достаточно проста, имеется четкий ориентир расположения иглы в субарахноидальном пространстве по видимому истечению ликвора, анестетик вводят в жидкостное пространство, по которому он свободно распространяется, наличие сегментарной иннервации позволяет контролировать его уровень распространения [15, 31, 32, 39, 151]. Опыт многих лет проведения спинальной анестезии сформировал традиционную повсеместно используемую билатеральную методику развития спинального блока, которую называют спинальной, спинномозговой или субарахноидальной анестезией [8, 15, 21, 25, 31, 39].
Однако, среди всех регионарных методов анестезии спинальная анестезия является и самой опасной. Снижение артериального давления является одним проявлений вегетативной блокады, приводя к гипотензии в 20-80% всех анестезий [9, 17, 32]. Причиной снижения артериального давления является высокое распространение спинальной анестезии, прогнозировать которое довольно непросто [37]. Значимое снижение артериального давления требует коррекции увеличением темпа инфузионной терапии, инотропной поддержкой, но даже несмотря на все усилия смертельные исходы встречаются в 0,01 – 3/10000 спинальных анестезий [8, 17, 21, 44, 109, 150]. Большая степень риска гипотензии, низкая управляемость высотой спинального блока привела к модификации традиционной спинальной анестезии с целью повышения ее предсказуемости и управляемости [62, 85, 88, 94, 105, 120].
Первым шагом к селективной спинальной анестезии стало применение гипербарического раствора. Профессор хирургии Лондонского университета A. Barker в 1907 году, изучая спинальную анестезию, сообщил об использовании гипербарического раствора [47]. Применение гипербарического раствора быстро нашло большое количество сторонников, поскольку делало спинальную анестезию безопаснее [46, 126, 168]. В нашей стране одностороннюю спинальную анестезию изучал С. С. Юдин [39]. В своей работе он продемонстрировал технику развития одностороннего блока гипербарическим раствором анестетика, при этом селективный спинальный блок он развивал не только на нижней, но и на верхней конечности, выполняя пункцию на уровне С7-Тh1 [39]. Пытаясь сделать спинальную анестезию более селективной и управляемой G. Pitkin (1928) использовал гипобаричный местный анестетик, смешивая прокаин с алкоголем [146].
Развитие селективности спинальной анестезии происходило не только по пути изменения баричности вводимого в субарахноидальное пространство местного анестетика. Еще одним направлением ограничения распространения стало техника дробного введения малых доз анестетиков в субарахноидальное пространство. Изучением фракционного введения местного анестетика занимались такие известные специалисты регионарной анестезии, как S. Brown [54], S. Hubbard [103], M. Saklad [158], E. Tuohy [177]. Применение дробных методик привело к пониманию возможности использования меньших дозировок анестетика для развития анестезии. Введение малых объемов анестетика для билатеральной спинальной анестезии с целью ограничения его распространения, является популярным направлением и в настоящее время. Особенно часто малообъемную спинальную анестезию используют в акушерской практике [171], у пожилых пациентов и пациентов с тяжелой сопутствующей патологией [116].
Снижение объемов в комбинации с изменением баричности местных анестетиков и позиционированием пациентов явилось наиболее оптимальным путем достижения селективности спинальной анестезии, хотя на первых порах приоритет отдавался гипобаричному раствору [131, 155, 169]. Именно при изучении гипобаричной спинальной анестезии в 1950 году исследователи J. Ruben и P. Kamsler в своей работе предложили термин «унилатеральной спинальной анестезии», описав проведение 116 односторонних спинальных блоков гипобаричным анестетиком при выполнении операций по поводу перелома бедра [154]. Немного позже этот термин начали использовать и при проведении гипербарической спинальной анестезии [97, 127].
