Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы значение избыточной массы тела в возник-новении рака эндометрия и взаимосвязь антропометрических параметров пациен-ток с анатомией операционной раны стр. 9
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования .стр. 23
2.1. Материал и методы анатомического исследования в клинике стр. 23
2.1.1. Антропометрическое исследование в клинике .стр. 24
2.1.2. Определение анатомических параметров операционной раны стр. 29
2.2. Материал и методы исследования в анатомическом эксперименте .стр. 32
ГЛАВА 3. Антропометрические характеристики боль-ных раком тела матки стр. 35
ГЛАВА 4. Анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки у объектов исследования с разными антропометри-ческими характеристиками стр. 91
ГЛАВА 5. Экспериментальное исследование и клиническая апробация операционной раны с оптимизированными анатоми-ческими параметрами при экстирпации матки .стр. 108
5.1. Характеристика ранорасширителя стр. 108
5.2. Параметры операционной раны при применении рано-расширителя в анатомическом эксперименте стр. 111
5.3. Анатомическое исследование операционной раны в клинике при использовании ранорасширителя стр. 126
Заключение стр. 143
Выводы .стр. 160
Практические рекомендации стр. 161
Библиографический список
- Антропометрическое исследование в клинике
- Материал и методы исследования в анатомическом эксперименте
- Параметры операционной раны при применении рано-расширителя в анатомическом эксперименте
- Анатомическое исследование операционной раны в клинике при использовании ранорасширителя
Введение к работе
Актуальность исследования. Анатомические параметры операционной раны в значительной степени определяют эффективность операции и должны быть заранее продуманы исходя из планируемой радикальности операции и антропометрических характеристик больных (Дыхно Ю.А. с соавт, 2007). В России заболеваемость раком тела матки составляет 13,9%, а смертность – 4,6% (Мунтян А.Б. с соавт., 2009; Чиссов В.И. с соавт., 2012). При этом исследователи констатируют, что в мире в 1/3 всех случаев рака тела матки у пациенток выявлена избыточная масса тела (Hill H.A., Austin Н., 1996; Blumel J.L. et al., 2004; ., 2010). Отмечается тенденция роста заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста и в перименопаузальном периоде (Хаджимба А.С., 2003; Лазарев А.Ф., 2007; Баженов А.Г. с соавт., 2009; Верткин А.Л. с соавт., 2011; Долецкая Д.В. с соавт., 2011; Гребенникова Э.К. с соавт., 2012; Trentham-Dietz A., 2006). Единственно радикальным способом лечения рака тела матки остается хирургический, где одним из основных этапов является полная лимфодиссекция в подвздошных областях, выполнение которой технически сложно у больных с избыточной массой тела. Следовательно, анатомические параметры операционной раны во многом определяют радикальность (Горбунов Н.С., Самотесов П.А., Николаев В.Г., 1999; Верткин А.Л. с соавт., 2011; Мерабишвили В.М., 2011; . et al., 2004).
Наряду с тем, что различные техники оперативных вмешательств при раке тела матки изучены достаточно подробно, имеются существенные пробелы в знаниях анатомических особенностей операционной раны при разных антропометрических характеристиках больных. В литературе имеются лишь некоторые данные относительно обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны у пациенток с избыточной массой тела, однако эти данные недостаточны и противоречивы. Именно поэтому изучение антропометрических характеристик больных раком тела матки и их взаимосвязи с анатомическими параметрами операционной раны послужило причиной к проведению данного исследования.
Цель исследования: получить новые сведения об анатомических параметрах операционной раны при экстирпации матки у женщин с разными антропометрическими характеристиками.
Задачи исследования
-
На трупах женщин с разными антропометрическими характеристиками установить анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки.
-
Для обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны при экстирпации матки у женщин с индексом массы тела, равным 35,0 кг/м и более, разработать ранорасширитель.
-
В условиях анатомического эксперимента определить параметры операционной раны трупов женщин с разными антропометрическими характеристиками с использованием ранорасширителя.
-
Оценить анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки с использованием ранорасширителя при разных антропометрических характеристиках женщин и обосновать клиническое значение выявленных закономерностей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки напрямую зависят от индекса массы тела.
