Введение к работе
Актуальность проблемы
В течение последних 10 лет в России происходит изменение структуры кар-дисхирургических операций при приобретенных пороках сердца. Все большее значение, оттесняя ревматизм, приобретает атеросклеротическое поражение клапанов (Бокерия Л.А., 2002; Куц Э.В., 2002). В настоящее время часто встречаются случаи, когда у одного и того же больного диагносцируется атеросклероз коронарных сосудов и приобретенные пороки сердца. При сочетании поражения клапанного аппарата сердца и коронарных артерий перед кардиохирургами и кардио-анестезиологами встает, двойная задача - коррекция порока и хирургическое лечение ишемической болезни сердца (Агаджанова Л.П., 2000; Куц Э.В., 2002).
Сочетанной патологии сердца часто сопутствует выраженная сердечная недостаточность, которая значительно отягощает прогноз хирургического лечения. В связи с увеличением объема оперативного вмешательства удлиняется время искусственного кровообращения и ишемии миокарда, что способствует увеличению частоты послеоперационных осложнений (Бокерия Л.А., 2002; Бунятян А.А., 2005; Локшин Л.С, 1998). Наличие гипертрофии миокарда и атеростслеротическо-го поражения коронарных сосудов создает трудности при его защите во время периода аноксии (Локщин Л.С, 1998; Островский Ю.П., 1999). Нельзя забывать и такие важные факторы, как возраст пациентов, наличие существующего ревматического или септического процесса, которые приводят к перестройке функции многих внутренних органов и систем организма (Бокерия Л.А., 2002). Исходя из вышесказанного, существует необходимость в разработке оптимальной методики анестезиологического обеспечения сочетанных кардиохирургических операций.
'Зт.,-, imjnm vntr г* пп-глі-тй л/ттллнтттэтлиа r\f"3VTTkT3TnR YИПШІПІЧЙЯПГП ПЄЧЄНИЯ боЛЬ-
ных конкретно с сочетанной патологией сердца, так и для дальнейшего совершен
ствования анестезиологического пособия у наиболее тяжелых кардиохирургиче
ских больных. f
г с
4 Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения больных с сочетанными кардиохирургическими заболеваниями путем совершенствования и оптимизации анестезиологического обеспечения, направленного на профилактику ос-
jiu/wiwmti Ь yi ііи^л^Оич*і7аі4*їипНОМ исриОДал.
Задачи:
1. Изучить структуру сочетанных кардиохирургических операций, определить их место в объеме кардиохирургической помощи, оказываемой в многопрофильном военном лечебном учреждении МО РФ.
Исследовать изменения центральной гемодинамики при использовании эпидурального блока наропином как компонента анестезиологической защиты во время операций аортокоронарного шунтирования, коррекции пороков митрального и аортального клапана, а также при сочетанных кардиохирургических заболеваниях.
Провести сравнительную оценку использованных доз анестетиков, транквилизаторов, наркотических аналгетиков, мышечных релаксантов при проведении тотальной внутривенной анестезии и общей комбинированной анестезии с применением эпидуральной блокады.
Определить влияние температурных режимов искусственного кровообращения на кислотно-основное состояние, уровень лактата в крови и антиоксидантную систему крови.
Исследовать эффективность защиты миокарда при использовании антеграднои фармакохолодовои кристаллоиднои и антеградной холодовой кровяной кардиоплегии во время операции реваскуляризации миокарда и ретроградной холодовой кровяной кардиоплегии при сочетанных кардиохирургических вмешательствах.
Определить влияние усовершенствованной методики анестезиологического обеспечения, включающей анестезию с использованием наропина и про-
5 пофола, искусственное кровообращение в режиме нормотермии и нормоволе-мической гемодилюции, а также защиту миокарда холодовой кровяной кардио-плегией на длительность искусственной вентиляции легких и раннюю активизацию кардиохирургических больных.
Исследовать состояние системы гемостаза и послеоперационную крово-потерю при использовании усовершенствованной и «классической» методик анестезиологического обеспечения.
Сравнить частоту возникновения послеоперационных осложнений и летальность у больных с различной кардиохирургической патологией при применении усовершенствованной и «классической» методик анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций.
Научная новизна результатов исследования
Выявлено, что сочетанные кардиохирургические операции составляют не менее 5% от всех вмешательств, выполненных с искусственным кровообращением. Наиболее частой сочетанной кардиохирургической патологией является поражение аортального клапана и коронарных сосудов, на втором месте - заболевания митрального клапана и ИБС. Основной причиной сочетанных кардиохирургических заболеваний является атеросклероз.
Определены особенности интраоперационной гемодинамики при использовании эпидуральной анестезии 0,75%-ным раствором наропина при операциях аортокоронариого шунтирования, коррекции приобретенных пороков сердца и их сочетании.
В результате сравнительного анализа количества использованных наркотических и седативных препаратов выявлено, что использование фентанила снизилось в 4 раза при проведении комбинированной анестезии с применением эпидуральной блокады нарошшом, чем при тотальной внутривенной анестезии.
Обнаружено, что основной причиной метаболического ацидоза во время искусственного кровообращения и в раннем постперфузионном периоде операции на сердце является температурный режим перфузии. Наиболее «физиоло-
гичными» температурными режимами перфузии являются поверхностная гипотермия и нормотермия.
