Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы. Артериальная гипертензия и беременность —варианты течения и анестезиологическое обеспечение 13
1.1 Гипертоническая болезнь и беременность 13
1.2 Гипертоническая болезнь, беременность и гестоз - клиническая физиология 27
1.3 Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения у беременных с артериальной гипертензией, недостатки и перспектива его оптимизации 36
Глава II. Клиническая характеристика беременных, методы исследования и методики анестезии 57
2.1 Клиническая характеристика обследованных беременных. 57
2.1.1. Клиническая характеристика беременных основных групп 57
2.1.2 Клиническая характеристика беременных контрольных групп 58
2.2 Методы исследования 59
2.2.1 Сердечно-сосудистая система и водный обмен 59
2.2.2. Нервная система 60
2.2.3. Определение биохимических показателей 61
2.2.4. Гомеостаз 61
2.3. Основные этапы исследования 61
2.4. Методики анестезии 62
2.4.1. Анестезия у рожениц основных групп 62
2.4.2. Анестезия у рожениц контрольных групп 63
Глава III. Результаты собственных исследований. 66
3.1. Экспериментальные исследования анальгетической активности антагониста кальция дигидропиридинового ряда исрадипина 66
3.2. Сравнительная оценка исходного состояния АНС, центральной гемодинамики и водных секторов организма у небеременных женщин, беременных с сопутствующей гипертонической болезнью и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне» 71
3.3. Оценка эффективности применения антагонистов кальция у беременных с сопутствующей гипертонической болезнью и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне», на этапе предоперационной подготовки 98
3.4. Сравнительная оценка течения анестезии у беременных исследуемых и контрольных групп 112
3.5. Сравнительная оценка течения послеоперационного периода у беременных исследуемых и контрольных групп 123
Заключение 144
Выводы 181
Практические рекомендации 183
Список литературы
- Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения у беременных с артериальной гипертензией, недостатки и перспектива его оптимизации
- Клиническая характеристика беременных основных групп
- Определение биохимических показателей
- Сравнительная оценка исходного состояния АНС, центральной гемодинамики и водных секторов организма у небеременных женщин, беременных с сопутствующей гипертонической болезнью и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне»
Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время 25-30% населения России страдает гипертонической болезнью [11,28] в генезе которой дисбаланс симпатического и парасимпатического звеньев автономной нервной системы играет одну из ведущих ролей. Частота гипертензивных состояний у беременных женщин в различных регионах России колеблется от 7 до 29%. Хроническую артериальную гипертензию выявляют у 6-20% беременных, а среди пациенток с гипертензией - в каждом третьем-четвёртом случае. У 24% беременных с сопутствующей гипертонической болезнью в третьем триместре беременности Шехтман М.М. и Бурдули Г.М (2002) наблюдали развитие гипертонических кризов, сопровождавшихся протеинурией, что требовало их дифференциации с гестозом. Известно, что гипертоническая болезнь на ранних этапах формируется как гипертония «выброса», а на более поздних — трансформируется в гипертонию «сопротивления», что проявляется переходом гиперкинетического типа гемодинамики в эу-, а затем в гипокинетический тип.
Гипертензия, осложняющая беременность (гестоз) и сопутствующая ей (гипертоническая болезнь), является важнейшей причиной преждевременных родов и перинатальной гибели плода. По данным ВОЗ с ней связано 20-30% случаев материнской летальности [156]. В отличие от гипертонической болезни, сопровождающей беременность, гипертензия при гестозе - обусловлена беременностью. Для неё характерно развитие синдрома ишемии-реперфузии (дисфункция универсального вторичного мессенджера кальция) и генерализованное повреждение эндотелия (синдром «капиллярной утечки»), сопровождающееся интерстициальной гипергидратацией и гиповолемией. Артериальная гипертензия, обусловленная гестозом, в своём развитии также трансформируется из гипертонии «выброса» в гипертонию «сопротивления», т.е. гиперкинетический тип гемодинамики, через эукинетический, переходит в гипокинетический тип. Артериальная гипертензия является одним из основных
проявлений преэклампсии и эклампсии. Данные о частоте развития преэклампсии в различных странах противоречивы: от 1 случая на 147 родов до 1 - на 35000 родов. Ежегодно от эклампсии или связанных с нею осложнений погибает около 50000 женщин [188]. В некоторых странах уровень материнской смертности при эклампсии достигает 17,5%, а перинатальной - 13-30% [241]. В нашей стране отмечается отчётливая тенденция увеличения частоты эклампсии за счёт тяжёлых форм [147].
