Введение к работе
Актуальность проблемы
Тромботические заболевания вен, в частности, послеоперационные тромбофлебиты конечностей, очень часты и не имеют тенденции к снижению, более того, их число возрастает по мере увеличения объема и травматичности операции, учащения и усложнения инфузионной терапии до и после операции. Это осложнение на фоне операционной травмы резко отягощает состояние больного, угрожает жизни. Естестве нно, в этой связи теоретические и клинические аспекты этой патологии все больше приковывают к себе внимание врачей.
По данным Р.П. Аскерханова (1973) послеоперационный тромбофлебит локализуется в нижних конечностях (97,1%), Ю.И.Ноздрачева (1994) двусторонний после операции отмечено (73%), правая нижняя конечность поражается в 4 раза чаще, чем левая (21%), чаще всего протекает латентно (70%), а по В.В.Гервазиеву (1995) встречается у 34% больных.
По В.С.Савельеву с соавт. (1976) обязательным условием для развития тромбофлебитов в крупных магистральных венах являются воспалительные изменения венозной стенки, H.HJ3ungZing с соавт. (1987) снижение фибринолитической активности в послеоперационном периоде считает фактором риска в развитии послеоперационных тромбофлебитов вен.
По мнению P.Sandor (1988) возникновение тромбофлебитов зависит от изменения электрических потенциалов на поврежденных стенках сосуда, вследствие чего выпадают сети фибрина, которые обуславливают распад пластинов, а также активизирование V фактора.
По мнению В.Б.Баскакова с соавт. (1977), Г.РАскерханова с соавт. (1991) в развитии послеоперационных тромбофлебитов участвуют следующие факторы: замедление скорости кровотока, изменения реологических свойств крови и функциональных свойств кровяных пластинок, а также послеоперационный дисбаланс фибринолитических и тромбо-литических компонентов, изменение сосудистой стенки.
Ф.В.Ракушев (1967), SAngolides (1977) отмечают учащение послеоперационных тромбофлебитов в четыре раза по сравнению с довоенным периодом.
Как указывают А.М.Чернух (1974), Е.В.Петухова (1990), Л.А.Головнна (1990) в основе тромботнческих осложнений послеоперационного периода имеет место ухудшение мнкроцнркуляцнн, вследствие образования микротромбов, что создает условие для формирования тромбофлебитов.
Э.С.Джумабаев (1992) считает нарушение микроцнркуляторного русла микростазом, отеком и нмунодефнцнтом с накоплением в нн-терстнции чужеродных веществ, вызывает нарушение местного го-меокинеза и функционального состояния оперированного органа.
Важным фактором в патогенезе послеоперационных тромбофлебитов А.С.Сидоренко с соавт. (1981) считают гипоксию в сочетании с нарушением микроцнркуляцнн.
На возникновение тромбофлебитов после операции по поводу деструктивных аппендицитов при сопутствующих заболеваниях сердечно-сосудистой системы, выраженном атеросклерозе указывают А.П.Постолов с соавт. (1978), Ю.И.Ноздрачев (1994), на гнойную интоксикацию -Е.С.Жуковская с соавт. (1979), на инфекцию - Р.П. Ас-керханов (1979).
Е.П. Кохан с соавт. (1994) после оперативных вмешательств на бедренно- подвздошном сегменте у больных обнаружил послеоперационный тромбофлебит конечностей (27%).
Т.Ш. Магднев (1981) отмечает возникновение послеоперационных тромбофлебитов после операций на желчных путях, у людей старческого и пожилого возраста, B.C. Савельев с соавт. (1976), Е.Б. Недельсон (І982), Е.П. Кохан с соавт. (1994) Р.Д. Добровольский с соавт.(1994) после операций по поводу злокачественных новообразовании.
По мнению Г.А. Лукашевич с соавт. (1982), М.Ф. Муравьевой с соавт. (1982) послеродовой и послеоперационный тромбофлебит имеют общие этиологические факторы.
M.Knighf etal. (1977) отмечает после операций на предстательной железе, почках, болезни желудка, варикозных расширениях вен, вентральных грыжах часто возникает послеоперационный тромбофлебит.
Е.И.Чазов (1972) придает значение в возникновении тромбофлебитов после операций виду обезболивания, объема и продолжительности операции, а также состоянию сердечной мышцы, как факторам способным влиять на электролитный баланс и вызывать стрессовые реакции, гнпоксемию, гипотонию, потерю крови.
Для профилактики послеоперационных тромбофлетов Б.В.Петровский (1967) предложил наркоз с закисью азота.
Д.В.Павловскнй (1989) придает большое значение своевременному лечению основного заболевания и радикальное устранение триггерных факторов, использование комплекса препаратов антикоагулянтного и
фнбрннолнтнческого действия, в том числе гепарин с никотиновой кислотой.
В.П.Гервазнев с соавт. (1995) предлагает эндоваскулярнын кава-фильтр "Волан", Д.К.Костнн (1993)- электростнмуляцню икроножных мышц на протяжении всего времени оперативного вмешательства и в раннем послеоперационном периоде, Ю.И.Ноздрачев (1994) рекомендует применение гепарина.
