Содержание к диссертации
Введение
ЧАСТЬ I. Обзор литературы
Глава 1. Паховые грыжи у взрослых
1.1 Частота паховых грыж, формы и общая характеристика заболевания 15
1.2 Этиология и патогенез паховых грыж 21
1.3 Клиника и диагностика паховых грыж у взрослых 26
1.4 Гисто-физиология мужских половых желез 31
1.5 Лечение паховых грыж и его последствия 36
ЧАСТЬ II. Собственные исследования
Глава 2. Клинический материал и методы исследования
2.1 Структура контингента больных 44
2.2 Методы обследования 47
2.3 Морфологические изменения в яичке при открытой биопсии в эксперименте 56
Глава 3. Оценка нарушений функций яичка при паховых грыжах
3.1 Клинические особенности и морфологические изменения в мужской половой железе при паховом грыженосительстве до 5 лет
3.1.1 Общая характеристика, клиника и диагностика 63
3.1.2 Морфометрическое исследование 66
3.2 Клинико-морфологический анализ нарушений в яичке при паховом грыженосительстве свыше 5 лет
3.2.1 Общая характеристика, клиника и диагностика 73
3.2.2 Морфометрическое исследование 76
3.3 Сравнительная оценка клинико-морфологических изменений в яичке при различных формах паховых грыж
3.3.1 Общая характеристика группы 82
3.3.2 Морфометрическое исследование 83
ЧАСТЬ III. Обсуждение полученных результатов 89
Выводы 101
Рекомендации для внедрения в практику 102
Литература 103
- Клиника и диагностика паховых грыж у взрослых
- Структура контингента больных
- Клинические особенности и морфологические изменения в мужской половой железе при паховом грыженосительстве до 5 лет
- Сравнительная оценка клинико-морфологических изменений в яичке при различных формах паховых грыж
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Среди вентральных грыж паховые грыжи составляют от 75 % до 80 % [123]. Нередко это заболевание имеют лица молодого и среднего возраста, т.е. в наиболее репродуктивном периоде, где грыженосительство приводит к выраженным морфологическим изменениям и нарушению функции яичка. Это диктует необходимость хирургического лечения данного заболевания [67].
Высокая заболеваемость, возможность применения местной анестезии, кажущаяся простота техники операции, несложный послеоперационный уход сделали операцию грыжесечения одной из самых распространенных. Но, несмотря на детальное изучение анатомии и физиологии пахового канала, этиологии, патогенеза и лечения паховых грыж, проблема улучшения отдаленных результатов продолжает оставаться весьма актуальной [20, 49,60,70,100,107,188,189].
Большинство работ в области герниологии посвящено изучению надежности того или иного способа операции - уменьшению количества рецидивов [8, 14, 17, 23, 25, 31, 52, 53, 69, 83, 84, 89, 91, 109, ПО, 124, 146, 188]..
Кроме опасности рецидива, операции грыжесечения имеют, к сожалению, определенный, не снижающийся процент других осложнений, в частности нарушение кровообращения в яичке. Это связано с тем, что большинство методик грыжесечения предполагает манипуляции, связанные с семенным канатиком. Образующиеся рубцовые сращения ведут к снижению кровотока по канатиковым венам и артериям [86, 105, 112, 115, 116].
В настоящее время, рядом исследований установлено, что в 45 — 59 % случаев паховое грыжесечение приводит к достоверному нарушению спер матогенной и гормональной функций половой железы [43, 50, 78, 99, 105, 114,188].
Известно, что на фоне наступивших расстройств кровообращения в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах нередко наблюдаются такие осложнения со стороны семенного канатика, мошонки и яичка, как снижение кровоснабжения семенного канатика, атрофия, высокое стояние, девиация, отвисание, стойкие отеки, водянка яичка, а так же орхит и эпидидимит [26, 32, 52, 63, 64, 65, 68, 75, 80, 86, 95, 101, 107, 122, 125, 133, 139, 140, 144, 185, 198].