В России наибольшую известность получила работа M. Tanasichuk с соавторами [174] в которой он использовал термин «Spinal hemianalgesia». Вариантов названия за время существования односторонней спинальной анестезии было использовано несколько: «unilateral spinal anesthesia» [154], «halbseitige spinalanasthesie» [156], «monolateral spinal anesthesia» [170, 176], «spinal hemianalgesia» [174]. В России для обозначения этой методики спинальной анестезии использовали несколько терминов: «монолатеральная спинальная анестезия» [19], «унилатеральная спинальная анестезия» [22], «односторонняя спинальная анестезия» [36]. «Односторонняя спинальная анестезия» является универсальным переводом всех иностранных терминов на русский язык, поэтому в диссертационном исследовании будет использоваться именно этот термин. Понятие селективной спинальной анестезии более широкое: оно включает не только гипербарическую, гипобарическую одностороннюю спинальную анестезию, но и седельную блокаду.
Факторы, влияющие на селективность спинальной анестезии Объем спинального блока, длительность и выраженность его проявлений, а, следовательно, и качество спинальной анестезии, во многом определяются фармакодинамикой и фармакокинетикой местного анестетика в субарахноидальном пространстве. Фармакокинетика спинальной анестезии включает три составляющих: распространение, поглощение местных анестетиков в тканях и выведение их из субарахноидального пространства [92]. Распространение местных анестетиков в спинномозговой жидкости обусловливает область охвата нервных структур. Поглощение фармакологического препарата определяет, какие функции нейронов будут блокированы, выведение анестетиков предопределяет продолжительность их действия [92, 93].
Подготовка к спинальной анестезии
Для изучения влияния длительности позиционирования пациентов на «больном боку» для обеспечения односторонности спинальной анестезии проведено рандомизированное диссертационное клиническое исследование. В зависимости от длительности нахождения на «больном боку» исследуемые пациенты (n=40) были разделены на 4 группы. В первой группе (n=10) длительность позиционирования составила 5 мин, во второй (n=10) – 10 мин, в третьей (n=10) – 15 мин, в четвертой (n=10) – 20 мин. Дозировка вводимого субарахноидально 0,5% гипербарического раствора бупивакаина во всех группах составляла 7,5 мг. Затем пациентов укладывали на спину. Исследовали развитие максимального уровня сенсорного блока с обеих сторон и количество блокированных сегментов с помощью теста «pin prick» по сенсорным дерматомам.
Оценка влияния скорости введения анестетика на селективность односторонней спинальной анестезии Для исследования влияния скорости введения на селективность односторонней спинальной анестезии проведено рандомизированное диссертационное клиническое исследование. С учетом полученных экспериментальных данных исследуемые пациенты (n=60) были разделены на 6 группы. В первой группе (n=10) анестетик вводили со скоростью 1 мл/мин, во второй (n=10) – 3 мл/мин, в третьей (n=10) – 15 мин, в четвертой (n=10) – 20 мин. Дозировка вводимого субарахноидально 0,5% гипербарического раствора бупивакаина во всех группах составляла 7,5 мг. Длительность позиционирования на «больном боку» 15 мин, затем пациентов укладывали на спину. Исследовали развитие максимального уровня сенсорного блока с обеих сторон и количество блокированных сегментов по сенсорным дерматомам.
Для изучения дробной методики развития односторонней спинальной анестезии выполнено проспективное рандомизированное исследование. В исследование включены 56 пациентов, которым выполнялась артроскопия коленного сустава. В зависимости от режима вводимого анестетика в субарахноидальное пространство пациенты были рандомизированы на 2 группы. В 1 группе (n=28) 5 мг местного анестетика (0,5 мл 0,5 % раствора бупивакаина) вводили одномоментно. Во 2 группе (n=28) анестетик вводился фракционно по 2,5 мг (всего 0,5 мл 0,5 % раствора бупивакаина). Исследовали динамику и объем температурного и сенсорного блока с обеих сторон по сенсорным дерматомам.
