Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы хирургическое обезболивание все более трансформируется в науку об управлении функциями организма на всех этапах оперативного вмешательства.
Основной целью анестезиологического пособия во время операции наряду с избавлением больного от страданий является поддержание на оптимальном уровне жизненно важных функций организма, которая достигается рациональным сочетанием компонентов наркоза (В. А. Гологорский, 1966, Ф. Ф. Белоярцев, 1977).
После окончания операции и выхода из наркоза больной попадает в условия, при которых отсутствуют защитные свойства общей анестезии и начинают проявлятся болевые эмоциональные и другие реакции. С этой точки зрения необходимо признать, что компоненты современного анестезиологического пособия должны применяться не только во время оперативного вмешательства, по и вне связи с операцией. В таких случаях аналгезия, нейровегетативная блокада и др. становятся методами интенсивной терапии, которые в сущности не имеют принципиального отличия от анестезиологического пособия, т. к. при интенсивной терапии также достигается управление функциями организма.
Послеоперационная аналгезия, как компонент анестезиологического пособия, превратилась в самостоятельную проблему, имеющую важную научно-практическую значимость, т. к. болевой синдром сопровождается рядом вегетативных сдвигов, в том числе изменениями функционального состояния систем дыхания, кровообращения и гомеостаза (Г. Н. Кассиль, 1975, 10. Н. Шании и соавт., 1978, Л. П. Знльбер, 1984, Н. Н. Петрищев, 1990).
До настоящего времени для послеоперационного обезболивания наиболее часто применяют опиаты и опионды, главным свойством которых является болеутоляющий эффект. Однако, при использовании наркотических аналгети-ков в терапевтических дозах боль при глубоком дыхании и кашле сохраняется, а увеличение дозировок приводит к выраженной сонливости, седатации, угнетению деятельности дыхательного центра, снижению двигательной активности больных (Т. М. Дарбинян и соавт., 1973, Simpson В. R., Parkhousel, 1961, Bromage С. R., 1970).
Предложенный Б. В. Петровским и С. Н. Ефунн (1967) лечебный наркоз не нашел широкого распространения, т. к. требует наличия специальной наркозной аппаратуры, пос-
тояпного наблюдения персонала, большого расхода закиси азота.
Главными недостатками, препятствующими широкому внедрению иглорефлексотерапии в практику лечения послеоперационного болевого синдрома является не познанная до конца сущность физиологических механизмов, отсутствие общепринятых методических рекомендаций (В. Н. Цн-буляк, 1985), а также слабый аналгетический эффект (Вгеп-пап, 1973, Frost, 1975).
Поиски эффективных методов обезболивания в послеоперационном периоде привели к предложенной Page, (1920) эпидуральной анестезии. Впервые использованная I. G. P. Cleland (1949) с целью послеоперационного обезболивания, эпндуральная аналгезия получает все более широкое признание и распространение (П. К. Лунд, 1975, 3. В. Павлова, 1976, В. С. Щелкунов, 1976, А. М. Сазонов и соавт. 1983, В. А. Фомичев и соавт., Bromage, 1967, Moore, 1976, Bromage, 1978, Conins, Bridenbagh, 1980, Bakken, Hulssen, 1991 и другие).
Основным недостатком длительной эпидуральной анал-гезии тримекаином и лидокаином является кратковременность болеутоляющего эффекта, не превышающая в среднем 120 минут. При использовании этого вида обезболивания в течении трех суток послеоперационного периода требуется до 30 введений местного анестетика (С. В. Филиппов, 1971). Это существенно увеличивает нагрузку но медицинский пер-сенал, способствует возможности инфицирования эпидураль-ного пространства, а при нерегулярном введении вызывает прерывистую аналгезию. Новый отечественный длительно действующий местный анестетик азакаин только начинает проходить клиническую апробацию (И. В. Чернякова, В. Н. Жуков, 1991), а использование для послеоперационной эпидуральной аналгезии маркаина (bupivacain), аналгетический эффект которого длится 4 — 6 часов (Moore et all, 1978) ограничено в виду его малодоступности на территории России.
