Профилактика венозных тромбоэмболий у больных, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях [Электронный ресурс] Зиновьева Ирина Евгеньевна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Современные методы профилактики и лечения послеоперационных тромбозов в ортопедии и травматологии (обзор литературы) . 12

1.1. Актуальность вопроса профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных 12

1.2. Методы профилактики венозных тромбозов и тромбоэмболии 13

1.3.Влияние метода анестезии на частоту венозных тромбоэмболии и выбор схемы их профилактики 21

1.4. Длительность антитромботической профилактики у ортопедических больных 24

1.5.Методы лабораторного контроля адекватности антитромботической профилактики 28

ГЛАВА 2. Общая характеристика больных, методов анестезии и исследований, контрольные показатели 31

2.1 .Общая характеристика больных 31

2.2. Характеристика методов анестезии 34

2.3.Использованные методы исследования 37

2.4. Статистическая обработка результатов исследования 39

2.5. Нормальные параметры системы гемостаза и показатели адекватности анестезии 39

ГЛАВА 3. Анализ послеоперационных тромбоэмболических осложнений и летальность от них за период с 1996 по 2000 годы у больных, неполучавших медикаментозную профилактику тромбозов 43

3.1 Анализ характера, частоты и эволюции послеоперационных тромбоэмболических осложнений и летальности от них за период с 1996 по 2000 годы 43

3.2 Факторы риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений и связанная с ними летальность у ортопедических больных 46

ГЛАВА 4. Характеристика параметров системы гемостаза у ортопедических больных до оперативного лечения и начала антитромботической профилактики 51

ГЛАВА 5. Тромбоэмболические осложнения у ортопедических больных, оперирован ных с использованием разных методов анестезии и гепаринопрофилактики... 55

5.1. Тромбоэмболические осложнения у больных, оперированных под общей анестезией с началом гепаринопрофилактики до операции 55

5.1.1. Характеристика тромботических осложнений в послеоперационном периоде при применении фраксипарина 55

5.1.2. Оценка тромбогенных сдвигов коагулограммы в данной группе больных 56

5.2. Результаты применения фраксипарина у больных, оперированных под спинальной анестезией 61

5.2.1. Особенности тромботических осложнений, наблюдавшихся в послеоперационном периоде у больных данной группы, в

зависимости от времени начала введений фраксипарина 61

5.2.2. Оценка тромбогенных сдвигов коагулограммы в данной группе больных, в зависимости от времени начала введений фраксипарина 62

5.3. Сравнительный анализ частоты венозных тромбозов в группах больных 71

ГЛАВА 6. Применение принципов пролонгированной антикоагулянтной профилактики в послеопе- операционном периоде у больных с дополни тельными факторами тромбогенного риска 78

6.1. Критерии отбора пациентов для пролонгированной профилактики тромбозов 78

6.2 Результаты мониторинга антитромботической профилактики в данной группе больных 82

Заключение 106

Выводы 113

Практические рекомендации 115

Список литературы

• Актуальность вопроса профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных
• Длительность антитромботической профилактики у ортопедических больных
• Анализ характера, частоты и эволюции послеоперационных тромбоэмболических осложнений и летальности от них за период с 1996 по 2000 годы
• Тромбоэмболические осложнения у больных, оперированных под общей анестезией с началом гепаринопрофилактики до операции

Введение к работе

Актуальность темы. В настоящее время отмечается рост числа оперативных вмешательств эндопротезирования крупных суставов и совершенствование технологий металлоостеосинтеза бедра. Ежегодно в мире выполняется более 1.500.000 подобных операций, что составляет от 75 до 80% всех операций многих ортопедических клиник, но с увеличением количества оперативных вмешательств растет число осложнений, среди которых ведущее место занимает тромбоз глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) [25, 175]. По данным McEvoy M.D., Bailey М., Taylor D., et al. [158] ТГВ являются наиболее распространенной причиной заболеваемости и смертности среди пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава. Доля венозных тромбоэмболических осложнений (ВТО) достигает 24% среди причин послеоперационной летальности у ортопедических больных [47]. В травматологических и ортопедических отделениях ВТО отмечаются более чем у половины пациентов [23].