Нарушение венозного оттока крови обуславливает нарушение терморегуляции мошонки [19, 50, 99, 178]. Эти нарушения кровообращения являются причиной развития хронической ишемии половой железы [9,10]. Возникающая ишемия сопровождается некробиотическими изменениями сперматогенного эпителия с утратой сперматогенеза, что в итоге может привести к бесплодию [111, 122].,
В настоящее время бесплодие является актуальной медицинской проблемой, которая имеет социальное и государственное значение [18, 79, 120, 134, 135]. Удельный вес бесплодных браков довольно велик во всем мире и составляет около 15 % [36, 178], причем в 30-60 % случаев он обусловлен стерильностью мужчин [30, 36, 90, 94, 98, 121, 122, 126, 132, 134, 135, 155, 159, 182, 192, 194].
Подавляющее большинство работ, посвященных этой проблеме, отражает функциональное состояние яичка в различные сроки после операции у мужчин, обратившихся по поводу бесплодия [2, 20, 21, 22, 24, 27, 103,111,116].
Ввиду того, что существует множество причин приводящих к бесплодию, эти исследования не позволяют судить об истинной частоте герминативных нарушений после грыжесечения [126]. С этой точки зрения актуальным является дооперационная оценка функций половой железы [86].
В настоящее время работ, посвященных изучению нарушений функций яичка при паховом грыженосительстве, очень немного.
Известно, что одним из факторов, влияющих на сперматогенез, является сама паховая грыжа [87]. Основными, анатомически обусловленными разновидностями грыж являются косые и прямые паховые грыжи. По отношению к элементам семенного канатика грыжевой мешок с содержимым при косой паховой грыже располагается среди этих элементов. Тесный контакт грыжевого мешка с венами и артериями семенного канатика приводит к большему отрицательному влиянию на них, чем при прямой паховой грыже, при которой грыжевой мешок проникает в паховый канал вне семенного канатика. Также отрицательное наибольшее воздействие оказывается при пахово-мошоночной форме паховой грыжи. Не меньшее значение имеют и сроки пахового грыженосительства [50, 61, 87, 178].
Среди причин, вызывающих нарушение функций яичка при паховой грыже, по-видимому, можно считать следующие:
1) хроническая гипоксия яичка, вследствие сдавления содержимым грыжевого мешка артерий и вен семенного канатика,
2) изменение температурного режима в области яичка на стороне паховой грыжи, вследствие венозного стаза в гроздьевидном сплетении,
3) непосредственное давление на яичко грыжевого содержимого с нередким образованием сопутствующей водянки оболочек яичка.
Данные причины в первую очередь вызывают гемодинамические нарушения. В настоящее время исследование изменений, наступающих при изменении кровоснабжения яичка, представляет большой практический интерес [9, 10,109, 117,133].
Важное значение для понимания патогенетических механизмов изменений в тестикулах, в первую очередь, играют анатомические особенности кровоснабжения половой железы. Основным сосудом, питающим яичко, является внутренняя семенная артерия, которая может брать начало от различных сосудов (аорты, почечной, надпочечниковой, диафрагмальной, нижней брыжеечной артерий) [28]. Дополнительными путями кровоснабжения являются артерии семявыносящего протока, наружная семенная и кремастерная артерии, которые обильно анастомозируют. Экстраорганные венозные пути образованы внутренней и наружной семенными венами, а также венами придатка и семявыносящего протока, которые тесно анастомозируют между собой и осуществляют отток крови справа в нижнюю полую вену, а слева в почечную вену. Интраорганные кровеносные сосуды формируются за счет 2 групп артерий. Одни артерии возникают непосредственно из тестикулярной артерии, вступающей в паренхиму железы в области средостения (центрифугальные артерии), другие являются ветвями, происходящими из сосудистой сети, располагающейся под белочной оболочкой (центрипетальные, радиальные артерии) и формирующиеся также за счет ветвей тестикулярной артерии.,Эти особенности строения кровеносных сосудов семенника (узкие извитые сосуды, отходящие от далеко расположенного магистрального ствола) предрасполагают при их сдавле-нии к возникновению ишемии с последующим существенным нарушением структуры и функции органа [76, 77, 93, 105].
При паховом грыженосительстве возникает хроническая ишемия семенника. В зависимости от сроков грыженосительства, формы паховой грыжи, нарушения структуры и функции семенника имеют различную степень выраженности. По данным ряда авторов, хронической ишемии тести-кул принадлежит ведущая роль в патогенезе тестикулярной формы мужского бесплодия. Полученные результаты подтверждают то, что эпителио-сперматогенный слой обладает исключительно высокой чувствительностью к циркуляторной гипоксии. Нарушение доставки крови к органу быстро приводит к перестройке его терминального сосудистого русла с резким снижением сосудисто-тканевой проницаемости и деструкцией сперма-тогенных клеток.