-
Результаты анатомического эксперимента указывают на необходимость разработки дополнительного хирургического инструментария, позволяющего оптимизировать параметры оперативной доступности к подвздошным лимфатическим узлам у женщин с ИМТ, равным 35 кг/м и более.
-
Использование ранорасширителя улучшает анатомические параметры операционной раны и, как следствие, эффективность хирургического доступа.
Научная новизна исследования
Определены антропометрические характеристики женщин с раком тела матки (длина и масса тела, росто-весовой индекс Кетле, ИМТ, идеальная масса тела, разница фактической и идеальной масс тела площадь поверхности тела, абсолютное содержание жира, процентное содержание жира).
На трупах женщин с разными антропометрическими характеристиками установлены анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки (глубина раны, угол операционного действия, угол наклонения оси операционного действия, верхняя апертура и дно раны).
Для обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны при экстирпации матки у женщин с индексом массы тела, равным 35,0 кг/м и более, разработан ранорасширитель (патент на полезную модель №122275 от 27.11.2012 г.).
В условиях анатомического эксперимента определены параметры операционной раны трупов женщин с разными антропометрическими характеристиками с использованием ранорасширителя.
Проведен сравнительный анализ анатомических параметров операционной раны при экстирпации матки с использованием ранорасширителя при разных антропометрических характеристиках женщин, сформулированы основные закономерности их изменений и обосновано их клиническое значение.
Теоретическая и практическая значимость работы
Исследования на трупах женщин глубины раны, угла операционного действия, угла наклонения оси операционного действия, верхней апертуры и дна раны при экстирпации матки дают возможность выявить зависимость анатомических параметров операционной раны от антропометрических характеристик объектов исследования.
Разработанный и апробированный в условиях анатомического эксперимента ранорасширитель позволяет оптимизировать анатомические параметры операционной раны у объектов исследования с индексом массы тела, равным 35 кг/м2 и более.
Установленные анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки с использованием ранорасширителя у женщин с разными антропометрическими характеристиками позволяют рекомендовать его использование в онкогинекологии.
Полученные сведения о взаимосвязи анатомических параметров операционной раны с использованием ранорасширителя дополняют и расширяют имеющиеся представления об оперативном лечении больных раком тела матки с разными антропометрическими характеристиками, имеют практическую значимость и позволяют использовать эти данные в клинической практике.
Апробация результатов исследования
Работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера» Минздрава России. Результаты исследований доложены и обсуждены на научных сессиях ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2009, 2010, 2011, 2012, 2013), научной сессии молодых учёных с международным участием «Молодые учёные – здравоохранению Урала» (Пермь, 2010); дистанционной международной научно-практической конференции «Новые технологии в хирургии и клинической анатомии» (Пермь, 2011); научно-практической конференции «Инновационные подходы в профилактике и лечении заболеваний и травм в Пермском крае» в рамках Международной выставки «Медицина и здоровье-2011» (Пермь, 2011); II международной конференции «Пироговские чтения» (Челябинск, 2012); научно-практической конференции молодых учёных в рамках 17-ой международной выставки «Инновационные технологии на службе здравоохранения Прикамья» (Пермь, 2012); научно-практической конференции «Клинические и морфологические аспекты инновационного развития медицины пермского края» (Пермь, 2014).
Внедрение результатов работы в практику
Данные, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в практику работы гинекологического отделения ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер». Материалы проведенных исследований включены в практические занятия для студентов 1-4 курсов на кафедре нормальной топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, а также в программу обучения ординаторов и интернов.
Публикации по теме диссертации: опубликовано 12 научных работ, из них 3 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований. По материалам диссертации получен патент на полезную модель «Ранорасширитель» №122275 от 27.11.2012 г.
Структура и объем работы
Диссертация включает следующие разделы и главы: содержание, введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Материалы диссертации изложены на 179 печатных страницах, содержат 54 рисунка, 70 таблиц, включают 186 литературных источников, из которых – 97 отечественных и 89 иностранных авторов.