Изучение гипобаричной селективной спинальной анестезии проведено в два этапа. На первом этапе на стендовой модели «стеклянная спина» выполнена оценка возможности одностороннего подведения раствора, оценена длительность буферизации цветового «облака» в верхней половине макета. В качестве окрашенного раствора выступал неутяжеленный бупивакаин. Раствор бупивакаина был подогрет до температуры 37оС. На втором этапе гипобаричная односторонняя спинальная анестезия изучена в клинической практике. В проспективное обсервационное исследование включены 75 пациентов, которым выполнялось протезирование коленного сустава. Все пациенты были разделены на 3 группы. В 1 группе (n=25) выполняли гипобаричную одностороннюю спинальную анестезию 12,5 мг подогретого раствора бупивакаина. Во 2 группе (n=25) выполняли одностороннюю анестезию 12,5 мг гипербарического раствора бупивакаина. В 3 группе (n=25) выполняли традиционную спинальную анестезию 15 мг бупивакаина. Исследовали динамику сенсорного блока по сенсорным дерматомам, моторного блока по модифицированной шкале Бромейджа.
Для оценки влияния дозы гипербарического раствора бупивакаина на объем развития седельного блока выполнено проспективное рандомизированное диссертационное исследование. В исследование были включены 45 пациентов, которым выполнялись операции по поводу геморроя. В зависимости от объема вводимого анестетика в субарахноидальное пространство пациенты были рандомизированы на 3 группы. В 1 группе доза гипербарического раствора бупивакаина составляла 5 мг (1 мл) - 15 пациентов. Во 2 группе - 7,5 мг (1,5 мл) – 15 пациентов. В 3 группе – дозировка составила 10 мг (2 мл) – 15 пациентов. Исследовалось развитие болевого и моторного блоков с разных сторон. Характеристика сенсорного блока включала определение максимального сегментарного уровня, времени его достижения, количества блокированных сегментов. Длительность сенсорной анестезии определялась по возникновению первых болевых ощущений 3 и более балла по 10 бальной цифровой рейтинговой шкале. Характеристика моторного блока включала определение степени максимальной выраженности блокады, времени ее достижения и времени восстановления двигательной активности.
В ходе изучения изменений гемодинамики выполнен ретроспективный анализ 312 историй болезни пациентов, которым проводили различные методики спинальной анестезии. Исследовали частоту сердечных сокращений, среднее артериальное давление. Среднее артериальное давление определяли по формуле Хикемана: среднее артериальное давление = диастолическое давление х 1/3 систолического давления. Оценку изменений гемодинамики производили при проведении гипербарической односторонней спинальной анестезии в группах с различной дозой местного анестетика: 5 мг (1 мл) (n=38); 7,5 мг (1,5 мл) (n=43); 10 мг (2 мл) (n=56); 12,5 мг (2,5 мл) (n=58); 15 мг (3 мл) (n=67); гипобарической спинальной анестезии (n=25). Группу сравнения составили пациенты, которым проводили традиционную спинальную анестезию (n=50).
Показатели гемодинамики фиксировали накануне, через 15 минут после введения анестетика в субарахноидальное пространство, через 90 мин после введения анестетика, а также регистрировали минимальную частоту сердечных сокращений и артериального давления за весь период анестезии.
Оценка возможности развития одностороннего блока в зависимости от режима, типа и калибра спинальных игл на макете «стеклянная спина»
Перед проведением пункции спинального пространства мы пытались уложить пациентов строго горизонтально. Зона появления температурной парестезии соответствовала сегментам L3-S2. Поскольку эта парестезия не охватывала верхние сегменты поясничного сплетения, то после ее появления 52 пациента (93%) позиционировали опусканием головного конца вниз на 10-30. По достижении уровня Th11h10 возвращали головной конец в исходное состояние с целью безопасности спинальной анестезии. Таким образом, контролировался верхний уровень развития спинальной анестезии.
