Введение к работе
Актуальность проблемы. Выполнение радикальных операций по поводу травм, новообразований и ряда других заболеваний органов брюшной, грудной полости и забрюшинного пространства с удалением всего пораженного органа или его части неминуемо приводит к нарушению многих физиологических процессов, инвалидизации и значительно снижает качество жизни больного. Поэтому последние десятилетия в реконструктивной хирургии ведутся активные разработки по использованию смежных органов и тканей для замещения вынужденно удалённого органа. Особое место занимают операции с применением в качестве пластического материала тонкой и толстой кишок (А.Ф. Черноусов, 2000; О.Б. Лоран, 2001; ГА. Лапий, 2008; Р.А. Davis, 2003; B.C. Cheng, 2006).
При выполнении реконструктивно-пластических операций сегмент кишки, выбранный в качестве пластического материала, должен быть перемещён на значительное расстояние, помещён в новые анатомические условия, при этом сохранить необходимый уровень кровоснабжения стенки кишки и обеспечить реализацию заместительной функции (А.П. Кошель, 1998; А.А. Чернявский, 2002; J.J. Coleman, 1996; Н. Fflrst, 1999, P. Kolh, 2000). Выбор участка кишки для замещения пищевода, мочевого пузыря, мочеточников и расположение трансплантата остаются предметом непрекращающихся дискуссий (В.А. Андрианов, 2008; М. Hermann, 1998).
Сигмовидная кишка в качестве пластического материала привлекательна меньшим участием в акте пищеварения, наличием хорошо выраженного единого параллельного сосуда. Нижняя брыжеечная артерия, кровоснабжающая сигмовидную кишку, чаще имеет магистральный тип ветвления, обеспечивающий хорошее питание трансплантата. В связи с этим кровоснабжение мобилизованного для пластики участка ободочной кишки оказывается в лучших условиях по сравнению с другими отделами кишечного тракта. Сигмовидная кишка в целом хорошо адаптируется к новым условиям существования (АА.Бакиров, 2001; Н.Г. Гасанов, 2006; В.Р. Whooley, 2001).
Несмотря на ряд преимуществ, сигмовидная кишка уступает желудку (эзофагопластика) и тонкой кишке (цистопластика) по частоте применения в качестве пластического материала. Это связано с вариабельностью строения
\\
сосудистого русла и размеров брыжейки сигмовидной кишки (А.Ф. Черноусов, 2000; И.С. Камышан, 2002; М.И. Давыдов, 2004).
Первостепенными моментами при проведении реконструктивно-пластических операций с использованием сигмовидной кишки являются подвижность органа, определяемая топографо-анатомическими особенностями его брыжейки и кровоснабжение органа, определяемое строением его артериального русла.
В литературе имеются сведения о длине, форме и положении в брюшной полости всей толстой кишки и ее отделов в зависимости от пола, возраста, типа телосложения и типа фиксации, в норме и при различной патологии (В .А. Шаров, 1996; И.В. Киргизов, 2001; СВ. Комиссаров, 2002; S. Sadahiro, 1992; L. Teillet, 1995). Однако недостаточно изучен фиксирующий аппарат интраперитонеально расположенных отделов толстой кишки - брыжейка, и сосуды, проходящие в ней. Отсутствие знаний о типоспецифических особенностях анатомии брыжейки и артериального русла сигмовидной кишки исключает возможность индивидуального подхода к больному, выявление показаний и противопоказаний к проведению реконструктивных операций с использованием сигмовидной кишки в силу конституциональных особенностей.
Учитывая актуальность проблемы и недостаток информации в литературе о брыжейке сигмовидной кишки и особенностях строения её артериального русла, поставлены цель и задачи исследования.
Цель исследования. Выявить варианты строения брыжейки и артериального русла сигмовидной кишки у мужчин разных типов телосложения.
Задачи исследования:
Изучить топографию брыжейки сигмовидной кишки, длину и ширину брыжейки у трупов мужчин разных типов телосложения.
Изучить строение экстра- и интраорганного артериального русла сигмовидной кишки у трупов мужчин разных типов телосложения.
Провести сравнительный анализ топографической анатомии брыжейки и строения артериального русла сигмовидной кишки у трупов мужчин разных типов телосложения.
Личный вклад автора. Антропометрические, органометрические и гистологические исследования, статистическая обработка полученных данных, анализ и написание диссертации выполнялись автором самостоятельно.