Антропометрическое исследование в клинике
Больным с раком тела матки I-II стадий выполняли лапаротомию по Пфанненштилю с последующей экстирпацией матки и полной лимфодиссекцией в подвздошных областях. При выборе оперативного доступа в нашей клинической практике непременно учитывали следующие условия: S антропометрические характеристики пациенток с учетом степени развития жировой клетчатки; S особенности выполняемой операции; S риск оперативного вмешательства; наличие у больной большого рубца после ранее перенесенной операции. С одной стороны, произвести доступ с иссечением имеющегося рубца выгоднее как в плане предупреждения новых рубцов, так и с косметической точки зрения; возможность инфицирования раны (наличие у больной инфицированной раны или опасение, что колостома или свищ мочевого пузыря могут послужить источником инфекции после операции, заставляет искать хирургический доступ как можно дальше от них); косметические соображения; S топографо-анатомические особенности зоны операции; соблюдение правил абластики. Удаление общих подвздошных лимфатических узлов
Удаление тазовой клетчатки начинали с общих подвздошных лимфатических узлов, которые делили на группы: латеральную, промежуточную и медиальную [64]. Наиболее выражена латеральная группа в количестве 3-7 узлов, расположенная между подвздошно поясничной мышцей и общей подвздошной артерией, а сзади тесно связанная с общей подвздошной веной. Верхний узел этой группы на уровне нижнего края V поясничного позвонка имеет наибольший диаметр. Латеральная и промежуточная группы общих подвздошных лимфатических узлов обычно менее выражены и представлены 1-2 узлами. Особое внимание уделяли тщательному выделению медиальной группы, представленной 3-4 узлами, располагающимися под сосудистым пучком и непосредственно граничащими с верхним узлом из группы внутренних подвздошных лимфатических узлов.
Удаление наружных подвздошных лимфатических узлов
Латеральные узлы, как правило, определялись в количестве от 3 до 8. Они легко отделялись от артерии до места ее вхождения в бедренный канал. Непосредственно под паховой связкой визуализировались медиальный, промежуточный и лакунарный лимфатические узлы. Промежуточная группа состоит из 2-3 мелких узлов, лежащих на переднемедиальной поверхности наружной подвздошной вены. Они легко отходят к блоку клетчатки после отделения артерии от вены и отведения артерии крючком в латеральном направлении. С точки зрения их роли в метастазировании удаление запирательных лимфатических узлов заслуживает особого внимания. Они представлены 2-3 большими узлами или 4-5 мелкими, располагаются в клетчатке запирательной ямки вдоль одноименных нерва и сосудов. С латеральной стороны эти узлы непосредственно прилегают к боковой стенке таза. Удаление этой группы начинали с выделения задней стенки наружной подвздошной вены. Затем эти узлы с клетчаткой отделяли от боковой стенки таза и запирательного нерва и, вместе с предварительно выделенными внутренними подвздошными узлами, присоединяются к блоку общих и наружных подвздошных лимфатических узлов.
Удаление внутренних подвздошных лимфатических узлов
Радикальное удаление этой группы имеет исключительное значение. Количество внутренних подвздошных лимфатических узлов колеблется от 2 до 5, размеры их небольшие. Они располагаются в области бифуркации общей подвздошной вены и обычно связаны легкими сращениями с медиальной поверхностью наружной подвздошной вены и латеральной стенкой внутренней подвздошной вены.
Мы исследовали следующие параметры операционной раны: глубину раны (ГР), угол операционного действия (УОД), угол наклонения оси операционного действия (УНООД), соотношение размеров верхней апертуры (ВА) и дна раны (ДР). Параметры операционной раны определяли от ее центра до наиболее отдаленного участка, в котором необходимо выполнение лимфодиссекции – до запирательных лимфатических узлов, располагающихся в клетчатке запирательной ямки вдоль одноименных нерва и сосудов. При помощи устройства для определения анатомических параметров операционной раны (№2303948 от 28.03.2006 г., авторы: Ананьев Н.И., Волков А.Н.). Данное устройство состоит из четырех равных по длине бранш, образующих ромб, среднюю браншу, соединяющую два противоположных угла ромба, а также элемент с измерительной шкалой. Один из концов средней бранши соединен с двумя другими браншами неподвижным шарниром, который установлен с возможностью перемещения на средней бранше. Элемент с измерительной шкалой выполнен в виде транспортира и установлен так, что его развернутый угол совпадает с одной из бранш, соединенных подвижным шарниром (рис. 4).
