Введение к работе
Актуальность проблемы
Успехи современной торакальной хирургии в совокупности с прогрессом смежных дисциплин диктуют настоятельную необходимость пересмотра, казалось бы, устоявшихся представлений о характере различных патологических процессов в легких и плевре, об оптимальных способах их лечения и о том, что следует считать приемлемым результатом их лечения (Дружий И. Д., 1997; Сазонов К. Н., 2000; Муромский Ю.А. с соавт., 2001; Loodenkemper R., Antony V.B., 2002). Одним из широко обсуждаемых в литературе состояний является фиксированный коллапс легкого (ФКЛ). Наиболее частыми причинами развития фиксированного коллапса легкого являются эмпиема плевры (ЭП) и свернувшийся гемоторакс (СГ) (Прищепо М.И., 2001; AguilarM. М., Battistella F. D., 1997).
Формирующаяся в плевральной полости фиброзная шварта фиксирует легкое в состоянии коллапса. Затем происходит соединительнотканная трансформация висцеральной и париетальной плевры и вторичные рубцовые изменения в легочной паренхиме (Цеймах Е. А, 1999; Ясногородский О.О. с соавт., 2001; Порханов В.А, 2003; Light R. U., 2003).
Такие процессы влекут за собой угнетение функций коллабированного легкого вплоть до их полной потери (Лукомский Г. И. с соавт., 1987; Сулима-нов Р.А, 1992; Miller A, bills R., 1992; Eren N.. Ozcelic С. et al, 1995). Однако количественные характеристики функциональных нарушений при подобных состояниях, как правило, не приводятся. Характеризуя функциональные резервы легких, ряд исследователей ориентировались на жалобы и субъективные ощущения пациентов, реакцию больных на физическую нагрузку, изменения показателей спирограммы (Балашенцева С. А, 1994; Лохвицкий С. В., 1996). Изучение капиллярного кровотока в легких в динамике лечения больных с фиксированным коллапсом легкого представлены в единичных работах и не систематизированы (Сулиманов Р.А, 1992; Eren N. с соавт, 1995). Говоря об излечении, авторы ограничиваются констатацией факта ликвидации гнойного процесса, не акцентируя внимание на степени функциональных потерь коллабированного легкого (Опанасенко Н. С, 1997; Dittrich, 1998).
В настоящее время методом выбора оперативного лечения данной категории больных считается плеврэктомия и декортикация легкого (Огай И.Г., 1990; Перельман М. И., Даренская С. Д., 2001; Romano Р., 1995; Wasowski D., 2002 и др.). Однако, до сих пор нет единодушия в определении показаний к операции и оптимальных сроков этого хирургического вмешательства. Так, J.Tocili и соавт. (1995) выступают против подобных вмешательств, аргументируя свою точку зрения тем, что торакотомия, сама по себе усугубляет дыхательные расстройства. Кроме того, результаты хирургического лечения больных с фиксированным коллапсом легкого остаются неудовлетворительными — при клиническом выздоровлении 88% боЛцод^ддадантдтншфовыми можно
(ТЕМ
! О» ».
считать только 25% пациентов (Прищепо М. И., Мазурин В. С, 2000; Idris A.L., Unruch Н., 1992).
Столь неутешительные функциональные результаты декортикации легкого обуславливают важность детального изучения механизмов формирования фиксированного коллапса при различных патологических процессах в плевральной полости, сроков хирургического вмешательства, особенностей их ведения в послеоперационном периоде.
Успех лечения подобных больных по данным ряда авторов в значительной мере зависит от эффективности санации бронхиального дерева в раннем послеоперационном периоде. Массаж, лечебные бронхоскопии, ингаляции в сочетании с антибактериальной терапией, по свидетельству авторов, позволяют улучшить результаты лечения больных с фиксированным коллапсом легкого (Зверев И.М., 1994; Макаров А.В., 1996; Gofrit О. N., 1999; Wasowski D., 2002). В то же время, в доступной нам литературе, не удалось обнаружить работ об эффективности высокочастотной эндобронхиальной аэрозольтерапии (ВЧЭАТ) в раннем послеоперационном периоде у этой категории пациентов.