Впервые доказана наибольшая эффективность защиты миокарда с помощью ретроградной холодовой кровяной кардиоплегии по сравнению с другими методиками у больных с сочетанной кардиохирургической патологией.
Выявлено, что усовершенствованная методика анестезиологического обеспечения оказывает меньшее отрицательное влияние на основные показатели коагулограммы у кардиохирургических больных после операции. Использование её позволило снизить послеоперационную кровопотерю в первые сутки в 1,7 раза и обеспечить более раннюю активизацию больных и сокращение времени искусственной вентиляции легких.
Доказано, что усовершенствованная методика анестезиологического обеспечения у больных с изолированным поражением коронарных сосудов и приобретенными пороками сердца снижает частоту возникновения послеоперационных осложнений и летальность более чем в 2 раза. При использовании данной методики анестезиологического обеспечения во время сочетанных кардиохирургических вмешательств летальность составила 9%.
Практическая значимость работы
Разработана комплексная методика анестезиологического обеспечения кардиохирургических операций при сочетанных заболеваниях сердца. Она включает использование эпидуральной анестезии наропином, ретроградной холодовой кровяной кардиоплегии и поверхностной гипотермии и нормоволеми-ческой гемодилюции во время искусственного кровообращения. Применение этой методики не ограничено конкретной патологией, она может быть использована у других тяжелых кардиохирургических больных.
Проведение эпидуральной анестезии в качестве компонента анестезиологической защиты уменьшает расход внутривенных анестетиков, способствует
7 ранней активизации больных и сокращает длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в послеоперационном периоде.
Применение ретроградной холодовой кардиоплегии на основе аутокрови позволяет сохранить контрактильную способность миокарда при длительном периоде его ишемии (более 1 часа) и снижает частоту развития выраженной сердечной слабости в послеоперационном периоде.
Использование разработанной методики анестезиологического обеспечения у пациентов с сочетанными кардиохирургическими заболеваниями позволяет снизить количество сердечно-сосудистых и легочных осложнений, а также сократить сроки пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии. Алгоритм рекомендаций по анестезиологическому обеспечению соче-танных кардиохирургических операций имеет важное значение для профилактики послеоперационных осложнений и улучшения результатов хирургического лечения данной категории больных.
Основные положения, выносимые на защиту
Сочетанная анестезия с эпидуральным использованием 0,75%-ного рас-твопа напопина оказывает стабилизйтгиющее влияние на neHTna.TbHvK> гемодинамику в предпепфузионном периоде у больных с ИБС, недостаточностью митрального клапана, умеренным аортальным стенозом и при сочетанной кардио-хирургической патологии.
Использование ретроградной холодовой кровяной кардиоплегии позволяет адекватно защитить миокард при длительном периоде его ишемии.
Использование нормоволемической гемодилюции и поверхностной гипотермии в ходе искусственного кровообращения позволяет снизить его отрица-
тот пли nonnofj^TrJlTP НО ГП^ІРАЛТОО IT ГЧТТ-ГМ^ПРТ ПГ\Г* ГТ*^Г*П АГЧЯ ТТТТПї-ГЇІЛ/ТГ* Ті*ПГ*ІЗППҐіТРГ>ТЛ
и частоту развития гнойных осложнений.
4. Применение эпидурального блока 0,75%-ным раствором наропина позво
ляет уменьшить дозы наркотических аналгетиков в ходе анестезии, что способ
ствует ранней экстубации и активизации больных после операции.
8 5. Усовершенствованная методика анестезиологического обеспечения,
включающая сочетанную анестезию с эпидуральным блоком 0,75%-ным раствором наропина, искусственное кровообращение в режиме поверхностной гипотермии и нормоволемической гемодилюции, кровяную холодовую кардиоп-легию, позволяет снизить частоту развития осложнений и летальность после аортокоронарного шунтирования и коррекции приобретенных пороков сердца.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на V Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Новосибирск, 1999), на II, III, IV Всероссийских съездах по экстракорпоральным технологиям (Казань, 1999; Суздаль, 2001; Дмитров, 2004), на международной научно-практической кон-
гЪ^прытттл (/Кр^ь'ппнияа YMrwnrTTvr из пппілг*1 YYT tjpww {AAf\fvan 2000^ S Tavwe
на совместном заседании кафедры хирургии ГИУВ МО и научного бюро 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского (Красногорск, 2006).
Внедрение результатов работы
Результаты выполненных исследований внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии для кардиохирургических больных 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского и ГВКГ им. Н.Н.Бурденко. Практические рекомендации по анестезиолого-реанимационному обеспечению сочетанных кардиохирургических операций могут быть использованы в клинической практике стационаров кардиохирур-гического профиля, а некоторые аспекты работы представляют практический интерес для анестезиологов общехирургических клиник.
Публикации
По материалам диссертации опубликованы 34 научные работы в журналах, в том числе рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Фе-
дерации, а также в материалах съездов и конференций всероссийского, регионального уровней и с международным участием.
Структура и объем работы
![Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс]](/i/i/4296/183818.png "Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс] Лукьянов Олег Борисович")
