Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные аспекты макро- и микроанатомии седалищного нерва (обзор литературы) стр. 9
Глава 2. Материал и методы исследования стр. 25
Глава 3. Параметры седалищного нерва и его структурных компонентов стр. 48
Глава 4. Качественные и количественные показатели пучков седалищного нерва стр. 80
Глава 5. Морфометрические характеристики эпиневрия и периневрия седалищного нерва стр. 112
Заключение стр. 137
Выводы стр. 160
Практические рекомендации стр. 161
Список литературы стр. 163
- Основные аспекты макро- и микроанатомии седалищного нерва (обзор литературы)
- Параметры седалищного нерва и его структурных компонентов
- Качественные и количественные показатели пучков седалищного нерва
- Морфометрические характеристики эпиневрия и периневрия седалищного нерва
Введение к работе
Актуальность исследования. Большинство нейропатий седалищного нерва развивается в результате переломов костей таза или бедренной кости, а также вследствие огнестрельных ранений (Д.С. Ивахненко, 2002; И.В. Борисова, 2006; А.И. Гимельфарб с соавт., 2010; J. et al., 2010). В связи с широким внедрением в клиническую практику новых оперативно-инструментальных технологий в последние годы заметно увеличивается частота компрессионных повреждений седалищного нерва, часто возникающих при длительной иммобилизации нижней конечности (В.В. Ахметов, Т.П. Злова, 2007; Т.Н. Варсегова, В.В. Краснов, 2010; N. Moayeri, G.L. Groen, 2009). Ущемление седалищного нерва нередко происходит сжимающими фиброзными тяжами, сформировавшимися в результате травмы конечности, локальными гематомами или опухолями (Р.И. Хамзаев с соавт., 2008; E. Panagiotopoulos et al., 2008; A. Kalaci et al., 2009). Точечная болезненность седалищного нерва в ягодичной области, возникающая вследствие его компрессии лежащей сверху грушевидной мышцей, на сегодняшний день является частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью (В.Г. Печерский, А.В. Марочков, А.Н. Бордиловский, 2011; A. Bano et al., 2010). Современные возможности проведения микрохирургических операций на нервных стволах предъявляют новые требования не только к технике операций, но и к уровню знаний внутриствольной структуры и изменчивости макромикроскопического строения нервов (О.В. Калмин, 2002; Л.Б. Тимофеева с соавт., 2011; И.И. Мельников, 2012; J. Kenneth et al., 2012; G. Pattappa et al., 2012). Оперативные вмешательства на периферических нервах, такие, как микрохирургическая реконструкция, без знания морфологических особенностей внутриствольных структур и без их идентификации во время операции не могут обеспечить нормального восстановления функции повреждённых нервов (И.И. Каган, Р.А. Забиров, 2011). В этой связи врачам клинической практики: неврологам, нейрофизиологам, травматологам, нейрохирургам и др. необходимы наиболее полные и глубокие сведения об анатомических особенностях седалищного нерва и его структурных компонентов на различных его уровнях у людей зрелого возраста. Эти знания необходимы для точного определения патологического процесса, постановки диагноза и правильного лечения.
Необходимость углублённого изучения внутриствольной структуры седалищного нерва на разных его уровнях и отсутствие в доступной литературе этих данных послужили определению цели и задач нашей работы.
Цель исследования: получение новых сведений по количественной анатомии седалищного нерва и его структурных компонентов на уровнях выхода из-под грушевидной мышцы и деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы в зрелом возрасте.
Задачи исследования
-
Динамика макрометрических параметров седалищного нерва на уровнях его выхода из-под грушевидной мышцы и деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы заключается в уменьшении площади его поперечного сечения.
-
Особенности микроскопической анатомии седалищного нерва выражаются в уменьшении количества его пучков и нервных волокон от места выхода нерва из-под грушевидной мышцы до места его деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы на фоне сохранения площади поперечного сечения соединительной ткани.
-
Эпиневрий, периневрий и площадь поперечных сечений миелиновых и безмиелиновых волокон характеризуются сохранением морфометрических параметров на уровнях выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы и его деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
На аутопсийном материале исследована динамика макрометрических параметров седалищного нерва (диаметра, окружности и площади поперечного сечения) на уровнях его выхода из-под грушевидной мышцы и деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
Результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых учёных, аспирантов и студентов «Молодёжная наука: технологии и инновации» (Пермь, 2009); итоговой научно-практической конференции ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России (Пермь, 2009, 2010, 2011, 1012); научно-практической конференции «Медицина и здоровье» (Пермь, 2011); II международной конференции «Пироговские чтения» (Челябинск, 2012); научной сессии молодых учёных с международным участием «Молодые учёные – здравоохранению Урала» (Пермь, 2012); научно-практической конференции молодых учёных в рамках 17-й международной выставки «Инновационные технологии на службе здравоохранения Прикамья» (Пермь, 2012); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Традиции и инновации: спортивная медицина и медицинская реабилитация, спорт и физическая культура» (Пермь, 2012); международной интернет-конференции, посвященной 75-летию со дня рождения докт. мед. наук, профессора А.Х. Урусбамбетова (Нальчик, 2012); научно-практической конференция молодых ученых с международным участием (Пермь, 2013).