Высокий риск развития тромбоэмболических осложнений обусловливает необходимость применения различных методов их профилактики. С этой целью применяются немедикаментозные (механические) и медикаментозные методы [50, 58, 204]. Немедикаметозные методы включают в себя раннюю активизацию больных в послеоперационном периоде, эластическую компрессию ног с использованием эластических бинтов, противотромбозных чулок и гольф, прерывистой эластической компрессии. В качестве средств медикаментозной профилактики используются прямые антикоагулянты (гепарин, низкомолекулярные гепарины) и непрямые антикоагулянты (в частности варфарин). Доказано, что профилактическое применение низкомолекулярных гепаринов в 2-3 раза эффективнее обычного гепарина [37]. Однако в настоящее время недостаточно изучены многие важные вопросы практического использования указанных препаратов. В частности, остаются спорными вопросы о времени начала применения антикоагулянтов в зависимости от

метода анестезии [2, 79, 95, 179], необходимости мониторинга действия антитромботических средств на уровень тромбинемии, как главного фактора тромбогенной опасности [38] и продолжительности профилактического применения антикоагулянтов в отдаленном послеоперационном периоде у больных, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях [58, 63].

Изучению этих вопросов посвящено настоящее исследование.

Целью работы явилось улучшение результатов больших ортопедических операций на нижних конечностях за счет снижения числа венозных тромбоэмболических осложнений путем оптимизации методов их профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту послеоперационных тромбоэмболических осложнений и летальность от них у ортопедических больных в период с 1996 по 2000гг., когда не проводилась их медикаментозная профилактика.

2. Изучить характер тромбинемии в процессе применения низкомолекулярного гепарина (фраксипарина) в различные сроки до- и послеоперационного периодов ортопедического вмешательства, а также после прекращения гепаринопрофилактики.

3. Сравнить частоту тромбозов глубоких вен и показатели гемостаза у больных, оперированных под общей и спинальной анестезией, а также с началом антитромботической профилактики до или после спинальной анестезии.

4. Определить необходимую длительность антитромботической профилактики у ортопедических больных в послеоперационном периоде, в зависимости от факторов риска.

5. Оценить эффективность предложенной программы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях.

В группе D был проведен анализ частоты и характера послеоперационных ВТО у 298 больных, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях (бесцементное эндопротезирование тазобедренного сустава, металлостеосинтез бедра), оперированных в травматологическом отделении МУЗ «Городская больница № 1» в период с 1996 по 2000 годы. Кроме этого, у 152 пациентов, поступивших в клинику с 2004 по 2005 годы и перенесших аналогичные операции на нижних конечностях, было проведено проспективное рандомизированное исследование эффективности применения различных схем профилактики послеоперационных тромбозов при динамическом контроле общих тестов коагуляции, тромбинемии, активности AT III и уровня плазминогена у пациентов. Эти больные методом случайных чисел были разделены на 3 группы.

Группу А - составил 51 пациент, оперированный под спинальной анестезией бупивакаином, с началом фраксиринопрофилактики за 12 часов до операции.

Группу В - составили 52 больных, также оперированных под спинальной анестезией бупивакаином, но отличавшихся от группы А временем начала фраксипаринопрофилактики через 12 часов после операции.

Группу С - составили 49 пациентов, оперированных под общей анестезией (атаралгезия), с началом фраксипаринопрофилактики за 12 часов до операции.

Пациентам, имевшим в первые две недели после операции признаки претромбоза или тромбоза по данным дуплексного исследования вен нижних конечностей, а также при длительно сохраняющейся тромбинемии, с 10-14 суток и на протяжении 2 месяцев после операции назначался варфарин по принятой схеме, под контролем международного нормализованного отношения (MHO).

Научная новизна:

Изучено влияние характера операции, вида анестезии и факторов тромбогенного риска на частоту послеоперационных тромбоэмболических

осложнений у больных, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях.

Определены сроки возникновения венозных тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных в послеоперационном периоде.

Доказано, что общая анестезия сама по себе является фактором тромбогенной опасности.

Установлено позитивное влияние спинальной анестезии на уровень тромбинемии, что позволяет рассматривать данную технологию в качестве дополнения к профилактике тромбоэмболических осложнений.

Впервые обосновано отсутствие необходимости предоперационного введения низкомолекулярных гепаринов с целью профилактики тромбозов глубоких вен при выполнении спинальной анестезии, способной привести к формированию эпидуральной гематомы.

