Введение к работе
Актуальность темы
На протяжении последних лет наблюдается неуклонный рост уровня заболеваемости опухолями периамиулярпой зоны (ОПАЗ) [Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Барыков В.Н., 2000]. Вместе с тем, неудовлетворительные результаты лечения больных с ОПАЗ связаны с тяжелым состоянием больных, обусловленным, прежде всего биллиарной гипертензией, причиной которой служит обтурация опухолью терминального отдела общего желчного протока. Длительно существующая механическая желтуха в большинстве случаев приводит к развитию печеночной недостаточности, нарушению свертывающей системы крови, гепато-церебральному и гепаторенальному синдромам [Вишневский В.А., Шадин И.М., Бруслик В.Г. 1995; Шаловальянц С.Г., Цкаев А.Ю., Грушко А.Ю. 1997]. Наряду с развитием механической желтухи и печеночной недостаточности течение заболевания сопровождается нарушением пищеварения (диспепсические расстройства); мальабсорбцией, связанной с развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы; потерей массы тела; нарушением функции инсулярного аппарата и различными проявлениями присоединившегося сахарного диабета [Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З., 1999; Седов АЛ. 2000; Данилов М.В., Федоров В.Д., 2003; Molino D, Perrotti Р, Napoli V, Antropoli С, Perrotta S, Presta L, Gargano E, Bocchetti R, D'Antonio D. 2002].
В связи с этим раннее выявление ОПАЗ является одной из актуальных и одновременно наиболее сложных задач комплексной диагностики [Ярема И.В. и соавт., 2003]. Диагностические проблемы в первую очередь связаны со скудностью клинической симптоматики, небольшим размером опухоли на начальных стадиях течения заболевания и отсутствием эффективных скрининговых методов исследования. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография обычно не позволяют достоверно диагностировать узловые образования поджелудочной железы (ПЖ) размерами менее 1,5-2см [Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Kimchi N.A.et al., 1998; Maluf-Filho F. et al., 2004]. Вследствие этого 75-85% больным устанавливается диагноз в Ш - IV стадии заболевания, что зачастую обуславливает неудовлетворительные результаты хирургического лечения [Коханенко Н.Ю., Саврасов В.М. 2001; Патютко Ю.Н.,
Котельников А.Г., Абгарян М.Г., 2004; Bassi С, Falconi М, Molinari Е, Mantovani W, Butturini G, Gumbs AA, Salvia R, Pederzoli P. 2003].
Длительно существующая механическая желтуха обуславливает необходимость адекватной декомпрессии желчевыводящих путей и проведения полноценной предоперационной подготовки [Ермолов А.С., Юрченко СВ., Дасаев Н.А. 1994; Ивгаин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. 2000; Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Эминов М.З. и др. 2005; van Heek NT, van Geenen RS, Busch OR, Gouma DJ.2002]. Ha сегодняшний день не определены наиболее эффективные способы декомпрессии, не разработаны принципы проведения предоперационной подготовки, позволяющие подготовить больного к выполнению радикальной операции [Ярема И.В., Попов Ю.П., Филиппов С.Ю., Смирнов ГГ., 2003; Lillemoe KD, Sauter РК, Pitt НА, Yeo CJ, Cameron JL. 1993; Barthet M., 2001; Nuzzo G, Clemente G, Cadeddu F, Giovannrni 1.2004].
Одним из основных методов лечения больных ОПАЗ служит
хирургическая операция. Радикальная хирургическая операция -
панкреатогастродуоденальная резекция (ПГДР), несмотря на
большую продолжительность и травматичность, позволяет
достоверно увеличить продолжительность жизни больных с ОПАЗ.
Медиана жизни после выполнения паллиативных операций
составляет 7-9 месяцев [Артемьева Н.Н., Игнатов А.М., Коханенко
Н.Ю. и др., 1999; Birk D, Beger HG., 2001]. Трехлетняя
выживаемость после выполнения радикальных операций достигает 20-28,% а пятилетняя выживаемость составляет 0-5%. Последнее десятилетие характеризуется увеличением продолжительности жизни пациентов после вьшолнения радикальной операции [Касумьян С.А., Алибесов Р.А., Бельков А.В. и др., 2001; Kim SM, Kim SH, Choi SY, Kim YC, 1992].
Течение раннего послеоперационного периода, количество и процент осложнений непосредственно влияют на отдаленные результаты радикальной операции. До последнего времени основным негативным фактором применения ПГДР служил высокий процент послеоперационных осложнений, достигающий 39-75% [Jang JY, Kim SW, Park SJ, 2002; Cho A, Arita S, Koike N, 2005]. Непосредственные результаты ПГДР связаны, прежде всего, с техникой выполнения реконструктивного этапа радикальной операции ЦІатютко Ю.И., Котельников А.Г., 1998; Yoshida Т.,
Matsumoto T, Sasaki A, 2002; Wong A.A., Delclos ME, Wolff RA, 2005].
