Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 . Закрытая травма груди и посттравматическая пневмония 11 -39
1.1 .История вопроса 11
1.2.Причины, приводящие к развитию посттравматической пневмонии 13
1.3.Патогенез посттравматической пневмонии 15
1.4.Патогенез дыхательной недостаточности при посттравматической пневмонии 18
1.5.Патогенез сердечной недостаточности 20
1 .б.Развитие иммунных нарушении 22
1.7.Клинические проявления посттравматической пневмонии при переломах ребер 23
1.8.Диагностика закрытой травмы груди с переломами ребер и его осложнении 25
1.8.1. Рентгенологический метод 25
1.8.2. Томография 25
1.8.3. Бронхоскопия 25
1.8.4. Торакоскопия 26
1.8.5. Ультразвуковое исследование 26
1.9.Дифференциальная диагностика повреждении легких при закрытой травме груди и переломах ребер 27
1.10 .Осложнения закрытой травмы груди при переломах ребер 29
1.11 . Лечение повреждении груди с переломами ребер и профилактика развития посттравматической пневмонии 32
1 Л2.Летальные исходы при посттравматической пневмонии 37
1.13. Прогноз 38
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 40
2.1.Общая характеристика больных с закрытой травмой груди, переломами ребер и его осложнении 40
2.2. Методы обследования 44
2.2.1. Рентгенологический .- 44
2.2.2. Ультразвуковое исследование легких и плевры 51
2.2.3. Ультразвуковое исследование брюшной полости при травме груди 54
2.2.4. Диагностическая и лечебная бронхоскопия 55
2.2.5. Методы гематологических исследований 57
2.2.6. Исследование показателей клеточного и гуморального иммунитета 57
2.2.7. Бактериологическое исследование мокроты 58
2.2.8. Патоморфологическое исследование препаратов 60
2.2.9. Статистическая обработка результатов исследования 61
ГЛАВА 3. Диагностика закрытой травмы груди с переломом ребер и её осложнений 63
3.1 .Клиническая картина закрытой травмы груди при переломах ребер и её
осложнения 66
3.1.1. Клиническая картина переломов ребер 66
3.1.2. Клиническая картина переломов ребер с повреждением легкого 66
3.1.3. Клиническая картина ушиба легкого 67
3.1.4. Клиническая картина посттравматической пневмонии при переломах ребер ' 68
3.2.Диагностика переломов ребер и их осложнений 69
3.3. Инструментальные методы исследования 70
3.3.1. Рентгенологический 70
3.3.2. Ультразвуковой метод исследования плевральных и брюшной полостей 78
3.4. Результаты исследования мокроты 81
3.5. Бронхоскопия 82
3.6. Иммунологическое исследование 94
3.7. Морфологические исследования аутопсийного материала 96
4 ГЛАВА IV. Лечение пострадавших с закрытой травмой груди с переломами ребер и её осложнений 100
IV. 1. Лечение пациентов I группы (неосложненный перелом ребер) 103
IV.2. Лечение пациентов II группы с переломами ребер, осложненным травмой легкого 104
IV.3. Лечение пациентов III - IV группы. Пострадавшие с переломами ребер, осложненным гемо-пневмотораксом и развитием посттравматической пневмонии 108
Заключение 116
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Лечение повреждении груди с переломами ребер и профилактика развития посттравматической пневмонии
- Рентгенологический
- Ультразвуковой метод исследования плевральных и брюшной полостей
- Лечение пациентов II группы с переломами ребер, осложненным травмой легкого
Введение к работе
В связи с ростом дорожного травматизма и ухудшением криминальной обстановки в последние годы отмечается заметное увеличение числа пострадавших с закрытыми повреждениями груди и, в частности, с переломами ребер, что приводит к нарушению целостности грудной клетки, ухудшению вентиляции легких и развитию посттравматической пневмонии.
По статистике ООН, ежегодно в мире в дорожно-транспортных происшествиях погибают свыше 250 000 человек, и около 1 млн получают не смертельные травмы (Цыбуляк Г.Н., 2005).