Доказана необходимость пролонгированной антитромботической профилактики под контролем тромбинемии после больших ортопедических операций на нижних конечностях.

Практическая значимость:

Определено, что с позиции профилактики венозных тромбоэмболических осложнений спинальная блокада является методом выбора анестезии при больших ортопедических операциях на нижних конечностях.

Впервые обоснована целесообразность введения фраксипарина через 12 часов после операции при спинальной анестезии, что обеспечило низкий риск возникновения кровоизлияний в эпидуральное пространство при сохранении эффективности гепаринопрофилактики.

В послеоперационном периоде у ортопедических больных определена необходимость пролонгированной профилактики венозного тромбоэмболизма, на протяжении не менее 2 месяцев, с контролем тромбинемии на протяжении 3 месяцев.

Внедрение разработанной программы медикаментозной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в клиническзао практику позволило снизить число тромбозов глубоких вен на 15,5% по сравнению с пациентами не получавшими ее, исключить случаи тромбоэмболии легочной артерии, и, тем самым, улучшить результаты больших ортопедических операций на нижних конечностях.

Основные положения, выносимые на защиту:

6. Оперативные вмешательства эндопротезирования тазобедренного сустава и металлоостеосинтеза бедра, а также сама общая анестезия усиливают исходные тромбогенные сдвиги в системе гемостаза, критерием которых могут служить замедление кровотока в венозной системе нижних конечностей с формированием начальных признаков тромбоза, выявляемые методом ультразвукового исследования вен нижних конечностей, а также уровнем растворимого фибрина и D-димера в плазме.

7. Применение фраксипарина и спинальной блокады в качестве метода анестезиологического обеспечения позволило улучшить результаты больших ортопедических операций на нижних конечностях за счет снижения частоты венозных тромбоэмболических осложнений.

8. Отсутствие различий в тромбогенных сдвигах в крови и частоте послеоперационных тромбозов глубоких вен у больных с началом введения фраксипарина до и после спинальной анестезии позволяет не применять введение фраксипарина перед оперативным вмешательством, что исключает риск возникновения эпидуральных гематом.

9. Традиционная продолжительность медикаментозной антикоагулянтной профилактики в послеоперационном периоде (7-10 дней) недостаточна для купирования тромбинемии и риска развития тромботических осложнений у ортопедических больных. В связи с этим необходимо ее

пролонгирование (на срок не менее 2 месяцев с контролем уровня тромбинемии на протяжении 3 месяцев). 5. Внедрение современных методов профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде позволяет снизить их число на 15,5% и избежать летальности от тромбоэмболии легочной артерии у ортопедических больных.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на VI ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2002г.); научно-практической конференции «Анестезия и интенсивная терапия в эндокринной хирургии» (Барнаул, 2002г.); конференции «Реаниматология и ее роль в современной медицине » (Москва, 2004г.); IV краевой научно-практической конференции анестезиологов и реаниматологов «Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии» (Красноярск 2004г.); заседании Краевого общества анестезиологов-реаниматологов (2005г.).

Программа профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях внедрена в практику работы отделений анестезиологии и реаниматологии и травматологии МУЗ «Городская больница №1» и МУЗ «Городская больница №11» г. Барнаула. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Алтайского государственного медицинского университета (ректор д.м.н., профессор Брюханов В.М., зав кафедрой д.м.н., профессор Неймарк М.И.), в ЦНИЛ Алтайского государственного медицинского университета (член-корр.

РАМН, д.м.н., проф. З.С. Баркаган, д.м.н., проф. А.П. Момот) и в МУЗ «Городская больница № 1» (главный врач - к.м.н. В.А.Пелеганчук).

Выражаю глубокую благодарность моим учителям - члену-корреспонденту РАМН, профессору З.С. Баркагану, д.м.н., профессору М.И. Неймарку и д.м.н., профессору А.П. Момоту за руководство и постоянный интерес к моей работе.

Выражаю искреннюю признательность за совместные исследования и товарищескую помощь д.м.н., профессору Л.П. Цывкиной, к.м.н. А.Н. Мамаеву, главному врачу МУЗ «Городская больница № 1», к.м.н. В.П. Пелеганчуку, заведующему отделением травматологии МУЗ «Городская больница № 1» И.Т. Дееву, заведующей клинико-диагностической лаборатории МУЗ «Городская больница № 1» О.И. Смирновой, заведующей отделением функциональной диагностики МУЗ «Городская больница № 1» М.Л. Дическул, а также всем сотрудникам отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, травматологии, клинико-диагностической лаборатории и функциональной диагностики МУЗ «Городская больница № 1».