Материал и методы исследования в анатомическом эксперименте
Максимальное значение индекса массы тела у пациенток I группы отмечено в пожилом возрасте - 24,80 кг/м, минимальное значение нами выявлено в старческом возрасте - 20,27 кг/м. Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 6,11%, в пожилом возрасте значение коэффициента изменяется до 6,20%, а в старческом возрасте он равен 4,60% (табл. 10). Соотношение средних значений индекса массы тела у пациенток I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 8.
Максимальное значение идеальной массы тела у пациенток I группы отмечено во втором периоде зрелого возраста - 77,50 кг, минимальное значение, нами выявлено во втором периоде зрелого возраста и в пожилом возрасте - 47,50 кг. Таблица 10
Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 12,63%, в пожилом возрасте значение коэффициента меняется до 13,08%, а в старческом возрасте он равен 9,34% (табл. 11). Соотношение средних значений идеальной массы тела у пациенток I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 9.
Рис. 9. Распределение средних значений идеальной массы тела у пациенток I группы в разных возрастных периодах, р 0,05 (п=82)
Максимальное значение разницы фактической и идеальной масс тела у пациенток I группы отмечено в пожилом возрасте - 3,25 кг, минимальное значение нами выявлено в старческом возрасте - -10,25 кг. Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 68,45%, в пожилом возрасте значение коэффициента изменяется до 469,47%, а в старческом возрасте оно равно 55,06% (табл. 12). Таблица 11
При изучении изменений средних показателей разницы фактической и идеальной масс тела у пациенток I группы с ИМТ менее 35,0 кг/м в возрастном интервале от второго периода зрелого возраста до старческого возраста можно отметить равномерное его уменьшение.
Соотношение средних значений разницы фактической и идеальной масс тела у пациенток I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 10.
Распределение средних значений разницы фактической и идеальной масс тела у пациенток I группы в разных возрастных периодах, р 0,05 (п=82)
В I группе исследования у пациенток с ИМТ менее 35,0 кг/м нами изучены средние значения толщины кожно-жировой складки. Во втором периоде зрелого возраста среднее значение толщины кожно-жировой складки у пациенток I группы имеет максимальный показатель, что составляет 0,5±0,008 см. Значительно данный показатель уменьшается к старческому возрасту - 0,42±0,002 см. В пожилом возрасте среднее значение толщины кожно-жировой складки составляет 0,47±0,004 см.
Во втором периоде зрелого возраста среднее значение площади поверхности тела у пациенток I группы является максимальным, что составляет 1,58±0,18 м2, в старческом возрасте этот показатель равен 1,56±0,20 м2. В пожилом возрасте среднее значение данного показателя составляет 1,49±0,131 м2 (табл. 13).
Максимальное значение толщины кожно-жировой складки у пациенток I группы отмечено в пожилом возрасте – 0,52 см, минимальное значение нами выявлено в старческом возрасте – 0,41 см.
Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 8,94%, в пожилом возрасте значение коэффициента уменьшается до 4,26%, а в старческом возрасте коэффициент вариации равен 2,38% (табл. 14). Таблица 14 Средние, максимальные и минимальные значения толщины подкожной жировой клетчатки у пациенток I группы, см (n=82)
Соотношение средних значений толщины кожно-жировой складки у пациенток I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 11.
Распределение средних значений толщины кожно-жировой складки у пациенток I группы в разных возрастных периодах, При определении динамики средних показателей площади поверхности тела у пациенток I группы в интервале от второго периода зрелого возраста до старческого возраста можно отметить их равномерное уменьшение.
Максимальное значение площади поверхности тела у пациенток I группы отмечено во втором периоде зрелого возраста - 1,80 м, минимальное значение нами выявлено в старческом возрасте - 1,34 м.
Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 6,37%. В пожилом возрасте значение коэффициента меняется до 6,41%, а в старческом возрасте оно равно 4,27% (табл. 15). Таблица 15
Соотношение средних значений площади поверхности тела у женщин I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 12.