Другим, не менее важным фактором, отрицательно влияющим на функцию яичка при грыженосительстве, является изменение температуры мошонки и, как следствие, нарушение терморегуляции самого семенника. Анатомическое строение сосудистой системы яичка является важным приспособлением для сохранения в них постоянства температуры и стабильности сперматогенеза [19, 50]. Сперматогенез нормально протекает при температуре на 2-3 градуса ниже температуры тела. При нарушении венозного оттока вследствии депонирования крови в венах гроздьевидного сплетения происходит повышение температуры самого семенника, а это отрицательно сказывается на сперматогенезе [114,122,178].
Известно, что пахово-мошоночной грыже нередко сопутствует водянка оболочек яичка [37]. Давление содержимого грыжевого мешка на яичко, давление накопившейся между оболочками жидкости ведет к нарушению внутриорганного кровотока, развитию интратубулярной атрофии извитых семенных канальцев, сопровождающейся заметным снижением сперматогенеза, разрастанием соединительной ткани, что существенно сказывается на репродуктивной функции яичка [28,33,34, 35, 66, 156].
Выраженное отрицательное воздействие на тестикулы оказывает и врожденная паховая грыжа. Этот вид грыж представляет собой наиболее распространенный вид аномалии в молодом возрасте. Ряд исследователей связывает причины, влияющие на формирование врожденных паховых грыж, а также на местоположение яичка, с "недостаточностью самого яичка". Поэтому причину наблюдаемой после грыжесечения атрофии семенника (до 52,2 % по Стехун Ф.И., 1985г.), вряд ли можно объяснить только лишь погрешностью техники операции [22,39].
У большинства больных с врожденной паховой грыжей проведенные исследования выявили грубые изменения в семенной жидкости, вплоть до олигоспермии третьей степени и азооспермии.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью настоящего исследования является изучение влияния пахового грыженосительства на морфофункциональное состояние мужской половой железы.
Реализация этой цели потребовала решения следующих задач:
1. Провести клинико-морфологический анализ нарушений в яичке при паховом грыженосительстве до 5 лет с учетом возрастных групп.
2. Изучить клинические особенности и морфологические изменения в мужской половой железе при паховом грыженосительстве свыше 5 лет по возрастным периодам.
3. Провести сравнительную оценку клинико-морфологических изменений в яичке при различных формах паховых грыж также с учетом возрастных периодов человека.
4. Выполнить экспериментальное исследование изменений со стороны яичка, возникающих при открытой биопсии семенника у крыс.
5. Разработать рекомендации по профилактике развития морфофунк-циональных нарушений в мужской половой железе при паховых грыжах.
Работа выполнена на кафедре хирургических болезней с курсом урологии, ЦНИЛ ГОУ ВПО "РязГМУ имени академика И.П. Павлова Минздрава России".
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые с помощью комплексного подхода на значительном клиническом материале подробно изучено влияние различных форм паховых грыж и сроков пахового грыженосительства по возрастным периодам человека на морфофункциональное состояние мужской половой железы.
Выявлены характерные морфологические изменения и установлена связь этих изменений со сроками грыженосительства и формами паховых грыж.
Определены группы больных с паховыми грыжами, у которых отмечено наиболее выраженное отрицательное воздействие пахового грыженосительства.
Экспериментальным исследованием доказано, что резекция небольшого фрагмента семенника имеет локальный характер и ведет к незначительному отрицательному воздействию на ткань яичка.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Привлечено внимание к роли воздействия грыженосительства на репродуктивную функцию больных с паховой грыжей.
Установлен вид и степень морфофункциональных изменений, характерных для пахового грыженосительства.
Разработаны рекомендации для профилактики развития нарушений репродуктивной функции у больных - грыженосителей.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ
Разработанная диагностическая программа обследования больных с паховыми грыжами внедрена в практику Рязанского военного гарнизонного госпиталя и МУЗ «Центр планирования семьи и репродукции», в учебно-методический процесс кафедры хирургических болезней с курсом урологии ГОУ ВПО «РязГМУ имени академика И.П. Павлова Минздрава России».