Актуальность вопроса профилактики венозных тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных

По данным отечественных и зарубежных исследователей больные, перенесшие большие ортопедические операции на нижних конечностях, относятся к группе высокого риска по развитию ВТО в послеоперационном периоде [35, 42, 45, 62, 73, 75, ПО, 165]. Частота возникновения венозных тромбозов, по данным разных авторов, колеблется от 1,5 до 80%, а тромбоэмболии легочной артерии от 1 до 19% [33, 48, 54, 61, 98, 99, 100, 155, 170, 192]. Однако, по мнению некоторых клиницистов, в настоящее время имеет место недооценка высокого риска тромбоэмболических осложнений у травматологических и ортопедических больных [34, 36, 51, 78, 136, 156].

В подавляющем большинстве случаев (70%) источником эмболии служит острый тромбоз в системе нижней полой вены [36]. Его причиной являются стаз крови в венах нижних конечностей, повышенная способность крови к тромбообразованию (тромбофилии), угнетение фибринолитической активности крови [26, 32]. Провоцирующую роль играют хирургические манипуляции в области крупных венозных магистралей (в том числе операции на тазобедренном суставе, бедренной кости) [19]. Кроме того, длительная иммобилизация как в до-, так и в послеоперационном периодах приводит к существенному ухудшению показателей венозной гемодинамики [41]. Тромбоэмболия легочной артерии нередко заканчивается гибелью больного, часто приводит к инвалидизации пациентов, значительно повышает стоимость лечения, требуя дополнительных расходов на лекарственное обеспечение, реабилитацию и уход [49].

Многочисленные фармакоэкономические исследования показали, что профилактика ВТО у больных перенесших большие ортопедические операции менее затратна, чем использование дорогостоящих методов диагностики и лечения возникших тромбоэмболии [10, 13, 76, 94, 157, 188]. Поэтому решение вопросов, касающихся профилактики послеоперационных венозных тромбозов и тромбоэмболии у больных, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях, является исключительно актуальной проблемой современной анестезиологии и реаниматологии. С помощью проведения адекватных профилактических мероприятий можно добиться снижения частоты послеоперационных тромбоэмболических осложнений в 3-4 раза, и как следствие в 8 раз уменьшить послеоперационную летальность, связанную с ТЭЛА [42]. Тем не менее, Ко P.S., et al. [144] были описаны результаты рандомизированного исследования частоты возникновения ВТО у пациентов, перенесших эндопротезирование тазобедренного или коленного сустава, которые по причине отсутствия дополнительных факторов риска ВТО, кроме самой операции, были отнесены в группу «низкого риска» и не получали медикаментозную профилактику. В результате, у 31% пациентов, оперированных на коленном суставе и 18,1% - на тазобедренном были зарегистрированы послеоперационные тромбозы. Данное исследование еще раз подтверждает, что само проведение крупного ортопедического вмешательства является основанием для отнесения пациента в группу «высокого риска» по возникновению ВТО и назначения антитромботической профилактики.

Таким образом, по данным литературы, у больных, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях, существует высокая тромбогенная опасность. Несмотря на это, остается актуальной проблема недооценки степени риска ВТО у травматологических и ортопедических больных. Кроме того, в работах разных авторов отмечается значительное расхождение частоты ТГВ и ТЭЛА.

Профилактика венозных тромбозов и тромбоэмболии заключается в предупреждении развития флеботромбоза ног, его ранней диагностике и своевременном лечении [52]. На основании многочисленных клинических данных специалистами Согласительной группы по факторам риска тромбоэмболии (TRIFT) для предотвращения ТГВ и ТЭЛА рекомендуется проведение неспецифической и медикаментозной профилактики [189].