У 36-86% беременных с сопутствующей гипертонической болезнью выявляют развитие гестоза различной степени тяжести [156], но, несмотря на это, причины развития гестоза у этих беременных и особенности его течения практически не изучены. Доступная литература не содержит четких данных о необходимости: а) разделения артериальной гипертензии у беременных на сопутствующую беременности (гипертоническую болезнь), обусловленную беременностью (гестоз) и сочетанную (гестоз на фоне/вследствие? гипертонической болезни); б) дифференциации артериальной гипертензии по типам гемодинамики внутри каждой группы. В литературе нет устоявшихся, проверенных практикой алгоритмов диагностики и анестезиологического обеспечения беременных с этими формами гипертензии и гестоза, построенных с учётом исходной дисфункции автономной нервной системы и системы кровообращения. Учитывая вышеизложенное, не вызывает сомнений актуальность такой дифференциации с целью создания алгоритма анестезиологического обеспечения беременных с различными вариантами артериальной гипертензии и гестоза, способствующих уменьшению осложнений и улучшению результатов абдоминального родоразрешения.
Цель исследования. Разработать алгоритм анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения, предусматривающий коррекцию
'далее — «на фоне»
исходной дисфункции автономной нервной системы и системы кровообращения у беременных с сопутствующей гипертонической болезнью и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне». Задачи исследования.
Провести эксериментальное исследование анальгетической активности антагониста кальция (АК) исрадипина и его сочетания с фентанилом на животных.
Оценить результаты формирования общего адаптационного синдрома в III триместре беременности у женщин с гипертонической болезнью.
Провести сравнительную оценку состояния АНС, гемодинамики и водных секторов организма у беременных с сопутствующей гипертонической болезнью и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне», получавших и не получавших в предоперационной подготовке АК.
Оценить эффективность применения алгоритма анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения, предусматривающего выявление и коррекцию исходной дисфункции АНС и системы кровообращения у беременных исследуемых групп.
Положения, выносимые на защиту.
У беременных с сопутствующей ГБ нарушения адаптации в III триместре проявляются избыточной симпатикотонией в 39% и парасимпатикотонией в 43% случаев, часто ятрогенных, в 57% случаев - гипокинетическим типом гемодинамики, отсутствием физиологически необходимого снижения ОПСС и интерстициальной гипергидратацией.
У беременных с гестозом, развившемся «на фоне» ГБ, нарушения адаптации проявляются избыточной симпатикотонией в 37,5% и парасимпатикотонией в 44% случаев, также часто ятрогенных. Развивается интерстициальная гипергидратация, сопровождающаяся у 31% беременных эукинетическим типом гемодинамики с отсутствием физиологически
необходимого снижения ОПСС и у 69% рожениц - гипокинетическим типом - с патологическим его увеличением.
Предоперационная подготовка беременных исследуемых групп АК переводит гипокинетический (в комплексе с инфузией раствора ГЭК) и гиперкинетический типы гемодинамики в эукинетический, тонус АНС - в физиологическую симпатикотонию, что сопровождается необходимым снижением ОПСС и значительным улучшением показателей водных секторов организма.
Анестезиологическое обеспечение беременных исследуемых групп по алгоритму, предусматривающему выявление и коррекцию исходной дисфункции АНС и системы кровообращения, обеспечивает на интра- и послеоперационном этапах сохранение эукинетического типа гемодинамики, физиологической симпатикотонии и более раннее, чем в контрольных группах, разрешение интерстициальной гипергидратации.
Применение разработанного алгоритма обеспечивает более физиологичное течение периоперационного периода медикаментозной «нагрузкой», на 30% меньше, чем в контрольных группах, что сопровождается более высокой оценкой новорождённых по шкале Апгар.
Научная новизна. Впервые АГ при беременности дифференцирована на ГБ, сопутствующую беременности и ГБ «на фоне» которой, а, возможно и вследствие, развился гестоз. Оба вида АГ дополнительно дифференцированы по типам гемодинамики: гипер-, эу-, и гипокинетический. Впервые течение беременности в Ш триместре и на этапе оперативного родоразрешения у этой категории беременных рассмотрено с позиций общего адаптационного синдрома, основными звеньями формирования которого определены: АНС, системы кровообращения и водных секторов организма, функции которых имеют причинно-следственную связь со всеми другими жизненно-важными органами и системами.