Попытки поиска средств с длительным болеутоляющим эффектом направлены на создание растворителей, из которых происходит замедленное всасывание обезболивающих средств (3. В. Павлова, 1976, Navaratnaraia М., Davenport Н. Т., 1985), синтез новых местных анестетиков (Н. А. Гор-
нова и соавт., 1991, А. И. Лихошерстов и соавт., 1991), я также мзработку опиатных (А. М. Сазонов и соавт., 1983, Wang, 1977, Behar, 1979) и неопнатных (А. А. Зайцев, 1988, А. Д. Булгашш, 1991, М. Джабсри, 1991, Yaksh, 1985) методов обезболивания.
В последнее время все большее внимание уделяется еще одному компоненту анестезии — экономическому (А. И. Кузнецов, 1982, Р. И." Вагпер и соавт., 1985, В. В. Поздняков и соавт., 1988, В. В. Поздняков, Д. Г. Беляков, 1990, Kaminski, 1900), однако, данные об экономической оценке эппдуральнои аналгезнн в послеопрациоппом периоде практически отсутствуют.
Все вышеуказанное и определяет актуальность оценкн-зпндуралыюн аналгезнн тримеканн-альбуминовым комплексом, пиромекаином, клофелииом и просндолом в послеоперационном периоде.
Работа выполнена по Государственной научно-технической программе России «Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении» в соответствии с научным планом Санкт-Пстсрбурггкого медицинского института им. акад. И. П. Павлова «Изыскание болеутоляющих средств и изучение механизмов их действия» под номером Д.03.001. Номер государственной регистрации 01.85.0083588.
Цель исследования. Разработать рациональные и безопасные методы и способы предоперационной подготовки и длительной эппдуральнои аналгезнн в послеоперационном периоде.
Основные задачи исследования:
-
Выяснить в эксперименте возможность пролонгации эффекта длительной эппдуральнои аналгезнн с помощью полимерного соединения трпмекаина.
-
Изучить клинические аспекты использования для эппдуральнои аналгезнн тримеканн-альбумннового комплекса
и пнромекаина как компонентов анестезиологического пособия в послеоперационном периоде.
-
Изучить клинические аспекты применения клофелина и проепдола в до-и послеоперационном периоде как компонентов анестезиологического пособия.
-
Оценить влияние эппдуральнои аналгезнн тримеканн-альбуминовым комплексом, промекаином, клофелином н просндолом в послеоперационном периоде на функции внешнего дыхания, кровообращения и гомеостаза.
5. Провести экономическую оценку эпидуралыюй анал-гезин тримекаин-альбуминовым комплексом, пиромекаином и клофелином.
Положения, выносимые на защиту:
-
Тримсканн, иммобплизированнып в структуре высокомолекулярных полимеров, позволяет в эксперименте продлить длительность аналитического эффекта в 2,5— 3,5 раза по сравнению с гидрохлоридом трпмекапна. Использование тримекаин-альбуминового комплекса и ииромеканпа сводит, к минимуму наиболее существенные недостатки эпидураль-ноіі аналгезип — непродолжительность эффекта п необходимость частых погторных введении местных анестетиков. Длительность болеутоляющего эффекта тримекаин-альбуминового комплекса и ппромекапна в 2 — 4 раза превышает эффект водных растворов трпмекапна.
-
Использование клофелина (100 мкг) внутривенно в премедикацин наряду со снижением па 37,6% дозы барбитуратов для вводного наркоза и на 22,2% дозы фентанила в интраоперационном гюрполс обеспечивает стабильность показателей гсг.-олгномнкн на всех этапах оперативного вмешательства. Внутрнгснно введенный просидол (10 мг) в премедикацин, обладая тошным противоболевым эффектом, способен поддерживать адекватную аналгезню п стабильность показателен гемодинамики в интраоперационном периоде.
-
В послеоперационном периоде эипдуралыю введенные клофелин (200 мкг) и просидол (10 мг) вызывают сопоставимую аналгезню. При этом клофелин, уступая просидол у по скорости развития аналгезип превосходит последний по длительности болеутоляющего эффекта.
-
Длительная эппдуральпая аналгезия тримекаин-альбуминовым комплексом, пиромекаином, клофелином н про-сидолом эффективно блокируя ноцпцептпвную афферентную импульсащчо из послеоперационной раны, оказывает нормализующее влияние на дыхательную систему, газообмен, кровообращение и показатели гомеостаза.
-
Экономический аспект эпидуралыюго обезболивания можно рассматривать в качестве дополнительного компонента интенсивной терапии и использовать его для оценки послеоперационного периода. Наиболее экономически выгодным является эпидуральная аналгезия клофелином.
