Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о проблеме реплантации травматически отчлененных сегментов верхних конечностей 16
Глава II. Материал и методы исследования
2.1. Общая характеристика клинического материала 49
2.2. Методы исследования 59
Глава III. Реплантация и реваскуляризация при травматических ампутациях пальцев кисти
3.0. Общие сведения 69
3.1. Хирургическая тактика и оперативные методы при травматических ампутациях большого пальца кисти 86
3.2. Реплантация и реваскуляризация при изолированной ампутации длинных пальцев кисти 105
3.3. Хирургическая тактика и оперативные методы при множественных ампутациях длинных пальцев кисти 111
3.4. Реплантация и реваскуляризация при ампутациях дистальных сегментов пальцев кисти 125
3.5. Интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения после реплантации пальцев кисти. 131
3.6. Повторные корригирующие операции после реплантации пальцев кисти 135
Глава IV. Особенности реплантации и реваскуляризации при травматических ампутациях крупных сегментов верхних конечностей .
4.0. Общие сведения 142
4.1. Особенности реплантации и реваскуляризации кисти 143
4.2. Особенности реплантации и реваскуляризации предплечья 152
4.3. Повторные корригирующие операции после реплантации и реваскуляризации кисти и предплечья 160
Глава V. Результаты реплантации травматически отчлененных сегментов верхних конечностей
5.1. Результаты приживления после реплантации и реваскуляризации сегментов верхних конечностей 163
5.2. Отдаленные функциональные результаты после реплантации и реваскуляризации сегментов верхних конечностей 172
Заключение 187
Выводы 215
Практические рекомендации 219
Список литературы 220
- Общая характеристика клинического материала
- Хирургическая тактика и оперативные методы при травматических ампутациях большого пальца кисти
- Особенности реплантации и реваскуляризации кисти
- Результаты приживления после реплантации и реваскуляризации сегментов верхних конечностей
Введение к работе
Актуальность проблемы. Активная роль кисти в деятельности человека определяет высокую частоту травм этого важного сегмента (G. Lundborg, 2000). Повреждения верхних конечностей составляют 41,6% от всех травм опорно-двигательной системы человека, травма кисти - 61,8% от травмы верхней конечности и 25, 4% от общего числа повреждений (А.Е. Белоусов, 1998). Наиболее тяжелая травма кисти - травматическое отчленение пальцев и сегментов кисти встречается в 2,6-5,4% всех травм и 19,5% от травм кисти. При этом потеря трудоспособности при повреждениях кисти достигает 32,2% от общего числа нетрудоспособных дней, после различного рода травм (Е.Н. Усольцева, 1986; И.Г. Гришин, 1985; М.С. Богомолов, 2003). С внедрением микрохирургии в клиническую практику, реплантация и реваскуляризация отчлененных сегментов с последующими органосохраняющими операциями на кисти стали одним из наиболее частых вмешательств в неотложной хирургии открытых повреждений верхних конечностей (Б.В. Петровский, 1976; B.C. Крылов, 1981; Г.О. Иоселиани, 1982; Н.Е. Kleinert, 1965; R.B. Hamilton, 1980; В.М. O'Brien, 1987; I. Blomgren, 1988; HJ. Buncke, 1991; A.M. Feller, 1991; B. Rank, 1991; A. Bora, 1993; V.P. Brenner, 1995). С развитием техники реплантации и накоплением опыта, результаты приживления пальцев и кисти были улучшены с 50-58 % до 90 % и выше (Л.В. Лебедев, 1980; Г.А. Нацвлишвили, 1980; М.П. Виткус, 1985; В.И. Шумаков, 1986; М.А. Алиев, 1989; Н.О. Миланов, 1999; М.С. Богомолов, 2003; A.Berger, 1980; Н.Е. Kleinert, 1980; J.R. Urbaniak, 1987; B.M. O'Brien, 1990; A.M. Feller, 1991; A. Bora, 1993; S. Waikakul, 2000; W.C. Pederson, 2001). Несмотря на успехи протезирования, в литературе приводятся убедительные данные, обосновывающие целесообразность реплантаций сегментов кисти и пальцев с социально — экономической точки зрения и функциональных достижений (J. A. Nunley, 1987; С. Hovgaard, 1989;
б R. D. Goldner 1990, J. Engel, 1991). Однако, несмотря на почти столетнюю экспериментальную разработку и 40-летний опыт развития мировой реплантологии, реплантация сегментов конечностей остается одним из трудных и недостаточно освоенных разделов реконструктивной хирургии и ещё не исчерпаны все возможности этой относительно новой хирургической отрасли (B.C. Крылов, 1981; Н.Ф. Дрюк, 1983; Б.В. Петровский, 1988; И.Е Кузанов, 1989; А.Е. Белоусов, 1998; И.О. Миланов, 1999; HJ. Buncke, 1991; А.М. Feller, 1991; A. Bora, 1993; F. Ozerkan, 1995; G. Dautel, 2000; W.C. Pederson, 2001). Накопленный опыт показывает, что реплантация ампутированных сегментов возможна не во всех случаях и выполняется лишь в 25-35% случаях травматических ампутаций, частота приживления пальцев все еще колеблется в пределах 50-95%, а конечные функциональные результаты не всегда удовлетворяют хирургов и пациентов (Р.С. Акчурин, 1978; Г.А. Нацвлишвили, 1982; А.Е. Белоусов, 1983; М.А. Алиев, 1989; К.П. Артыков, 1989; К.М. Виткус, 1989; У.А. Курбанов, 2000; J.M. Jones, 1982; R.C. Russel, 1984; J.R. Urbaniak, 1987, K.C. Tark; 1989, A. Bora, 1993; W.D. Zhang, 1993; A.D. Saies, 1994). В связи с этим изучение реальной возможности реплантации и влияющих на неё факторов, а также усовершенствование тактических и технических аспектов реплантации, направленное на улучшение непосредственных и отдаленных функциональных результатов являются весьма актуальными.
