Введение к работе
Актуальность темы. Интенсивная терапия при гемобластозах – новое развивающееся направление гематологии и реаниматологии, связанное с успехами современной химиотерапии, которая позволяет излечивать многие заболевания системы крови, считавшиеся ранее фатальными.
Повышение эффективности лечения во многом достигнуто благодаря применению интенсивной полихимиотерапии и трансплантации стволовых гемопоэтических клеток, что, однако, сопровождается ростом угрожающих жизни осложнений. Спектр осложнений многообразен, но наиболее тяжелыми являются сепсис, септический шок, геморрагический синдром, дисфункция/недостаточность одного или нескольких органов [Bahammam A.S. et al., 2005; Poutsiaka D.D., 2007]. Серьезную проблему у гематологических больных при критических состояниях создает синдром полиорганной недостаточности (СПОН), при котором нарушаются функции таких жизненно важных органов как легкие, почки, печень, мозг, сердце. Однако, до настоящего времени не изучена степень участия в нем скелетной мускулатуры. Между тем, мышцы составляют более 1/3 массы тела, и есть основания полагать, что мышечные повреждения могут играть роль пускового или дополнительного отягощающего фактора в развитии СПОН.
В настоящее время клинический и биохимический синдром повреждения скелетной поперечно-полосатой мускулатуры, при котором нарушается целостность мембраны мышечной клетки и происходит выброс ее содержимого в плазму, расценивают как рабдомиолиз (РМ). Причины развития РМ разнообразны, список веществ и лекарственных препаратов способных вызвать его превышает двести наименований [Заугольников В.С., Теплова Н.Н., 2002; Chatzizisis Y.S et al., 2008]. Наиболее вероятными причинами непрямых мышечных повреждений в гематологической клинике являются химиопрепараты [Truica C.I., 2002; Cibeira M.T. et al., 2007], инфекции (вирусные, бактериальные, грибковые) [Nicolas X. et al., 2007], водно-электролитные нарушения (гипокалемия, гипофосфатемия, гипомагниемия, гипернатриемия, гиперосмолярные состояния) [Goto A., 2009], ацидоз, гипертермия, препараты сопроводительной терапии (азолы, амфотерицин, калийвыводящие диуретики и др.) [Ruiz-Contreras J. et al., 2003].
Токсическое воздействие свободного миоглобина (МГ) на ткани многообразно, но особенно оно выражено в отношении эндотелия и эпителия проксимальных канальцев почек. Выявлена роль МГ как вазоконстриктора [Reeder B.J., Wilson M.T., 2005]. Кроме того, его появление в крови указывает на поступление и других биологически активных и агрессивных субстратов в результате разрушения клеток.
В литературе имеются единичные сообщения о развитии РМ при лечении больных гемобластозами [Nozoe M. et al., 2003; Cibeira M.T. et al., 2007]. К сожалению, до сих пор остается неизученной роль продуктов распада мышечной ткани в патогенезе эндотоксикоза, полиорганной дисфункции и недостаточности у этой категории больных. Вместе с тем, интенсификация курсов полихимиотерапии требует системного подхода к оценке тяжести состояния больных в процессе лечения. Изучение процессов, происходящих в мышечной ткани, может способствовать выявлению дополнительных критериев ранней диагностики полиорганной недостаточности (дисфункции) и обоснованию необходимости медикаментозной коррекции этих расстройств.
Таким образом, оценка повреждений скелетных мышц у больных гемобластозами в комплексе органных дисфункций в условиях эндотоксикоза является актуальным и малоизученным направлением, что и определило цель настоящей работы.
Цель исследования – улучшить качество диагностики органных дисфункций у больных гемобластозами на основе изучения роли миоглобинемии в процессе интенсивной химиотерапии.
Задачи исследования:
-
Определить уровень миоглобинемии у больных гемобластозами до, в процессе и после интенсивной химиотерапии.
-
Выявить частоту развития синдрома системного воспалительного ответа и охарактеризовать спектр инфекционных осложнений в процессе интенсивной химиотерапии у больных гемобластозами.
-
Оценить возможность использования шкал APACHE II, SAPS II и SOFA в процессе лечения больных гемобластозами для оптимизации оценки тяжести их состояния.
-
Изучить связь миоглобинемии с наличием синдрома системного воспалительного ответа, выраженностью органных дисфункций и тяжестью состояния больных.
-
Определить прогностическую значимость сывороточного миоглобина у больных онкогематологическими заболеваниями.
Научная новизна и практическая значимость. Получены новые данные оценки повреждений скелетных мышц в комплексе органных дисфункций у больных острыми лейкозами и неходжкинскими лимфомами в процессе интенсивной химиотерапии. Выявлено прогностическое значение свободного миоглобина как дополнительного критерия полиорганной дисфункции и предиктора неблагоприятного прогноза. Установлена частота развития синдрома системного воспалительного ответа и охарактеризован спектр инфекционных осложнений в процессе интенсивной химиотерапии у больных гемобластозами. Оптимизирована персонифицированная оценка тяжести состояния больного с помощью шкал APACHE II, SAPS II и SOFA в процессе интенсивной химиотерапии у больных онкогематологическими заболеваниями.
Положения, выносимые на защиту:
-
У больных острыми лейкозами и неходжкинскими лимфомами в процессе интенсивной химиотерапии имеются повреждения поперечно-полосатой мускулатуры, проявляющиеся повышением уровня миоглобина.
-
Ухудшение состояния и инфекционные осложнения, возникающие у гематологических больных, сопровождаются увеличением степени миоглобинемии. Имеется прямая корреляция между показателями шкал APACHE II, SAPS II и SOFA и уровнем миоглобинемии.
-
Повышенное содержание миоглобина в сыворотке крови может рассматриваться как дополнительный критерий неблагоприятного прогноза течения острых лейкозов и неходжкинских лимфом.
Реализация в практическом здравоохранении. Результаты исследований внедрены в практику клиники ФГУ «Кировский научно-исследовательский институт гематологии и переливания крови Федерального медико-биологического агентства», а также в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом скорой медицинской помощи ИПО ГОУ ВПО «Кировская госудаственная медицинская академия Росздрава», курса гематологии и трансфузиологии при кафедре хирургических болезней медико-профилактического факультета ФПК И ППС ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика А.Е. Вагнера Росздрава».
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждались на III Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2004), научно-практической конференции молодых ученых «Вопросы трансфузиологии и клинической медицины» (Киров, 2007); на заседаниях областного общества гематологов и трансфузиологов (Киров, 2005, 2007, 2009); региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и аритмологии» (Киров, 2008); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию института последипломного образования Кировкой ГМА «Последипломное образование сегодня – успехи и перспективы» (Киров, 2008).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 14 таблицами. Библиографический указатель литературы включает 36 отечественных и 153 иностранных источника.
![Рентгенологическая оценка динамики репаративных процессов у больных туберкулезом легких на фоне контролируемой химиотерапии [Электронный ресурс]](/i/i/4475/197309.png "Рентгенологическая оценка динамики репаративных процессов у больных туберкулезом легких на фоне контролируемой химиотерапии [Электронный ресурс] Бычкова Елена Сергеевна")
