Введение к работе
Актуальность. Спленэктомия - хирургическое удаление селезенки, является широко распространенной операцией. Наиболее частыми показаниями к выполнению спленэктомии являются травмы селезенки, тромбоцитопеническая пурпура, синдром гиперспленизма, хронические лейкозы (Барта П., 1976; Масляков В.В., 2007, 2010). Разрывы селезенки встречаются у 20-25% пострадавших с травмой живота, при этом повреждения селезенки встречаются преимущественно при закрытых повреждениях (Савельев B.C. и др., 1986; Чалык Ю.В., 1993; Цыбуляк Г.Н., 2001; Казарян В.М., 2007). Частота повреждений селезенки при открытых травмах живота достигает 20% (Абакумов М.М., 1997; Брунс В.А., 2005), а летальность составляет 40,9% (Савельев B.C. и др., 1986). В отдаленные сроки после спленэктомии в большинстве случаев развивается постспленэктомический синдром, который клинически характеризуется частым развитием и тяжелым течением острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (Бабич И.И. и др., 1989; Tominaga G.T. et al, 2009; Stanford E. et al, 2009 и др.).
По данным клинико-лабораторных исследований спленэктомия вызывает развитие гематологических и иммунологических нарушений. Гематологические нарушения отмечаются в коагуляционном, сосудисто-тромбоцитарном звеньях системы гемостаза (Копыстянский Н.Р., 1974; Куртов И.В., 2000; Масляков В.В., 2007).
И.Е. Павловой (2007) определены общие иммунологические проявления вторичного иммунодефицита, развивающегося после спленэктомии: недостаточность зрелых Т-клеток, Т-хелперов, дисбаланс ТЫ и Т1і2-клеток с преобладанием ТЫ-лимфоцитов; высокое содержание клеток, экспрессирующих Fas-антиген, и активированных лимфоцитов. Наблюдается повышение продукции провоспалительных цитокинов лимфоцитами периферической крови; уменьшение концентрации сывороточного IgM и IgG, уменьшение содержания низкомолекулярных
циркулирующих иммунных комплексов, снижение общего количества комплемента и его СЗ- и С4- компонентов. При органосохраняющих операциях изменения в иммунном статусе не наблюдаются (Масляков В.В.,2007).
Спленэктомия приводит к нарушению иммунного статуса и развитию инфекционных осложнений, вызванных патогенной и условно-патогенной микрофлорой. При инфекционных осложнениях в разные сроки после спленэктомии чаще всего обнаруживается рост Streptococcus pneumonia, реже выделяются Escherichia coli, стафилококки и другие микроорганизмы (Павлова И.Е., Бубнова Л.Н., 2006; Engelhardt М. et al., 2009). Среди инфекционных осложнений после спленэктомии наиболее часто встречаются бронхо-легочные - пневмонии и бронхиты (Pate J.W. et al., 1985). Наиболее тяжелым осложнением спленэктомии является постспленэктомический сепсис (Uraski L, 1982).
При вторичных иммунодефицитных состояниях различной этиологии развиваются воспалительные процессы в барьерных органах, таких как тонкая и толстая кишка. Развитие воспалительного процесса в толстой кишке сопровождается нарушением кишечного барьера и развитием вторичного дисбиотического состояния (Фарелл Р., Пепперкорн М., 2003; Михайлова Н.Р., 2009; Орлова Н.А., 2010).
Однако на сегодняшний день, как в отечественной, так и в зарубежной литературе нет работ, посвященных изучению морфологических изменений внутренних органов, иммунной системы, тонкой и толстой кишки в сочетании с оценкой нарушений состава просветной микрофлоры, возникающих в отдаленные сроки после спленэктомии. Выполнение такого исследования возможно только в условиях эксперимента.
Цель. Изучить при экспериментальном постспленэктомическом синдроме патоморфологические изменения органов иммунной системы,
внутренних органов, тонкой и толстой кишки, изменения просветнои микрофлоры толстой кишки и цитокинового профиля. Задачи:
Изучить в эксперименте морфофункциональное состояние органов иммунной системы (тимуса и аксиллярных лимфатических узлов) и уровень цитокинов сыворотки крови в отдаленные сроки после спленэктомии.