Наиболее важной проблемой является сохранение большого пальца (Л.В.Лебедев, 1980; А.Е. Белоусов, 1983, 1988; Е.И. Горелик 1987; P.P. Вайчюнас, 1989; Н.О. Миланов, 1992; E.J. Bieber, 1987; A.M. Feller, 1991; А. Arakaki, 1993) , так как его потеря приравнивается к потере функции кисти на 50%. Даже при плохой степени восстановления двигательной и чувствительной функций, реплантированный большой палец является полезным для больного в силу его функции противопоставления (Schlenker, 1980; L. Ekerot, 1986; X. Cao, 1996; T.F. Janezic, 1996). Несмотря на то, что реплантация и реваскуляризация большого пальца являются наиболее
разработанными и решенными проблемами (А.Е. Белоусов, 1983; Г.А. Степанов, 1985; Ю.Ю. Олекас, 1985; Е.И. Горелик 1987; J.D. Schlenker, 1980; MJ. Earley, 1985; K.R. Hetland, 1986; R.D. Goldner, 1990; J. Holmberg, 1994; M. Vildiz, 1998), для улучшения результатов приживления и функции в частности при отрывных, раздавленных и тяжелых сочетанных ампутациях имеются определенные резервы (P.P. Вайчюнас, 1989; С.Ф. Тарасенко, 1990; Н.О. Миланов, 1999; У.А. Курбанов, 2002; К. Doi, 1978; G.L.Cheng, 1985; K.Doi, 1987; R.D. Goldner, 1990; C.V.F. Bowen, 1991; A.Nystrom, 1991; G. Meyer zu Reckendorf, 1999).
Учитывая относительно частые неудовлетворительные
функциональные исходы реплантации изолированно ампутированного длинного пальца в литературе можно проследить разные подходы при определении показаний к ее выполнению. Но многие авторы едины во мнении, что при каждом случае изолированной ампутации длинного пальца необходимо придерживаться индивидуального подхода, особенно у женщин и детей (Р.С. Акчурин, 1978; Г.О. Иоселиани, 1982, В.М. O'Brien, 1973; A.J. Weiland, 1977; LA. Scott, 1981; J. R. Urbaniak, 1985; E.H. Rose, 1988; F.C. Wei, 1993; Soucacos, 1995; J. Braga-Silva, 2001).
Проблема множественных ампутаций длинных пальцев является наименее освещенной в литературе (В.Н. Подгайский, 1989). Для получения оптимальной функции и приживления хирурги часто реплантируют наиболее уцелевшие сегменты на более необходимую культю, что выгодно отличает от реплантации на прежнее место (А.А. Цагикян, 1989; Н.У. Усманов, 1992; Д.А. Сидоренков, 1998; Н.О. Миланов, 1999; Jones, 1982; В.М. O'Brien, 1987; R.W.H. Pho, 1988; H.U. Steinau, 1990; D. Elliot, 1994; V.S. Ada, 1995). Непригодные для реплантации пальцы могут служить источниками васкуляризированных межфаланговых суставов, нервных трансплантатов, пальцевых кожных лоскутов и пр. (J.W. Martin, 1988; W.A. Morrison, 1991; W.D. Zhang, 1993; D. Elliot, 1994; M. Schoofs, 1994).
При реплантации дистальных сегментов часто приходится решать дилемму между экономической обоснованностью выполнения сложной реконструкции и выигрышем от реплантированного сегмента (Е.Н. Rose, 1988, 1989; R.D. Goldner, 1989; G. Inoue, 1991; G. Foucher, 1992; I. Koshima, 1992; F.C. Wei, 1993; K. Ikeda, 1994; T. Dubert, 1997; A. Patradul, 1998; R.E. Brown, 1999).
К сожалению, до настоящего времени нет единого мнения относительно определений и классификаций в реплантационной хирургии (А.Е. Белоусов, 1998; М.С. Богомолов, 2000; Е. Kleinert, 1980; J.R. Urbaniak, 1987; В.М. O'Brien, 1990; B.C. Milroy, 1991; A.M. Feller, 1991), противоречивы определения различных авторов относительно показаний к реплантации и реваскуляризации. Отсутствуют работы связанные с изучением механизма и вариантов травматических ампутаций пальцев и кисти, а также их систематизация. При изучении непосредственных результатов реплантации авторы, акцентируя отдельные факторы, влияющие на приживление ампутированных сегментов, упускают ряд объективных факторов, которые в отдельности или в совокупности играют немаловажную роль (R. В. Hamilton, 1984; G. Inoue, 1988; Н. Y.Chiu, 1992; A. Arakaki, 1993; М. Matsuda, 1993; J. Holmberg, 1994; В. I. Lee, 2000; H. Niibayashi, 2000). В частности, в доступной литературы мы не нашли ни одного сообщения касательно зависимости приживления реплантировнных сегментов от степени квалификации оперирующего хирурга. Нет четкого определения относительно очередности выполнения реплантации при множественных ампутациях длинных пальцев кисти в различных вариантах. При описании техники реплантации, как правило, рассматривается только классический вариант ее выполнения и очень мало работ (Н. О. Миланов, 1992; G. Inoue, 1991; A. Nystrom, 1991; P. Matey, 1999; S.K. Han, 2002), где бы описывались нестандартные технические решения.
