Введение к работе
Актуальность темы. Возросшая хирургическая активность в отношении многих іболеваний органов грудной полости, и прежде всего сердца, способствовала значи-ільному увеличению числа пациентов с воспалительными изменениями перикарда, извившимися вследствие перенесенных оперативных вмешательств [А.Д.Кучеренко, )96; Anyanwu С.Н., et al., 1994; Bircks W., 1991; Froosen G.N. et al., 1989; Ouzan J.,et ., 1993;WaldhausenJ.A. etal., 1991; Wrabec K.,et al., 1993].
Периодически возникающие военные конфликты и ухудшение криминогенной эстановки в крупных городах, привели к увеличению количества пострадавших с шениями сердца. Своевременно предпринятое успешное хирургическое лечение та-тх раненых нередко осложняется послеоперационным или посттравматическим пе-ткардитом [Л.Н.Бисенков и др., 1989; Булынин В.И. и др., 1989; Л.Роостар, 1993; ttarS. etal., 1991; Dulchavsky S.A., etal., 1991; FolletteD.M., 1991; SabistonD., 1986].
Посттравматическое воспаление листков околосердечной сумки уже в раннем эслеоперационном периоде сопровождается образованием внутриперикардиальных защений, которые препятствуют адекватному оттоку посттравматического экссуда-i из полости перикарда и нередко приводят к значительным его скоплениям, что зрушает деятельность сердца вплоть до развития его тампонады [М.В.Павленко, >90; Bryan A.Y. et а!., 1990; Ciliberto G.R. et al., 1995; De Cruse LA. et al., 1991; Pepi 1., et al., 1995; Russo A.M. et al., 1993].
В дальнейшем послеоперационные воспалительные изменения в сердечной со-эчке способствуют развитию адгезивного процесса и формированию сдавли-нощего перикардита. Возникает необходимость в проведении длительного, не всег-1 эффективного терапевтического лечения, а нередко выполнения сложного опера-івного вмешательства, которое может закончиться и смертью больного [Гогин Е.Е., >91; А.Д.Кучеренко, 1996; Blake S. et al., 1983; Brockington G.M. et al., 1990; Ishizaka . et al., 1993; Pados G.A. et al., 1992].
Развитие кардиохирургии, анестезиологии и реаниматологии определили воз-ожность и целесообразность выполнения повторных оперативных вмешательств на :рдце при тяжелых, рецидивирующих поражениях его клапанного аппарата. При юбходимости повторного кардиохирургического вмешательства, даже клинически і проявлявшиеся внутриперикардиальные сращения, существенно затрудняют его .шолнение и нередко являются причиной массивного интраоиерациониого крово-
течения [В.П.Подзолков и др., 1996; Цукерман Г.И. и др., 1993; Ярыгин А.С. и др.: 1993;BarboriakJ.J. etal., 1978; Duvernoy О. et al., 1991; Loop F.D., 1984].
Как показали исследования Culliford А.Т. et al., (1979), Gibbon G.M. et al„ (1978) Haraby R.I. et al., (1979), Nair U.R. et al., (1989), Riberio P. et al., (1984) и Solomon N.W et al., (1990), сращения полости перикарда, развившиеся после аортокоронарногс шунтирования, могут приводить к деформации аутовенозных шунтов и способство вать рецидиву заболевания, становясь основанием для повторного кардиохирургиче ского вмешательства.
В литературе встречаются лишь единичные сообщения, посвященные профилак тике спаечного процесса в перикарде после торакальных хирургических вмеша тельств [Frishman G.N. et al., 1991; Mathisen S.R. et al., 1986; Robinson R.J., et al. 1984 Salm T.J. et al., 1986]. Результаты же применения предлагаемых методик ни в коей ме ре не могут удовлетворить современные требования.
Все изложенное составляет актуальность проблемы изучения и предотвращеню развития внутриперикардиального спаечного процесса после оперативных вмеша тельств на органах груди.
Цель исследования. Разработать комплекс мероприятий, позволяющих снизит] частоту и выраженность развития послеоперационного внутриперикардиальноп спаечного процесса.
Задачи исследования.
-
Определить частоту и выраженность развития внутриперикардиальных сращениі после различных оперативных вмешательств на органах грудной полости.
-
Выявить гемодинамическую значимость послеоперационных внутриперикарди альных сращений в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического вмеша тельства.
-
Уточнить динамику воспалительной реакции перикарда и характер изменени. фибринолитической активности внутриперикардиальной среды после операцион ной травмы.
-
На основании полученных данных, разработать схему применения растворов противовоспалительной и фибринолитической активностью для профилактикі развития послеоперационного внутриперикардиального спаечного процесса.
Научная новизна. Проведен статистический анализ частоты и выраженности звития послеоперационного внутриперикарднального спаечного процесса, вклю-еоший как клинические, так и патологоанатомические наблюдения.
