Введение к работе
2004-4
27343
—
Актуальность исследования. Последние десятилетия отмечены значительным прогрессом в развитии хирургии печени. Несмотря на большой практический опьп, накопленный в хирургической гепатологии, совершенствование анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, в этом разделе хирургии остается еще много нерешенных проблем. К таким проблемам относится ин-траоперационная кровопотеря при операциях на печени, которая остается одной из частых причин послеоперационной летальности (В.П. Сухорукое с соавт., 1995, Н.Б. Юсифоглу с соавт., 1999, Н.И. Макаренко с соавт, 2001, А.Е. Борисов с соавт., 2001; Б.И. Апьперович, 2002). Простым и надежным методом качественного гемостаза при операциях на печени является пережатие ПДС (Э.И. Гальперин с соавт., 1994, В.П. Сухорукое с соавт, 1995, СВ. Готье с соавт., 1995, В.Д. Затолокин с соавт., 1998, Б.И. Альперович, 1996, 1997, 2002). Интерес к этому техническому приему обусловлен, с одной стороны, его высокой практической эффективностью, с другой стороны - необходимостью решения проблемы коррекции изменений, возникающих в результате компрессии афферентных сосудов печени: нарушение системной гемодинамики (СВ. Авдеев, 1986, Л.В. Полуэктов с соавт., 1995, В.П. Сухорукое с соавт., 1996, АВ. Муратов, 1999) и повреждения гепатоцитов в период ишемии и реперфу-зии (Э.Ф. Малюгин, 1978, И.Ф. Погорелов, 1980," М.Б. Биленко, 1983, 1989, B.C. Литвинов, 1987, ВВ. Новомлинский, 1996, Е.О. Данченко, 2001). Одной из причин летальности в послеоперационном периоде при компрессии ПДС является острая сердечно-сосудистая недостаточность (В.Ф. Тротт с соавт., 1987, Л.В.' Полуэктов с соавт., 1995, В.А Журавлев с соавт., 1996, В.П. Сухоруков с соавт., 1996, АВ. Муратов с соавт., 1999) с развитием выраженных кардиоди-строфических изменений.
Состояние сократительной способности миокарда, влияние этого фактора на гемодинамику при пережатии ПДС и восстановлении кровотока является недостаточно изученным.
Другой, не менее значимой причиной летального исхода является развитие структурно-функциональных изменений печени, возникающих в результате
WStf
—м
ишемии и реперфузии, приводящих к функциональной несостоятельности органа (И.Ф. Погореловс соавт., 1980, ЮА Нихинсон, 1987, М.Б. Биленко, 1989, В.В. Новомлинский, 1996). Ишемия печени более 15-20 минут вызывает развитие целого комплекса патологических изменений во многих системах и органах. В постишемическом периоде отмечается усиление процессов перекисного счисления липидов в ткани печени (М.Б. Биленко, 1989, В.Б. Шнейвайс, 1990, В.В. Новомлинский, 1996) и снижение антиоксидантной активности крови, изменяется иммунологическая реактивность организма с развитием вторичного иммунодефицита (Н.В. Лунева, 1998), выявлены изменения системы гемостаза (Г. И. Веронский, 1983), нарушения образования и разрушения активных кини-нов (Ю.М. Дедерер, 1985).
С учетом комплексных изменений, развивающихся в результате временного прекращения кровотока по сосудам ПДС, возникает проблема лекарственной зашиты печени и миокарда в сочетании с антиоксидантной активностью препарата (Э.Ф. Малюгин, 1975, М.Б. Биленко, 1983, B.C. Литвинов, 1987, ГА Гавриленко, 1995,0.В. Островский, 1995).
Особое значение приобретает медикаментозная коррекция повреждения печени и миокарда в экстренных ситуациях, когда компрессия ПДС может стать единственным способом остановки кровотечения (Г.Э. Гальперин, 1987, В А Журавлев, 1996, Б.И. Апьперович, 1997).
Потребность практической медицины в доступных и эффективных способах защиты печени и сердца от гипоксического и реперфузионного повреждения, сопровождающегося временным выключением печени из кровообращения, позволяет считать исследования, посвященные этой проблеме, актуальны-мм
Цель исследования: определить возможность коррекции гемодинамиче-ских изменений, повреждения печени и миокарда в условиях длительной компрессии ПДС парентеральным введением предуктала и пирацетама.