Неспецифические методы, такие как лечебная физкультура, сокращение длительности постельного режима, эластическая компрессия нижних конечностей, проведение специальной прерывистой пневматической компрессии ног, либо использование специальной «ножной педали» у лиц, вынужденных соблюдать постельный режим, максимально ранняя активизация больных остаются неотъемлемой частью профилактики ВТО и в настоящее время. Данные методы способствуют ускорению кровотока в венах нижних конечностей, предотвращают тромбообразование и снижают частоту развития ТГВ в 2 раза [54]. Считается, что они должны применяться у всех пациентов, на всех этапах пребывания в стационаре [50, 207]. До операции важно заботиться о предупреждении обезвоживания организма, которое способствует повышению вязкости крови. Предоперационная лечебная гимнастика представляет собой действенное средство профилактики послеоперационных флеботромбозов. Интенсивность занятий должна быть соразмерена с общим состоянием, возрастом и др [2].

Длительность антитромботической профилактики у ортопедических больных

До настоящего времени остается неопределенной продолжительность антитромботической профилактики у данной категории больных [74, 87, 99, 150, 159, 168, 172, 183]. Согласно материалам Российского консенсуса по профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2000 г.), уточнение продолжительности профилактического применения антикоагулянтов в отдаленном послеоперационном периоде у больных с сохраняющимся высоким риском развития венозного тромбоза является одним из вопросов, требующих дальнейшего изучения [47]. В ряде работ продолжительность профилактического применения антикоагулянтов ограничивается первыми 5-14 днями послеоперационного периода [62, 100, 128], при этом отсутствуют обоснование сроков профилактики, данные о том, в какой степени подобная профилактика устраняет опасность возникновения ВТО в более позднем периоде [91, 152, 203, 209]. Также нет единого мнения по поводу наибольшей продолжительности периода возможных тромбоэмболических осложнений [58, 65, 206]. При анализе ряда проспективных исследований было установлено, что несмотря на проведенную в течение 1-2 недель антикоагулянтную профилактику, ВТО могут возникать на протяжении до 3 месяцев после операции, то есть уже после выписки больных из стационара [96, 146, 178, 205].

В публикациях последних лет большинство авторов пришло к заключению, что у больных перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях и, как следствие, имеющих чрезвычайно высокий риск развития послеоперационных венозных тромбозов и тромбоэмболии, необходимо проведение пролонгированной антитромботической профилактики [108, 143, 160]. Вместе с тем, нет единого мнения о необходимом и достаточном сроке профилактики. По одним данным, для профилактики достаточно 21 день [ПО, 141]. Другие исследователи считают оптимальным срок 30-42 дня [64, 99, 137]. Встречается вариант пролонгирования профилактики до 8 недель [206] и даже до 3-4 месяцев [168]. Согласно Отраслевому стандарту «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (Приказ МЗ РФ № 233 от 9 июня 2003 г.) [42] целесообразно продлить антикоагулянтную профилактику, особенно при сохранении тромбинемии (высокий уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов и др.). Завершение профилактического курса производится индивидуально с учетом динамики факторов риска и тромбинемии. Пролонгация проводится низкомолекулярными гепаринами в указанных выше дозах либо другими антикоагулянтами (из непрямых антикоагулянтов предпочтителен варфарин), под контролем Международного нормативное отношение, которое должно быть в пределах от 2,0 до 3,0, у лиц старше 65 лет от 1,5 до 1,8 [197]. Согласно некоторым данным, после ортопедических операций, когда риск тромбообразования сохраняется в отдаленном послеоперационном периоде, антикоагулянтная терапия должна быть продолжена более 7-10 дней, в том числе и после выписки больного из стационара, либо с использованием НМГ, выпускаемых в форме одноразовых шприцов, удобных для выполнения инъекций самим больным, либо с переходом на непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин) [17, 23, 120]. Несмотря на то, что и АНД, и НМГ рекомендованы к применению после больших ортопедических операций, некоторые исследователи отдают предпочтение НМГ как наиболее простому в применении, не требующему лабораторного контроля и более эффективному по данным сравнительных исследований препарату [64, 81, 176]. По их мнению, у пациентов, получающих для профилактики низкомолекулярный гепарин в течение месяца и более после больших ортопедических операций, венозные тромботические осложнения (большинство из которых были асимптомными), включая проксимальный тромбоз глубоких вен, развивались реже, чем у пациентов, получавших низкомолекулярный гепарин только во время госпитализации. Кроме того, отмечалось значительное снижение частоты симптоматических тромбоэмболических осложнений [58]. Другие исследователи на отвергают антитромботическую профилактику с использованием НМГ, но предлагают другой вариант продолжения профилактических мер - переход на непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин), отмечая при этом, что использование непрямых антикоагулянтов с профилактической целью в ближайшем послеоперационном периоде не оправдано из-за недостаточной эффективности фиксированных малых доз и высокой частоты геморрагических осложнений при использовании лечебных дозировок [118, 171]. В ряде исследований были разработаны специальные номограммы и алгоритмы дозирования варфарина для послеоперационной профилактики ВТО у ортопедических больных [67, 196, 208].