Повреждения грудной клетки и органов груди принадлежат к категории особенно тяжких травм. Пострадавший часто погибает не от разрушения органа, а от вызванной травмой нарушений дыхания и кровообращения (Плечев В В , 2003)
Дыхательные расстройства, который возникают в результате непосредственного повреждения легочной ткани, коллабирования легкого при гемо- и пневмотораксе, повреждения костного каркаса груди, приводят к выраженным нарушениям функции легких, а сопутствующий травме болевой Ьпнпром Ьезко усугубляет её (Селезнёв С.А., 1999).
Существует огромное количество факторов, способствующих развитию инфекционных, гнойно-септических осложнений со стороны органов дыхания В группе пострадавших, перенесших изолированную тяжелую травму груди, инфекционные осложнения выявлялись в 20-25% случаев (Шарипов И А , 2003).
Вопрос о посттравматической пневмонии в ряде руководств по травме груди вообще не обсуждается, хотя это осложнение встречается в 5,8%-14,5% случаев (Дерябин И.И., Насокин О.С., 1987).
Для закрытых травм груди характерна сравнительно большая длительность сроков амбулаторного и стационарного лечения (соответственно 14,2 и 16,3 суток). Экономическое значение этого обстоятельства становиться более наглядным, если учесть, что почти 72,1% этих больных относятся к трудоспособной части населения (Вагнер Е.А., 1985).
Черкасов В.А. (2004) считает, любые направления в изучении и разработке методов профилактики, ранней диагностике осложнений и последствий травмы груди имеют практическую ценность и большую социально-экономическую значимость, и основным условием адекватной помощи пострадавшим этой категории является лечение их в специализированных торакальных отделениях.
Все вышеперечисленное и послужило основанием для нашего исследования, в котором мы обобщили и систематизировали опыт диагностики, лечения и профилактики посттравматической пневмонии при закрытой травме груди, накопленный кафедрой общей хирургии с курсом эндоскопии СПбГПМА на базе отделения травмы груди и живота Мариинской больницы, Санкт-Петербурга.
Цель работы:
Улучшить диагностику, профилактику и лечение посттравматической пневмонии у пострадавших с закрытой травмой груди. Задачи исследования:
1. Разработать оптимальный диагностический алгоритм при закрытой травме груди.
2. Установить частоту возникновения и характер повреждения легких при переломах ребер.
3. Выявить факторы и разработать алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии при закрытой травме груди переломах ребер.
4. Изучить особенности течения посттравматической пневмонии.
5. Выработать лечебную тактику при переломе ребер осложненных посттравматической пневмонией, а также меры по её профилактике.
Научная новизна работы
На основании клинических данных изучена частота развития посттравматической пневмонии при закрытой травме груди с повреждением ребер.
Впервые разработан диагностический алгоритм при закрытой травме груди и переломах ребер. - Впервые определены диагностические возможности ультразвукового исследования при данной патологии.
Впервые разработан алгоритм комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии.
Определены факторы, влияющие на развитие посттравматической пневмонии. Впервые доказана стадийность её развития и клинического течения.
Разработаны меры профилактики посттравматической пневмонии при закрытой травме груди с переломами ребер.
Личный вклад автора
Личное участие автора выразилось в проведении диагностических мероприятий, в том числе предложила и выполняла ультразвуковые исследования у пострадавших поступающих в стационар с диагнозом закрытая травма груди. Самостоятельно выполняла паравертебральные блокады и блокады мест перелома ребер, пункцию и дренирование плевральной полости. Выполняла динамический контроль за больными, осуществляла статистическую обработку данных.
Практическая значимость
Предложенная методика ультразвукового обследования пострадавших с закрытой травмой груди позволила значительно улучшить диагностику переломов ребер и возникших при этом осложнений (малого гемоторакса, свернувшегося гемоторакса).
Разработанные методики комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии, и активного ведения пострадавших с переломами ребер на фоне адекватного обезболивания позволили уменьшить количество пациентов с посттравматической пневмонией, улучшить результаты её лечения и значительно снизить летальность.
Лечение посттравматической пневмонии с учетом выявленной этапности ее развития способствует более быстрому восстановлению трудоспособности пострадавших с закрытой травмой груди.