Показано, что наличие ГБ у женщин детородного возраста свидетельствует о включении механизмов специфической и неспецифической адаптации, формирующих структурный след - основу долговременной адаптации к заболеванию, а не к беременности. Выявлено, что медикаментозная терапия ГБ без учета тонус АНС и типа гемодинамики не способствует становлению долговременной адаптации - формированию гестационной и родовой доминант. Показано, что у беременных с сопутствующей ГБ (в меньшей степени) и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне» (в значительно большей степени), нарушение адаптации проявляется дисфункцией АНС, системы кровообращения и водных секторов организма. У беременных с гестозом чаще формируются: гиперсимпатикотония — нарушение гомеокинеза, и парасимпатикотония — истощение гомеокинеза, гипокинетический тип гемодинамики - дизадаптация системы кровообращения, что проявляется отсутствием снижения или патологическим увеличением ОПСС и сопровождается выраженными нарушениями водного обмена.
Доказано, что дифференцированное применение АК в предоперационной подготовке позволяет АГ перевести в диапазон «нормы беременных», гипо- (в комплексе с инфузионной терапией раствором ГЭК) и гиперкинетический типы кровообращения - в эукинетический, получить физиологически необходимое снижение ОПСС и уменьшение потребности миокарда в О2. Показано, что оптимизация типа гемодинамики сопровождается переходом тонуса АНС в физиологическую симпатикотонию, улучшением показателей водных секторов организма, а применение в анестезиологическом, пособии кетопрофена, АК и раствора ГЭК - 130/0,4 позволяет сохранить полученные результаты во время операции. В послеоперационном периоде у родильниц,- анестезиологическое обеспечение которых проводили по разработанному алгоритму, выявлены менее выраженные клинические проявления медиаторной . «волны» ССВР, обусловленной хирургической травмой: сохранялся эукинетический тип
гемодинамики, оптимальный тонус АНС, быстрее, чем в контрольных группах, нормализовались нарушения водного обмена. Новорождённые родильниц исследуемых групп имели более высокую оценку по шкале Апгар.
Практическая значимость. Разработан алгоритм анестезиологического обеспечения беременных с сопутствующей ГБ и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне», предусматривающий дифференцированное применение АК, НПВП, транексамовой кислоты и растворов ГЭК - 130/0,4. Применение алгоритма позволило устранить дисфункцию АНС, системы кровообращения и водных секторов организма на этапе предоперационной подготовки и сохранить достигнутый результат на интра- и послеоперационном этапах абдоминального родоразрешения. Показано, что оптимизация основных звеньев формирования общего адаптационного синдрома при беременности позволила уменьшить и систематизировать «медикаментозную нагрузку» на беременную/родильницу и плод/новорождённого, что обусловило более высокую оценку новорождённых по шкале Апгар. Более физиологичное течение периоперационного периода, сопровождалось уменьшением времени пребывания родильниц в ОРИТ и более продуктивным контактом мамы и новорождённого, чем в контрольных группах.
Реализация работы. Алгоритм анестезиологического обеспечения операции кесарева сечения у беременных с артериальной гипертензией, предусматривающий коррекцию нарушений формирования общего адаптационного синдрома АК, разработан на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им И.М. Сеченова и внедрен в практику на базе родильного дома ГКБ № 67. Основные положения работы используются в лекциях и на семинарских занятиях кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, в докладах на конференциях и съездах.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены на: 6-ой и 7-ой'Сессии MHO АР' 2005, 2006- годы; Международной
t .
конференции по проблемам безопасности в анестезиологии, 2005 и 2007-годы; Десятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов, 2006 год, научной конференции кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова 7 марта 2008 года.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, из них в центральной печати - 7.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 210 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 246 источников, из которых 159 - отечественных и 87 - иностранных авторов, и приложения. Работа иллюстрирована 56 таблицами и 4 рисунками.
Автор выражает искреннюю благодарность научному руководителю — В.А. Гурьянову, сотрудникам родильного дома ГКБ№ 67, сотрудникам кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова.
Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения у беременных с артериальной гипертензией, недостатки и перспектива его оптимизации
Выбор метода анестезии для выполнения операции кесарева сечения у рожениц с АГ осуществляют с учетом, как общих принципов построения анестезиологического пособия для этой операции, так и наличия различных функциональных нарушений, при которых страдает плод. Применяют методики общей и регионарной анестезий, их сочетание. Каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, сторонников и противников применения. В России количество спинальных методов анестезии при операции кесарева сечения не превышает 15-20% от общего числа операций. Это обусловлено наличием как абсолютных, так и относительных противопоказаний и ограничений к их применению, необходимостью получения информированного согласия роженицы [1,6,41,73,111,182,183,185,187,201,204,206,210]. Ряд авторов [50,73] указывают на высокую безопасность регионарной анестезии вследствие сохранения сознания и защитных рефлексов, отсутствия необходимости интубировать трахею для проведения ИВЛ, адекватного обезболивания. Однако, наряду с преимуществами, специальная литература приводит данные о серьёзных осложнениях, недостатках и противопоказаниях к ,её применению [1,13,41,73,206,210]. К ним относят:
1. Высокую вероятность выраженных гипотензивных реакций, вплоть до остановки кровообращения, что требует проведения соответствующих реанимационных мероприятий. , 2. Медленное развитие сенсорного блока при ЭА, развитие синдрома АКК: гипотензии у роженицы и гипоксии у плода. Приведение роженицы в левое боковое положение для профилактики синдрома не обеспечивает адекватной анестезии правой половины брюшной полости и не всегда способствует коррекции гипотензии. 3. Малую управляемость анестезией. 4. Технические трудности катетеризации эпидурального пространства у рожениц с большой массой тела и деформацией позвоночника. Проведение ЭА требует наличия большого опыта и высокой квалификации персонала. 5. Вероятность развития неврологических осложнений различной степени тяжести, в том числе головной боли, гемипарезов, параличей конечностей, парестезии и др. Наиболее частое осложнение - головная боль, чаще возникает при повреждении твердой мозговой оболочки, развитии гематом эпидурального пространства. 6. Вероятность значительного подъема АД при выполнении катетеризации эпидурального пространства (вследствие эмоциональной неустойчивости роженицы с гестозом — симпатикотония, исходная гипертензия), с угрозой развития приступа эклампсии. 7.Отсутствие достаточного сенсорного блока и психологический дискомфорт во время операции, что является одной из причин судебных исков рожениц. 8. Необходимость в респираторной поддержке (вплоть до ИВЛ) при угрозе развития/развитии СОЛП, вследствие гестоза (Гурьянов В.А., 2005-2008).
Кроме того, имеются абсолютные противопоказания к ЭА [1,13,41]: 1. Аллергические реакции на местные анестетики. 2. Неврологические и травматические заболевания головного, спинного мозга и позвоночника, психические заболевания, судорожная готовность при тяжелых формах гестоза. \ 3. Экстренная операция в связи с кровотечением, угрожающим или состоявшимся разрывом матки, неправильным положением и гипоксией плода. 4. Отказ роженицы. 5. Септические состояния, воспалительные процессы в месте предполагаемой катетеризации эпидурального пространства.
Приведенные данные свидетельствуют, что наряду с совершенствованием методов регионарной анестезии, необходима дальнейшая оптимизация методов общей и сочетанной анестезий при родоразрешении роэюениц с ГБ и гестозом. Анестезиологическое пособие должно обеспечивать стабильность показателей гемодинамики, не оказывать существенного отрицательного влияния на функцию жизненно-важных органов и систем, тонус миометрия, внутриутробное состояние плода/новорожденного, способствовать уменьшению кровопотери в родах. Значимыми критериями качества анестезии у рожениц с АГ являются: эффективность защиты от хирургической травмы на этапе трансдукции (профилактика дальнейшего повреждения эндотелия 2-й медиаторной «волной» ССВР в ответ на травму), профилактика ухудшения микроциркуляции и отсутствие угнетения иммунитета [25,41,56,58,131-133].
С учетом возможных отрицательных и положительных эффектов известных анестетиков, анксиолитиков и анальгетиков рассмотрим целесообразность их применения в анестезиологическом пособии при кесаревом сечении у рожениц с ГБ и рожениц с гестозом, развившемся на её «фоне».
Препараты для индукции анестезии (пренатальная анестезия). Барбитураты (гексенал, тиопентал-натрия, метогекситал) в настоящее время считают препаратами ограниченного применения в акушерстве в связи с возможностью выраженного депрессивного влияния на СДМ, систему кровообращения, состояние новорожденного [3,4,107,118,120,122,192,200,210, 211,238]. Барбитураты быстро и в значительной концентрации проникают через плаценту.