Таким образом, необходимо отметить, что во многих научных работах, посвященных реплантации ампутированных сегментов пальцев и
кисти, решаются проблемы, связанные с показаниями к реплантации, техникой ее выполнения, интра- и послеоперационными осложнениями, ближайшими и отдаленными функциональными результатами. Однако все эти работы охватывают только отдельные аспекты реплантологии и не исчерпывают большинство вопросов, связанных с этим сложным и многогранным разделом реконструктивной хирургии, что и побудило нас предпринять настоящее исследование.
Цель исследования. Путем изучения реальных возможностей реплантации и реваскуляризации при различных вариантах травматических ампутаций, оптимизации хирургической тактики и техники, улучшить результаты реплантации сегментов верхних конечностей в целом.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
На основании анализа причин, характера, механизма и вариантов травматических ампутаций пальцев и кисти, определить реальные возможности выполнения реплантации и реваскуляризации.
Разработать оптимальную хирургическую тактику и оперативные методики при ампутациях большого пальца.
3. Оптимизация хирургической тактики и техники при
изолированной ампутации одного из длинных пальцев, множественных
ампутаций длинных пальцев, ампутации дистального сегмента пальца.
Изучить особенности ампутации кисти и предплечья для оптимизации тактических и технических аспектов их реплантации.
Провести анализ ошибок, осложнений и неудачных исходов при реплантации сегментов верхних конечностей и разработать меры, направленные на их профилактику и лечение.
Провести анализ непосредственных результатов приживления реплантированных пальцев кисти в зависимости от различных факторов.
7. Провести анализ отдаленных функциональных результатов
реплантации пальцев и кисти.
Научная новизна работы.
Впервые в практике хирургии Таджикистана проведено целенаправленное клиническое исследование, посвященное проблеме реплантации отчлененных сегментов верхних конечностей на основе обобщения всего накопленного опыта за последние 15 лет.
- На большом клиническом материале изучены характер, механизм и варианты травматических ампутаций сегментов верхних конечностей. Изучена зависимость частоты выполнения реплантаций и реваскуляризации от механизма ампутации и функциональной значимости ампутированного сегмента.
- Впервые изучены и приведены наиболее часто встречающиеся на
практике варианты сочетаний при множественных ампутациях длинных
пальцев.
Предложена развернутая сборная классификация травматических ампутации сегментов верхних конечностей в зависимости от характера, механизма, уровня, варианта ампутации и функциональной значимости ампутированных сегментов.
Систематизированы и выработаны показания к реплантации и реваскуляризации в каждой клинической группе больных с ампутациями пальцев и кисти.
Предложены и обоснованы новые хирургические подходы при отрывных и раздавленных ампутациях большого пальца, сочетание ампутаций пальцев с дефектами мягких тканей кисти, при изолированных и множественных ампутациях длинных пальцев.
Определена логически обоснованная последовательность выполнения реплантаций при определенных вариантах множественных ампутаций длинных пальцев кисти.
- Изучены ошибки, осложнения и причины неудачных исходов
реплантации и реваскуляризации в зависимости от технических и
11
тактических погрешностей, нарушений правил транспортировки,
инфекционных осложнений.
- Изучены результаты приживления реплантированных сегментов
пальцев и кисти в зависимости от целого ряда факторов, таких как: характер,
механизм и уровень ампутаций, реплантируемый палец, количество
одновременно реплантированных пальцев, возраста больных, вида
обезболивания и квалификации оперирующего хирурга.
- Изучены отдаленные функциональные результаты в каждой
клинической группе больных на основе определения оценочных критерий.
Практическая значимость.
Модифицированы и внедрены способы проведения среднебоковых разрезов при реплантации пальцев кисти, одновременно позволяющие оптимальную мобилизацию пальцевых сосудисто-нервных пучков и предотвращающие странгуляцию кожи в зоне реконструкции после завершения операции.
Обоснована целесообразность выполнения надреза на подушечках реплантированных пальцев для обеспечения продолжающего капиллярного кровотечения в стадии адаптации венозного оттока, независимо от появления признаков венозной недостаточности.
Разработанные и внедренные в клиническую практику способы сочетания реплантации и реваскуляризации большого пальца с одновременной пересадкой кожно-фасциальных лоскутов позволяют не только заметно повысить ЧВР в группе больных с АБП, но и сохранить максимальную длину и функцию первого луча.
Разработаны и внедрены сохраняющие операции при травматических ампутациях пальцев и кисти на основе соблюдения принципа сберегательного лечения в тех случаях, когда не было необходимости в реплантации или было поставлено противопоказание к ее проведению.
Выявление симптома «пульсации» ампутированного сегмента при неполных гильотинных ампутациях дистальных сегментов пальцев кисти
позволяют произвести сохраняющую операцию в амбулаторных условиях без применения микрохирургической техники.