Для диагностики спонтанного течения послеоперационных тромбофлебитов глубоких вен S.Sandor (1988), предлагает раднонзотопное исследование, Glorge е,а. (1990) применяет УЗИ по Доплеру (ДУЗИ), воздушную платимографию (ВП) и двойное УЗИ типа В (ВУЗИ), F.W.Hopson е,а. (1991) рекомендует УЗ-доплерографию и УЗИ типа В.
Для лечения послеоперационных тромбофлебитов Н.Бухаловскнн (1980), К.Мау (1977) предлагают антнкоагулятно-фибринолнтнческую и тромболнтнческую терапию, которая зависит от срока начала лечения. Р.П.Аскерханов (1969) предложил специальную тромболнтнческую смесь, состоящую из антибиотиков, гидрокортизона, гепарина, новокаина.
В результате исследований различных аспектов проблемы к настоящему времени изучены причины и механизмы внутрнсосуднстого тромбообразовання, разработаны методы консервативного и хирургического лечения.
Наименее изученными оказались отдельные разновидности поражения вен и, в частности, послеоперационные тромбофлебиты периферических вен.
Цель исследования.
В связи с широким распространением трансфузнонно-ннфузноннон терапии н использование при этом различных трансфузнонных средств, изменяющих внутреннюю среду организма, участился процент послеоперационных тромбофлебитов. Накопленный опыт показал отсутствие единой тактики и неудовлетворенность врачей существующими методами диагностики и терапии послеоперационных тромбофлебитов конечностей.
В этой связи главной целью работы явилось комплексное изучение тромбофлебитов конечностей в клинике, разработка профилактических мероприятий в послеоперационном периоде, что представляет научный, практический интерес и послужит эффективности лечения.
Задачи исследования.
-
Рассмотреть в эксперименте влияние операционной травмы, характер вмешательства и осложнений послеоперационного течения (гладкое, раневая инфекция, легочные и другие осложнения) на состояние гемокоагуляции и тромбообразования.
-
Изучить в эксперименте влияние трансфузий и внутривенных вливаний солевых растворов, а также повышения температуры тела на состояние свертывающей н антисвертывающей систем крови при условии исключения операционной травмы.
-
Подвергнуть анализу клинические наблюдения послеоперационных тромбофлебитов конечностей, проследить особенности их клиники и разработать эффективные схемы профилактики и лечения послеоперационных тромбофлебитов конечностей.
Научная новизна.
-
Установлено патогенетическое значение в развитии внугрисосу-дистой гемокоагуляции и тромбофлебита однократных и повторных внутривенных трансфузий -инфузий жидкостей, а также повышения температуры тела.
-
Предложена схема профилактики послеоперационных тромбофлебитов конечностей и лечения на фоне перенесенной операционной травмы.
-
Изучена эффективность паравазальных и интраспонгиозных вливаний лечебной смеси Р.П. Аскерханова, включающей гепарин, хи-мотрипсин, гидрокортизон, антибиотики и новокаин при лечении послеоперационных тромбофлебитов конечностей.
Практическая значимость работы.
Полученные результаты исследования позволили разработать и применить в клинике схемы послеоперационного ведения тромбоопас-
ных больных, обеспечивающие профилактику развития осложнений, а также убедиться, что внедрение паравазальных и интраспонгиозных вливаний лечебной смеси позволяют повысить эффективность лечения послеоперационных тромбофлебитов конечностей.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
На состояние гемокоагуляции и тромбообразование влияют: операционная травма, объем вмешательства, характер объема трансфу-зионной инфузионной терапии, а также температурная реакция организма.
-
Разработанные автором способы профилактики и лечения послеоперационных тромбофлебитов конечностей показали высокую их эффективность в клинической практике.
Апробация работы.
Обсуждение диссертации состоялось на межкафедральном совещании на кафедре хирургии ФПО Дагестанской медицинской академии 16 октября 1995г.
Основные положения диссертации опубликованы в журналах:
"Вестник хирургии" 1975, №12, с.122-125. "Клиническая хирургия" 1989, №12, с.73-75.
В книгах:
"Ятрогенные болезни и повреждения", Сборник научных трудов (научно-практическое пособие), Махачкала, 1991, с. 172-174.
"Профилактика тромбофлебитов", Грозный,1993.
"Послеоперационные тромбофлебиты конечностей", Махачкала, 1995.
Материалы диссертации доложены:
-
На научно-практической конференции врачей медсанчасти производственного объединения "Грознефтеоргсинтез" (4 горбольница, г.Грозный, 1976г.).
-
На заседании республиканского научно-медицинского Общества хирургов ЧИАССР, г.Грозный, 1980г.
-
На заседании научно-медицинского Общества хирургов Дагестана им. А.В. Вишневского, г. Махачкала, 1975г.
-
На совещании-семинаре хирургов и травматологов ВТЭК территорий центра и юга РСФСР "Актуальные вопросы ВТЭК, медицинской реабилитации и трудоустройства больных и инвалидов с последствиями и заболеваниями периферических сосудов конечностей", г.Махачкала, 7-9 сентября 1981г.
Внедрение результатов работы к практику.
Результаты работы внедрены в хирургическую практику с целью профилактики и лечения послеоперационных тромбофлебитов конечностей по схеме, разработанной автором в больницах г.Грозного и клиниках Дагестанской медицинской академии. Общее количество больных, подверпгутых лечению в этих учреждениях за последние три года, составило 1449 человек.
Объем и структура работы.