Клиническая характеристика беременных основных групп
Возраст рожениц исследуемых (III и IV) групп составил от 18 до 42 лет: до 20 лет было 4 и 4 рожениц, от 20 до 29 лет - 30 и 32, 30 лет и старше- 18 и 20 рожениц, соответственно. Первородящие составили - 38 и 40рожениц, повторнородящие - 14 и 16, - соответственно. Головное предлежание плода было у 49 и 52 рожениц, тазовое - у 3 и 4 рожениц. В сроке беременности 33-35 недель было 8 и 10 рожениц, 36-37 недель — 25 и 27 рожениц, 38 - 40 недель — 16 и 18 и 41 -- 3 и 1 роженицы, соответственно. По классификации Грищенко гестоз II ст. диагностирован у 25, III ст. — у 17, преэклампсия - у 14 рожениц IV группы.
Предоперационная подготовка (ИТ) включала: у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики - верапамил (изопти н) в дозе 120-240 мг/сут., с гипокинетическим типом — нифедипин — 30-60 мг/сут. (по показаниям, добавляли клонидин) и эукинетическим типом - верапамил и/или нифедипин (в I зависимости от тонуса АНС, СИ и фракции выброса). Целью предоперационной подготовки являлось не столько снижение АД (до цифр «нормы беременности» - 140/90 мм рт. ст.), сколько стремление перевести гипер- и гипокинетический типы гемодинамики в эукинетический, устранить дисфункцию АНС и диспропорцию показателей водных секторов организма (по показаниям применяли растворы ГЭК - 200/0,5 - 130/0,4). Длительность ИТ в большинстве случаев составила до 2 недель, до 1 недели -у 12и 16и несколько часов - у 15 и 19 рожениц III и IV групп, соответственно.
Плановые операции выполнены у 19 рожениц с сопутствующей ГБ III группы, 10 рожениц с гестозом II ст. и 5 рожениц с гестозом III ст. IV группы; по экстренным показаниям - у 33 рожениц III группы, 15 и 12 рожениц IV группы с гестозом II ст. и III ст., соответственно. Всем роженицам с преэклампсией (п=14) были выполнены экстренные операции. Длительность операции кесарева сечения у беременных обеих групп составила — 52±11,7 мин., анестезии — 72±12,9 мин.. Время от начала операции до извлечения плода составило 8,5+3,73 мин. в обеих группах.
Возраст беременных женщин контрольных (I — п=55 и II - п=53) групп составил от 18 до 40 лет: до 20 лет было 5 и 3 роженицы, от 201до 29 лет - 31 и 30 роженицы, 30 лет и старше - 19 и 20. Первородящие составили 40 и 36, повторнородящие - 15 и 17 рожениц. Головное предлежание плода было у 50 и 51, тазовое — у 5 и 2 рожениц, соответственно. В сроке беременности 33-35 недель было 9 и 9 рожениц, 36-37 недель — 28 и 24 роженицы, 38-40 недель — 16 и 18 и 41 — 2 и 2 роженицы, соответственно. По классификации Грищенко II ст. гестоза была у 25, III ст. - у 16, преэклампсия — у 12 рожениц II группы.
Без учёта типа гемодинамики и состояния АНС, всем беременным контрольных групп назначали рутиннуюt, часто сочетающую центральный а-адренопозитивный препарат допегит и р-адреноблокатор атенолол, терапию (врач терапевт). Длительность лечения в большинстве случаев составила до 2 недель, до 1 недели - у 18 и 10 и несколько часов - у 18 и 16 рожениц, соответственно.
Плановые операции выполнены у 24 рожениц с сопутствующей ГБ Т группы, 7 рожениц с гестозом II ст. и 4 рожениц с гестозом III ст. II группы; экстренные — у 31 роженицы I группы, 17 и 13 рожениц II группы с гестозом II и III ст., соответственно. Всем роженицам с преэклампсией (п=12) были выполнены экстренные операции. Длительность операции кесарева сечения составила 54±12,7 мин., анестезии - 72±12,9 мин. в обеих группах. Время до извлечения плода составило 8,3±3,53 мин.
Показаниями к абдоминальному родоразрешению были: отсутствие эффекта от проведения ИТ, острая гипоксия плода, слабость родовой деятельности, рубец на матке, миопия высокой степени (I и III группы), нарастание клиники гестоза, преэклампсия (II и IV группы) и сочетание причин (возраст более 30 лет у первородящих в сочетании с гестозом, ОАГА и др.).