При диффузно-раздавленных неполных ампутациях предплечья с обширным костно-мягкотканным дефектом, предлагается проведение реваскуляризации с созданием первичного костного дефекта, с последующей костной пластикой, что создает предпосылку для достижения оптимального функционального результата.
Разработан и внедрен новый способ пластики бифуркации плечевой артерии при ампутациях на уровне локтевого сустава, что способствует более адекватному восстановлению кровообращения в реплантированной конечности.
Предложен оригинальный способ сухожильного шва при двухэтапной реконструкции сухожилий сгибателя реплантированного пальца.
Предложенные практические рекомендации с успехом применяются в отделении реконструктивно-пластической микрохирургии РНЦССиГХ и в Республиканском научно-учебном центре восстановительной хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту.
Реплантация пальцев кисти возможна не во всех случаях и она реально выполняется в 40,1% случаях травматических ампутаций пальцев кисти. Частота выполнения реплантации (ЧВР) зависит в основном от механизма ампутации и колеблется от 22,5% при раздавленных до 79,1% -при гильотинных ампутациях. ЧВР зависит также от функциональной значимости ампутированного пальца: реплантации при ампутации большого пальца выполнялись в 53,3% случаях, а при ампутации мизинца- 27,9%.
Реплантацию при АБП необходимо выполнять во всех возможных случаях, а при наиболее тяжелых механизмах ампутации, ее следует сочетать с одновременной пересадкой кожно-фасциальных лоскутов, направленную на сохранение максимальной длины и функции первого луча. Реплантация при ИАДП оправдана только при условии сохранения целостности ПМФС. При МАДП, в случае ампутации двух или трех пальцев, реплантацию лучше
начинать с культи соседствующего с интактным пальцем, а при ампутации всех длинных пальцев - можно начинать с указательного пальца к мизинцу или, наоборот, в зависимости от плоскости ампутации.
3. При реплантации пальцев кисти последовательность выполнения
этапов операции имеет существенное значение. Наряду с общепринятыми
этапами, выполнение средне-боковых разрезов для мобилизации сосудисто-
нервных пучков, а также формирование надрезов на подушечке пальцев для
продолженного капиллярного кровотечения должны стать неотъемлемой
частью операции реплантации пальца. В случаях реплантации длинных
пальцев желательно восстановить обе пальцевые артерии, а при
восстановлении только одной артерии, целесообразно восстановление
доминантной пальцевой артерии.
4. Интраоперационные сосудистые осложнения в виде острого
артериального или венозного тромбоза микроанастомозов при реплантации
и реваскуляризации встречались в каждом четвертом случае, а ранние
послеоперационные - в каждом третьем случае реплантации. Меры по
устранению интраоперационных осложнений были эффективны в более
половине случаев (58,2%), а при послеоперационных осложнениях - лишь в
37%.
5. Результаты приживления реплантированных пальцев кисти зависят от множества факторов, таких как: характер и механизм ампутации, возраст больных, количество одновременно выполненных реплантаций реплантируемого пальца, вид обезболивания, частота выполнения реплантации и опыт хирурга. Решающее значение при приживлении имеет уровень квалификации оперирующего хирурга. Анализ результатов приживления реплантированных пальцев кисти в зависимости от хирургов, выполнивших операцию, показал колебание процента приживления от 41,6 до 85,4. В целом результаты приживления при реплантации пальцев кисти (75,1%) заметно уступают результатам приживления кисти (100%) и предплечья (91%). Необходимость в выполнении повторных корригирующих
операций, после успешных реплантаций и реваскуляризации пальцев возникала в 22,1%, а после реплантации кисти и предплечья - в половине случаях (50%).
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: объединенных заседаниях общества хирургов Таджикистана (сентябрь 1988, апрель 1989, май 1993, сентябрь 1998г, сентябрь 2001, январь 2003); Республиканской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов (Душанбе, 1990-1991); I советско-американском Симпозиуме по пластической и восстановительной микрохирургии (Москва, 1-2 июня 1988); III Всесоюзном Симпозиуме по реконструктивной и пластической микрохирургии (Саратов, 1989), республиканском обществе травматологов - ортопедов (Душанбе, октябрь 1989, февраль 2001); Республиканской конференции «Вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» (Ташкент, октябрь 1994); республиканской конференции «Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии» (Ташкент, 1996); The First International Congress of Reconstructive Surgery of the Extremities, Including War Injuries (Tehran, Iran. October 1996); At the International Congress of Reconstructive Surgery of the Extremities (Isfahan - Iran, November, 1996); Республиканской конференции трансфузиологов и хирургов (Душанбе, апрель 1997); научно-практической конференции ТГМУ «Актуальные проблемы теоретическо-практической медицины» (Душанбе, 1996); первом съезде общества пластических, реконструктивных и эстетических хирургов России (Москва, декабрь 1998); 12th Congress of the International Confederation for Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery. (San—Francisco, California. June - July 1999); The Summer Scientific Meeting 2000 of The British Association of Plastic Surgeons (Birmingham, UK. 2000); III Съезде хирургов Таджикистана. (Душанбе, 2000); I Съезде детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана (Душанбе, 2001); I (V) Международном симпозиуме «Проблемы Микрохирургии» (Москва, Россия, декабрь 2001);
The 1st - 2nd - 3rd - 4th Congresses of the World Academy of Medicine (Salzburg-Austria, 1999, 2000, 2001; Paris, 2002).
Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 59 научных работ, получено 13 рационализаторских предложений, один патент на изобретение и одна приоритетная справка на изобретение.
Объём и структура. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 254 страницах машинописного текста, включает 60 рисунков, 29 таблиц, а также список литературы, состоящий из 348 источников.
Общая характеристика клинического материала
Настоящее исследование основано на анализе и обобщении опыта реплантации ампутированных сегментов конечностей в отделении Реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского Научного Центра сердечно-сосдистой и грудной хирургии (РНЦСС и ГХ) МЗ РТ с первых дней ее организации - с 1986 по 2000 год включительно. После первой успешной реплантации ампутированного пальца кисти в 1986 году под руководством профессора Артыкова К.П. данные операции стали рутинными, и выполняются, по сей день при первой необходимости. Отделение реконструктивно-пластической микрохирургии РНЦСС и ГХ является единственным Центром в республике, где организована служба реплантации. Данное исследование охватывает результаты обследования и хирургического лечения 819 больных с открытыми повреждениями 1618 пальцев кисти, в том числе с полными и неполными травматическими ампутациями 1377 пальцев кисти, 41 больного с ампутациями кисти и 14 больных с ампутациями предплечья.
Распределение клинического материала по полу и возрасту представлено в таблице 2. Из представленных в таблице данных можно отметить, что среди поступивших, контингент пациентов детского возраста составил 37,4%. Преобладали лица молодого, трудоспособного возраста: возраст 15-50 лет составил больше половины больных (54,4 %). Пациенты мужского пола составили 74,2%, женского - 15,8 %, из числа последних преобладающее большинство (60,3%) были в возрасте до 14 лет. Самому молодому пациенту было 1,5 года, самому старшему - 79 лет. Повреждение доминантной конечности было в 381 (46,5 %) случаев.
Все больные поступали в сроки от 30 минут до 15 часов (в среднем через 3,5 + 1,5 часов) от момента получения травмы. Больные поступали практически со всех регионов республики и прилегающих территорий соседних государств.
В виду того, что Таджикистан является горной республикой (93% территории), основными путями сообщений являются горные автомобильные дороги и воздушные линии. Несмотря на широкое оповещение населения республики о существовании центра микрохирургии, пациенты с более отдаленных регионов поступали реже, а с Горно-Бадахшанской области (население - 206 тыс. человек) вовсе не поступили. Регионы поступления больных отражены в таблице 3.
В целом уменьшилось количество больных с ампутациями сегментов конечностей по городу Душанбе. Это связано с временной остановкой деятельности заводов и фабрик (из-за экономического кризиса после Гражданской войны в Таджикистане), а следовательно, снижением уровня производственного травматизма с одной стороны и общим снижением уровня материального благосостояния граждан с другой стороны. Тем не менее, удельный вес ампутаций сегментов конечностей у детей практически остается на одном уровне, что свидетельствует о привлечении детей к непосильному труду. Таким образом, в нашем материале доля бытовых травм заметно преобладали над производственными (60 % против 40 %). Арсенал орудий, приводящий к травматическим ампутациям, был довольно широким. Наиболее типичными орудиями травм являлись механическая траворезка (джоду), электропила и различные производственные станки. Если у детей ампутации преимущественно в большинстве случаев были обусловлены травмой механической сенорезкой, то у взрослых причиной ампутаций в основном являлось неосторожное обращение с электропилой и станками. В редких случаях ампутации были в результате камнепадов и обручальными кольцами. В таблице 4 представлены основные виды ранящих орудий приведших к ампутации сегментов конечностей.
Как видно из таблицы 5, наиболее частыми причинами ампутации кисти были электропила, электросенорезка, различные острые режущие предметы и станки. Ампутации же предплечья были обусловлены железнодорожной травмой -2 случая, электропилой - 3, лентой транспортера трактора -2, производственными станками -3, огнестрельные -1, острыми режущими предметами -2 и дорожно-транспортным происшествием - 1. Во всех случаях неполной ампутации больные были доставлены без консервации отчлененных сегментов. При полных ампутациях холодовая консервация сегментов не была выполнена у тех больных, которые доставлялись из близлежащих районов г. Душанбе в течении первого часа после получения травмы. Чаще нарушения консервации были связаны с погружением ампутированных сегментов в различные жидкости: 0,9% раствор NaCl, раствор фурациллина, водопроводная вода и пр. (рис.2).
В 2-х случаях (5 сегмента) пальцы находились в морозильнике более 2-х часов. Из-за отморожения пальцев после реплантации наблюдался некроз всех трех пальцев в первом случае, а в другом - приживление лишь одного реплантированного пальца.
Хирургическая тактика и оперативные методы при травматических ампутациях большого пальца кисти
Из 819 больных с травматическими ампутациями пальцев кисти, ампутацию большого пальца наблюдали у 157 больных, что составило 18,3% от общего числа больных с ампутациями пальцев. Лиц мужского пола было 140 (89,2%), женского - 17 (10,8%), детей до 14 лет - 52 , взрослых-105. Bill случаях АБП была изолированной. Сочетание АБП с ампутациями одного или более длинных пальцев было у 46 больных. У детей все случаи ампутаций носили бытовой характер, а у взрослых в 80% случаев - производственный. Основными орудиями травмы у детей были джоду (механическая сенорезка), электросенорезка и топор. У взрослых ампутации возникали вследствие травмы электропилой, штамповочными и фрезерными станками. По характеру ампутации больных распределяли следующим образом: гильотинные - 45, рваные (электропилой) - 18, раздавленные - 41, отрывные - 29, огнестрельные — 18, скальпированные — 6. Ампутации большого пальца на уровне ногтевой фаланги — 58, межфалангового сустава - 21, основной фаланги - 48, пястно-фалангового сустава -21,1 пястной кости - 9.