В I группе пациенток с ИМТ менее 35,0 кг/м мы также изучили средние значения абсолютного содержания жира (кг). Во втором периоде зрелого возраста среднее значение абсолютного содержания жира у пациенток I группы имеет наибольшее значение и составляет 9,6±0,20 кг, значительно уменьшается в старческом возрасте и равно 8,14±0,08 кг. В пожилом возрасте среднее значение данного показателя составляет 9,55±0,18 кг.
Мы рассчитали процентное отношение содержания жира. Во втором периоде зрелого возраста среднее значение относительного содержания жира у пациенток I группы имеет наибольшее значение, что составляет 16,7±0,14%, значительно уменьшается в старческом возрасте и равно 15,57±0,10%. В пожилом возрасте среднее значение данного показателя составляет 16,28±0,14% (табл. 16). Таблица 16 Средние значения абсолютного и процентного отношения содержания жира у пациенток I группы (n=82)
Максимальное значение абсолютного содержания жира у пациенток I группы отмечено в пожилом возрасте – 11,18 кг, минимальное значение нами выявлено в старческом возрасте – 7,54 кг. Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 11,27%. В пожилом возрасте значение коэффициента уменьшается до 10,47%, а в старческом возрасте оно равно 4,43% (табл. 17).
При анализе изменений средних показателей абсолютного содержания жира у пациенток I группы в возрастном интервале от второго периода зрелого возраста до старческого возраста можно отметить равномерное его уменьшение.
Соотношение средних значений абсолютного содержания жира у пациенток I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 13. Рис. 13. Распределение средних значений абсолютного содержания жира у пациенток I группы в разных возрастных периодах, р 0,05 (п=82)
Максимальное значение относительного содержания жира у пациенток I группы отмечено во втором периоде зрелого возраста -18,31%, минимальное значение нами выявлено в старческом возрасте -14,97%.
Коэффициент вариации во втором периоде зрелого возраста равен 4,60%, в пожилом возрасте значение коэффициента остается на том же уровне - 4,64%, а в старческом возрасте этот коэффициент равен 3,08% (табл. 18).
Соотношение средних значений относительного содержания жира у пациенток I группы в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 14. Таблица 17 Средние, максимальные и минимальные значения абсолютного содержания жира у пациенток I группы, кг (n=82) № 123 Возрастной период M±m Мах Min о Cv % Me Нижняяграницаa Верхняяграницаa Значение a
Во II группе пациенток с ИМТ 35,0 кг/м2 и более нами также рассчитано среднее значение возраста для каждого возрастного периода. Так, для второго периода зрелого возраста среднее значение данного показателя равно 49,5±0,88 лет, пожилого возраста - 65,5±0,83 лет, старческого возраста - 78,38±0,5 лет.
Рост у пациенток II группы во втором периоде зрелого возраста в среднем равен 160,7±1,09 см, в пожилом возрасте - 156,27±0,85 см, в старческом возрасте - 155,0±1,0 см.
При оценке массы тела у пациенток II группы в разных возрастных периодах нами получены следующие ее средние значения. Так, во втором периоде зрелого возраста среднее значение данного показателя равно 94,5±1,35 кг, в пожилом возрасте - 89,93±0,99 кг, в старческом возрасте -87,42±0,86 кг (табл. 19). Таблица 19 Средние значения возраста, роста и массы тела у пациенток II группы (n=86)
Примечание: средние значения показателей достоверны при р 0,05; при сравнении показателей по возрастным периодам с I группой средние значения достоверны при р 0,05
Максимальное значение возраста у пациенток II группы отмечено в старческом возрасте – 83 года, минимальное значение – во втором периоде зрелого возраста – 38 лет.
Коэффициент вариации с возрастом становится все меньше. Так, во втором периоде зрелого возраста он равен 9,75%, в пожилом возрасте – 6,93%, а в старческом возрасте – 3,23% (табл. 20).
Соотношение средних значений возраста в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 15.