АПРОБАЦИЯ
Материалы диссертации доложены и обсуждены на юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию Ряз. ГМУ (2000 г.), на IX Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии в.г. Челябинске (27-29 сентября 2000 г.).
Клиника и диагностика паховых грыж у взрослых
При осмотре больного обращается внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в различных положениях больного — вертикальном и горизонтальном.
При косой паховой грыже, выпячивание имеет продолговатую форму, расположено по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку и окутывает яичко.
При прямой грыже оно округлое или овальное, расположено у медиальной паховой связки, рядом с наружным краем лона. В тех случаях, когда выпячивание расположено выше проекции наружного отверстия пахового канала, следует заподозрить наличие околопаховой или межстеноч-ной грыжи. Если имеются два выпячивания, то нужно думать о комбинированной грыже.
При больших паховых грыжах у мужчин половина мошонки со стороны грыжи резко увеличена, кожа ее растянута, половой член уклоняется в противоположную сторону, а при гигантских грыжах совершенно скрывается в складках кожи.
Осматривая кожные покровы над грыжевым выпячиванием, следует обратить внимание на наличие расширенной венозной сети, опрелостей, ссадин, мацераций, трещин и изъязвлений. Нередко в момент осмотра грыжевое выпячивание не контурируется, находится во вправленном в брюшную полость состоянии или скрывается у тучных больных в толще жира., В связи с этим более информативным диагностическим тестом является обследование паховой области, при котором производят пальпацию грыжевого выпячивания, определение его размеров, степени вправимости, размеров внутреннего отверстия пахового канала, формы и величины яичек. Фиксируют наличие или отсутствие варикозного расширения вен семенного канатика, проводят дифференциальную диагностику прямой, косой и бедренной грыж. Одновременно исследуют лимфатические узлы паховой области и области скарповского треугольника. Затем, инвагинируя мошонку указательным или средним пальцем (исследование нужно проводить как в вертикальном, так и в горизонтальном положении больного), пальпируется лонный бугорок, после чего продвигают палец вперед и кзади, по направлению к наружному отверстию пахового канала. В норме наружное отверстие пропускает кончик пальца. При грыже в зависимости от ее величины диаметр отверстия увеличивается до 2—3 см и более, пропуская два—три пальца, а иногда, при гигантских грыжах, всю кисть. Не извлекая пальцы, просят больного натужиться или покашлять. При этом он ощущается толчкообразное давление на верхушку пальца — симптом кашлевого толчка. Определение этого симптома особенно важно в диагностике начальной и канальной грыж. Затем другой рукой захватывается у корня мошонки и слегка подтягивается семенной канатик, а больного опять просят натужиться. Если имеется косая грыжа, то выпячивание появляется кнаружи от семенного канатика, а если прямая, — кнутри от него. При резком расширении пахового канала палец легко продвигается по ходу грыжи. Если грыжа косая, то расширенный ход повторяет направление семенного канатика, а если прямая, то палец направляется прямо, проникая в паховый промежуток.
Иногда удается определить пульсацию a. epigasrica interna. При прямой грыже пульсация этой артерии ощущается снаружи от пальца, а при косой — кнутри. Таким образом, полученные при осмотре больного сведения в совокупности с изложенными ранее анатомическими данными позволяют до операции довольно точно отличить косую паховую грыжу от прямой (табл. 1) [123].
Очень трудно отличить прямую грыжу от наружной надпузырной, которая также выходит через паховые промежуток, только более медиально, у самого края прямой мышцы живота. Если грыжевое выпячивание больших размеров спускается в мошонку, а канал имеет более прямое направление, чем при типичной косой грыже, нужно думать о косой грыже с прямым каналом. Грыжевые ворота в этом случае достигают очень больших размеров, поэтому грыжевое выпячивание легко вправляется и также легко выходит обратно.
Структура контингента больных
С учетом изменений в спермограммах, атрофии яичка выявленной при УЗИ, с целью более глубокого изучения репродуктивной функции и дифференциальной диагностики с онкологическим заболеванием у данной категории больных во время операции грыжесечения выполнялась открытая биопсия яичка на стороне паховой грыжи с согласия пациента[40].