Положения выносимые на защиту
1. Факторами, влияющими на развитие посттравматической пневмонии у пострадавших с закрытой травмой груди, являются: поздняя госпитализация, двухсторонний перелом ребер, наличие в анамнезе " легочной патологии, неадекватное обезболивание, нарушение легочной вентиляции с развитием застойных явлений в легких.
2. При закрытой травме груди, переломах ребер с повреждением легкого для ранней диагностики осложнений, целесообразно" использовать ультразвуковой метод исследования.
3. Особенностью течения посттравматической пневмонии является этапное ее развитие, с учетом этого следует проводить лечебные мероприятия.
4. Разработанная методика комплексной оценки риска развития посттравматической пневмонии, позволяет эффективно проводить профилактические и ранние лечебные мероприятия у данной категории пациентов.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на кафедральном собрании общей хирургии с курсом эндоскопии и уходом за хирургическим больным (2006); обсуждены на заседании проблемно-экспертного совета по хирургии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии (2006).
Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практическую деятельность отделения травмы груди и живота Мариинской больницы города Санкт-Петербурга и в хирургическом отделении Ленинградской областной клинической больницы. Материалы диссертации используются на занятиях со студентами III - VI курсов кафедры общей хирургии с курсом эндоскопии ГОУВПО СПбГПМА, интернами, ординаторами и слушателями ФПК ГОУВПО СПбГПМА.
Публикации. По результатам исследования разработаны методические рекомендации «Тактика ведения пациентов с закрытой травмой груди с переломами ребер осложненных посттравматической пневмонией», утвержденной ученым советом ФПК и ПП ГОУ ВПО СПбГПМА Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 9 февраля 2007 года. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 138 работ 66 отечественных и 72 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 18 рисунками.
Лечение повреждении груди с переломами ребер и профилактика развития посттравматической пневмонии
На XVI съезде хирургов (1924) СИ. Спасокукоцкий выдвинул положение о необходимости максимального освобождения полости плевры от проникающего туда воздуха и крови: «Плевральная полость должна быть суха, соприкосновение плевральных листков является главнейшим условием профилактики нагноений». В 1924 г. П.А. Герценом была высказана мысль о том, что прогресс хирургии заключается в том, чтобы найти надежный способ блокады нервного аппарата. В 1932 г. было разработано и предложено А.В. Вишневским метод местной анестезии (закрытая вагосимпатическая блокада), которая стала основой профилактики и лечения многих легочных заболевании.
Огромную роль в изучении вопроса о повреждениях груди сыграл опыт военных хирургов в лечении боевых ранений груди, обобщенный и изложенный в 9 и 10 томах «Опыта Советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.».
Богатейший опыт лечения тяжелых травм и ранений груди, накопленных в годы войны, стал стимулом к дальнейшей углубленной разработке различных методов лечения повреждении груди, что нашло свое отражение в материалах Всесоюзной конференции по грудной хирургии (1947г., Москва). Возможность пролонгирования местной анестезии с добавлением к раствору новокаина гиалуроновой кислоты и кортизона, с точки зрения физиологического влияния этих веществ на состояние тканевой проницаемости, обосновано в методических рекомендациях Татур А.А. (1998).
Л.В. Юдина с соавт. (2003) провела клинико-эндоскопическое обследование 92 пострадавших с закрытой травмой груди, ушибом легкого, множественными переломами ребер, у которых определялась выраженная дыхательная недостаточность и пришла к выводу, что наличие слизисто-гнойной мокроты требует санационных мероприятий, что предотвращает гиповентиляцию и уменьшает гипоксемию.
Б.Я. Гаусман (1978) считает, что длительная перидуральная анестезия, важна при транспортировке пострадавших, если другие виды обезболивания не дают должного эффекта. Но нельзя забывать, что длительная перидуральная анестезия, как и любой другой вид обезболивания, имеет свои противопоказания: шок и кровопотеря с артериальным давлением 80 мм. рт.ст. и ниже, бессознательное состояние, подозрение на повреждение внутренних органов брюшной полости, переломы позвоночника, вынужденное положение больного при сочетанных травмах, не позволяющее провести пункцию перидурального пространства.