Необходимо констатировать, что в 1 группе позиционирование начиналось, как правило, после того, как вся доза анестетика (1 мл) уже была введена. И в случае появления температурной парестезии в зоне крестцовых сегментов малообъемной спинальной анестезией полной анестезии всей конечности достигнуть удалось не всегда. Полная блокада была отмечена только у 3 пациентов (11%), а у 25 исследуемых (89%) чувствительность в зоне ответственности дистальных отделов крестцового сплетения снижалась до гипостезии, но не исчезала полностью. Кроме того, несмотря на позиционирование пациента, в группе с постоянным введением 5 мг гипербарического раствора бупивакаина у 6 (21%) пациентов объем блока оказался недостаточен. Неполная блокада отмечалась в верхних поясничных сегментах (L1-L3). Появление болевого синдрома потребовало обеспечения анестезии за счет внутривенного применения пропофола и фентанила.
Во 2 группе анестетик в субарахноидальное пространство вводили фракционно. После инъекции первых 0,5 мл раствора бупивакаина происходила остановка введения для верификации зоны температурной парестезии. В ходе тестирования было выявлено, что у 21 (75%) пациентов начало развития анестезии охватывало только корешки крестцового сплетения. Это потребовало коррекции позиционирования пациента с опусканием головного конца перед введением оставшегося объема для достижения анестезии поясничного сплетения. Успешность развития сенсорного блока при фракционном введении (93%) была статистически значимо выше (U=81; z=-5,79; p= 0,01), чем при одномоментном введении (79%). Более высокий успех достижения адекватной спинальной анестезии во 2 группе обусловлен тем, что вторая фракция местного анестетика вводилась после позиционирования пациента с учетом зоны появления температурной парестезии, и ее распространение происходило преимущественно в сторону поясничных сегментов. Но, несмотря на позиционирование, такого малого объема введенного анестетика в двух случаях не было достаточно для блокады верхних сегментов поясничного сплетения, необходимых для проведения артроскопии коленного сустава. Поэтому в группе, где проводили фракционное введение бупивакаина у 2 пациентов (7%) объем введения был увеличен до 7,5 мг (1,5 мл) для достижения целевого объема сенсорного блока. Общее время введения анестетика при дробной методике, включая остановки, составило 4 (3;5) минут. Это время было включено в общий период нахождения пациента на боку и не приводило к удлинению сроков развития односторонней спинальной анестезии.
Поскольку селективной подведение анестетика может быть достигнуто как с помощью гипербарического, так и гипобарического раствора выполнена оценка возможности развития односторонней спинальной анестезии при введении подогретого раствора местного анестетика.
На первом этапе выполнено исследование возможности одностороннего подведения раствора в вышележащую половину макета «стеклянная спина». Объем вводимого анестетика составил 15 мг. Выявлено, что при соблюдении скорости введения 1 мл/мин подогретый окрашенный раствор бупивакаина перемещался в верхнюю половину макета. На рисунке 31 показан этап окончания введения гипобаричного анестетика, демонстрирующий буферизацию окрашенного раствора в верхней половине макета. Необходимо отметить, что длительность введения 15 мг (3мл) анестетика составляла 3 минуты. После окончания введения теплый гипобаричный раствор оставался в верней половине макете еще в течение 1 минуты (рис. 31). Затем происходило опускание и промешивание раствора. Хотя, даже через 10 мин плотность окрашивания верхней половины макета превышала окрашивание в нижней половине.
Изучение длительности позиционирования пациентов на «больном боку» для обеспечения односторонности спинальной анестезии
Опасность, связанную с недостаточностью спинального блока при использовании малых объемов, отмечали и другие исследователи. Так, при применении 4 мг бупивакаина A. Korhonen et al. (2005) рекомендует изначальное положение пациента на боку с опущенным головным концом [122]. Другие специалисты для усиления анальгетического компонента советуют добавлять к малым дозам субарахноидально вводимого местного анестетика наркотический анальгетик [36, 104, 143, 160].