Материалы проведенных исследований включены в практические занятия для студентов 1-4 курсов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического факультетов на кафедре нормальной, топографической и клинической анатомии, оперативной хирургии ГБОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Минздрава России, а также в программу обучения ординаторов и интернов. Данные, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в практику работы нейрохирургического отделения ГБУЗ Пермского края «Медико-санитарная часть №11 им. С.Н. Гринберга», лечебно-диагностического отделения ГУЗ «Пермский краевой врачебно-физкультурный диспансер», ООО «Клиника классической медицины».
Публикации по теме диссертации: опубликовано 10 научных работ, из них 4 – в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.
Диссертация включает следующие разделы и главы: содержание, введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Материалы диссертации изложены на 193 печатных страницах, содержат 45 рисунков, 32 таблицы, включают 281 литературный источник, из которых – 172 отечественных и 109 иностранных автора.
Основные аспекты макро- и микроанатомии седалищного нерва (обзор литературы)
Изучению периферической нервной системы посвящено немало работ как отечественных, так и зарубежных исследователей. Несмотря на это, на сегодняшний день остается ряд вопросов, требующих незамедлительного ответа. Как свидетельствуют данные литературы, травмы и заболевания периферической нервной системы приводят к стойкой утрате трудоспособности у 60-63% пациентов, причем около 80% из них составляют лица молодого, трудоспособного возраста (1, 17, 22, 25, 49, 84, 89, 101, 174, 178, 205, 206, 207, 211, 243). В этой связи настоящая проблема имеет не только медицинское, но и социально-экономическое значение. Диагностическая визуализация, электро-физиологические, тепловизионные и лазерные методы исследования на сегодня являются достаточно информативными при выявлении заболеваний периферической нервной системы (5, 19, 86, 93, 136, 155, 164,165, 185, 191, 204, 222, 223, 226, 246, 265). Развитие современных методов диагностики и лечения заболеваний периферической нервной системы требует более детальных анатомометрических сведений о структурах организма, характерных для конкретного возраста, периода постнатального онтогенеза и локализации исследования.
Вследствие травмы конечности, опухоли или локальной гематомы нередко возникает ущемление нерва (14, 21, 30, 161, 167, , 213, 214, 219, 224, 225, 227, 247). Точечная болезненность седалищного нерва на уровне грушевидной мышцы остается на сегодня частой причиной обращения пациентов за медицинской помощью и выявляется вследствие компрессии седалищного нерва лежащей поверх него грушевидной мышцей (26, 41, 85, 90, 98, 133, 176, 190, 210, 220, 249). Современные возможности проведения микрохирургических операций на нервных стволах предъявляют новые требования не только к технике операций, но и к уровню знаний внутриствольной структуры и изменчивости макромикроскопического строения нервов в течение разных возрастных периодов и на разных уровнях нервного ствола (56, 67, 118, 126, 160, 182, 192, 221, 244, 271, 273). Оперативные вмешательства на периферических нервах, такие, как микрохирургическая реконструкция, без знания морфологических особенностей внутриствольных структур и без их идентификации во время операции не могут обеспечить нормального восстановления функции повреждённых нервов (7, 12, 20, 57, 189, 231, 233, 234, 235, 236, 274, 275).
В настоящее время представлено большое количество публикаций, посвященных внутриствольному строению нервов (2, 8, 103, 125, 159, 175, 209). Одни исследователи макроскопическим методом изучали строение нервов после удаления рыхлой соединительнотканной оболочки - эпиневрия, т.е. по сути, они анализировали особенности пучкового строения нервов -периневральные оболочки нервов и, следовательно, не касались количества и видов волокон, заключенных в этих периневральных «влагалищах». Другие, используя микроскопический метод исследования, ставили перед собой задачу определить количество волокон в разных нервах и соотношение различных видов волокон в пределах изучаемого, одного нерва. В результате таких исследований получен ряд фактов, интересных как с теоретической, так и с прикладной точек зрения (10, 52, 53, 54, 58, 112, 159, 250).