Анализ характера, частоты и эволюции послеоперационных тромбоэмболических осложнений и летальности от них за период с 1996 по 2000 годы

Нами было проанализировано 298 историй болезни пациентов (группа D), перенесших плановые большие ортопедические операции на нижних конечностях (бесцементное одно- или двухполюсное эндопротезирование тазобедренного сустава, металлостеосинтез бедра пластиной или гвоздем) в травматологическом отделении МУЗ «Городская больница № 1» за пятилетний период с 1996 по 2000 годы. Характеристики данной группы больных представлены в таблице 5.

Из приведенных выше данных видно, что послеоперационная летальность на протяжении рассматриваемого периода колебалась от 1,6% до 5,0%, однако летальность от ТЭЛА занимала значимое место в структуре общей послеоперационной летальности. Тромбоэмболические осложнения после больших ортопедических операций на нижних конечностях в период с 1996 по 2000 гг. наблюдались у 20,5% больных (61 пациент). Из них у 11,3% (7 больных) была диагностирована ТЭЛА, что составило 2,3 % от общего числа пациентов. В большинстве случаев - 71% (у 5 пациентов из 7) ТЭЛА привела к летальному исходу. Частота возникновения ВТО в данной группе больных представлена в таблице 6. Как следует из данных этой таблицы, ВТО возникали у каждого пятого пациента, перенесшего большое ортопедическое вмешательство на нижней конечности.

Данные о локализации тромбозов представлены в таблице 7. Согласно данным таблицы 7, наиболее частой локализацией тромба являлись бедренный (45,8%) и подколенный (32,2%) сегменты. В целом на долю подвздошных и берцовых вен приходилось лишь 22%.

В своем исследовании мы рассматривали следующие факторы тромбогенного риска у ортопедических больных (таблица 8).

Наличие и сочетание факторов тромбогенного риска выявило закономерности в возникновении тромбоэмболических осложнений и летальности от них после операций у ортопедических больных (таблица 9). Как следует из данных таблицы 9, вероятность возникновения венозных тромбозов у больных, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях, возрастала параллельно увеличению числа факторов риска ВТО. Так при наличии более трех факторов риска ТГВ возникали в 14 раз чаще, чем при одном факторе риска (Р 0,05); в 2,2 раза чаще, чем при наличии двух факторов риска ВТО (Р 0,05). Между группами пациентов с 3 и более чем 3 факторами риска достоверных различий в частоте тромбозов найдено не было. Частота ТГВ у больных с тремя факторами риска была в 8 раз выше, чем у пациентов с одним фактором риска (Р 0,05). При сравнении группы пациентов с 2 факторами риска ТГВ с группами больных, имевших 1 или 3 фактора риска, достоверных различий в частоте возникновения тромбозов найдено не было. Частота ТЭЛА оказалась наибольшей у больных с более чем тремя факторами риска ВТО и составляла 14,3%.

Случаев летальности у больных с одним фактором риска не отмечалось. Летальность была наибольшей у пациентов с более чем тремя факторами риска и составила 9,5%. Этот показатель был в 11,9 раз выше по сравнению с пациентами, у которых присутствовали два фактора риска. Летальность у больных с тремя факторами риска была в 4 раза выше, чем у пациентов с двумя факторами риска. возникновения ТГВ. Однако наибольшая частота ТЭЛА наблюдалась на 3-й неделе послеоперационного периода - 6,5% (4 пациента). На 2-й неделе после операции ТЭЛА была диагностирована у 3,3% (2 больных), а на 4-й неделе - у 1,6% (1 пациент). На протяжении 1-й недели послеоперационного периода ни одного случая ТЭЛА зарегистрировано не было.

С целью выяснения вопроса о целесообразности пролонгирования антитромботической профилактики мы проследили, как изменяется летальность от ТЭЛА в зависимости от сроков возникновения этого грозного осложнения. Эти данные представлены на диаграмме 3.