Ч.Ю. Курбанов (1991) сообщает, что с целью профилактики эмпиемы плевры после травматических повреждении всем больным проводили активную аспирацию содержимого- плевральной полости для своевременного расправления легкого, и, по мнению автора, успех в лечении эмпиемы плевры зависит от сроков расправления легкого и своевременной эвакуации гнойного содержимого.
А.П. Колесов и Л.Н. Бисеков (1982г.) отмечают, что клинические проявления ушибов легких находятся в прямой зависимости от объема повреждения дыхательной паренхимы. В связи с этим они рекомендуют дренирование плевральной полости с активной аспирацией, полную эвакуацию из грудной клетки крови, воздуха и экссудата.
А.П. Зильбер (1989) считает, что основные принципы интенсивной терапии при синдроме шокового легкого это: 1) улучшение реологических свойств крови, 2) улучшение дренажа трахеобронхиального дерева, потому что перегрузка дыхательной функции легкого сопровождается повышенной продукцией мокроты, а кашель из-за большого количества в легком становиться мало эффективным. В критических случаях автор рекомендует с целью снижения интерстициального отека легких применение дегидратационной терапии. А коррекция метаболизма и ранняя антибактериальная терапия, по мнению автора, является важным компонентом лечения посттравматических осложнений.
Следует отметить что, вопросам профилактики пневмонии при закрытой травме груди в литературе.мало уделяется внимание. А терапия предлагается без учета этиопатогенеза постгравматической пневмонии. Н.А. Смирнова (1979) заключает, что серьезность такого осложнения, каким является посттравматическая пневмония, требует, чтобы все больные с закрытой травмой груди концентрировались в специализированных торакальных отделениях.
Ч.Ю. Курбанов (1991) отмечает что, наиболее частым осложнением травматических и огнестрельных повреждении груди является гемопневмоторакс. Эти повреждения относятся к категории тяжелых, при которых нарушается функции жизненно важных органов, поэтому фактор времени в лечении этих больных имеет чрезвычайно важное значение. Медицинская помощь, по мнению автора работы, должна быть направлена на восстановление функции органов грудной полости непосредственно на месте случая. Вопрос профилактики эмпиемы плевры после огнестрельных и травматических повреждений груди является важнейшей задачей клиницистов. Успех в лечении эмпиемы плевры зависит прежде всего от сроков расправления легкого, считает автор, и от своевременной эвакуации гнойного содержимого.
К.М Сазонов (1991) указывает, что повышение эффективности лечения травматической пневмонии достигается устранением поддерживающих ее осложнений, ранним восстановлением проходимости бронхов, рациональными методами доставки лекарств к очагу воспаления. Это осуществляется инсуфляцией в бронхи лекарственных аэрозолей через маску, трахеальные катетеры, каналы бронхоскопов, а также своевременным удалением патологического бронхиального секрета. Автор считает, что легкое, находившееся в состоянии коллапса, не должно расправляться с помощью большого вакуума в плевре. Предварительно надо освободить бронхи от патологического секрета и устранить их спазм. Иначе в процессе расправления будут повреждении альвеолярные структуры.
СМ. Муравьев, Л.М. Недвецкая (1991) отмечают, что комплексная оценка данных клинико-рентгено-эндоскопических исследовании, динамический контроль за состоянием легочной вентиляции и регионарным кровотоком способствует более раннему выявлению посттравматической пневмонии. Сочетание традиционных методов лечения с возможностями своевременной физиотерапии, антибактериальной-и иммунотерапии позволило им добиться благоприятного клинического течения посттравматической пневмонии.
Рентгенологический
Исследования выполнялись на рентгенологическом аппарате отечественного производства РУМ-20 М с лучевой нагрузкой 1,7-2,8 МЗв.
КРТ. КРД - ОКО (комплекс рентгенодиагностический на 2 рабочих места).
Цель рентгенологического исследования:
определить повреждение костного скелета (ребер, грудины, позвоночников)
определить характер повреждения легкого
определить наличие осложнении (пневмоторакс, гемоторакс, пневмо-гемоторакс и т.д.)