Цель исследования. Улучшение результатов лечения больных с фиксированным коллапсом легкого на фоне свернувшегося гемоторакса и эмпиемы плевры.
Задачи исследования:
Представить клинико-функциональную характеристику больных с фиксированным коллапсом легкого различного происхождения.
Исследовать морфологические изменения плевральной шварты, висцеральной плевры и легочной паренхимы у больных с фиксированным коллапсом легкого на фоне свернувшегося гемоторакса и эмпиемы плевры в разные сроки существования коллапса.
Изучить динамику изменений показателей вентиляции и перфузии легких у больных с фиксированным коллапсом легкого на разных этапах лечения.
Оценить возможность функциональной реабилитации коллабированного легкого в зависимости от сроков выполнения его декортикации.
Изучить эффективность метода высокочастотной эндобронхиальной аэрозольтерапии у больных после декортикации легкого в раннем послеоперационном периоде.
Личный вклад автора.
Наблюдение всех обследованных больных с фиксированным коллапсом легкого в до- и послеоперационном периоде. Участие в оперативных вмешательствах. Заготовка материала для морфологического исследования. Проведение процедур высокочастотной эндобронхиальной аэрозольтерапии в раннем послеоперационном периоде. Оценка, обобщение и анализ полученных результатов.
Научная новизна.
Впервые на большом клиническом материале показана однонаправленность морфологических изменений и функциональных нарушений в коллаби-рованном легком у больных с фиксированным коллапсом легкого различной
природы.
Впервые проведено исследование динамики нарушений вентиляцонно-перфузионных соотношений в коллабированном легком в зависимости от длительности коллапса и на разных стадиях лечения у больных со свернувшимся гемотораксом и эмпиемой плевры.
Впервые обоснована целесообразность высокочастотной эндобронхиаль-ной аэрозольтерапии в раннем послеоперационном периоде после декортикации легкого (ДЛ).
Практическая значимость полученных результатов.
Динамическое изучение функциональной способности коллабированного легкого позволило определить оптимальные сроки выполнения декортикации легкого с позиции максимально возможного восстановления функций легочной ткани и риска вторичных послеоперационных осложнений.
Полученные результаты позволяют рекомендовать использование высокочастотной эндобронхиальной аэрозольтерапии в раннем послеоперационном периоде после декортикации легкого, что способствует ускорению функциональной реабилитации оперированного легкого.
Положения выносимые на защиту.
У больных с фиксированным коллапсом легкого, вне зависимости от его происхождения, развивается пневмосклероз. При свернувшемся гемотораксе необратимые склеротические изменения в легком развиваются в срок 30-60 суток; при эмпиеме плевры — в срок 60-90 суток существования коллапса легкого.
Декортикация легкого позволяет сохранить структуру и восстановить функцию легочной ткани в случае ее выполнения до 30 суток больным со свернувшимся гемотораксом и до 60 суток больным с эмпиемой плевры.
Развитие необратимых склеротических изменений плевры и легочной ткани делают нецелесообразным выполнение декортикации легкого позже 60 суток у больных со свернувшимся гемотораксом и позже 90 суток у больных с эмпиемой плевры.
Проведение высокочастотной эндобронхиальной аэрозольтерапии в ближайшем послеоперационном периоде после выполнения декортикации легкого способствует восстановлению функции внешнего дыхания за счет быстрой реаэрации, оперированного легкого и глубокой санации трахеобронхиального дерева.
Реализация и внедрение результатов исследований.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Результаты диссертационной работы внедрены в практику ГУЗ ГМПБ №2, ГУЗ больницы Петра Великого - Санкт-Петербург, ГУЗ Псковской городской больницы. Материалы диссертации применяются в учебном процессе при обучении студентов на кафедре хирургических болезней №2 ГОУВПО СПбГМАим. И.И. Мечникова.
Апробация работы.
Основные материалы диссертации доложены на:
VII итоговой открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов. Киров, 10-12 апреля, 2001г.;
IX межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых. СПб, 5 марта 2003г.;
13 Национальном конгрессе по болезням органов дыхания. СПб, 10-14 ноября 2003г.
Структура и объем работы.
Похожие диссертации на Восстановление функциональной способности легочной ткани у больных с фиксированным коллапсом легкого после декортикации