Нервные стволы состоят из миелиновых и безмиелиновых нервных волокон, окруженных тремя соединительнотканными оболочками: эндоневрием, периневрием и эпиневрием (32, 43, 53, 58, 115, 149, 159). Каждая из соединительнотканных оболочек нерва, по мнению S. Sunderland (1999), имеет свои индивидуальные структурные и функциональные особенности (270).
При морфологическом исследовании препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином, участки миелина выглядят как небольшое пространство, округлой формы, содержащее только нервное волокно (75, 96, 124, 130, 229). Выявлено, что механизм образования миелиновой оболочки претерпевает определенные стадии развития (23, 31, 152). Шванновская клетка (леммоцит) сначала обхватывает аксон, так что он оказывается лежащим в длинном желобке. После этого леммоцит начинает наматываться на аксон, а участки его плазматической мембраны по краям желобка вступают в контакт друг с другом (27, 261, 266). Обе части плазматической мембраны остаются соединенными. Между соседними двойными кольцами сначала находится слой цитоплазмы, но по мере закручивания цитоплазма выдавливается обратно в тело клетки (152, 266).
Нюансы механизма миелинизации до конца еще не установлены, поэтому модель с наматыванием на аксон тела шванновской клетки вместе с ядром до сих пор представляется оптимальным объяснением миелинизации периферических волокон. В периферических нервах между перехватами в миелиновой оболочке определяются небольшие щели-насечки Шмидта-Лантермана. Это те места, где при образовании миелина цитоплазма задерживается в ходе вращения леммоцита вокруг нервного волокна. Поэтому щели в миелине проходят спирально (54, 73, 78, 81, 260, 261, 266).
Эпиневрий, покрывающий нервный ствол снаружи, отграничивает его от окружающих тканей (52, 79, 143). Он состоит из рыхлой неоформленной соединительной ткани, которая заполняет все промежутки между отдельными пучками нервных волокон (53, 71, 159, 170, 250). В некоторых работах эта соединительная ткань названа внутренним эпиневрием, в отличие от наружного эпиневрия, который окружает нервный ствол снаружи (40,55, 149, 154, 158, 159).
В эпиневрий в большом количестве выявляются клетки фибробластического ряда, гистиоциты, жировые клетки и толстые пучки коллагеновых волокон, идущих, как правило, продольно (11, 44, 50, 158, 240, 253). С. Stolinski (1995) в своих исследованиях, посвященных изучению структурного строения седалищного нерва человека и некоторых животных, установил, что эпиневрии состоит из продольных, косых и циркулярных коллагеновых волокон с зигзагообразным извилистым ходом с периодом 37-41 мкм и амплитудой, составляющей около 4 мкм. Он полагает, что эпиневрии - это динамическая структура, защищающая нервные волокна при изгибе и растяжении. После удаления эпиневрия нерв выглядит как «сплетение», образованное анастомозами между периневральными влагалищами (276). Такое сплетение легко рассмотреть при растяжении его пучков в противоположные стороны (60, 76, 77, 83, 171, 181, 238, 254). Исследователями установлено, что в центре ствола, проксимальнее и дистальнее отхождения от него ветвей, т.е. в месте деления нервов -внутриствольное сплетение достигает максимальной сложности (33, 64, 217). Таким образом, анализ особенностей внутриствольного строения одноименных нервов у разных лиц выявил, что степень сетевидности варьирует, причем это зависит от толщины пучков либо от величины диаметра периневральных влагалищ (62, 217, 280). Становится очевидным, что чем тоньше пучки, тем сложнее выглядит внутриствольное строение нерва. Некоторые морфологи отмечают, что наиболее крупные пучки располагаются по периферии поперечного сечения ствола нерва, а более мелкие расположены в центре. Б.С. Дойников с соавт. (1955) и М.Е. Jabaley, W.H. Wallace (2004) при исследовании пучкового строения нервов у человека и некоторых лабораторных животных пришли к выводу, что количество пучков нерва у человека может значительно варьировать (46, 47, 216).
Изучая морфологическую структуру эпиневрия, ученые выделили коллаген первого типа с диаметром фибрилл, достигающим 70-85 нм (9, 44, 50, 240). О природе эластических волокон эпиневрия на сегодня единого мнения нет. Одни исследователи в своих работах доказывают, что зрелые эластические волокна в эпиневрии отсутствуют, но при этом обнаружены два вида близких к эластину волокон: окситалановые и элауниновые, располагающиеся параллельно нервному стволу (168, 186, 215, 252), другие считают эти волокна эластическими (137, 144, 196, 259).
Параметры седалищного нерва и его структурных компонентов
В ягодичной области нерв, как правило, лежал на седалищной ости, которую частично прикрывали крестцово-остистая связка и верхняя близнецовая мышца. По отношению к костным выступам: к седалищному бугру и большому вертелу седалищный нерв находился ближе к седалищному бугру. Медиально от седалищного нерва располагалась нижняя ягодичная артерия, а несколько выше - внутренние половые сосуды. Во всех наших наблюдениях (145 случаев (100%)) в месте выхода из-под грушевидной мышцы седалищный нерв ветвей не отдавал.