Рентгенологические методики выявления переломов ребер.
Прямой задний снимок верхних и средних ребер.
Исследование начинали с обзорной рентгенографии груди в прямой задней и боковых проекциях в положении больного стоя или лежа; при необходимости выполнялись снимки в косых проекциях. Поэтому рентгенографию ребер осуществляли на глубоком вдохе. Обычно снимки ребер делали без отсеивающей решетки, но учитывая, что на изображение X— XII ребер справа проекционно накладывается тень печени, при их целенаправленном исследовании пользовались растром. Укладка больного -лежа на спине руки вытянуты вдоль тела. Фронтальная плоскость туловища параллельна, а сагитальная - перпендикулярна плоскости стола. Кассету размером 24 х 30 см, помещают под грудной клетки с таким расчетом, чтобы она выступала за пределы наружной поверхности грудной клетки на 3-4 см для получения изображения боковых отделов ребер. Пучок рентгеновского излучения направлено отвесно на III - IV ребра. При выполнении рентгеновского снимка в положении стоя соотношения между центральным пучком рентгеновского излучения, кассетой и исследуемыми ребрами не меняются.
Информативность снимка. На прямом заднем снимке верхних и средних ребер хорошо отображаются задние отделы, шейки и бугорки VIII IX верхних ребер. Передние отделы ребер в этой проекции в связи со значительным отдалением от пленки и проекционным увеличением имеют расплывчатые очертания и видны плохо. Головки ребер и реберно-позвоночные суставы перекрываются изображением тел и поперечных отростков грудных позвонков. Задние отделы являются наиболее массивными частями ребер. Поэтому на снимках они создают интенсивные тени, отграниченные хорошо выраженным кортикальным слоем. При этом верный край, как правило, очерчен более толстым кортикальным слоем, чем нижний, на котором нередко определяется полоса просветления, обусловленная реберной бороздой.
Наиболее частые ошибки при выполнении рентгеновского снимка:
1. Черезмерная экспозиция, обусловленная стремлением получить на одном снимке изображение сразу всех (в том числе VIII - XII) ребер.
2. Отсутствие изображения боковых отделов ребер из-за недостаточного выступания кассеты за пределы наружной поверхности грудной клетки во время съемки.
Прямой задний снимок нижних ребер.
Цель снимка - изучение состояния VIII - XII ребер. Укладка больного: больной укладывается на спину, так, чтобы среднеключичная линия исследуемой стороны располагалась вдоль средней продольной линии стола. Рука исследуемой стороны вытянута вдоль тела. Фронтальная плоскость туловища параллельна плоскости стола. Ноги согнуты в коленных суставах. Кассету размером 18 х 24 см вставляют в касетодержатель, в центре ее должен располагаться центральный отдел реберной дуги. Сюда же перпендикулярно плоскости стола направляют центральный пучок рентгеновского излучения.
Информативность снимка: хорошо видны нижние ребра, в том числе на фоне интенсивной тени печени и других органов, расположенных под диафрагмой и возникающие в них патологические изменения.
Наиболее частая ошибка при выполнении рентгенологического снимка -недостаточная экспозиция, вследствие чего структура исследуемых ребер на фоне интенсивной тени печени отображается плохо.
Прямой передний снимок ребер
Назначение снимка - изучение состояния преимущественно передних отделов ребер.
Укладка больного: больной лежит на животе. Голову пострадавшего укладывают на небольшую подушку и поворачивают лицом в сторону, противоположную исследуемой половине груди. Рука исследуемой стороны вытянута вдоль тела, к столу прилежит тыльная поверхность предплечья и кисти, что обеспечивает выведение лопатки ее пределы. Кассету размером 24 х 30 см подкладывают под исследуемую половину груди так, чтобы она располагалась вдоль стола и выступала на несколько сантиметров за пределы ее наружной поверхности. Среднеключичная линия должна совпадать со средней линией кассеты.
Центральный пучок рентгенологического излучения направляется обычно отвесно через исследуемую область пациента в центре кассеты.