Возможность развития спинальной анестезии дробным методом возникла благодаря тому, что верификация блокады температурной чувствительности может быть очень быстрой. Основной смысл дробной методики развития односторонней спинальной анестезии заключается в целевом подведении достаточных для блокады доз анестетика к целевым сегментам. Проблема заключена в том, что при использовании для односторонней спинальной анестезии дозировки 5 мг гипербарического бупивакаина и менее есть 20-80% вероятность не получить полную блокаду нижней конечности [119, 139, 167], поэтому важно правильно подвести гипербарический анестетик к тем сегментам, которые будут отвечать за иннервацию зоны операции.
Для управления точностью развития зоны спинальной анестезии при введении малых объемов проведено сравнение эффективности двух методик введения: одномоментной и дробной. Доза вводимого анестетика составила 5 мг (1 мл), экспозиция 15 мин в обеих группах.
Одномоментное введение 1 мл гипербарического раствора анестетика занимало около 1 минуты и зону первоначального распространения анестетика мы могли определить либо в самом конце введения, либо сразу после окончания введения бупивакаина. К сожалению, необходимо констатировать, что как мы не старались, даже не смотря на то что уровень пункции был на поясничном уровне снижение температурной чувствительности более чем в 90% случаев было в области иннервации крестцового сплетения. Всех этих пациентов позиционировали опусканием головного конца, пытаясь направить распространение анестетика в краниальную сторону, однако полная блокада была отмечена только у 3 пациентов (11%) (рис. 37А), а у 25 исследуемых (89%) чувствительность в зоне ответственности дистальных отделов крестцового сплетения снижалась до гипостезии, но не исчезала полностью (рис. 37Б).
Очевидно, что 1 мл анестетика является маленьким объемом, к введению которого нужно относиться очень внимательно. Рутинная методика введения может привести к недостаточности сенсорного блока. В исследовании такое было отмечено у 21% пациентов, потребовавшее сочетания с препаратами общего действия. При использовании дробной методики введения анестетика первоначально вводится 0,5 мл анестетика. Это так называемая «тест доза». Цель введения этого объема заключен в верификации пути распространения анестетика. Варианта распространения три: краниально, каудально и в месте введения. Если снижение температурной чувствительности было в зоне ответственности крестцового сплетения, то производился наклон головного конца операционного стола вниз, если снижение температурной чувствительности поднималось выше уровня Th10, то головной конец поднимали, если чувствительность снижалась только в зоне иннервации поясничного сплетения, то изменения положения тела не производилось. Учитывая, что в исследовании более 90% пациентов первое снижение чувствительности отметили в зоне иннервации крестцового сплетения, то предложение A. Korhonen et al. (2005) предлагающими при спинальной анестезии малыми дозами анестетика изначальное положение пациента на боку с опущенным головным концом весьма рациональным [122].
Коррекция положения пациента для оптимизации развития спинальной анестезии перед введением второй половины объема позволила существенно улучшить успешность спинального блока. В этой группе дополнительного обезболивания не потребовалось ни одному пациенту. Важно отметить следующий факт. У двух пациентов даже при введении второй половины запланированного объема достичь нужного уровня не удалось. В этих случаях было принято решение об увеличении объема вводимого анестетика до 7,5 мг. Эти случаи показывают, что фракционное введение анестетика позволяет оценить индивидуальные особенности пациента. Если спинальный блок развивается бурно и быстро начинает превышать планируемый уровень анестезии, то вводимый объем можно уменьшить, если уровень блока явно недостаточный – то увеличить. Наблюдение за пациентом, тестирование темпа и уровня развития спинального блока является основным залогом успешной и безопасной спинальной анестезии.