В нижней части ягодичной области нерв располагался на мышечной подкладке, состоящей из близнецовых, внутренней запирательной и квадратной мышц бедра.
Квадратная мышца бедра отделяла искомый нами нерв от шейки бедренной кости. Некоторые этапы препарирования и отработка методики выделения седалищного нерва из-под грушевидной мышцы представлены на рисунках 3, 4.
В 4 случаях (3 объекта мужского пола (4,35%) и 1 объект женского пола (1,45%о) в нижней части ягодичной области от седалищного нерва отходила одна ветвь к полусухожильной мышце. В 1 случае, при препарировании трупа мужчины 46 лет, мы выявили разделение седалищного нерва в месте его выхода из-под грушевидной мышцы на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. При этом общий малоберцовый нерв пронизывал грушевидную мышцу.
Данные объекты в выборку нашего исследования включены не были.
Анатомическое строение седалищного нерва на бедре
Во всех наших наблюдениях (145 случаев (100%)) разделение седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы было обнаружено в нижней трети бедра.
Кроме вышеуказанных наблюдений при препарировании конечностей в 3 случаях (1 объект мужского пола 32-х лет и 2 объекта женского пола 35-и и 52-х лет) мы выявили разделение седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы на уровне верхней трети бедра. В 6 случаях такое разделение нерва нами было зафиксировано на уровне средней трети бедра (4 объекта мужского пола в возрасте 24-х, 27-и, 41-го и 54-х лет и 2 объекта женского пола в возрасте 31-го и 49-и лет). Все вышеуказанные объекты не были включены в выборку нашего исследования.
Фотографии с макропрепаратов седалищных нервов, выделенных при препарировании в нижней трети бедра, представлены на рисунках 7, 8.
Анализ результатов измерений седалищного нерва дает основание заключить, что его размеры различны в месте выхода (MB) из-под грушевидной мышцы и в месте деления (МД) на большеберцовый и общий малоберцовый нервы.
Анализ макрометрических параметров седалищного нерва показал, что среднее значение его диаметра у мужчин первого периода зрелого возраста в MB составляет 12,54±0,02 мм, в МД 8,84±0,03 мм; у женщин того же возрастного периода в MB диаметр в среднем равен 12,21 ±0,02 мм, в МД - 8,43±0,05 мм. Во втором периоде зрелого возраста среднее значение диаметра седалищного нерва у мужчин в MB равно 11,59±0,07 мм, в МД - 8,09±0,07 мм; у женщин в MB - 11,24±0,06 мм, в МД -7,51±0,07мм.
Среднее значение окружности седалищного нерва у мужчин первого периода зрелого возраста в MB составляет 39,38±0,07 мм, в МД -27,76±0,09 мм; у женщин того же возрастного периода в MB оно равно 38,33±0,06 мм, в МД - 26,45±0,15 мм. Во втором периоде зрелого возраста среднее значение окружности седалищного нерва у мужчин в MB равно 36,38±0,21 мм, в МД - 25,39±0,21 мм; у женщин в MB значение окружности достигает 35,29±0,19 мм, в МД- 23,57±0,22 мм.
Среднее значение площади поперечного сечения седалищного нерва у мужчин первого периода зрелого возраста в MB составляет 123,49±0,45 мм", в МД - 61,38±0,32 мм ; у женщин того же возрастного периода в MB значение площади в среднем составляет 117,00±0,38 мм, в МД -55,79±0,61 мм . Во втором периоде зрелого возраста среднее значение площади поперечного сечения седалищного нерва у мужчин в MB равно 105,51±1,22 мм2, вМД-51,45±0,85 мм2; у женщин в MB - 99,24± 1,05мм2, в МД - 44,4±0,83 мм2.
Среднее значение количества пучков седалищного нерва у мужчин первого периода зрелого возраста в MB составляет 63,45±0,15, в МД -59,45±0,17; у женщин того же возрастного периода в MB среднее значение количества пучков равно 64,10±0,16, в МД - 61,08±0,21. Во втором периоде зрелого возраста среднее значение количества пучков седалищного нерва у мужчин в MB равно 57,62±0,22, в МД - 54,62±0,22; у женщин в MB оно составляет 58,43±0,18, в МД- 55,93±0,19 (таб. 7).
Максимальное значение диаметра седалищного нерва в MB наблюдается у 1 мужчины первого периода зрелого возраста. Оно составляет 12,75 мм. Минимальный диаметр на данном уровне выявлен у 2 женщин второго периода зрелого возраста - 10,50 мм.
