Введение к работе
Актуальность проблемы
Большая группа заболеваний органов билиопанкреатодуоденальной области, осложненных непроходимостью общего желчного и главного панкреатического протоков, дает сходные клинические симптомы, одним из которых является механическая желтуха (Г.В. Балашов 1997; J. R-Grogan et al, 2001; P. Skordilis et al., 2002; R. Graziani et al., 2005).
Сходную клиническую картину дают также заболевания большого дуоденального сосочка (БДС), такие как стенозы, вклиненные камни и опухоли (John, 1995; F.Cetta, 1998; J. Lachter et al, 2000; B.A. Torre et al, 2001; J.M. Catheline et al, 2002).
Как показывают данные литературы (М.Е. Ничитайло, СМ. Гайда, 2001), ранее, когда была несовершенна инструментальная диагностика, большинство больных с механической желтухой попадали в инфекционные больницы, где лечились по поводу предполагаемого у них вирусного гепатита. Время же для лечения хирургического заболевания оказывалось упущенным.
У больных с механической желтухой происходят изменения со стороны печени, почек, сердечно-сосудистой и нервной систем, а также наблюдаются нарушения обмена веществ и свертывающей системы крови. Значение всех указанных изменений настолько велико, что они являются определяющими факторами в течение заболевания (С.Г. Шаповальянц и соавт., 1997; О.И. Охотников 1998; О.С. Шкроб и соавт., 1998; С.Н. Finlay-son, J. Hoffman, 1998). Летальность среди оперированных больных с механической желтухой колеблется от 7% до 60% (АА Шалимов и соавт. 1993). Одной из основных причин легальных исходов является острая печеночная и почечная недостаточности. Поскольку у 45-49% больных с механической желтухой отмечается "реактивное" поражение печени, а у 9,5-21% пациентов это осложнение возникает на фоне уже имеющихся поражений печени (циррозов и хронических гепатитов) (W.F.Balisteri, R.Ohi 1997), то в этой группе больных летальность возрастает до 60-80% (C.H.Finlayson, J.Hoflman, 1998).
Дифференциальная диагностика заболеваний БДС до настоящего времени остается одной из сложных разделов в хирургии билиопанкреатодуоденальной области. Имеются разные мнения по определению показаний к тому или иному методу исследования. В последнее время появилось много новых методов и методик диагностики причин механической желтухи (эндоскопическое ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная холан-гиография), позволяющие в кратчайшие сроки определить характер патологического процесса. Однако, диагностические возможности этих методов изучены недостаточно, нет четких указаний на последовательность их применения, что, отражается на результатах диагностики и хирургического лечения этих больных. Современные методы исследования, такие как ком-
пьютерная томография, магнитно-резонансная томография являются дорогостоящими и недоступными для большинства медицинских учреждений, в то время как ультразвуковое исследование является простым и широко распространенным методом диагностики. Ряд авторов (M.D. Yildiran et al., 2001; P. Boraschi et al., 2002) рассматривают ультразвуковое исследование, как скрининговый метод, и используют его только для определения характера желтухи.
На кафедре хирургии Российского университета дружбы народов продолжается разработка и внедрение в клиническую практику специальных ультразвуковых методик осмотра общего желчного протока и БДС у больных с механической желтухой, что даёт возможность определить значение ультразвукового исследования в выборе диагностической и лечебной тактики больных с заболеваниями БДС.
Цель исследования
Показать возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных желчной ги-пергензией, и определить значение метода в выборе диагностической и лечебной тактики у этих больных.
Задачи исследования
Систематизировать ультразвуковую семиотику стенозов, камней ампулы и опухолей большого дуоденального сосочка.
Определить корреляционную зависимость гипербилирубинемии с диаметром расширенного общего желчного протока и уровнем желчной гипертензии.
Показать значение ультразвукового исследования в выборе диагностической и лечебной тактики у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка.
Изучить состояние прогоковой системы и снижение уровня били-рубинемии у больных после дренирующих вмешательств на большом дуоденальном сосочке.
Научная новизна
Систематизированы прямые и косвенные ультразвуковые признаки заболеваний большого дуоденального сосочка, осложненных желчной гипертензией.
Определены ультразвуковые критерии, позволившие выделить три степени стеноза большого дуоденального сосочка.
Изучена корреляционная зависимость между диаметром расширенного общего желчного протока, уровнем гипербилирубинемии и степенью желчной гипертензии.
Показана диагностическая ценность ультразвукового исследования в определении лечебной тактики у больных с заболеваниями большого дуоденального сосочка, осложненными желчной гипертензией.
На основании данных ультразвукового исследования разработан алгоритм диагностической и лечебной тактики, позволяющий в кратчайшие сроки установить причину желчной гипертензии и выбрать оптимальный способ ее ликвидации.
Изучена динамика изменений протоковой системы и снижения уровня билирубинемии у больных после дренирующих вмешательств на большом дуоденальном сосочке.
Практическая значимость
На основе анализа большого количества клинического материала показано значение ультразвукового исследования в диагностике заболеваний БДС, осложненных желчной гипертензией. Применение разработанной на кафедре хирургии Российского университета дружбы народов методики ультразвукового исследования органов билиопанкреатодуоденальной области позволяет осмотреть дистальные отделы общего желчного протока, БДС и выявить заболевания этих органов.
Высокая информативность ультразвукового исследования в установлении причины нарушения проходимости желчи на уровне БДС позволяет отказаться от применения инвазивных рентгено-контрастных методик исследования (эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии и чрескожной чреспеченочной холангиографии) с диагностической целью и избежать осложнений, связанных с их применением.
Ультразвуковое исследование - простой и широко распространенный метод диагностики, позволяет в первые часы от момента поступления больного в стационар установить причину желчной гипертензии и выбрать оптимальную диагностическую и лечебную тактику у этих больных.
Внедрение в практику
Результаты выполненного исследования внедрены в практическую работу кафедры хирургии Российского университета дружбы народов на базе хирургических отделений и отделения эндоскопии и ультразвуковой диагностики городской клинической больницы №64.
Апробация работы
Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на конференции молодых учёных «Виноградовские чтения» (Москва, 2001, 2002, 2003, 2004), на II и III Международной научно-практической конференции «Здравоохранение и образование в XXI век» (Москва, 2001, 2002), на X Юбилейной международной конференции хирургов - гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2003), на I Съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа (Москва, 2005), на заседаниях кафедры хирургии Российского университета дружбы народов (2004,2005).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.
Объём и структура работы
Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста, состоящего из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 407 источников, из них 165 отечественных и 242 иностранных авторов. Работа содержит 30 таблиц, 10 диаграмм, 1 схему, 3 графика, 57 рисунков.