Открытая биопсия яичка проводится следующим образом: хирургическое поле обрабатывается по общепринятой методике антисептическим раствором. Проводится местное обезболивание 0,5 % раствором новокаина в виде сочетания двух способов: проводниковой анестезии с введением 20,0 мл. анестетика в элементы семенного канатика и инфильтрационной местной анестезии 5,0 мл раствора в зоне предполагаемого разреза кожи мошонки. Яичко фиксируется в мошонке с небольшим натяжением тканей над его передней поверхностью. Производится разрез кожи длиной до 1,5 см и подлежащих оболочек яичка до белочной. Последняя вскрывается глазным скальпелем или лезвием бритвы на протяжении 0,5 см. Выступающую в разрез ткань яичка отсекается, накладывается 1-2 тонких кетгу-товых шва на белочную оболочку и после контроля гемостаза ушиваются оболочки яичка и кожа мошонки. Мошонка иммобилизируется суспензорием, в послеоперационном периоде больной получает аспирин по 0,25 мг 4 раза в день, обязательно выполняется контрольное УЗИ яичка через сутки после биопсии.
Исследуемый материал фиксируется в жидкости Буэна, затем обезвоживается в этаноле возрастающей концентрации, заливается в парафин. Гистологические срезы толщиной 3-5 мкм окрашиваются гемотоксилином и эозином и заключаются в канадский бальзам.
Коэффициент усадки тканей (F) при дегидратации и заливке в парафин составил - 1,37 и вычисляется по отношению линейного размера обрабатываемого кусочка ткани (L) до дегидратации к линейному размеру (L1), после дегидратации и заливке, согласно следующей формуле:
Для электронно-микроскопического исследования кусочки тканей толщиной не более 1 мм, фиксируются в 2,5 % глутаровом альдегиде на фосфорном буфере (рН 7,4), промываются в буфере, после чего дофикси-руются в 1 % тетраокиси осмия на том же буфере. Материал дегидратируется в восходящих концентрациях этанола и заливается в смесь аралдита и эпона.
Полутонкие срезы толщиной 1 мкм изготавливаются с помощью ультрамикротома УМТП — 4 и окрашиваются гемотоксилином и эозином. Ультратонкие срезы изготавливаются с помощью ультратома УМТП — 6, контрастируются уранилацетатом и цитратом свинца по Рейнольдсу и исследуются под электронным микроскопом ЭМВ - 125 К. Оценка морфологического состояния всех изучаемых компонентов семенника проводится на основе комплексного стереологического исследования методом точечного счета [1, 96] при помощи стереологического зонда для цито-гистостереометрических исследований [1] и 2 окулярных измерительных сеток с различной ценой деления. Линейные измерения производятся при помощи окулярного винтового микрометра МОВ—1— 15х.
Измерение стереологических параметров проводится на различных уровнях исследования. На первом (гистотопографическом) уровне проводится исследование при помощи стереомикроскопа МВС — 9 при общем увеличении оптической системы х 16. При этом морфометрически оцениваются основные структурные компоненты: канальцы и строму и определяются объемные фракции этих структурных компонентов. На втором (тканевом) уровне исследования при общем увеличении оптической системы микроскопа х 136 производится определение объемных фракций: 1) семенных канальцев; 2) интерстициальной соединительной ткани. На третьем (цитологическом) уровне исследования при общем увеличении оптической системы микроскопа х 350 в ИСТ определяются объемные фракции: 1) интерстициальных эндокриноцитов; 2) кровеносных капилляров. Визуальная оценка степени нарушения сперматогенеза производится путем подсчета процента канальцев с измененным сперматогенезом по методу А.И. Лысенко (1991 г.) [72]. В зависимости от наличия или отсутствия герминативных клеток в канальцах выделяют 2 группы: 1) - гипосперматогенез; 2) - асперматогенез. .1. Гипосперматогенез - процесс уменьшения числа канальцев с полноценным сперматогенезом. Измененными считаются те канальцы, которые имеют хотя бы один из следующих 4 признаков: а) содержат до 10 сперматозоидов или предыдущие стадии диф ференцировки эпителия; б) количество клеточных слоев от базальной мембраны к просвету менее 4-5; в) уменьшенный диаметр; г) утолщенную базальную мембрану. Для визуального определения степени тяжести гипосперматогенеза используются данные W. Nelson о том, что при более чем 10 % поражении канальцев яичка фертильность мужчин понижается. Следовательно, поражение канальцев в интервале от 10 до 20 % является тем минимумом, которое обуславливает бесплодие. На этом основании весь процесс снижения активности сперматогенеза разделен на 3 степени, каждая отличается от предыдущей на 20 % [72].