Для достижения поставленной цели требовалось решение следующих за-дзч.
Задачи работы:
Исследовать состояние гемодинамических параметров и показателей сократительной функции левого желудочка при различных сроках ишемии печени и восстановлении кровотока по сосудам ПДС.
Определить возможности коррекции возникающих изменений гемодинамики и сократительной функции левого желудочка при проведении инфу-зии и портокавальном шунтировании.
Установить возможность протекторного действия на миокард предук-тала и пирацетама в условиях длительной ишемии печени.
Выяснить гепатопротекторную и антиоксидантную эффективноегь предуктала и пирацетама в условиях нормотермической ишемии печени.
Положения, выносимые на защиту:
Пережатие ПДС приводит к выраженным изменениям гемодинамики, зависящим от сроков прекращения кровотока по афферентным сосудам печени. Ишемия печени более 20 минут сопровождается повреждением миокарда и выраженным снижением его сократительной функции.
После 30-минутной ишемии печени возникает реперфузионное снижение сократительной способности левого желудочка, степень реперфузион-ных изменений гемодинамики и функций миокарда зависит от времени ишемии печени.
Использование пирацетама в условиях коррекции гемодинамических нарушений уменьшало степень изменений показателей гемодинамики и сократительной функции левого желудочка в период 30- и 40-минутной ишемии печени и реперфузии.
Применение предуктала в условиях коррекции гемодинамических параметров при 30- и 40-минутной ишемии печени снижало выраженность нарушения гемодинамики и сократительной функции сердца, купировало реперфу-зионную кардиодепрессию.
Ишемия печени приводит к развитию биохимических синдромов поражения гепатоцитов: цитолитического, холестатического и гепатодепрессий
нога и активации ПОЛ, которые характеризуют степень повреждения и зависят от времени ишемии печени.
6. Введение предуктала и, в меньшей степени, пирацетама уменьшают выраженность биохимических синдромов поражения гепатоцитов, интенсивность процессов ПОЛ, морфологические изменения в условиях ишемии печени и способствуют выживаемости животных.
Научная новизна. Проведен комплексный анализ параметров гемодинамики и показателей сократительной функции левого желудочка в условиях длительной ишемии печени в период реперфузии.
Впервые изучены возможности коррекции сердечно-сосудистых нарушений предукталом и пирацетамом.
Произведена оценка эффективности предуктала и пирацетама как препаратов с гепатопротекторными и антиоксидантными свойствами.
Научно-практическая значимость.
Полученные в работе данные расширяют представление о механизмах нарушения гемодинамики при ишемии печени.
Разработаны методы направленной патогенетически обусловленной коррекции нарушений гемодинамики в условиях компрессии ПДС.
Представлена рациональная методика лекарственной протекции гепа-гогштов и миокарда в условиях ишемии печени.
Апробация работы.
Основные положения диссертации изложены на III конференции хирургов-гепатологов «Новые технологии в хирургической гепатологии» (14-16 июня 1995 г.), научной конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» (Курск, 1994, 1998 г.), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Ставрополь, 3-5 октября 2001 г.), Второй Российской конференции (г. Орел, 18 декабря 2003), на совместном заседании кафедр анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.
Внедрение результатов в практику.
Расширены существующие представления об изменениях системной гемодинамики при пережатии ПДС; обоснована возможность оптимальной коррекции ишемии печени и улучшения сократительной функции левого желудочка путем применения предуктала и пирацетама.
Показана необходимость мониторинга показателей гемодинамики, элгк трических процессов и сократительной функции сердца в условиях ишемии печени и восстановления кровотока по сосудам ЦЦС.
Материалы исследования вошли в рабочие учебные программы и используются в лекционных курсах и на практических занятиях кафедр общей хирургии КГМУ, оперативной и факультетской хирургии медицинского факультета ОГУ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ в центральной и местной печати, получено удостоверение на рационализаторское предложение.
Структура и объем работы.
Диссертационная работа изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 41 таблицей и 40 рисунками. Список литературы содержит 225 источников, из них 146 отечественных и 79 зарубежных.
![Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс]](/i/i/4605/210905.png "Оптимизация инфузионной терапии при лечении констриктивно-стенотической ангиопатии у пациентов с субарахноидальными кровоизлияниями [Электронный ресурс] Шаталов Владимир Игоревич")