Научная новизна. Впервые в эксперименте изучено поли; мерное соединение тримекаина и обнаружен его длительный аналитический эффект. Показана принципиальная возможность иммобилизации тримекаина в структуре высокомолекулярных полимеров, что открывает возможность для поиска новых соединении местных анестетиков с длительным эффектом. Впервые в клинике изучена эффективность три-мекапп-альбуминового комплекса (ТАК) для эпидуральноп апалгезии и установлено его длительное болеутоляющее действие. Показано, что ппромеканн при эпидуралыюм введении обладает антпарнтмической активностью. Впервые в клинике изучен новый отечественный наркотический аналге-тик проендол и установлен его высокий аналитический эффект на всех этапах анестезиологического пособия. Обнаружена способность клофелина в премедикацнн снижать дозу барбитуратов для вводного наркоза. При эпидуральном введении в послеоперационном периоде клофелин не уступает просидолу по болеутоляющей активности н превосходит последний по длительности акалгетического эффекта. Впервые дана экономическая оценка послеоперационной эпидураль-ной аналгезни.
Научно-практическое значение результатов исследования.
Доказана необходимость использования принципа компонеп-тности анестезиологического пособия в послеоперационном периоде при хирургических вмешательствах. Экспериментально показана принципиальная возможность продления действия тримекаина при ею использовании в составе полимерного соединения. Клинические наблюдения позволяют считать послеоперационную эпидуральную аналгезпю ТАК, ппромеканном, клофелином и просидолом эффективным методом анестезиологического пособия. Применение клофелина в премедикации дает возможность снизить дозировки барбитуратов и опиатов. При эпидуралыюм использовании пн-ромекаина, наряду с антнарнтмической активностью, следует учитывать вероятность токсических реакций. Проспдол в гремедикации позволяет поддерживать стабильными показатели гемодинамики в интраоперацнонном периоде. Эпидура-лыюе введение просидола в послеоперационном периоде вызывает достаточно длительную — до 5,75 часа адекватную аналгезпю без побочных эффектов. Стоимость препаратов для эпидуральной аналгезни можно использовать для экономической оценки послеоперационного периода.
Реализация результатов исследований. Результаты исследований по эффективности длительной эпидуральной аналгезии ТАК, пнромекаином, клофелином и просидолом в послеоперационном периоде внедрены в 1991 — 1992 годах в работу медицинских учреждений: «Клофелин — как компонент анестезиологического пособия» — в медицинском объединении г. Камешюгорска, «Послеоперационная эпидураль-ная аналгезия клофелином», «Эпидуральная аналгезия пнромекаином»— в НИИ скорой помощи Ю. Ю. Джанелидзе, «Клофелин — как компонент анестезиологического пособия в до и -послеоперационном периоде у общехирургических больных», «Эпидуральная аналгезия просидолом в послеоперационном периоде», «Длительная эпидуральная аналгезия пнромекаином»—В Выборгском территориальном медицинском объединении, «Длительная эпидуральная аналгезия клофелином», «Эпидуральная аналгезия тримекаин-альбуминовым комплексом», «Пнромекаин — местный анестетик для эпидуральной анестезии» — в родильном доме г. Выборга.
Данные об эффективности эпидуральной аналгезии ТАК, пнромекаином, клофелином и просидолом используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реаниматологии Санкт-Петербургского медицинского института им. акад. И. П. Павлова и в Выборгском медицинском училище.
Апробация работы. Основные результаты исследования доложены и обсуждены на III съезде Всероссийского научного медицинского общества анестезиологов-реаниматологов в г. Ростове (1988), на заседании Выборгского врачебного общества (Выборг, 1989), на 8-ом Европейском конгрессе анестезиологов в Польше (Варшава, 1990), на заседании Ленинградского общества анестезиологов и реаниматологов (Ленинград, 1991), па Всесоюзной конференции с международным участием «Синтез, фармакология и клинические аспекты новых болеутоляющих средств» в г. Новгороде (1991), на 10-м Всемирном конгрессе анестезиологов в Нидерландах (Гаага, 1992), на Всероссийской конференции «Патофизиология и фармакология боли (г. Москва, 1993).
Публикации. По теме исследований опубликовано 14 печатных работ. Получено семь удостоверений на рационализаторские предложения.
.6
![Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4358/191790.png "Диагностика ранних стадий острого повреждения легких при тяжелой сочетанной травме (клинико-экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Лысенко Дмитрий Владимирович")