Максимальное значение диаметра седалищного нерва в МД наблюдается у 1 мужчины первого периода зрелого возраста, что составляет 9,05 мм; минимальный диаметр в МД выявлен у 1 женщины второго периода зрелого возраста - 6,60 мм.
Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической, оно изменяется в MB в обоих возрастных периодах - от 12,55 мм до 11,55 мм; в МД в обоих возрастных периодах - от 8,84 мм до 7,56 мм. Максимальное значение коэффициента вариации, равное 5,96%, наблюдается у женщин второго периода зрелого возраста в МД. Минимальное значение определяется у объектов обоего пола первого периода зрелого возраста в MB со значением 1,02% (таб. 8).
При расчете верхней и нижней границ доверительного интервала диаметра седалищного нерва было получено его значение. У мужчин первого периода зрелого возраста в MB доверительный интервал составляет 0,09 мм, в МД - 0,10 мм; у женщин того же возрастного периода в MB он равен 0,08 мм, в МД - 0,19 мм. Во втором периоде зрелого возраста доверительный интервал у мужчин в MB равен 0,27 мм, в МД - 0,28 мм; у женщин в MB - 0,24 мм, в МД - 0,29 мм (рис. 9).
Максимальное значение окружности седалищного нерва в MB наблюдается у 1 мужчины первого периода зрелого возраста. Оно составляет 40,04 мм. Минимальная окружность в MB выявлена у 2 женщин второго периода зрелого возраста - 32,97 мм.
Максимальное значение окружности седалищного нерва в МД наблюдается у 1 мужчины первого периода зрелого возраста, что составляет 28,42 мм. Минимальная окружность в данном участке выявлена у 1 женщины второго периода зрелого возраста - 20,72 мм.
Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и изменяется в MB в обоих возрастных периодах от 39,41 мм до 35,33 мм; в МД в обоих возрастных периодах от 27,77 мм до 23,83 мм. Максимальное значение коэффициента вариации, равное 5,94%, наблюдается у женщин второго периода зрелого возраста в МД. Минимальное значение выявлено у объектов обоего пола первого периода зрелого возраста в MB - 1,02% (таб. 9).
При расчете верхней и нижней границ доверительного интервала окружности седалищного нерва было получено его значение. У мужчин первого периода зрелого возраста в MB и в МД доверительный интервал составляет 0,29 мм; у женщин того же возрастного периода в MB - 0,25 мм, в МД — 0,59 мм. Во втором периоде зрелого возраста у мужчин в MB и в МД он равен 0,86 мм; у женщин в MB - 0,76 мм, в МД - 0,90 мм (рис. 10).
Максимальное значение площади поперечного сечения седалищного нерва в MB наблюдается у 1 мужчины первого периода зрелого возраста, что составляет 127,61 мм2. Минимальная площадь поперечного сечения в этой же точке выявлена у 2 женщин второго периода зрелого возраста -86,55 мм2. Максимальное значение площади поперечного сечения седалищного нерва в МД наблюдается у 1 мужчины первого периода зрелого возраста. Оно равно 64,29 мм2.
Качественные и количественные показатели пучков седалищного нерва
При гистологическом исследовании препаратов седалищного нерва в пучках нервных волокон мы определяли миелиновые и безмиелиновые волокна. Визуально миелиновые волокна выглядят значительно толще безмиелиновых. Они также как и безмиелиновые, состоят из осевого цилиндра, окруженного оболочкой из нейролеммоцитов Шванна, но диаметр осевых цилиндров миелиновых нервных волокон значительно толще, а оболочка сложнее (рис. 22, 23).
Поскольку миелиновый слой оболочки миелинового волокна содержит большое количество липидов, при обработке осмиевой кислотой он окрашивается в темно-коричневый, почти черный цвет (рис. 23).
На поперечном срезе нерва видны сечения осевых цилиндров нервных волокон и одевающие их глиальные оболочки. Между нервными волокнами в составе нервного пучка располагаются тонкие прослойки рыхлой волокнистой соединительной ткани - эндоневрий. В нем мало клеток, преобладают ретикулярные волокна, проходят мелкие кровеносные сосуды (рис. 22-24).
Отдельные пучки нервных волокон окружены периневрием, который состоит из чередующихся слоев плотно расположенных клеток и тонких коллагеновых волокон, ориентированных вдоль нерва (рис. 24).
При морфометрическом исследовании миелиновых и безмиелиновых нервных волокон выявили незначительные тендерные и возрастные различия их диаметра, окружности и площади поперечных сечений, а также соотношения между количеством миелиновых и безмиелиновых волокон на разных уровнях седалищного нерва.