Определение биохимических показателей
Премедикация накануне операции - 50 мг димедрола или эквивалентная доза другого антигистаминного препарата внутрь. Утром, за 30-40 мин. до операции, внутримышечно (по показаниям) вводили клофелин - 0,1 мг (1-1,2 мкг/кг) и димедрол — 10-20 мг (0,14-0,29 мкг/кг). Под контролем показателей гемодинамики анестезию у беременных с гиперкинетическим типом гемодинамики начинали с фракционного внутривенного введения верапамила в суммарной дозе 70-140 мкг/кг, у беременных с гипокинетическим типом -адалата (нифедипина) в суммарной дозе - 6-14,2 мкг/кг. У беременных с эукинетическим типом - применяли препарат, которым проводили предоперационную подготовку, ориентируясь на показатель ФВ. Планировали снижение АД до уровня 140/90 мм рт. ст. и перевод типа гемодинамики в эукинетический (если это не было достигнуто предоперационной подготовкой). Введение АК продолжали на этапе поддержания анестезии: адалат в дозе - 6-14,2 мкг/кг в мин., верапамил - 70-140 мкг/кг в час, в зависимости от показателей гемодинамики. После фракционного введения АК вводили атропин или метацин — 0,4-0,7 мг, транексам 10-20 мг/кг, кетонал - 50-100 мг. Для индукции анестезии, в зависимости от степени тяжести гестоза и характера сопутствующей патологии, применяли гексенал (4-5 мг/кг). Интубацию трахеи проводили после введения сукцинилхолина в дозе 1,0-1,3 мг/кг (80-100 мг); Далее начинали ИВ Л в режиме вентиляции, контролируемой по давлению, аппаратом-Drager Fabius (Германия), закисью азота и кислородом в соотношении 1:1-2:1, МОВ — 8 л/мин. Для поддержания анестезии1 в постнатальном периоде применяли — фентанил в общей дозе - 0,3 мг (3,7-5 мкг/кг) и мидазолам (0,13 мг/кг). Миорелаксацию проводили листеноном в дозе 20-40 мг фракционно, по мере восстановления мышечного тонуса. Общая доза препарата в периоде поддержания (расход) составила 2,6 мг/(кг х ч). За 10 - 12 мин. до окончания операции прекращали введение миорелаксанта и переводили рожениц на самостоятельное дыхание. После окончания операции всем роженицам была произведена экстубация трахеи, роженицам с тяжёлым гестозом - в ближайшие 2-10 часов.
При экстренных операциях подготовку к анестезии начинали в палате с применения АК: верапамила - при гиперкинетическом типе и нифедипина - при гипокинетическом типе гемодинамики. По показаниям, дополнительно применяли нитроглицерин в дозе 0,25-0,5 мг сублингвально и/или клофелин (0,075-0,15 мг сублингвально или 0,1-0,2 мг внутривенно). Катетеризировали периферическую и центральную вены, вводили 10-20 мг димедрола (0,14-0,29 мкг/кг) или эквивалентную дозу другого антигистаминного препарата. После стабилизации АД на уровне 140/90 мм рт. ст. переводили роженицу в операционную, в дальнейшем анестезия не отличалась от вышеописанной. Всем беременным с гестозом, параллельно с гипотензивной, проводили инфузионную терапию, включающую раствор ГЭК.
Инфузионная терапия. Инфузия во время операции составила 1100-1300 мл (в среднем 1200 мл) и включала применение изотонического раствора хлорида натрия, растворов крахмала1 — - 130/0,4, по показаниям, свежезамороженной плазмы и эритроцитарной массы , в зависимости от объёма кровопотери, показателей гемоглобина и гематокрита, коагулограммы, SpvCb. 2.4.2. Анестезия у рожениц контрольных групп.
Особенностью предоперационной подготовки и общей анестезии у рожениц контрольных групп (по анализу историй родов до 2000г.) являлась коррекция показателей гемодинамики с помощью высоких доз дроперидола, диазепама, ганглиоблокаторов.