Всего было зарегистрировано 7 эпизодов ТЭЛА, из них 71% летальных (5 больных). В первые шесть суток послеоперационного периода случаев ТЭЛА не было. В период с 7-х по 13-е сутки наблюдался один случай ТЭЛА (14%). Максимальное число эпизодов ТЭЛА - у 72% пациентов (5 больных) отмечалось в 14-20 сутки после операции. В 21-28 сутки послеоперационного периода был 1 случай ТЭЛА (14%). Среди 5 летальных исходов от ТЭЛА максимум - 60% (3 случая) был также в период с 14-х по 20-е сутки после операции. В 7-13 сутки и 21-28 сутки после операции было по 1 случаю ТЭЛА (20%).

Число случаев ТЭЛА и летальность от нее были максимальны на 14-20 сутки послеоперационного периода, что совпадает с этапом начала наибольшей физической активности пациентов. Из этого следует, что антитромботическая терапия у больных после больших ортопедических операций на нижних конечностях должна носить пролонгированный характер.

Резюме

Адекватная профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших крупные операции на нижних конечностях, является одной из наиболее актуальных проблем в ортопедической хирургии. Согласно полученным нами данным, до внедрения в практику современных методов профилактики венозных тромбоэмболических осложнений, частота их была достаточно высокой, составляя по нашим данным 20,5%. Проведение операций с использование общей анестезии в качестве метода анестезиологического пособия также не способствовало снижению частоты послеоперационных ВТО. Это послужило основанием для изучения различных способов профилактики венозных тромбоэмболии у больных, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях.

Тромбоэмболические осложнения у больных, оперированных под общей анестезией с началом гепаринопрофилактики до операции

В данной группе пациентов (группа С) на протяжении 3 месяцев наблюдения в послеоперационном периоде В 8% случаев (4 больных) дуплексное исследование вен нижних конечностей показало замедление кровотока в венах, что с большой вероятностью указывало на наличие претромбоза. У 12% (6 пациентов) был зарегистрирован тромбоз глубоких вен нижних конечностей. Из них у 67% (4 больных) ТГВ протекал с выраженной клинической симптоматикой (наличие отека, болевого синдрома в пораженной конечности). У 33% (2 пациента) тромбоз был верифицирован только по данным дуплексного исследования вен нижних конечностей, в этих случаях клинические признаки ТГВ практически отсутствовали. Полученные результаты представлены в таблице 12.

На диаграмме 4 показана динамика развития претромбозов и ТГВ у больных данной группы. Наибольшей частота данных осложнений была в период с 7-х по 13-е сутки после операции и составляла 50% (2 случая претромбоза и 3 эпизода ТГВ). В первые 6 дней после операции наблюдался один случай претромбоза и 2 эпизода ТГВ, что составило 30 % от общего числа

ВТО в группе. С 14-х по 20-е сутки было зафиксировано по одному случаю претромбоза и тромбоза (20%).

Частота послеоперационных претромбозов и тромбозов у ортопедических больных, оперированных под общей анестезией

Как следует из данных таблицы 13, в первые сутки после операции у больных, оперированных под общей анестезией, отмечалось достоверное (Р 0,001), по сравнению с контрольной группой, изменение общих (глобальных) тестов коагуляции, которое выражалось в снижении количества тромбоцитов в крови в 1,2 раза; укорочении АПТВ - в 1,4 раза, ПВ и ТВ - в 1,1 раза; повышении уровня фибриногена в 1,8 раза. Также достоверно (Р 0,001) изменились данные показатели по сравнению с предоперационными: отмечалось снижение количества тромбоцитов в крови в 1,2 раза; укорочение АПТВ, ПВ и ТВ в 1,1 раза; увеличение концентрации фибриногена в 1,2 раза. Полученные результаты в целом свидетельствовали, что у пациентов, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях, в первые сутки после операции усиливались уже имевшиеся до операции гиперкоагуляционные сдвиги в системе гемостаза.

На пятые сутки послеоперационного периода наблюдалось достоверное (Р 0,001), по сравнению с предьщущими этапом, увеличение количества тромбоцитов в крови, и данный показатель превышал норму в 1,2 раза (Рк 0,001), то есть имел место тромбоцитоз. Длительность АПТВ, ПВ, ТВ и уровень фибриногена изменялись незначительно.

