Введение к работе
Актуальность проблемы. Стремясь оградить ребенка от психологического стресса во время лечебных и диагностических манипуляций, будь то установка периферического катетера, выполнение регионарной анестезии, многие детские анестезиологи отдают предпочтение ингаляционной анестезии, тем более что она проста в исполнении и более управляема [В. А. Михельсон, В. А. Гребенников, 2001].
Популярность ингаляционной анестезии в педиатрии влечет за собой потребность усовершенствовать уже имеющиеся методики. Одним из приоритетных направлений в ингаляционной анестезии является низкопоточная анестезия (low flow anesthesia - LFA -1,0 л/мин), которая имеет ряд преимуществ перед традиционной анестезией с высоким газотоком. В их числе - возможность поддержания оптимального микроклимата в дыхательном контуре без использования увлажнителей с подогревом [В. А. Сидоров, 2006], значительное снижение расхода ингаляционных анестетиков и стоимости анестезиологического пособия [Л. Е. Цыпин, 2005], и уменьшение профессиональной вредности [А. У. Лекманов, О. Э. Миткинов, 2000].
В последние годы на смену низкопоточной анестезии приходит более прогрессивное, но малоизученное направление - ингаляционная анестезия с минимальным газотоком (minimal flow anesthesia - MFA - 0,5 л/мин) [В. В. Лихванцев, В. В. Печерица, 2003]. Несмотря на все потенциальные преимущества MFA, вопрос о целесообразности дальнейшего снижения газотока в контуре с 1,0 до 0,5 л/мин до настоящего времени остается открытым.
Внедрение новых, более эффективных и менее токсичных галогенсодержащих анестетиков 2-го и 3-го поколения, таких как изофлюран и севофлюран, послужило еще одним стимулом для развития ингаляционной анестезии [А. И. Салтанов, 2003]. Несмотря на то, что фармакодинамика галотана и изофлюрана в контуре с высоким газотоком исследована достаточно хорошо [В. В. Субботин, 2003; J. Baum, 1999], опыт их применения при анестезии с минимальным газотоком у детей крайне незначителен и требует дальнейшего изучения.
Цель работы - оценить эффективность и безопасность анестезии с минимальным газотоком на основе галотана и изофлюрана у детей.
Задачи исследования:
-
Оценить безопасность MFA на основе галотана и изофлюрана у детей.
-
Разработать рекомендации по использованию галотана и изофлюрана на различных этапах MFA у детей.
-
Исследовать клиническую эффективность MFA.
-
Установить необходимый объем мониторинга при MFA.
-
Систематизировать противопоказания к MFA у детей.
-
Разработать методику проведения MFA у детей.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка эффективности и безопасности галотана и изофлюрана в дыхательном контуре с минимальным газотоком у детей. Определены приоритеты в их использовании на различных этапах MFA.
Предприняты комплексные исследования параметров гемодинамики, внешнего дыхания и оксигенации во время MFA на основе галотана и изофлюрана у детей. Проведен всесторонний сравнительный анализ температуры и абсолютной влажности в дыхательном контуре с минимальным, низким и высоким газотоком у детей.
Впервые были выведены простые формулы и 2 константы, которые дают возможность быстро рассчитать процентную концентрацию О2 на электронном ротаметре, необходимую для поддержания желаемого соотношения N2O/O2 в дыхательном контуре с минимальным газотоком. Эти формулы значительно упрощают расчет процентной концентрации кислорода на вдохе во время MFA.
Работа позволила научно обосновать практическую значимость, эффективность, безопасность и целесообразность дальнейшего снижения газотока с 1,0 до 0,5 л/мин во время анестезии. Определен минимальный и оптимальный объем мониторинга, систематизированы противопоказания к MFA у детей.
Практическая значимость. Предпринятые исследования позволили определить преимущества MFA по сравнению с ингаляционной анестезией с низким, а тем более высоким газотоком.
Обоснована целесообразность вводного наркоза галотаном и поддержания анестезии изофлюраном у детей с позиций комфортности и безопасности ингаляционной анестезии. Впервые предложен режим дозирования галотана и изофлюрана в дыхательном конуре с минимальным газотоком, рассмотрен вопрос о сохранении влаги и тепла в дыхательном контуре при MFA у детей.
В результате исследования разработана методика проведения MFA, даны рекомендации по продолжительности периода денитрогенизации и безопасным временным рамкам снижения газотока у детей. Простота, удобство и безопасность предлагаемой схемы снижения газотока дает возможность использовать MFA в повседневной рутинной детской анестезиологической практике.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Вводный наркоз изофлюраном у детей проводить не следует: велика вероятность раздражения верхних дыхательных путей. На этапе поддержания анестезии изофлюран является препаратом выбора: по сравнению с галотаном он обеспечивает бльшую гемодинамическую стабильность, заметно ускоряет выход из наркоза, и снижает вероятность развития осложнений при пробуждении и в послеоперационном периоде.
-
MFA имеет существенные преимущества перед низкопоточной анестезией: позволяет быстрее оптимизировать микроклимат в дыхательном контуре, добиться еще бльшей экономии О2 и летучих анестетиков, снижения стоимости анестезиологического пособия, и уменьшения профессиональной вредности. Это и определяет целесообразность и перспективность дальнейшего снижения газотока во время анестезии с 1,0 до 0,5 л/мин.
-
Снижение газотока до 0,5 л/мин у детей должно осуществляться не ранее чем через 20 мин от начала индукции. Коррекцию процентной концентрации О2 на электронном ротаметре наркозного аппарата целесообразно провести с использованием коэффициентов 0,40 (N2O/O2 1:1) или 0,54 (N2O/O2 2:1).
Внедрение результатов работы. Практические рекомендации по ингаляционной анестезии с минимальным газотоком, разработанные в диссертации, используются в практике работы отделений анестезиологии и реанимации Детской городской клинической больницы № 13 им. Н. Ф. Филатова (Москва), Российской детской клинической больницы (Москва), и включены в учебную программу кафедры детской анестезиологии и интенсивной терапии с курсом нутрициологии ФУВ Российского государственного медицинского университета (Москва).
Материалы диссертации доложены: на III научно-практической конференции “Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии” (Москва, 2005) и на Всероссийском съезде “Современные направления и пути развития анестезиологии-реаниматологии в РФ” (Москва, 2006). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах “Анестезиология и реаниматология” (№ 1, 2006) и “Вестник интенсивной терапии” (№ 4, 2005; № 1, 2006).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 51 отечественных и 185 зарубежных источника Текст диссертации содержит 18 таблиц и 12 рисунков.