Параметры операционной раны при применении рано-расширителя в анатомическом эксперименте
Среднее значение глубины раны у объектов исследования II группы во втором периоде зрелого возраста составляет 197,79±0,50 мм, в пожилом возрасте данный показатель равен 194,73±0,57 мм, в старческом возрасте – 196,24±0,64 мм. Угол операционного действия во втором периоде зрелого возраста равен 19,57±0,92 градусов, в пожилом возрасте – 21,71±0,68 градусов, в старческом возрасте – 23,00±0,98 градусов. Угол наклонения оси операционного действия во втором периоде зрелого возраста равен 21,71±0,57 градусов, в пожилом возрасте – 22,86±0,74 градусов, в старческом возрасте – 23,43±0,57 градусов. Изучая соотношение величин верхней апертуры и дна раны, мы получили во втором периоде зрелого возраста значение, равное 1:0,6, в пожилом возрасте – 1:0,8, в старческом возрасте – 1:0,8 (табл. 42). Максимальное значение глубины раны у объектов исследования II группы отмечено во втором периоде зрелого возраста – 209,5 мм, минимальное значение зафиксировано в пожилом возрасте – 171,9 мм. Коэффициент вариации с возрастом равнозначно изменяется. Так, во втором периоде зрелого возраста он равен 0,67%, в пожилом возрасте – 0,77%, а в старческом возрасте – 0,86% (табл. 43). Соотношение средних значений глубины раны в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 32. Рис. 32. Распределение средних значений глубины операционной раны у объектов исследования II группы в разных возрастных периодах без использования ранорасширителя, р 0,05 (n=21) Таблица 42 Средние значения параметров операционной раны у объектов исследования II группы без использования ранорасширителя (n=21)
Максимальное значение угла операционного действия у объектов исследования II группы отмечено в старческом возрасте – 29 градусов, минимальное значение выявлено во втором периоде зрелого возраста – 17 градусов. Коэффициент вариации с возрастом равнозначно изменяется. Во втором периоде зрелого возраста он равен 12,46%, в пожилом возрасте – 8,29%, а в старческом возрасте – 11,23% (табл. 44). Соотношение средних значений угла операционного действия в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 33.
Максимальное значение угла наклонения оси операционного действия у объектов исследования II группы отмечено в старческом возрасте – 29 градусов, минимальное значение определено во втором периоде зрелого возраста и в старческом возрасте – 15 градусов. Коэффициент вариации с возрастом равнозначно изменяется. Так, во втором периоде зрелого возраста он равен 6,89%, в пожилом возрасте – 8,54%, а в старческом возрасте – 6,46% (табл. 45).
Распределение средних значений угла наклонения оси операционного действия у объектов исследования II группы в разных возрастных периодах без использования ранорасширителя, р 0,05 (п=21) Количество случаев оптимальной доступности к подвздошным лимфатическим узлам у трупов женщин I группы во втором периоде зрелого возраста составляет 71,29±0,69%, в пожилом возрасте данный показатель равен 65,71±0,81%, в старческом возрасте - 58,0±0,76%. Количество объектов исследования, у которых доступность к подвздошным лимфатическим узлам была затруднительна, во втором периоде зрелого возраста составило 28,71±0,34%, в пожилом возрасте - 34,29±0,41%, в старческом возрасте - 42,0±0,48% (табл. 46). Среднее значение количества случаев оптимальной доступности к подвздошным лимфатическим узлам у трупов женщин II группы во втором периоде зрелого возраста составляет 66,0±0,53%, в пожилом возрасте данный показатель равен 59,0±0,49%, в старческом возрасте - 52,29±0,42%. Количество экспериментов, при которых доступность к подвздошным лимфатическим узлам была затруднена, во втором периоде зрелого возраста составило 34,0±0,32%, в пожилом возрасте - 41,0±0,41%, в старческом возрасте - 47,71±0,48% (табл. 47). Соотношение средних значений количества случаев оптимальных доступов к подвздошным лимфатическим узлам у объектов исследования I и II групп в различных возрастных периодах, а также показатели доверительного интервала в пределах верхней и нижней границ представлены на рисунке 35.
Итак, подводя итог результатов исследования, представленных в данной главе, следует отметить, что у женщин I и II групп определяются различия в средних значениях глубины раны, угла операционного действия, угла наклонения оси операционного действия, в соотношении величин верхней апертуры и дна раны. При ИМТ менее 35,0 кг/м анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки характеризуются ее глубиной, равной 136,89±0,51 мм, углом операционного действия - 29,81±0,57 градусов, углом наклонения оси операционного действия - 32,48±0,70 градусов (р0,05); при ИМТ, равном 35,0 кг/м и более, глубина раны составляет 196,25±0,57 мм, угол операционного действия - 21,43±0,86 градусов, угол наклонения оси операционного действия - 22,67±0,63 градусов (р0,05). Проведенный в результате анатомического эксперимента анализ полученных данных позволяет оценить анатомические параметры операционной раны у пациенток с различным ИМТ и разработать дополнительный хирургический инструментарий для оптимизации этих параметров при экстирпации матки у пациенток с ИМТ, равным 35 кг/м и более.