Необходимость и роль позиционирования пациента при развитии спинальной анестезии подчеркивали многие исследователи, но разделение вводимого объема на фракции при селективной спинальной анестезии для целевого достижения нужного уровня блока выполнено впервые. «Spinal saddle block» был впервые описан R. Parmley и J. Adriani в 1946 году [145] и очень быстро получил широкое распространение в анестезиологической практике во всем мире. В русском языке нашли два варианта перевода этого термина: «седельный» и «седловидный» спинальный блок [5, 27]. Мы в своей клинической практике употребляем оба термина, но в диссертационной работе использован термин «седельный блок».
Безопасность, эффективность и длительность послеоперационного обезболивания сделали седельную спинальную анестезию выбором при проктологических и урологических, акушерских и гинекологических вмешательствах, при этом седельный блок в достаточной степени комфортен для пациентов. M. Schmittner et al. провели аудит 400 пациентов после седельной блокады. Удовлетворенность анестезией высказали 99,5% пациентов, а 92% опрошенных выбрали бы эту анестезию снова [163].
Поскольку седельный блок является вариантом селективной спинальной анестезии, то для этой методики выполнена оценка принципов развития селективной спинальной анестезии: выбран гипербарический анестетик, с высокой жирорастворимостью, которая позволяет в небольшой концентрации развивать хороший блок; обладающий высоким значением рКа; высокой молекулярной массой, что позволит перемесить его к отдаленной от места пункции зоне действия; выбрана игла с боковым выходом, чтобы облегчить доставку анестетика; скорость введения не более 3-4 мл/мин; длительность позиционирования не менее 15 мин, снижен объем вводимого анестетика, а дозозависимость эффекта мы оценили в диссертационном исследовании.
Все исследователи стремятся ввести самую маленькую дозировку, чтобы получить максимально селективный промежностный и даже перианальный блок [114, 142, 182]. При этом честно указывают, что для комфорта пациента приходится при снижении дозировок менее 5 мг бупивакаина вводить наркотические анальгетики и гипнотики [164, 182].
Полученные нами результаты показали закономерный для селективной спинальной анестезии дозозависимый характер. Эта зависимость была подтверждена с помощью построения линейной регрессионной модели. Увеличение дозировки гипербарического раствора местного анестетика приводило к увеличению объема и длительности спинальной анестезии. При проведении седельного блока зависимость не только объема анестезии, но и ее длительности отмечали многие исследователи [96, 114, 163, 182].
При использовании дозировки 5 мг у 13,6% пациентов появлялись болевые ощущения. Применение 10 мг анестетика вело к развитию спинальной анестезии, превышающей объем седельного блока. Мы считаем, что оптимальной дозировкой для развития селективной седельной анестезии при выполнении операций по поводу геморроя является 7,5 мг гипербарического раствора бупивакаина, несмотря на то, что объем анестезии начинает превышать седельную зону. Однако эта дозировка обеспечивает достаточную длительность анестезии на операционном столе и аналгезию в раннем послеоперационном периоде.
![Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс]](/i/i/4259/184058.png "Сравнительная характеристика двух методов внутривенной анестезии на основе пропофола при операциях у травматологических больных [Электронный ресурс] Кузнецов Николай Федорович")
![Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении [Электронный ресурс]](/i/i/4416/205589.png "Пути оптимизации спинальной анестезии при оперативном родоразрешении [Электронный ресурс] Антипин Дмитрий Петрович")
![Профилактика регургитации и аспирации при проведении общей анестезии у срочных больных [Электронный ресурс]](/i/i/4398/204033.png "Профилактика регургитации и аспирации при проведении общей анестезии у срочных больных [Электронный ресурс] Левичев Эдуард Александрович")
![Интенсивная терапия психоневрологических осложнений спинномозговой анестезии [Электронный ресурс]](/i/i/4409/200854.png "Интенсивная терапия психоневрологических осложнений спинномозговой анестезии [Электронный ресурс] Черный Алексей Игоревич")
![Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс]](/i/i/4399/182806.png "Влияние вида анестезии на систему гемостаза и суммарную литическую активность крови детей с острым гематогенным остеомиелитом [Электронный ресурс] Кузьмин Александр Викторович")