Информативность снимка: на переднем прямом снимке ребер наиболее четко видны прилегающие к пленке передние отделы V - VI ребер, расположенные над диафрагмой. Видны и задние отделы ребер, имеющие более толстый кортикальный слой. Однако вследствие значительного удаления от пленки контуры их имеют менее четкие очертания. Тень передних концов ребер на расстоянии 2 - 4 см от грудины обрывается, так как реберные хрящи слабо поглощают рентгеновское излучение и не дают изображение на снимках.
Наиболее частая ошибка при выполнении рентгенологического снимка -неправильное положение руки исследуемой стороны, не обеспечивающее выведение лопатки за пределы грудной клетки.
Боковой снимок ребер.
Назначение снимка - изучение состояния боковых отделов ребер.
Укладка больного: больной лежит на исследуемом боку. Руки подняты и заложены за голову. Фронтальная плоскость туловища параллельна, сагиттальная - перпендикулярна к плоскости стола. Кассету размером 24 х 30 см помещают в кассетодержателе в продольном положении. Центральный пучок рентгеновского излучения направляют на середину грудной клетки в центр кассеты. Съемку целесообразно осуществлять с относительно небольшого фокусного расстояния (50 -70 см в зависимости от размеров груди). Это позволяет уменьшить проекционное наложение изображения ребер правой и левой половины груди и изучить состояние прилегающих к кассете боковых отделов ребер.
Ультразвуковой метод исследования плевральных и брюшной полостей
Ультразвуковое исследование выполняли с помощью аппарата «Simens» и «Aloka» в положении травмированных как лежа на спине, так и сидя. Для лучшего акустического контакта датчика со сканируемой поверхностью кожу смазывали гелем. В работе использовали датчики с частотой 3,5 МГц.
Эхографическое исследование осуществляли путем сканирования в поперечном и продольном срезах под углами наклона как ребра для выявления костных повреждении, так и межреберья для выявления патологических процессов в плевральной полости (Рисунки 3, 4, 5).
Обычно исследование начинали с нетравмированной стороны груди. Оценивали звукопроводимость ткани, наличие или отсутствие в плевральной полости эхопозитивных или эхонегативных структур, локализацию, объем, затем переходили к сканированию травмированной половины груди. При выявлении патологического очага определяли его размеры и расположение. При наличии в плевральной полости эхосигналов различной формы и интенсивности эхоструктура расценивалась как эхопозитивная. В случаях, когда имело место наличие небольшого объема крови в плевральной полости, методом выбора является ультразвуковое исследования грудной полости, с помощью которого у 8 пациентов с закрытой травмой груди выявили 15 - 20 мл крови, а при диагностике свернувшего пневмоторакса у 4 пострадавших ультразвуковой метод диагностики является основным.
Всего ультразвуковое исследование выполнено 869 пострадавшим.
Результаты ультразвуковых исследовании сопоставляли с исходными данными рентгенологического исследования и с клиническими данными.
Показанием к ультразвуковому методу исследования при поступлении являлась механическая травма груди и живота (по анамнестическим и объективным данным).
При ультразвуковом исследовании выявлены следующие изменения, не диагностированные рентгенологически:
- перелом ребер - 12 случаях (Рис. 3);
- малый гемоторакс — 9 случаев (Рис.4);
- свернувшийся гемоторакс - 16 случая (Рис. 5).