1 При плановых операциях роженицам с сопутствующей ГБ и гестозом Ист. накануне вечером назначали перорально клофелин по 0,075-0,15 мг (продолжение плановой терапии), димедрол 50 мг внутрь. В день хирургического вмешательства при плановых и экстренных операциях подготовка не отличилась и включала внутримышечное введение дроперидола 2,5-5 мг (0,04-0,07 мг/кг) и/или димедрола 10-20 мг (0,14-0,29 мкг/кг) за 30-40 мин. до операции. Анестезию в операционной начинали с внутривенного фракционного введения 2,5-7,5 мг дроперидола (по 2,5 мг каждые 3-4 мин.). Планировали снижение АД до значений, имевших место у роженицы до беременности или ниже на 10-15 мм рт. ст. При недостаточном снижении АД проводили управляемую нормотонию нитроглицерином - внутривенно капельно в дозе - 0,25-0,5 мг/мин. Индукцию анестезии осуществляли оксибутиратом натрия (35-50 мг/кг) или гексеналом (5-8 мг/кг). Интубацию трахеи выполняли после введения сукцинилхолина - 100-125 мг (1,1-1,7 мг/кг). В постнатальном периоде на этапах после извлечения плода и погружения матки для поддержания анальгезии и НВТ применяли фентанил (фракционно по 0,1-0,15 мг, в общей дозе 0,3-0,4 мг) и диазепам (10-15 мг). Расход препаратов составил: дроперидола - 5-12,5 мг (0,1-0,18 мг/кг) и/или дпазепама 10-15 мг (0,14-0,21 мг/кг), фентанила - 0,3-0,4 мг (4-,3-5,7 мкг/кг), листенона 5,6-7 мг/кг.
Анестезия у рожениц с гестозом Шст., преэклампсией. У рожениц с гестозом Шст. при плановых операциях за сутки до операции подготовка включала пероральное применение клофелина - до 0,45 мг/день, феназепама - до 20 мг/день или дпазепама—5-10 мг внутримышечно на ночь. Утром за 30-40 мин. до операции в палате внутривенно дробно вводили - 2,5-5 мг (0,04-0,07 мг/кг) дроперидола и 10-20 мг (0,14-0,29 мкг/кг) димедрола: Во время транспортировки в операционную, при необходимости, проводили управляемую нормотонию нитроглицерином(0,25-0,5 мг/мин.). ч п При экстренных операциях у рожениц -с гестозом Шст. и преэклампсией сразу после принятии решения об1 операции катетеризировали центральную вену, применяли нитроглицерин сублингвально (фракционно по 0,25 мг), вводили димедрол - 10-20 мг (0,14-0,29 мкг/кг) и дроперидол 5-7,5 мг (0,07-0,11 мг/кг). Во время транспортировки в операционную, при необходимости, проводили управляемую нормотонию нитроглицерином.
Анестезию (при плановых и экстренных операциях) начинали с фракционного введения дроперидола - по 2,5 мг через 2-3 мин. (5-7,5 мг) с одновременным снижением скорости или прекращением введения нитроглицерина. Вводили атропин или метацин - 0,4-0,7 мг. Через 4-5 мин. после введения расчетной дозы дроперидола измеряли АД и, при необходимости, вновь начинали введение нитроглицерина. Проводили индукцию анестезии оксибутиратом натрия (35-50 мг/кг) или гексеналом (5-8 мг/кг), вводили сукцинилхолин - 100-120 мг (1,1-1,7 мг/кг), интубировали трахею и начинали ИВЛ аппаратом «РО-6», с МОВ - МТ/10 х 1,4+1 л/мин., закисью азота и кислородом, в соотношении 1:1 или 2:1. При существенной реакции на разрез кожи продолжали введение нитроглицерина, дополнительно вводили дроперидол (2,5-5 мг). Проведение постнатальной анестезии - как при гестозе Пет. Анализ течения анестезий показал, что методики с применением общепринятых доз нейролептиков, диазепама, наркотических анальгетиков, анестетиков имеют существенные недостатки.
Сравнительная оценка исходного состояния АНС, центральной гемодинамики и водных секторов организма у небеременных женщин, беременных с сопутствующей гипертонической болезнью и беременных с гестозом, развившемся на её «фоне»
Данные литературы свидетельствуют, что исходное состояние ССС существенно влияет на реакцию организма оперируемых больных, в том числе и беременных, на хирургическую гравму, а значит и на течение анестезии. В то же время исходное состояние ССС зависит от тонуса АНС, симпатическое звено которой является пусковым в формировании общего адаптационного синдрома (метаболической реакции) организма в ответ на хирургическую травму [25,119]. В связи с этим, проведены исследования соотношения типов гемодинамики и тонуса АНС у здоровых небеременных (ЗНЖ) и беременных женщин (ЗБЖ), небеременных с ГБ (НЖГБ), беременных с сопутствующей ГБ (БГБ) и беременных с гестозом, развившемся «на фоне» ГБ (БГБ+Г). Результаты исследования представлены в табл. 1-8.