Определение средних значений показателей безмиелиновых волокон (диаметра, окружности и площади поперечных сечений) у объектов обоего пола в месте выхода (MB) седалищного нерва из-под грушевидной мышцы и в месте его деления (МД) на большеберцовый и общий малоберцовый нервы в нашем исследовании показало следующие результаты.
Оценка среднего значения диаметра безмиелиновых волокон седалищного нерва показала, что у мужчин первого периода зрелого возраста в MB данный показатель составляет 1,49±0,05 мкм, в МД - 1,48±0,05 мкм. У женщин того же возрастного периода в MB диаметр безмиелиновых волокон нерва в среднем равен 1,30±0,05 мкм, в МД - 1,33±0,05 мкм.
Во втором периоде зрелого возраста среднее значение диаметра безмиелиновых волокон седалищного нерва у мужчин в MB равно 1,46±0,04 мкм, в МД - 1,44±0,04 мкм. У женщин в MB этот показатель достигает 1,28±0,04 мкм, в МД- 1,30±0,04 мкм. Среднее значение окружности безмиелиновых волокон седалищного нерва у мужчин первого периода зрелого возраста в MB составляет 4,69±0,17 мкм, в МД - 4,66±0,17 мкм; у женщин того же возрастного периода значение окружности безмиелиновых волокон достигает в 4,08±0,15 мкм, в МД -4,17±0,15 мкм.
Во втором периоде зрелого возраста среднее значение окружности безмиелиновых волокон седалищного нерва у мужчин в MB равно 4,57±0,13 мкм, в МД - 4,51 ±0,13 мкм; у женщин в MB оно составляет 4,02±0,11 мкм, в МД- 4,09±0,П мкм.
Средний показатель площади поперечных сечений безмиелиновых волокон седалищного нерва у мужчин первого периода зрелого возраста в MB составляет 1,82±0,12 мкм2, в МД он равен 1,80±0,12 мкм2. У женщин того же возрастного периода средний показатель площади поперечных сечений безмиелиновых волокон седалищного нерва в MB достигает 1,39±0,09 мкм2, в МД - 1,45±0,10 мкм2.
Во втором периоде зрелого возраста среднее значение площади поперечных сечений безмиелиновых волокон седалищного нерва у мужчин в MB равно 1,71 ±0,09 мкм , в МД - 1,66±0,09 мкм . У женщин площадь поперечных сечений безмиелиновых волокон в MB в среднем равна 1,32±0,07 мкм2, в МД- 1,36±0,07 мкм2.
При сопоставлении средних значений диаметра, окружности и площади поперечных сечений безмиелиновых волокон седалищного нерва на разных уровнях исследования статистически достоверной разницы не выявлено (таб. 16).
Максимальное значение диаметра безмиелиновых волокон седалищного нерва в MB наблюдается у 2 мужчин первого периода зрелого возраста - 1,98 мкм; минимальный диаметр безмиелиновых волокон на данном уровне исследования выявлен у 2 женщин первого периода зрелого возраста - 0,70 мкм.
Максимальное значение диаметра безмиелиновых волокон седалищного нерва в МД наблюдается у 2 мужчин первого периода зрелого возраста, что составляет 1,97 мкм; минимальный диаметр безмиелиновых волокон на этом уровне исследования выявлен у 1 женщины первого периода зрелого возраста - 0,70 мкм.
Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и изменяется в MB в обоих возрастных периодах от 1,29 мкм до 1,42 мкм, в МД в обоих возрастных периодах от 1,31 мкм до 1,51 мкм. Максимальное значение коэффициента вариации наблюдается у женщин первого периода зрелого возраста в MB, оно составляет 23,08%; минимальное значение определено у мужчин второго периода зрелого возраста в MB - 15,32% (таб. 17).
При расчете верхней и нижней границ доверительного интервала диаметра безмиелиновых волокон седалищного нерва было получено его значение. У мужчин первого периода зрелого возраста в MB и в МД доверительный интервал составляет 0,22 мкм, у женщин того же возрастного периода на обоих уровнях исследования - 0,19 мкм. Во втором периоде зрелого возраста доверительный интервал у мужчин на уровне MB и на уровне МД равен 0,16 мкм, у женщин на обоих уровнях исследования - 0,14 мкм (рис. 25).
Максимальное значение окружности безмиелиновых волокон седалищного нерва в MB наблюдается у 2 мужчин первого периода зрелого возраста, что составляет 6,22 мкм; минимальная окружность безмиелиновых волокон на этом же уровне исследования выявлена у 2 женщин первого периода зрелого возраста - 2,20 мкм. Максимальное значение окружности безмиелиновых волокон седалищного нерва в МД наблюдается у 2 мужчин первого периода зрелого возраста, что составляет 6,19 мкм; минимальная окружность безмиелиновых волокон в МД выявлена у 1 женщины первого периода зрелого возраста - 2,20 мкм.
Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и изменяется в MB в обоих возрастных периодах от 3,99 мкм до 4,86 мкм, в МД в обоих возрастных периодах от 4,06 мкм до 4,61 мкм. Максимальное значение коэффициента вариации, равное 22,73%, наблюдается у женщин первого периода зрелого возраста в MB. Минимальное значение выявлено у мужчин второго периода зрелого возраста в MB - 16,08% (таб. 18).
Мы провели расчет верхней и нижней границ доверительного интервала окружности безмиелиновых волокон седалищного нерва, получили следующие результаты. У мужчин первого периода зрелого возраста в MB и в МД доверительный интервал составляет 0,70 мкм; у женщин того же возрастного периода на обоих уровнях исследования - 0,60 мкм. Во втором периоде зрелого возраста значение доверительного интервала окружности безмиелиновых волокон седалищного нерва у мужчин в MB и в МД равно 0,51 мкм; у женщин в MB - 0,45 мкм, в МД - 0,44 мкм (рис. 26).
Максимальное значение площади поперечных сечений безмиелиновых волокон седалищного нерва в MB, равное 3,08 мкм", наблюдается у 2 мужчин первого периода зрелого возраста. Минимальная площадь поперечных сечений безмиелиновых волокон на этом уровне исследования выявлена у 2 женщин первого периода зрелого возраста- 0,38 мкм".
Наибольшее значение площади поперечных сечений безмиелиновых волокон седалищного нерва в МД наблюдается у 2 мужчин первого периода зрелого возраста - 3,05 мкм , наименьший показатель площади поперечных сечений безмиелиновых волокон на данном уровне выявлен у 1 женщины первого периода зрелого возраста - 0,38 мкм".
Морфометрические характеристики эпиневрия и периневрия седалищного нерва
При гистологическом исследовании препаратов седалищного нерва отмечено, что вокруг пучков нервных волокон визуализируется периневрий, который состоит из чередующихся слоев плотно расположенных клеток и тонких коллагеновых волокон, ориентированных вдоль нерва (рис. 37-39).
Наружная оболочка нервного ствола - эпиневрий - на препаратах представлена рыхлой неоформленной соединительной тканью, богатой фибробластами, макрофагами и жировыми клетками. Эпиневрий содержит кровеносные и лимфатические сосуды, чувствительные нервные окончания
Среднее значение толщины эпиневрия седалищного нерва у мужчин первого периода зрелого возраста в MB составляет 159,14±0,40 мкм, в МД -156,84±0,40 мкм; у женщин того же возрастного периода в MB толщина эпиневрия в среднем равна 153,17±0,36 мкм, в МД- 153,24±0,35 мкм.
Во втором периоде зрелого возраста среднее значение толщины эпиневрия седалищного нерва у мужчин в MB равно 211,37±0,10 мкм, в МД-207,97±0,10 мкм; у женщин в MB оно достигает 205,20±0,09 мкм, в МД -205,22±0,09 мкм.
Средний показатель толщины периневрия седалищного нерва у мужчин первого периода зрелого возраста в MB составляет 13,83±0,06 мкм, в МД- 12,53±0,06 мкм. У женщин того же возрастного периода в MB толщина периневрия в среднем равна 12,66±0,03 мкм, в МД- 12,69±0,04 мкм.
Во втором периоде зрелого возраста среднее значение толщины периневрия седалищного нерва у мужчин в MB равно 15,87±0,05 мкм, в МД - 14,67±0,05 мкм; у женщин в MB - 14,56±0,05 мкм, в МД - 14,60±0,06 мкм (таб. 26).
Максимальное значение толщины эпиневрия седалищного нерва в MB наблюдается у 1 мужчины второго периода зрелого возраста, что составляет 212,56 мкм; минимальная толщина эпиневрия на данном уровне исследования выявлена у 1 женщины первого периода зрелого возраста -148,59 мкм.
Максимальное значение толщины эпиневрия седалищного нерва в МД наблюдается у 2 мужчин второго периода зрелого возраста, что составляет 209,16 мкм; минимальная толщина эпиневрия в МД выявлена у 1 женщины первого периода зрелого возраста - 148,60 мкм.
Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и изменяется в MB в обоих возрастных периодах от 153,31 мкм до 211,45 мкм; в МД в обоих возрастных периодах от 157,11 мкм до 207,86 мкм. Максимальное значение коэффициента вариации, равное 1,48%, наблюдается у женщин первого периода зрелого возраста в MB. Минимальное значение отмечается у женщин второго периода зрелого возраста в MB со значением 0,27% (таб. 27).