Ультразвуковая картина свернувшего гемоторакса Метод ультразвукового исследования, более доступен и менее опасен для пострадавшего, по сравнению с рентгенологическим. Ультразвуковое исследование у постели пациента довольно часто практикуется в нашей клинике, особенно в травматологической реанимации. В настоящее время ультразвуковой метод исследования является таким же необходимым при закрытой травме груди, как и рентгенологический, и проводится всем пациентам сразу при поступлении в приемное отделение и далее в лечебном отделении в динамике. 3.4. Результаты исследования мокроты Микробиологическое исследование мокроты выполнено при поступлении 480 пострадавшим. При этом были выделены следующие микроорганизмы: Acinetobacter spp.- у 109 (22,7%) пострадавших, Pseudomonas aeruginosa-у 131 (27,3%), Klebsiella pneumonia БЛЗС + - у 89 (18,5%), Staphylococcus aureus - у 104 (21,7%), Escherichia coli - у 47 (9,8%). Повторные исследования выполнены 107 пострадавшим, которые на момент поступления имели клинические признаки пневмонии, с целью микробиологического контроля. В этом случае получены следующие результаты: Acinetobacter spp.- у 21 (19,6%) пострадавших, Pseudomonas aeruginosa - у 22 (20,5%), Klebsiella pneumon БЛЗС + - у 22 (20,5%), Staphylococcus aureus - у 26 (20,5%), Escherichia coli -у 16 (15,0%). При сопоставлении результатов, полученных при поступлении и в динамике, корреляционной связи не установлено. При исследовании выделенной микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам были получены следующие результаты: Acinetobacter spp.: Меропенем + + + Амикацин + Гентамицин + Pseudomonas aeruginosa: Имипенем + + + Полимиксин + + + Амикацин + Офлоксацин + Klebsiella pneumonia БЛЗС +: Имипенем + + + Амикацин + Гентамицин + Staphylococcus aureus: Ванкомицин + + + Цефазолин + + + Оксациллин + + + Escherichia coli: Амикацин + + + Ампициллин + Гентамицин + + + Цефотаксим + + + Полученные данные о чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, позволили своевременно корректировать эмпирическую антибактериальную терапию.
Лечение пациентов II группы с переломами ребер, осложненным травмой легкого
Осложнениями закрытой травмой груди с переломами ребер являются: - пневмоторакс, гемоторакс, пневмогемотракс, подкожная эмфизема. Особенностью лечения этой группы пострадавших является:
1. устранение осложнения - прежде всего это адекватное дренирование плевральной полости,
2. адекватное обезболивание по схеме,
3. лечение сопутствующей патологии,
4. профилактика посттравматической пневмонии санационная бронхоскопия, антибиотикотерапия.
Торакоцентез выполнен 812 пациентам. Показанием к торакоцентезу явились:
- гемоторакс (285 пациентов),
- пневмоторакс (473 пациента),
- гемопневмоторакс в том числе двухсторонний (373 пациента),
- подкожная эмфизема (313 пострадавших).
Торакоцентез при пневмотораксе производятся во II межреберье по срединноключичной линии, при гемотораксе - в VII межреберье по заднеподмышечной линии. При наличии гемопневмоторакса дренирование производится в 2 точках: во II межреберье по срединноключичной линии и в VII межреберии по заднеподмышечной линии.
Дренирование грудной полости при осложненных переломах ребер выполняли двух видов:
1 - пассивное дренирование (наиболее часто использовали дренирование по Бюлау) - у 486 пострадавших,
2 - активное дренирование, которое потребовалось только 9 пострадавшим.
После проведенного дренирования плевральной полости показано динамическое наблюдение за пострадавшими, включающее:
- оценку клинических данных;
- рентгенологическое исследование (или ультразвуковое исследование) 2 раза в сутки;
- Контроль за скоростью поступления отделяемого из дренажей.
Кровотечение более 300 мл/час является показанием к торакотомии.
В наших наблюдения при переломах ребер внутриплевральных кровотечений после дренирования плевральной полости, потребовавших торакотомии, не отмечалась.
Торакотомия выполнена 12 пациентам. По поводу свернувшегося гемоторакса, который не удалось ликвидировать путем дренирования плевральной полости. Необходимо отметить, что у 2 больных свернувшийся гемоторакс удалось выявить ультразвуковым методом исследования при не информативности рентгенологического исследования (Табл. 15).
В обязательном порядке при дренировании плевральной полости необходимо оценить характер выпота. При наличии мутного выпота обязательно его исследование на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. При наличии показаний производится лечебная санационная бронхоскопия; назначение антибиотиков обязательно.
Для пациентов с закрытой травмой груди и переломами ребер, осложненной гемопневмотораксом койкодень составил 11 суток.