Клинические особенности и морфологические изменения в мужской половой железе при паховом грыженосительстве до 5 лет
В процессе диагностики различных форм мужского бесплодия используется открытая биопсия яичка.
До настоящего времени остаются противоречивые мнения о влиянии открытой биопсии на функцию яичка. Результаты проведенных нами исследований показывают, что реакция паренхимы семенника на резекцию небольшого фрагмента имеет локальный характер. Количество канальцев с нарушением цитоархитектоники эпителио-сперматогенного слоя в зоне операции незначительно. Воспалительная инфильтрация стромы семенника в зоне операции максимально выражена на. 7-е сутки и прогрессивно уменьшается, практически исчезая к 28-ым суткам.
Из эксперимента видно, что метод открытой биопсии семенника при тщательном соблюдении техники выполнения ведет к незначительному локальному отрицательному воздействию на ткань яичка.
Изучение клинических проявлений и морфологических изменений в мужской половой железе у пациентов со сроками грыженосительства до 5 лет позволяет установить, что у всех больных (100 %) имеются жалобы на наличие опухолевидного эластического образования в паховой области. В 100 % случаев присутствуют боли в области образования, усиливающиеся при физической нагрузке и иррадиирующие по ходу семенного канатика.
У части больных (15,3 %) эти жалобы сопровождаются запорами, а в некоторых случаях (3,8 %) и расстройством мочеиспускания. Данные жалобы позволяют диагностировать наличие паховой грыжи.
Во время обследования у ряда пациентов (57,7 %) выявлено, что опухолевидное образование имеет овальную форму, распространяется по ходу семенного канатика, опускается в мошонку и контактирует с яичком. В части случаев (15,4 %) это образование располагается по ходу семенного канатика, но не опускается в мошонку. Учитывая эти проявления с определенной степенью достоверности можно предположить наличие в 57,7 % случаев пахово-мошоночной формой косой паховой грыжи, а в 15,4 % случаев — канатиковой формы косой паховой грыжи.
У некоторых пациентов (7,6 %) эластическое образование округлой формы локализуется у медиальной паховой складки, а у ряда больных (19,3 %) аналогичное образование опускается в мошонку и контактирует с яичком. Это указывает на наличие в первом случае интерстициальной формы прямой паховой грыжи, а во втором случае — пахово-мошоночной формы прямой паховой грыжи.
Таким образом, выясняя жалобы пациентов, выполняя объективное обследование паховой области, с определенной достоверностью диагностируется паховая грыжа и ее форма.
В процессе исследования всем больным (100 %) данной группы выполняется УЗИ яичка с определением объема органа. Во всех возрастных периодах отмечается уменьшение объема органа на стороне паховой грыжи от 23,5 % до 57,3 %. Уменьшение в объеме органа указывает на развитие атрофических процессов в нем. В процессе УЗИ яичек выявляется умеренное количество жидкости в оболочках яичка на стороне грыжи, что расценивается как сопутствующая водянка оболочек яичка. Присутствие вторичного гидроцеле ухудшает кровоснабжение яичка и усугубляет хроническую ишемию органа.
При гистологическом исследовании биоптатов половых желез визуально в некоторых извитых семенных канальцах-отмечается уменьшение количества клеток эпителио-сперматогенного слоя, преимущественно за счет поздних и ранних сперматид и сперматоцитов 1-го порядка. При этом во всех возрастных группах наличие подобных канальцев незначительно. В наблюдениях обнаруживается гипосперматогенез 1-й и 2-й степени, а в остальных случаях процент канальцев с нарушенным сперматогенезом менее 10%. Большинство извитых семенных канальцев имеет на поперечном сечении округлую форму. В некоторых из них отмечается не резко выраженная десквамация клеток эпителио-сперматогенного слоя. При этом часть клеток с измененными тинкториальными свойствами располагается в просвете канальцев, в виде изолированно расположенных элементов или компактных групп.