Необходимо учитывать, что если края операционной раны образованы мягкими тканями, то с помощью крючков и ранорасширителей ее геометрические характеристики могут быть существенно улучшены. С целью обеспечения рационального хирургического доступа нами был разработан инструмент для расширения краев раны – ранорасширитель (патент на полезную модель № 122275 от 27.06.12).
Полезная модель относится к медицине, в частности к хирургическим инструментам, и может быть использована при хирургических операциях на органах брюшной полости, малого таза и промежности. Наиболее близким к заявленной модели ранорасширителя по совокупности признаков и достигаемому результату является ранорасширитель, который содержит, прикрепленную к операционному столу, вертикальную стойку с поворотным кронштейном и горизонтальную консоль в форме несимметричной дуги. Горизонтальная консоль имеет фиксатор на одном конце и шарнирный механизм в виде поворотного кардана на другом конце. Поворотный кардан включает качающийся шарнир для установки узла отводящего крючка, а поворотный кронштейн выполнен в форме зубчатой муфты с пазом для установки вертикальной стойки (патент РФ на изобретение №2147840 от 27.04.00. – авторы: Ферапонтов В.В., Гиев Е.А.).
Анатомическое исследование операционной раны в клинике при использовании ранорасширителя
Анатомические параметры операционной раны в значительной степени определяют эффективность операции и должны быть заранее продуманы исходя из планируемой радикальности операции и антропометрических характеристик больных [39]. В России заболеваемость раком тела матки составляет 13,9%, а смертность – 4,6% [68, 92]. При этом исследователи констатируют, что в мире в 1/3 всех случаев рака тела матки у пациенток выявлена избыточная масса тела [105, 135]. Отмечается тенденция роста заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста и в периоде перименопаузы [5, 16, 35, 37, 54, 88, 179]. Единственно радикальным способом лечения рака тела матки остается хирургический, где одним из основных этапов является полная лимфодиссекция в подвздошных областях, выполнение которой технически сложно у больных с избыточной массой тела. Следовательно, анатомические параметры операционной раны во многом определяют радикальность [15, 29, 65]. Наряду с тем, что различные техники оперативных вмешательств при раке тела матки изучены достаточно подробно, имеются существенные пробелы в знаниях анатомических особенностей операционной раны при разных антропометрических характеристиках больных. В литературе имеются лишь некоторые данные относительно обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны у пациенток с избыточной массой тела, однако эти данные недостаточны и противоречивы. Именно поэтому изучение антропометрических характеристик больных раком тела матки и их взаимосвязи с анатомическими параметрами операционной раны послужило причиной к проведению данного исследования.
В этой связи мы поставили перед собой цель исследования – получить новые сведения об анатомических параметрах операционной раны при экстирпации матки у больных с разными антопометрическими характеристиками.
Для достижения данной цели на трупах женщин с разными антропометрическими характеристиками мы установили анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки; для обеспечения оптимальных анатомических параметров операционной раны при экстирпации матки у больных с индексом массы тела, равным 35,0 кг/м и более, разработали ранорасширитель; в условиях анатомического эксперимента определили параметры операционной раны трупов женщин с разными антропометрическими характеристиками с использованием ранорасширителя; оценили анатомические параметры операционной раны при экстирпации матки с использованием ранорасширителя при разных антропометрических характеристиках больных и обосновали клиническое значение выявленных закономерностей.
Работа, включающая в себя анатомическое исследование в клинике и анатомический эксперимент, проведена на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Минздрава России.