Клинический пример. Частухин В. К. 64 года, и.б. №7309, находился па стационарном лечении в клинике по поводу закрытой травмой груди, закрытый перелом 8-9 ребер слева с повреждением легкого, травматический гемо-пневмоторакс, ушиб левого легкого, закрытый перелом нижней третьи грудины, ушиб сердца. При поступлении общее состояние тяжелое, в сознании, адекватен. АД 140/90 мм рт ст. пульс 94 в минуту. Дыхание жесткое, слева ослаблено, при перкуссии слева тимпанический оттенок, хрипов нет. Чистота дыхания -26 в минуту. Тоны сердца приглушены, чистые, живот мягкий, безболезненный, перитониалъных симптомов нет. При пальпации - болезненность слева на уровне 6-9 ребер, по передне-подмышечной линии. Подкожная эмфизема слева по переднебоковой области. Крепитация костных отломков с 6 по 9 ребро слева. На Rg-лёгких — Выраженная подкооїсная эмфизема слева, полоса воздуха в плевральной полости слева, перелом 8-9 ребер слева. Пострадавшему показано дренирование левой плевральной полости по Бюлау (под местной анестезией Sol. Novocaini 0,25% -150 ml, во 2-м межреберъе по средне-подмышечной линии слева, корцангом установлены дренажи, получен воздух и около 400 мл геморрагической жидкости (отправлено в бак. лабораторию на посев). Дренаэ/с удлинён по Бюлау. Асептическая повязка). ЭКГ - умеренная синусовая тахикардия с ЧСС- 94 уд. в минуту, распространенные неспецифические нарушенияреполяризации. ЭКГ в динамике на 9 сутки — ритм синусовый ЧСС — 57 ударов в минуту, по сравнению ЭКГ от 21.02. улучшение процесса реполяризации миокарда. Ультразвуковое исследование при поступлении: печень, желчный пузырь, желчевыводящие протоки, поджелудочная железа, без травматических изменений, селезенка, левая почка не видны из-за подкожной эмфиземы. Свободной жидкости в брюшной полости и в правой плевральной полости нет. Пострадавший из приемного отделения доставлен в отделении реанимации — S02= 96%? ЧД —24 в минуту, начета инсуфляция Оі. в.момент поступления перевода пациента на ИВЛ нет. Общий ан. крови, мочи, биохимический анализ крови: протромбин, сахар, билирубин, АЛТ, ACT, креатинин, мочевина, сахар, белковые фракции, Na , К , Са2 , ан. мокроты на БК №3. С целью обезболивания вводился Sol. Promedoli 2%-1,0 мл внутримышечно, инфузионная терапия включала: Sol. Glucosae 5% -200,0 ml, Sol.KCI 4% -20,0 ml, Sol.MgS04 25% -5,0 ml, Sol. Insulini - 4 ed.; Sol. Ringeri -400,0 ml, Sol. Eufilini -10,0 ml.; Sol. Ceftriaxone -2 гр. в сутки, Sol. Amycacini 1,5 гр.-1 раз в сутки внутримышечно, Sol. Fluimicili — внутримышечно xl раз/в сутки, Sol. Lasix, Vit Вб- 2,0 ml., Enalaprili- lOmg - per os. Ketanov 1,0 ml. X3 p/e сутки. Ha 6 сутки пациент из отделения реанимации и интенсивной терапии переведен в отделении травмы груди и живота с положительной динамикой в удовлетворительном состоянии, для дальнейшего лечения. Режим 1-11, Д-15 стол, внутривенно: Sol Natrii bicarbonici 3% - 200,0 капельно; Sol. Natrii chloride 0,9% - 200,0, Sol. Euphyllini2,4% -10,0, Sol. Magnesii sulf. 25% -10,0, Sol. Kaliichloridi 4% -10,0 — внутривенно кап.; Sol. Riboxini 2% - 10,0 внутривенно. Внутримышечно: Sol. Analgini 50%-2,0 ml x2 р/в сутки, Ceftiaxoni 1,0 x 2 в сутки, Amicacini 0,5 x 3 раза в сутки; Рентген грудной клетки и ЭКГ в динамике. На 10 сутки в удовлетворительном состоянии пациент выписывается на амбулаторное лечение.