В 56 случаях сформированы ампутационные культи, в том числе в 14 случаях культя укрыта кожными лоскутами (паховый лоскут -3, лучевой лоскут- 3, пальцевые лоскуты - 3, лоскут по Тольякоцци- 1, укрытие культи кожным лоскутом по Красовитову-4) для сохранения ее длины. Причинами отказа от реплантации было следующее: полное разрушение ампутированного сегмента или ее непригодность к реплантации - 33 случая, отсутствие ампутанта -7, отказ больного от реплантации в пользу формирования ампутационной культи - 13 , тяжелое сопутствующее повреждение других органов и систем - 3.
В 101 случае (64,4%) выполнены органосохраняющие операции, в том числе в 37 случаях (в основном при ампутациях ногтевой фаланги-24 случая) при неполной АБП, когда через кожный мостик обеспечивалось достаточное кровоснабжение ампутированного сегмента, умышленно воздержались от дополнительной венозной или артериальной реваскуляризации. Объем операции в этих случаях заключался в остеосинтезе, восстановлении сухожилий сгибателя и разгибателя пальца, по необходимости восстановлении пальцевых нервов и ушивании кожи. В 37 случаях восстановленные пальцы прижились. Один случай некроза был обусловлен недооценкой кровообращения ампутированного сегмента до и после операции.
Показание к реплантации и реваскуляризации большого пальца были выставлены в 64 случаях (53,3%). Общепринято, что показания к реплантации большого пальца должны быть гораздо шире, чем к реплантации длинных пальцев, так как критерии оценки функциональных результатов большого пальца существенно отличаются от таковых при реплантации длинных пальцев. То, что при реплантации любого иного пальца может рассматриваться, как неудовлетворительный функциональный результат, при реплантации большого пальца может быть вполне приемлемым, так как основная цель - восстановление оппоненции.
Реплантации и реваскуляризации большого пальца производились под регионарным обезболиванием плечевого сплетения в сочетании с НЛА (12 случаев), внутривенным каллипсоловым наркозом на спонтанном дыхании (16 случаев - преимущественно у детей), эндотрахеальным наркозом (18 случаев -преимущественно у взрослых) и при сочетании регионарного обезболивания с внутривенным или эндотрахеальным наркозом (18 случаев).
Реплантация и реваскуляризация большого пальца на уровне ногтевой фаланги выполнялись в 13 случаях, на уровне МФС - 7, на уровне ОФ - 25, на уровне ПФС - 13 и на уровне пястной кости в 6 случаях.
Ортотопическая реплантация большого пальца произведена в 59 случаях, гетеротопическая - в 5. Изолированная реплантация большого пальца осуществлена в 48 случаях, в сочетании с аутотрансплантацией лоскутов на сосудистой ножке - 10. Реплантация большого пальца в сочетании с реплантацией одного или двух длинных пальцев выполнена в 5 случаях, с реваскуляризацией кисти - в 1.
Реплантации при АБП гильотинного и рваного характера не имела особенностей, и техника выполнения была стандартной. В качестве иллюстрации приводим клинические наблюдения.
Больной Д., 35 лет, и/б 11638 поступил с диагнозом: полная травматическая ампутация I пальца левой кисти на уровне основной фаланги (рис. 12 а). Травма получена на производстве электропилой. Оперирован через 3 часа от момента получения травмы под общим ЭТН. Произведена реплантация большого пальца: после укорочения костных культей в общей сумме на 1,0 см, выполнен остеосинтез основной фаланги спицей Киршнера, в последующем шов сухожилий разгибателя, длинного сгибателя, восстановлены 3 тыльные вены, главная артерия большого пальца, оба ладонных пальцевых последующем шов сухожилий разгибателя, длинного сгибателя, восстановлены 2 тыльные вены, главная артерия большого пальца, по наружной поверхности пальца восстановлен пальцевой нерв. Результат после операции через год представлен на рис. 14.
Техника реплантации отличалась от стандартной в 17 случаях с отрывными и раздавленными АБП. После адекватного укорочения костных отломков и остеосинтеза, восстанавливали сухожилия разгибателей. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца восстанавливали двумя способами: сухожилие поверхностного сгибателя IV пальца отсекали от дистальной точки фиксации и перемещали в позицию длинного сгибателя с фиксацией к ногтевой фаланге. При втором способе (при отрыве длинного сгибателя от сухожильно-мышечной части) - после проведения оторванного сухожилия по естественному ходу сшивали с проксимальным концом поверхностного сгибателя IV пальца. Микрохирургический этап осуществлен различными способами, которые условно можно разделить на 3 варианта.