Показано влияние сращений в околосердечной сумке, развивающихся после раз-чных операций на органах грудной клетки, на эффективность сердечной деятель-сти и адекватность коронарного кровообращения.
Установлено, что воспалительная реакция серозных листков околосердечной «ки и снижение естественной фибринолитической активности вырабатываемой и жидкости имеют закономерную и взаимосвязанную динамику и определяют со-эяние перикардиальной полости в ближайшем послеоперационном периоде.
Обоснована эффективность местного воздействия раствора с противовосіїали-іьной и фибринолитической активностью (терридеказа, гидрокортизон; поливи-лпирролидон) в комплексе мероприятий по профилактике послеоперационного утриперикардиального спаикообразования. Установлены наиболее благоприятные эки профилактического введения раствора.
Показана целесообразность отдельного дренирования околосердечной сумки еле оперативных вмешательств, сопровождающихся перикардиотомией.
Положения, выносимые на защиту.
Хирургические вмешательства, сопровождающиеся вскрытием околосердечной сумки всегда осложняются развитием послеоперационных внутриперикардиаль-ных сращений.
Во всех случаях развития послеоперационных внутриперикардиальных сращений, их выраженность может достигать гемодинамически значимой стадии. Медикаментозная коррекция постгравматической воспалительной реакции околосердечной сумки и ее угнетенной фибринолитической активности, в первые и вторые сутки после хирургического вмешательства, является патогенетически обоснованной мерой профилактики послеоперационного внутриперикарднального спаечного процесса.
Раствор, состоящий из терридеказы, гидрокортизона и поливинилпирролидона, является эффективным противовоспалительным и фибринолитическим средством для профилактики развития послеоперационных внутриперикардиальных сращений.
5. Отдельное дренирование околосердечной сумки существенно облегчает проведе ниє мероприятий по профилактике развития послеоперационных внутриперикар диальных сращений.
Практическая значимость работы и ее реализация. На основании большой количества клинических и патопогоанатомических наблюдений получены и проана лизированы данные о частоте развития и выраженности послеоперационного внуї риперикардиального спаечного процесса.
Доказано неблагоприятное влияние послеоперационных внутриперикардиаль ных сращений на сердечную деятельность и коронарное кровообращение.
Обоснована целесообразность использования растворов с противовоспалителъ
ной и фибринолитической активностью в комплексе мероприятий по профилактик
послеоперационного спаечного процесса в дерикардиальной полости. Показана эф
і фективность применения смеси, состоящей из терридеказы, гидрокортизона и поли
винилпирролидона. Определены оптимальные концентрации ингредиентов, входя
щих в состав профилактического раствора препаратов, и установлены наиболее блг
гоприятные сроки введения его в полость перикарда.
Показана целесообразность наложения частых швов на париетальный листо
і околосердечной сумки после хирургических вмешательств, сопровождающихся пери
кардиотомией. Обоснована необходимость отдельного при этом дренирования перк
кардиальнои полости. \
Результаты исследования внедрены в практику в клинике торакальной хирурги Военно-медицинской академии и в торакальном отделении 442 Окружного военног клинического госпиталя им. 3.П.Соловьева.
Основные материалы изложены на: итоговой конференции ВНОКС ВМел _((Шб^Л9.Э4-г,);-межвузовской -студенческой -научной-конференции-«Актуальные-вс просы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (СПб., 1994 г.); научной конфере} ции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (СПб., 1995 г.); конф( ренции хирургов «Избранные вопросы хирургии *м военно-полевой хирургии (Саратов, 1995 г.); научной конференции «Вопросы лучевой диагностики, актуальны для военно-медициинской службы» (СПб., 1995 г.); итоговой конференции ВНОЮ ВМедА (СПб., 1995 г.); II межвузовской студенческой научной конференци «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (СПб., 1995 г.); ні
учно-практической конференции «Медицинское обеспечение личного состава Военно-морского Флота научной конференции» (СПб., 1996 г.); научно-практической конференции «Актуальные военно-медицинские и общие вопросы патологической анатомии и судебной медицины» (СПб., 1996 г.); Всеармейской научно-практической конференции «Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих, получивших боевые травмы и ранения» (СПб., 1996 г.); итоговой конференции ВНОКС ВМедА (СПб., 1996 г.); III межвузовской научной конференции студентов и молодых специалистов «Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии» (СПб., 1996 г.); итоговой конференции ВНОКС ВМедА (СПб., 1997 г.); научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения» (СПб., 1997 г.).
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и 93 рисунков. Список литературы включает 73 отечественных и 206 зарубежных источников.
![Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс]](/i/i/4395/213054.png "Профилактика осложнений при лапароскопических операциях у больных со спаечным процессом в брюшной полости [Электронный ресурс] Карнаушенко Павел Владимирович")