В отдельных канальцах уменьшение количества поздних и ранних сперматид имеет выраженный характер.
Средняя площадь поперечного сечения канальцев достоверно уменьшена в среднем возрасте: в первом периоде это уменьшение составляет 4,5 %, а во втором периоде среднего возраста достигает 16,2 %.
Количество сустентоцитов внешне не изменено. При ультраструктурном исследовании ядра этих клеточных элементов имеют изрезанные контуры с множеством довольно глубоких бухтообразных углублений. В цитоплазме обнаруживаются множественные мелкие липидные включения различной электронной плотности, крупные светлые вакуоли. В цитоплазме некоторых сустентоцитов, а также по ходу базальных мембран отмечается отложение гликозаминогликанов.
При морфометрии практически у всех больных исследуемых возрастных групп определяется уменьшение ИС, свидетельствующее о повреждении эпителио-сперматогенного слоя. Причем, наибольшее уменьшение этого интегрального морфометрического показателя отмечается в среднем возрасте.
Базальная мембрана канальцев в отдельных полях зрения неравномерно утолщена. Наблюдаются не резко выраженные изменения соединительно-тканного компонента стенки канальцев, которые заключаются в увеличении количества коллагеновых волокон в неклеточных слоях их стенки. При определении абсолютного объема ИСТ у больных паховой грыжей отмечается уменьшение этого показателя по сравнению с контрольной группой. Это уменьшение во втором периоде среднего возраста и в старческом возрасте не столь значительно. Однако, в первом периоде среднего возраста и в пожилом возрасте превышает 50 %.
В интерстиции половых желез при этом обнаруживаются явления разрыхления и отека. В отдельных полях зрения видны участки фиброза. Отмечаются также явления гиперплазии ИЭ. Абсолютный объем этих клеточных элементов во всех возрастных группах увеличен по сравнению с контролем. По периферии семенных канальцев, а также по периферии кровеносных сосудов обнаруживаются довольно крупные ИЭ в виде небольших групп (по 3-4 клеточных элемента) или в виде крупных скоплений.
Абсолютный объем капилляров ИСТ у больных среднего возраста существенных изменений не претерпевает. В пожилом и старческом возрасте этот показатель увеличен по сравнению с контрольной группой соответственно на 106 % и 104 %.
Средний диаметр капилляров у больных паховой грыжей не претерпевает существенных изменений. Наряду с этим, средний диаметр зоны пе-рикапиллярной ультрациркуляции существенно увеличен у больных паховой грыжей во всех возрастных группах, что указывает на значительные нарушения транскапиллярного обмена между сосудистым руслом, стенкой канальцев и эпителио-сперматогенным слоем семенных канальцев.
Сравнительная оценка клинико-морфологических изменений в яичке при различных формах паховых грыж
Сравнительная оценка морфологических изменений в мужской половой железе при различных формах паховых грыж по возрастным периодам проводится по гистологическим препаратам биоптатов, полученных во время операции грыжесечения у 50 больных с паховыми грыжами (27 случаев - косая паховая грыжа, 23 случая - прямая). Контрольную группу составили 50 случаев.
У всех больных с различными формами паховых грыж отмечается уменьшение объема яичка на стороне грыжи. В первом периоде среднего возраста при косой форме паховой грыжи объем тестикул уменьшен на 48,2 %, а при прямой грыже на 60,2 %. Во втором периоде среднего возраста это уменьшение составляет 40,3 % при косой, 31,9 % при прямой, а в пожилом возрасте 53,4 % и 47,2 % соответственно. В старческом возрасте 8,4 % и 37,9 %.
При гистологическом исследовании биоптатов половых желез визуально отмечается, что нарушение сперматогенеза при различных формах паховых грыж проявляется в уменьшении ранних и поздних сперматид и сперматоцитов первого порядка. При этом во всех возрастных группах наличие подобных канальцев больше встречается при косой форме грыжи, чем при прямой форме. В первой группе (средний возраст 1 период) процент канальцев с нарушенным сперматогенезом при косой форме паховой грыжи встречается от 11,3 % до 98,2 % случаев, а при прямой форме грыжи от 11,6 % до 12,9 %. При косой форме отмечается случай асперматогенеза, а в остальных случаях 1-я степень гипосперматогенеза. При прямой форме только 1-я степень.