Анатомическое исследование в клинике выполнено у 168 женщин с раком тела матки, проходивших обследование и лечение в гинекологическом отделении ГБУЗ ПК «Пермский краевой онкологический диспансер» в период с 2007 по 2012 год. Выборка пациенток производилась по следующим критериям. Критериями включения пациенток в исследование являлись: наличие рака тела матки I-II стадий; второй период зрелого возраста больных и старше; согласие пациенток на исследование. Критерии исключения пациенток из исследования были следующими: наличие рака тела матки III-IV стадий; первый период зрелого возраста больных и моложе; отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациенток. Всех пациенток разделили на две исследуемые группы в зависимости от индекса массы тела (ИМТ). В I группу включили 82 пациентки (45,8%) с ИМТ менее 35,0, во II – 86 пациенток (51,5%) с ИМТ, равным 35,0 кг/м и более. Каждая исследуемая группа в свою очередь была разделена на три возрастных периода: второй период зрелого возраста, пожилой возраст, старческий возраст.
Для выполнения антропометрического исследования использовали следующий инструментарий: антропометр Мартина, электронные весы, большой толстотный циркуль, циркуль-калипер типа GPM со стандартизированной площадью соприкасающихся поверхностей 10 мм2 и давлением браншей 10 г/мм2 с точностью до 0,5 мм. Определяли длину тела и массу пациенток; рассчитывали весо-ростовой индекс Кетле, индекс массы тела, идеальную массу тела, разницу фактической и идеальной масс тела; проводили измерение толщины подкожной жировой клетчатки; расчет площади поверхности тела; определение абсолютного и процентного содержания жира в обеих группах исследования.
После выполнения поперечной нижней лапаротомии в ходе операции изучали параметры оперативной доступности: измеряли глубину раны (ГР) относительно наиболее отдаленных подвздошных лимфатических узлов, угол операционного действия (УОД), угол наклонения оси операционного действия (УНООД), верхнюю апертуру (ВА) и дно раны (ДР). Параметры операционной раны определяли от ее центра до наиболее отдаленного участка, в котором необходимо выполнение лимфодиссекции – до запирательных лимфатических узлов, располагающихся в клетчатке запирательной ямки вдоль одноименных нерва и сосудов.
Измерения параметров каждого доступа осуществляли при помощи «Устройства для определения анатомо-хирургических параметров операционной раны» (№2303948 от 28.03.2006 г., авторы: Ананьев Н.И., Волков А.Н.). Для увеличения анатомо-хирургических параметров операционной раны использовали разработанный нами ранорасширитель, при использовании которого также снимали замеры параметров оперативной доступности.
Анатомический эксперимент выполнен в танатологическом отделении ГУ закрытого типа «Пермское краевое бюро судебно-медицинской экспертизы» на 42 трупах женского пола. Критериями включения трупов в анатомический эксперимент являлись: мезоморфный тип телосложения объектов исследования; второй период зрелого возраста погибших и старше; причина смерти – травмы (ранения) головы или груди (какие-либо механические повреждения живота и таза отсутствовали); давность смерти не превышала 24-36 часов; трупы погибших до исследования хранились в одинаковых условиях, в холодильнике при температуре +2 С.
Критерии исключения трупов из анатомического эксперимента были следующими: долихо- и брахиморфный типы телосложения объектов исследования; первый период зрелого возраста погибших и моложе; наличие механических повреждений живота и таза; превышение давности смерти 36 часов.
Все объекты исследования мы разделили на 2 группы в зависимости от ИМТ. Каждая группа состояла из 21 объекта исследования. В I группу включили объекты с ИМТ менее 35,0 кг/м, во II группу – с ИМТ, равным 35,0 кг/м и более. Каждая исследуемая группа в свою очередь по возрасту умерших женщин была разделена на три возрастных периода: второй период зрелого возраста 7 объектов исследования, пожилой возраст 7 объектов исследования, старческий возраст 7 объектов исследования.
Антропометрическое исследование трупов аналогично исследованию в клинике состояло из определения длины тела и массы пациенток; расчета весо-ростового индекса Кетле, индекса массы тела, идеальной массы тела, разницы фактической и идеальной масс тела; измерения толщины кожно-жировой складки; расчета площади поверхности тела; определения абсолютного и процентного содержания жира в обеих группах исследования. Для определения массы тела трупы взвешивали на десятичных весах с большой платформой. Продольные размеры тела измеряли антропометром Мартина. Для определения типа телосложения использовали большой толстотный циркуль.