Как видно из данных, представленных в табл. 1, среди женщин детородного возраста преобладал!! парасимпатотоники - 58,3%, нормотоники или эйтоники, составили 4,2% и симпатотоники - 37,5% (индекс Кердо - +7-15). Гиперкинетический тип гемодинамики (табл. 2) выявлен у 33% (индекс Кердо у симпатотоников - +10-15), эукинетический - у 50% (индекс Кердо у симпатотоников - +7-10) и гипокинетический — у 17% женщин (все парасимпатотоники) этой группы. Учитывая то, что симпатикотония с ВИ -+ 7-10 реализовалась через наиболее физиологичный эукинетический тип гемодинамики, этот её уровень принят за физиопогическую симпатикотонию ЗНЖ.
В группе НЖГБ парасимпатотоники составили - 25%, эйтоники - 25% и симпатотоники - 50% (индекс Кердо - +10-22). Среди них гиперкинетический тип гемодинамики выявлен у 35% (индекс Кердо у симпатотоников - +15-20), эукинетический - у 30% (индекс Кердо у симпатотоников - +10-15) и гипокинетический - у 35% женщин (индекс Кердо у симпатотоников - +18-22). Следует учесть, что «рутинной» терапией у этих больных были Р-адреноблокаторы и центральные а-адреностимуляторы, назначенные без учёта исходного тонуса АНС и типа гемодинамики. В связи с этим, лечение часто было неэффективным, прогрессировала исходная или развивалась медикаментозная парасимпатикотония (сопровождавшаяся брадикардией), а гемодинамика характеризовалась низкими для гипокинетического типа показателями СИ.
С целью определения влияния беременности на тонус АНС и показатели гемодинамики проведены аналогичные Исследования у ЗБЖ (табл. 1). Парасимпатикотония выявлена у 23,1%, эйтония - у 15,4% и симпатикотония — у 61,5% беременных (индекс Кердо - +10-25). Типы гемодинамики имели следующее соотношение (табл. 2): гиперкинетический — у 17% (индекс Кердо у симпатотоников - +15-20), эукинетический — у 42% (индекс
Кердо у симпатотоников - +10-15) и гипокинетический тип —у 41% (индекс Кердо у симпатотоников - +20-25) исследуемых беременных. Учитывая то, что симпатикотония с ВИ - +10-15 реализовалась через наиболее физиологичный эукинетическии тип гемодинамики, этот её уровень принят за условную норму для ЗБЖ - физиологическая симпатикотония. У БГБ и БГБ+Г соотношение тонуса звеньев АНС было иным: парасимпатикотония выявлена у 42,9% и 43,8 % , эйтония-у 17,9% и 18,7%, и симпатикотония —у 39,2% (индекс Кердо — +15-28) и 37,5% (индекс Кердо +15-25), соответственно. Гиперкинетический тип гемодинамики выявлен только у 7,1% (индекс Кердо у симпатотоников - 15-20) БГБ. У БГБ+Г гиперкинетический тип гемодинамики отсутствовал, что соответствует данным литературы [156]. Беременных с эукинетическим типом выявлено 35,7% (индекс Кердо у симпатотоников - +15-22) и 31,2% (индекс Кердо у симпатотоников - +15-25), с гипокинетическим - 57,2% (индекс Кердо у симпатотоников - +20-28) и 68,8% (все парасимпато- или эйтоники), соответственно. Если сравнить реакцию на беременность, наступившую у ЗНЖ и НЖГБ (с исходом в БГБ и БГБ+Г) — очевидно, что у НЖГБ она менее физиологичная: беременных с парасимпатикотонией стало в 1,7раза больше, а с симпатикотонией —в 1,3 раза меньше. В то же1 время, у ЗНЖ, наоборот — беременных с парасимпатикотонией стало в 2;5 раза меньше, а с симпатикотонией - в 1,5 раза больи/е. Кроме того, симпатикотония у БГБ и парасимпатикотония у БГБ+Г- реализовалась через повышение ОПСС {гипокинетический тип гемодинамики). На наш взгляд, помимо других причин, это обусловлено нерациональной терапией, которую проводили, без учета типа гемодинамики и состояния АНС р-адрёноблокаторами и центральными а-адреностимуляторами, более чем 80% обследованных беременных этой категории.
![Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс]](/i/i/4296/183818.png "Варианты анестезиологического обеспечения операций на абдоминальном отделе аорты у больных с сопутствующей ишемической болезнью [Электронный ресурс] Лукьянов Олег Борисович")