Во второй группе (средний возраст 2 период) процент канальцев с измененным сперматогенезом составляет при косой форме от 10,5 % до 37,8 %. Во всех случаях 1-я и 2-я степени гипосперматогенеза. При прямой форме процент гипосперматогенеза составляет от 13,6 % до 15,8 % случаев. Отмечается только 1-я степень.
В третьей группе (пожилой возраст) процент измененных канальцев при косой грыже от 10,8 % до 96,6 %. Имеется случай асперматогенеза, в остальных - 1-я степень гипосперматогенеза. При прямой форме грыжи процент гипосперматогенеза от 10, % до 34,6 %. Имеется 1-я и 2-я степени гипосперматогенеза.
В четвертой группе (старческий возраст) процент канальцев с нарушенным сперматогенезом при косой форме от 10,5 % до 31,3 %. Отмечается 1-я и 2-я степени гипосперматогенеза. При прямой форме грыжи процент гипосперматогенеза составляет от 11,4 % до 17,9 %. Во всех случаях имеется 1-я степень.
При косой паховой грыже чаще имеются канальцы с десквамацией клеток эпителио-сперматогенного слоя, в большем количестве случаев встречается интратубулярный гиалиноз.
Средняя площадь поперечного сечения канальцев достоверно уменьшена во всех возрастных периодах по сравнению с контрольной группой. При косой форме грыжи уменьшение отмечается в меньшем проценте случаев, чем при прямой грыже. Это уменьшение соответственно составляет: в первом возрастном периоде 2,9 % и 10,1 %; во втором периоде — 15,8 % и 16,9 %; в третьем - 6,6 % и 10,3 % и в четвертом на 0,4 % при обеих формах паховой грыжи.
При морфометрическом исследовании практически у всех больных во всех возрастных периодах отмечается уменьшение ИС. Причем наибольшее уменьшение этого интегрального морфометрического показателя имеется при косой форме грыжи и во всех периодах.
Базальная мембрана извитых семенных канальцев неравномерно утолщена. Наблюдаются изменения соединительно-тканного компонента стенки канальцев, заключающиеся в увеличении количества коллагеновых волокон в неклеточных слоях их стенки. Данные изменения более выражены и чаще встречаются у больных с косой формой паховой грыжи и менее выражены при прямой грыже.
При определении абсолютного объема ИСТ отмечается уменьшение этого показателя по сравнению с контрольной группой и большее уменьшение имеется при прямой грыже до 32,9 %, а при косой форме до 31,5 %.
В интерстиции половых желез обнаруживаются явления склероза и участки фиброза. Отмечаются так же явления гиперплазии ИЭ. Абсолютный объем этих клеточных элементов во всех возрастных группах увеличен в сравнении с контрольной группой. По периферии семенных канальцев, а также по периферии кровеносных сосудов, обнаруживаются крупные скопления ИЭ. Эти случаи гиперплазии ИЭ при косой паховой грыже более выражены и чаще встречаются, чем при прямой форме грыжи.
Абсолютный объем капилляров ИСТ первого и второго периодов при различных формах паховых грыж существенных изменений не претерпевает. В пожилом возрасте при косой грыже этот показатель увеличен на 90,4 %, а при прямой на 106,3 % по отношению к контрольной группе. В старческом возрасте - на 124,4 % и 144,8 % соответственно.
Средний диаметр капилляров ИСТ при различных формах паховых грыж в пожилом и старческом возрасте существенно не изменен. В среднем возрасте 1-го периода при косой форме уменьшен на 31,5 %, при прямой форме - на 18,1 %. Во 2-м периоде — на 5,3 % и 11,1 % соответственно.
Наряду с этим, средний диаметр зоны перикапиллярной ультрациркуляции существенно увеличен у больных с косой формой паховых грыж по сравнению с больными, имеющими прямую форму паховых грыж, что указывает на более выраженные нарушения транскапиллярного обмена между сосудистым руслом, стенкой канальцев и эпителио-сперматогенным слоем семенных канальцев при косой форме паховых грыж.