Провести оценку морфологических изменений внутренних органов (сердца, легких, печени, почек) в отдаленные сроки после спленэктомии.
Дать комплексную оценку морфофункциональных изменений разных отделов тонкой кишки (двенадцатиперстной, тощей, подвздошной), возникающих в отдаленные сроки после спленэктомии.
Изучить морфологические изменения толстой кишки, оценить качественный и количественный состав ее просветнои микрофлоры и уровня эндотоксина сыворотки крови в отдаленные сроки после спленэктомии.
На основании полученных данных установить взаимосвязь морфологических изменений тонкой и толстой кишки с возникающим после спленэктомии вторичным иммунодефицитом.
Положения, выносимые на защиту:
В отдаленные сроки после спленэктомии развивается вторичный иммунодефицит, проявляющийся акцидентальной инволюцией тимуса II-III стадии, реактивными изменениями аксиллярных лимфатических узлов, дисбалансом продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. На фоне вторичного иммунодефицита в отдаленные сроки после спленэктомии развиваются инфекционно-воспалительные осложнения: интерстициальная пневмония, микроабсцессы в печени, хронический катаральный колит.
В отдаленные сроки после спленэктомии развивается хронический катаральный колит, сопровождающийся дисбиозом I-II степени и
хронической эндотокс пиемией. Морфологическими проявлениями хронической эндотоксинемии являются контрактурные повреждения кардиомиоцитов, дистрофические изменения гепатоцитов, гиалиново-капельная дистрофия эпителия извитых канальцев почек.
3. В тонкой кишке в отдаленные сроки после спленэктомии
выявляются реактивные морфофункциональные изменения,
проявляющиеся увеличением числа митозов в криптах и доли эпителия на ворсину, снижением высоты ворсин и глубины крипт, повышением процентного содержания лимфоцитов в строме слизистой оболочки. В двенадцатиперстной кишке, кроме того, наблюдается увеличение относительного количества нейтрофилов в строме слизистой оболочки.
Научная новизна. На основании экспериментального комплексного морфологического, иммунологического и бактериологического исследования установлено, что в отдаленные сроки после спленэктомии развивается вторичное иммунодефицитное состояние, инфекционно-воспалительные и дистрофические изменения внутренних органов: интерстициальная пневмония, воспалительные и дистрофические изменения печени, почек и миокарда, хронический катаральный колит.
Впервые установлена взаимосвязь между вторичным
постспленэктомическим иммунодефицитным состонием и
морфологическими изменениями тонкой и толстой кишки. Показано, что в
отдаленные сроки после спленэктомии на фоне вторичного
иммунодефицита развивается хронический катаральный колит и вторичное
дисбиотическое состояние, сопровождающееся хронической
эндотоксин емией.
В тонкой кишке в отдаленные сроки после спленэктомии выявляются реактивные морфофункциональные изменения: уменьшение глубины крипт, повышение митотической активности эпителия и содержания лимфоцитов среди клеточных элементов стромы слизистой оболочки.
Практическая значимость. Полученные экспериментальные данные о развитии в отдаленные сроки после спленэктомии на фоне вторичного иммунодефицитного состояния хронического катарального колита, сочетающегося с вторичным дисбиозом и хронической эндотоксинемией, следует учитывать при клиническом обследовании и выборе терапевтической тактики у больных с постспленэктомическим синдромом, а также при патоморфологическом исследовании биоптатов толстой кишки.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в работу патоморфологической группы клинического отдела Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертации представлены в докладах на: IV Архангельской медицинской конференции молодых ученых и студентов (Архангельск, апрель 2011 г.); IV Всероссийской научно-практической конференции «Цитоморфометрия в медицине и биологии: фундаментальные и прикладные аспекты» (Москва, май 2011 г.); межлабораторной конференции Учреждения Российской академии медицинских наук Научно-исследовательского института морфологии человека РАМН (сентябрь 2011).
Публикации материалов исследования
По материалам диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 публикации представлены в изданиях, включенных в «Перечень периодических изданий», рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных
исследований, обсуждения полученных результатов и практических рекомендаций; выводов и списка литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 93 рисунками и 15 таблицами. Библиографический указатель включает 180 источников (127 отечественных и 53 иностранных).