На десятые сутки после операции количество тромбоцитов в крови и длительность ПВ возвращались к нормальным значениям (Р 0,05). АПТВ, и ТВ оставались укороченными, а уровень фибриногена повышенным по сравнению с нормой (Р 0,001). К концу второй недели послеоперационного периода АПТВ оставалось укороченным, а уровень фибриногена повышенным по сравнению с дооперационными значениями (Р 0,001) и нормой (Рк 0,001).

Полная нормализация всех изучаемых глобальных тестов коагуляции произошла к концу первого месяца послеоперационного периода и сохранялась на протяжении двух последующих месяцев наблюдения.

В таблице 14 и на диаграмме 5 представлены данные о динамике основных маркеров тромбинемии: уровнях РФМК и D-димера в плазме. В первые сутки после операции уровень РФМК повысился в 6,7 раза по сравнению с контролем (Рк 0,001) и в 1,6 раза по сравнению с исходным значением (Р 0,001). Начиная с пятых суток послеоперационного периода уровень РФМК снижался, однако нормализовался лишь к первому месяцу после операции. В течение последующих двух месяцев уровень РФМК сохранялся в пределах нормы. Аналогичная картина наблюдалась и в динамике уровня D-димера в плазме. В первые сутки после операции уровень D-димера был повышен в 96% (46 пациентов), причем в 67% случаев (32 больных) D-димер был более 3000 нг/мл. В дальнейшем число пациентов с повышенным уровнем D-димера снижалось, Данный показатель достигал к первому месяцу 8% и не превышал 3000 нг/мл, а нормализовался в 100% случаев лишь на третий месяц после операции. Полученные результаты свидетельствовали о том, что у подавляющего числа пациентов, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях, в течение всего времени наблюдения в послеоперационном периоде отмечалась выраженная тромбинемия, характеризовавшаяся как повышением уровня основного маркера тромбинемии - РФМК, так и D-димера в плазме, свидетельствовавшего также о наличии процессов лизиса плазминогеном уже образовавшегося фибрина.

Согласно данным, представленным в таблице 15, в первые сутки послеоперационного периода отмечалось, по сравнению с контролем (Рк 0,001) и исходными показателями (Р 0,001), снижение активности AT III и уровня плазминогена. В дальнейшем наблюдалась тенденция к нормализации этих показателей, однако достоверных отличий между ними и контролем не было лишь на 14-е сутки послеоперационного периода. В течение последующих месяцев наблюдения активность AT III и уровень плазминогена сохранялись в пределах нормальных значений.

Похожие диссертации на Профилактика венозных тромбоэмболий у больных, перенесших большие ортопедические операции на нижних конечностях [Электронный ресурс]

Многокомпонентная регионарная анестезия при операции на конечностиБегунов Андрей Александрович

Анестезиологическое обеспечение операций на верхней конечности при политравмеСафронов, Николай Федорович

Интраоперационная церебральная оксиметрия в прогнозировании и профилактике неврологических осложнений при операциях с искус-ственным кровообращениемШепелюк, Александр Николаевич

Роль региональных блокад в комплексном лечении и профилактике воспалительных осложнений внутриглазных операцийКоврижных, Николай Анатольевич

Профилактика гемодинамических нарушений при реконструктивных операциях на брюшной аорте у больных пожилого возрастаПотемкин, Анатолий Викторович

Гелий-кислородная терапия в профилактике легочных осложнений у больных после операций на органах брюшной полости : (Клинико-экспериментальное исследование)Костылев, Евгений Георгиевич

"Сравнение эффективности Амиодарона и Пропафенона для профилактики и купирования пароксизмов фибрилляции предсердий после операций аортокоронарного шунтирования"Галанихина Екатерина Александровна

Особенности регионарного кровообращения и профилактика его нарушений при многокомпонентной внутривенной анестезии, операции и в ближайшем послеоперационном периоде у хирургических больныхЕвдокимов, Евгений Александрович

Профилактика тромбоэмболических осложнений на этапах анестезии и операции на печени и желчных протокахИванов, Герольд Константинович

Профилактика генотоксических эффектов тотальной внутривенной анестезии при операции кесарево сечение (клинико-экспериментальное исследование)Мамедова Наиля Раиз кызы