Новизна исследования. В ходе настоящего исследования впервые получены
данные о топографических особенностях брыжейки сигмовидной кишки,
зависимости её длины и ширины от типа телосложения. Выявлено, что наиболее
узкую брыжейку с наиболее длинным её корнем имеют трупы мужчин
долихоморфного типа телосложения. Трупы брахиморфного типа телосложения
имеют наиболее короткую и широкую брыжейку. Установлено, что
экстраорганное артериальное русло сигмовидной кишки обладает
вариабельностью, зависит от размеров брыжейки и типа телосложения. У трупов с
наиболее коротким стволом нижней брыжеечной артерии преобладает рассыпной
тип ее ветвления, насчитывается 5-7 сигмовидных артерий. При длинном стволе
чаще наблюдался магистральный тип ветвления нижней брыжеечной артерии и 3-
5 сигмовидных артерий. Изучено расстояние между брыжеечным краем
сигмовидной кишки и параллельным сосудом в разных участках органа у трупов
разных телосложений. С помощью разработанного устройства для заливки прямых
артерий кишки выявлены различия в площади стенки сигмовидной кишки,
кровоснабжаемой от одной прямой артерии того или иного типа ветвления.
Установлено, что площадь кровоснабжения стенки кишки не зависит от типа
телосложения трупа и от участка кишки, в котором производилась заливка, а
всецело зависит от типа ветвления прямой артерии. Прямые артерии пучкового
типа имеют максимальную площадь кровоснабжения стенки сигмовидной кишки,
а прямые артерии одиночного типа — наименьшую. Выявлены особенности
распределения артериол в подслизистой основе сигмовидной кишки при разных
типах ветвления прямых артерий и на различном расстоянии от брыжеечного края
кишки. Установлено, что наименьшее количество артериол на единицу площади у
трупов всех типов телосложения наблюдается в брыжеечной части сигмовидной
кишки, кровоснабжаемой прямыми артериями одиночного типа ветвления. А при
артериях пучкового типа в брыжеечной части кишки имеется наибольшее
количество артериол. В противобрыжеечной части сигмовидной кишки
количество сосудов на единицу площади не зависит от типа ветвления прямой
артерии, кровоснабжающей данный участок. При изучении диаметра просвета артериол кишки выявлено, что наибольший диаметр имеют артериолы брыжеечного края кишки. По мере удаления от брыжейки диаметр просвета артериол уменьшается и становится независимым от типа ветвления прямых артерий.
Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные имеют важное практическое значение в связи с тем, что на их основании еще в дооперационном периоде с учетом типа телосложения пациента хирург сможет с высокой степенью вероятности определить конституциональные особенности топографии брыжейки сигмовидной кишки и наиболее ожидаемый вариант строения её артериального русла, что облегчит интраоперационный поиск участка, имеющего оптимальные анатомические условия для использования в качестве трансплантата. Полученные сведения дают возможность составить перечень относительных показаний и противопоказаний для пациентов с разными типами телосложения к проведению реконструктивно-пластических операций с использованием сигмовидной кишки.
Основные положения, выносимые на защиту:
Топография брыжейки сигмовидной кишки зависит от типа телосложения человека.
Экстра- и интраорганное артериальное русло сигмовидной кишки имеет типовые и локальные особенности.
Каждому типу телосложения соответствует определенная топография брыжейки и строение экстраорганного артериального русла сигмовидной кишки.
Апробация работы. Материалы диссертации докладывались на всероссийских научно-практических конференциях («Молодёжь и наука - третье тысячелетне» г. Красноярск, 2007г; XVI Всероссийская конференция «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии», г. Санкт-Петербург, 2008г.), ежегодных итоговых научно-практических конференциях Красноярского государственного медицинского университета в 2007-2009 гг. По материалам работы получен один патент на полезную модель, три удостоверения на рационализаторские предложения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 4 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для изложения основных положений диссертационных исследований.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста (собственного текста - 91 страница), состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения и выводов. Список литературы состоит из 178 (98 отечественных и 80 зарубежных) источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 34 рисунками.
* Выражаю благодарность зав. кафедрой гистологии, цитологии и эмбриологии, доктору медицинских наук, профессору Н.Н. Медведевой за консультации по проведению и интерпретации результатов гистологического исследования.
