Введение к работе
Актуальность проблемы. Отморожение является термической травмой, которая возникает под воздействием низких температур на ткани человека. Холодовая травма в отличие от ожогов, как вида термического воздействия на организм, имеет сезонный характер и отличается механизмом возникновения, патогенезом, клиникой, методами диагностики и лечением (Ю.Р. Скворцов, 1998; В.К. Гостищев, 2004; C.W. Su, 2000).
Отморожение является тяжелой патологией и характеризуется наиболее частым поражением дистальных отделов верхних и нижних конечностей часто заканчивающаяся ампутацией конечностей и приводящей к инвалидизации пациентов (А.И. Воинов, 1999; С.Н. Бочаров, 2000).
Проблема диагностики отморожений, продолжает привлекать пристальное внимание клиницистов. Основанием для этого является тяжесть поражения тканей, которая наряду с отсутствием надежных методов диагностики нередко приводит к неправильной оценке глубины поражения тканей, что влияет на тактику и результат лечения. Проблема диагностики отморожений остаётся актуальной как в военное, так и в мирное время (Ю.Л. Старков,1999; Г.А. Плотников, 2000; J. Biem, 2003).
В настоящее время отсутствует оптимальный диагностический алгоритм при обследовании больных с отморожениями. Различные методики диагностики используются разрозненно, и противопоставляются друг другу. Зачастую клиническая диагностика является единственным методом оценки тяжести поражения конечностей при холодовой травме, что является субъективным методом, основывающемся на личном опыте хирурга и нередко приводящим к диагностическим ошибкам. Кроме того, не определены роль и возможности различных методик в динамике проводимого лечения, что, в свою очередь, позволяет оптимизировать ход лечебных мероприятий (Б.С. Вихриев, 1991; G.G. Giesbrecht, 2000).
Все это определяет необходимость поиска оптимального диагностического комплекса при лечении больных с глубокими отморожениями.
Цель исследования: Разработать оптимальный диагностический клинико-инструментальный и лабораторный комплекс при лечении пострадавших с отморожениями.
Задачи исследования.
1. Изучить клиническую картину отморожений в зависимости от их глубины и срока, прошедшего с момента холодовой травмы, сопоставив её с данными инструментальных и лабораторных методов.
2. Исследовать состояние магистральных сосудов конечностей у пострадавших.
3. Оценить информативность гаммасцинтиграфии и рентгенографии в различные периоды холодовой травмы.
4. Проследить методами чрезкожной оксигенометрии и лазерной допплеровской флоуметрии динамику микроциркуляторных изменений в тканях в процессе лечения пострадавших.
5. Изучить динамику тканеспецифического фермента сыворотки крови креатинфосфокиназы и циркулирующих иммунных комплексов у больных с различной степенью отморожения.
6. Изучить особенности микробного пейзажа в очаге поражения в зависимости от глубины поражения.
Научная новизна.
-
Изучены возможности и определена информативность ряда инструментальных и лабораторных методов исследования в зависимости от объема и глубины поражения тканей, а также срока, прошедшего с момента холодовой травмы.
-
Впервые разработан комплексный диагностический алгоритм при лечении пострадавших с отморожениями конечностей, позволяющий на ранней стадии определить объем и распространенность патологического процесса, а также оптимизировать ход лечебных мероприятий.
-
Получена возможность прогнозирования течения раневого процесса при отморожениях.
Практическая ценность.
1. Определены показания к применению различных инструментальных и лабораторных методов диагностики в разные сроки после отморожения.
2. Установлено, что характер микроциркуляторных нарушений в паранекротических тканях отражает степень выраженности их воспалительных явлений, являясь объективным критерием эффективности проводимого лечения.
3. Определены инструментально-диагностические критерии возник-новения ранних послеоперационных осложнений.
4. Внедрен в практику клинико-инструментальный и лабораторный диагностический алгоритм у больных с отморожениями.
Положения, выносимые на защиту.
1. Глубокие отморожения характеризуются тяжелыми расстройствами микроциркуляции, определяющими прогрессирующий некроз тканей и присоединение полимикробной инфекции. Предложенный диагностический алгоритм является высокоинформативным и позволяет определить оптимальную тактику лечения.
2. Гаммасцинтиграфия является инструментальным методом выбора при дифференциальной диагностике отморожений III и IV степени отморожений в раннем реактивном периоде.
3. Лазерная допплеровская флоуметрия и чрескожная оксигенометрия являются высокоинформативными методами как дифференциальной диагностики поверхностных и глубоких отморожений в раннем реактивном периоде, так и контроля течения раневого процесса.
4. Ультразвуковая допплерография артерий конечностей позволяет прогнозировать течение отморожений IV степени, в том числе риск развития влажной гангрены и возможность выполнения малых ампутаций.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на областной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 75-летию образования Московской области «Актуальные вопросы гнойной хирургии» (Видное, 15.05.2004); на III Всероссийской конференции общих хирургов (Анапа, 25.05.2005); на научно-практической конференции (Ростов-на-Дону, 07.04.2006) .
Внедрение результатов работы.
Разработанная тактика диагностики больных с отморожениями конечностей внедрена в практику работы клиники общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова на базе гнойного хирургического отделения 23 ГКБ им. «Медсантруд».
Объем и структура диссертации.