Особенности реплантации и реваскуляризации кисти
В процессе выполнения реплантации, а также в ранние сроки после их выполнения, возможно возникновение ряда осложнений, которые могут привести к некрозу реплантированного сегмента. При реплантации и реваскуляризации 442 пальцев кисти интраоперационные сосудистые осложнения нами констатированы в ПО случах (24,9%). При этом острая артериальная недостаточность (ОАН) отмечена в 73 наблюдениях (66,4%), острая венозная недостаточность (ОВН) - 37 (33,6%). Эти осложнения мы регистрировали, ориентируясь на клинические признаки: по цвету реплантированного сегмента, наполнению, тургору, капиллярной реакции и прекращения кровотечения из надреза на подушечке пальца.
Интраоперационно ОАН обычно возникала внезапно через несколько минут после первого успешного пуска кровотока в реплантированный сегмент, которая проявлялась в виде опустошения сегмента, резкого побледнения, исчезновения капиллярной реакции и прекращения кровотечения из разреза на подушечке пальца.
Причинами развития ОАН были: развитие стойкого спазма артерии (31), тромбоза артериального микроанастомоза (26) и сдавление артериального микроанастомоза после наложения кожных швов (16 случаев).
Из 31 случая артериального сосудистого спазма в 15 случаях проведением интраоперационных мероприятий (2-х пинцетный массаж, аппликации растворов спазмолитиков) удалось разрешить спазм полной проходимостью артериального анастомоза. В 16 случаях спазм носил стойкий характер, с временным разрешением на фоне предпринимаемых мероприятий и операции завершались при сомнительном кровообращении реплантированных сегментов. В 26 случаях через несколько минут после пуска кровотока регистрирован тромбоз восстановленных артерий, для устранение которого потребовалось повторное формирование анастомозов в 19 случаях и аутовенозной пластики в 7. Причины тромбоза артериальных микроанастомозов во всех случаях были связаны с техническими погрешностями: наложения микроанастомоза с натяжением или же захвата швом противоположной стенки сосуда. В 16 случаях ОАН была обусловлена сдавливанием артериального микроанастомоза покровными тканями после наложения кожных швов. При этом снятие одного или двух кожных швов в проекции пальцевой артерии приводило к восстановлению кровообращения в реплантированном пальце. Таким образом, при своевременном обнаружении ОАН и ее устранения, от неминуемого некроза были спасены 42 пальца (57,5%). Явления ОВН отмечались в 37 случаях и были связаны с функциональной недостаточностью восстановленных вен (19), выполнением реплантации без формирования венозных анастомозов (7), сдавливанием венозных микроанастомозов кожей (6) и тромбозами венозных микроанастомозов (5). Явления функциональной венозной недостаточности развивались в тех случаях, когда восстановленные вены полностью не обеспечивали венозный отток и требовали применения дополнительных мер. В 5 случаях дополнительно были найдены и восстановлены вены, а во всех случаях венозной недостаточности были сформированы разрезы на подушечке ногтевой фаланги по типу «рыбьего рта» с целью обеспечения продолженного кровотечения.
При ампутациях дистальных сегментов пальцев кисти в 7 случаях реплантация вынуждено производилась без восстановления вен из-за отсутствия анастамозоспособных сосудов в ампутированном сегменте. Венозный дренаж обеспечивали поддержанием постоянного капиллярного кровотечения из надреза на подушечке ногтевой фаланги во время операции и в течение 5-7 суток в послеоперационном периоде. Однако, подобные операции ни в одном случае не увенчались успехом.
При ОВН связанной с сдвалением зоны анастомаза ушитой кожей, снятии кожных швов приводило к улучшению венозного оттока. При тромбозах венозных анстомозов во всех 5 случаях произведено повторное наложение микроанастомозов. В целом, в результате проведения вышеперечисленных мер, в 22 случаях из 37 реплантированные пальцы были спасены.
Таким образом, из 110 интраоперационных сосудистых осложнений в 64 (58,2 %) случаях, благодаря своевременному проведению мер по ликвидации сосудистых осложнений была сохранена жизнеспособность реплантированных сегментов. В 21 случае кровообращение оставалось сомнительным в момент завершения операции, и в последующем все эти случаи завершились некрозом, (попытка повторной операции не имела смысла). В 9 реплантированных пальцах после неправильной консервации, (хотя интраоперационные осложнения к завершению операции были ликвидированы), все же в ближайшие часы после операции, повторно возникшие сосудистые осложнения, в конечном счете, привели к некрозу пальцев. В 15 случаях причинами некрозов послужила венозная недостаточность, в том числе в 7 случаях, когда вены не были восстановлены.
Ранние послеоперационные осложнения нами наблюдались в 137 случаях из 442 реплантаций и реваскуляризаций, что составило 31%. Причем 45 осложнений были продолжением интраоперационных сосудистых осложнений. Послеоперационные осложнения выражались в виде ОАН - 93 случаев, ОВН -31 и нагноения раны - 13 случаев (нагноения, как правило, всегда приводили к тромбозу, как артериальных, так и венозных микроанастомозов). Сосудистые осложнения, как правило, возникали в ранние часы и первые сутки после операции. При остром нарушении кровообращения в реплантированном сегменте основным средством контроля был клинический метод а в сомнительных случаях или при необходимости подтверждения предполагаемых сосудистых нарушений - инструментальные методы (допплерографии, реографии, термометрии).
При ОАН в 51 случае (54,8%) выполнены повторные экстренные операции. При этом реанастомоз тромбированной пальцевой артерии выполнен в 25 случаях, аутовенозная пластика - 21, двухпинцетный массаж пальцевой артерии - 5. В результате, в 19 случаях (37,2%) удалось восстановить кровообращение в реплантированных сегментах, и в последующем эти пальцы прижились.