Рассчитали верхнюю и нижнюю границу доверительного интервала толщины эпиневрия седалищного нерва. У мужчин первого периода зрелого возраста в MB и в МД доверительный интервал составляет 1,64 мкм; у женщин того же возрастного периода в MB - 1,45 мкм, в МД- 1,42 мкм.
Во втором периоде зрелого возраста у мужчин в MB и в МД доверительный интервал равен 0,41 мкм; у женщин в MB - 0,36 мкм, в МД -0,39 мкм (рис. 40).
Максимальное значение толщины периневрия седалищного нерва в MB наблюдается у 3 мужчин второго периода зрелого возраста. Оно составляет 16,27 мкм. Минимальная толщина периневрия на этом уровне исследования выявлена у 2 женщин первого периода зрелого возраста - 12,16 мкм.
Максимальное значение толщины периневрия седалищного нерва в МД наблюдается у 1 женщины второго периода зрелого возраста - 15,23 мкм, минимальная толщина периневрия в МД выявлена у 2 женщин первого периода зрелого возраста - 11,98 мкм.
Значение медианы подтверждает характер распределения данных по значению средней арифметической и изменяется в MB в обоих возрастных периодах от 12,69 мкм до 15,79 мкм, в МД в обоих возрастных периодах от 12,55 мкм до 14,65 мкм. Максимальное значение коэффициента вариации наблюдается в МД у мужчин первого периода зрелого возраста. Оно равно 2,65%. Минимальное значение выявлено у женщин первого периода зрелого возраста в MB со значением 1,58% (таб. 28).
При проведении расчета верхней и нижней границ доверительного интервала толщины периневрия седалищного нерва получили его значение. У мужчин первого периода зрелого возраста в MB и в МД доверительный интервал составляет 0,24 мкм; у женщин того же возрастного периода доверительный интервал составляет в MB - 0,13 мкм, в МД - 0,14 мкм. Во втором периоде зрелого возраста доверительный интервал расчетов толщины периневрия седалищного нерва у мужчин в MB и в МД равен 0,22 мкм; у женщин в MB - 0,20 мкм, в МД - 0,23 мкм (рис. 41).
При гистологическом исследовании пучкового строения нервов обращали внимание на количество, калибр и расположение внутриствольных сосудов. Исследование показало, что артерии и вены проходят в рыхлой межпучковой соединительной ткани и располагаются обычно не в центре поперечного среза нервного ствола, а в его боковых отделах. Сосуды меньших размеров проходят рядом с пучками, равномерно распределяясь внутри ствола. Также они просматриваются в толще периневральных оболочек некоторых пучков.
Наряду с большим количеством мелких кровеносных сосудов в седалищном нерве видны отдельные артерии с диаметром около 500-600 мкм и 200-250 мкм.
Артерии с диаметром 50-80 мкм часто проходят в непосредственной близости от пучков. Этот факт позволяет предполагать, что у каждого пучка нервных волокон имеется сопровождающая его артерия.
На некоторых препаратах видно, что в непосредственной близости с наиболее крупными артериями проходит один очень тонкий пучок нервных волокон. Каждый такой пучок состоит примерно из 10-20 безмиелиновых и 3-12 миелиновых волокон. С учетом некоторых литературных данных можно утверждать, что отмеченные пучки представляют собой нервы внутриствольных сосудов, причем они являются ответвлениями пучков самого нервного ствола, а не приходят извне вместе с кровеносными сосудами (31, 88, 102).
Есть основания полагать, что в нервах с широкими прослойками внутреннего эпиневрия между пучками расстройства кровообращения и нарушения функции нервных волокон, при прочих равных условиях, наступят позже и будут выражены менее резко, чем в нервах с тесно расположенными пучками и более плотным эпиневрием. Эпиневрий, благодаря находящимся в нем сосудам, питающим нерв, играет очень большую роль в его функции и подобен в этом отношении надкостнице и адвентиции кровеносных сосудов. При гистологическом исследовании препаратов седалищного нерва на различных его уровнях (как в месте выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы, так и в месте его деления на большеберцовый и общий малоберцовый нервы) в эпиневрии четко визуализировались кровеносные сосуды микроциркуляторного русла: прекапиллярные артериолы, прекапилляры, капилляры, посткапилляры, посткапиллярные венулы (рис. 42-45). При исследовании параметров внутриорганного гемомикроциркуляторного русла обращало на себя внимание то, что в эпиневрии седалищного нерва преобладали прекапиллярные артериолы и посткапиллярные венулы, нередко в поле зрения попадались артериоло-венулярные анастомозы.
Мы выполнили морфометрическое исследование их внутреннего диаметра, окружности и площади поперечных сечений, получив следующие результаты.