Результаты приживления после реплантации и реваскуляризации сегментов верхних конечностей
. Больной О., 29 лет, и/б № 5113 с неполной разИз 121 изученного случая успешной реплантации при МАДП, мы получили отличные и хорошие результаты в 61,2% случаев. При множественных ампутациях результаты зависели не только от зоны реплантации, но и от количества сохраненных пальцев. Если больной поступает с ампутацией двух длинных пальцев, при сохранности остальных двух длинных пальцев и большого пальца, то на этом фоне трудно добиться большого сухожилия глубокого сгибателя и разгибателя ампутированных пальцев. Также произведено выделение и маркировка сосудисто-нервных пучков и сухожилий ампутантов II-III-IV пальцев. После резекции кости дистальных сегментов (0,2-0,3 см), освежения концов сухожилий, произведен травматологический этап реплантации (остеосинтез инъекционной иглой, шов сухожилия глубоких сгибателей по Беннелю и восстановление сухожилий разгибателей, резецированы дистальные и проксимальные концы сосудов и нервов и получен адекватный кровоток с проксимальных культей артерий. Под оптическим увеличением восстановлены по 2 артерии, по одной вене и по два пальцевых нерва на П-Ш пальцах. После пуска кровотока пальцы порозовели, наполнились кровью, начали кровоточить дистальные культи. Аналогичным образом произведено восстановление двух пальцевых артерий, одной вены и одного пальцевого нерва по лучевой стороне IV пальца. Пуск кровотока, палец наполнился и порозовел, началось капиллярное кровотечение из надреза на подушечке пальца. В связи с дистальным уровнем ампутации V пальца и непригодности сосудов к анастомозированию формирована ампутационная культя указанного пальца на уровне дистального межфалангового сустава. Заживление первичное (рис.59).
Из успешных случаев реплантации кисти и предплечья отдаленные функциональные результаты прослежены у 25 больных. Ни в одном случае не было плохих результатов. В наших наблюдениях результаты восстановления чувствительности были лучшими, ни в одном случае не было холодовой непереносимости. У взрослых, как правило, восстанавливалась протективная чувствительность, дискриминационная чувствительность была выше 20 мм. У детей отмечена превосходная степень восстановления чувствительности. Двигательные результаты были несколько худшими. Лишь у одного ребенка отмечено хорошее восстановление, как движений, так и чувствительности почти в полном объёме. Все же остальные случаи заняли промежуточное положение, т.е. были хорошими и удовлетворительными (9 случаев). Функциональные результаты зависели от зон реплантации. Для сравнения ниже приводятся результаты реплантации в IV зоне у двух пациентов с ампутацией кисти на одинаковом уровне.
Рентгенограмма больного С..., 1991 г.р., и/б 210 - отмечается полная травматическая гильотинная ампутация II-III-IV пальцев правой кисти на уровне средних фаланг и V пальца на уровне дистальной фаланги (а) и остеосинтез пальцев (б). Вид кисти после приживления трех реплантированных пальцев (в). Функциональный результат после приживления трех длинных пальцев - пальцы собраны в кулак (г).
Больной А., 1946г.р., и/б № 16540, поступил с диагнозом: полная раздавленная травматическая ампутация правой кисти на уровне пястных костей (рис. 60 а). Травму получил в результате попадания под камнепад в горной местности, правая кисть была ампутирована острым краем камня. После кратковременной предварительной подготовки, через 7 часов от момента получения травмы произведена операция: реплантация левой кисти (в IV зоне). При этом остеосинтез пястных костей был выполнен интрамедулярным введением спиц Киршнера, восстановлены сухожилия разгибателей II по V пальцев, включая собственные разгибатели указательного пальца и мизинца. Восстановлены сухожилия глубоких сгибателей пальцев по Беннелю, анастомоз трех общепальцевых артерий по типу «конец в конец» и шести тыльных подкожных вен. Кожа была ушита без натяжения. Кисть фиксирована в положении незначительного сгибания в пястнофаланговых и межфалаговых суставов. Кисть полностью прижилась. При контрольном осмотре через 11 мес. - кисть теплая, трофических расстройств не было, чувствительность до 42-43 степени, движения в ПФС 50 градусов, в межфаланговых суставов несколько ограничены. Недостаток функции захватов больной компенсировал за счет большого пальца и был способен осуществлять некоторые грубые захваты оперированной кистью (рис. 60 б, в, г).
Таким образом, общая частота приживления при реплантации и реваскуляризации пальцев кисти в наших наблюдениях было 75,1%, кисти -100%, предплечья - 90,9%. Результаты приживления после реплантации реваскуляризации пальцев кисти зависели от множества факторов, таких как характер, механизм и уровень ампутации, реплантируемого пальца, количество одновременно реплантируемых пальцев, возраст больных, вид обезболивания и уровень квалиффикации оперирующего хирурга. Наши исследования показали, что определяющим фактором приживления после реплантации пальцев и кисти, все же является опыт хирурга, выполняющего реплантацию. давленной травматической ампутацией левой кисти: а, б) вид кисти до операции, в) состояние после реплантации; г, д) R-грамма после остеосинтеза кисти, е) функциональный результат через 2,5 года после первой операции - щипковый захват.