Специфическим и наиболее тяжелым послеоперационным
осложнением, обуславливающим до 50% летальных исходов, служит
развитие острого постравматического панкреатита и
несостоятельности панкреатоеюноанастомоза (ПЕА). Сложность
формирования ПЕА заключается в хирургической травме легко
ранимой ткани ПЖ, в трудности создания герметичности между
просветом кишечной трубки и паренхимой железы. В месте
наложения швов на паренхиму железы часто образуются очаги
некроза, а подтекание агрессивного панкреатического секрета к месту
анастомоза нарушает герметичность и ведет к его несостоятельности
и формированию наружных панкреатических свищей, или к
разлитому перитониту [Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 1998;
Kajiwara Т., Fukuhara Т, Okuno Т, 1994; Miniello S., D'Abbicco D,
Urgesi G, 2000; Miyagawa S., Kawasaki S., 2001; Marchesi M., Biffoni
M, Turriziani V, 2004]. В литературе описано свыше 100 способов
выполнения ПЕА - реконструктивного этапа ПГДР. Однако
предложенные различные методики по формированию анастомоза с
протоком ПЖ, непосредственно с культей ПЖ не позволяют
уменьшить количество специфических осложнений, что
подтверждает отсутствие упиверсальной методики формирования
панкреатоеюноанастомоза. Попытки использования принципиально
другого метода реконструктивного этапа
панкреатогастроанастомоза для пассажа панкреатического секрета в
пищеварительный тракт не оправдали возложенных надежд.
Несмотря на несколько меньшее количество осложнений в раннем
послеоперационном периоде, тяжесть и зачастую необратимый
характер осложнений не позволяют определить
панкреатогастростомию, как способ выбора в процессе реконструктивного этапа операции [Кубышкин В.А., Вишневский В.А., 2003; Delcore R, Rodriguez FJ, Thomas JH, 1994.; Gvalani AK. 1996.; Arnaud JP, Tuech JJ, Cervi C, 1999; Jang JY, Kim SW, Park SJ, 2002].
Таким образом, совершенствование хирургического лечения -важнейший фактор увеличения продолжительности жизни пациентов с ОПАЗ [Патютко Ю.Н., Котельников А.Г., Абгарян М.Г., 2004; Nguyen Т.С., Sohn ТА, Cameron JL, 2003; Jarufe N.P., Coldham С, Mayer AD, 2004].
До настоящего времени в литературе не проведено сравнительного анализа эффективности различных видов ПЕА, не определены конкретные причины специфических осложнений реконструктивного этапа операции, не установлены способы повышения эффективности ПЕА, не разработаны принципы улучшения результатов ПГДР, позволяющие реально улучшить результаты радикального хирургического лечения.
Таким образом, основными проблемами в лечении больных
ОПАЗ остаются: сложность ранней диагностики опухолей; тяжелое
состояние больных, требующее проведения эффективной
предоперационной подготовки и декомпрессии желчевыводящих
путей, а также высокая частота послеоперационных осложнений,
связанных, прежде всего с несостоятельностью ПЕА, обусловленной
отсутствием универсальной методики формирования
реконструктивного этапа операции, что делает проблему хирургического лечения опухолей периампулярной зоны одной из наиболее актуальных задач хирургии. В связи с изложенным выше, они и послужили целью настоящего исследования.
Цель работы
Улучшение результатов радикального хирургического лечения больных опухолями периампулярной зоны.
Задачи исследования
1. Провести анализ результатов ПГДР за период 1995-2006г.г. по
материалам Кузбасского областного гепатологического центра г.
Кемерово и Городской клинической больницы им. СП. Боткина г.
Москвы.
2. Определить причины неудовлетворительных результатов
радикального хирургического лечения больных с опухолевым
поражением периампулярной зоны Кузбасского областного
гепатологического центра г. Кемерово.
-
Провести сравнительный анализ способов реконструктивного этапа радикального хирургического лечения больных ОПАЗ.
-
Разработать универсальную методику формирования ПЕА.
-
Разработать принципы улучшения результатов радикального хирургического лечения больных ОПАЗ за счет повышения эффективности ПЕА.
Научная новизна
На основании анализа результатов обследования и лечения больных ОПАЗ за период 1995 - 2006 гг., определены причины неудовлетворительных результатов ПГДР. Обоснован принцип предоперационной диагностики с использованием спиральной компьютерной томографии (СКТ) и магниторезонансной холангио-панкреатографии (МРХПГ). В процессе исследования, определены наиболее эффективные способы декомпрессия желчевыводящих путей, применяемые в ходе предоперационной подготовки у больных ОПАЗ. На основании сравнительного анализа разработан универсальный способ формирования ПЕА, позволяющий улучшить результаты хирургического лечения больных ОПАЗ. Определены принципы улучшения результатов радикальной операции у больных ОПАЗ, за счет комплексного подхода в диагностике, проведения полноценной предоперационной подготовки и применения универсальной методики ПЕА в процессе реконструктивного этапа операции.
Практическая значимость работы
Разработан алгоритм обследования, позволяющий правильно оценить состояние паренхимы и протоковой системы поджелудочной железы, а также возможность проведения радикального хирургического вмешательства у больных ОПАЗ. Применены эффективные способы предоперационной подготовки, позволяющие улучшить результаты хирургического лечения больных ОПАЗ. Проведен сравнительный анализ различных способов формирования ПЕА. Разработан и применен универсальный способ формирования ПЕА, позволяющий уменьшить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, сократить сроки пребывания в стационаре и улучшить результаты ПГДР.
Материалы и методы исследования
Настоящая работа выполнена по результатам обследования 147 больных опухолями периампулярной зоны, лечившихся в хирургических отделениях Кузбасского областного гепатологического центра (105 больных, за период с 1995 по 2005 гг.) и городской клинической больницы им. С.П. Боткина, г. Москва (42 пациента, за период с 2002 по 2006 гг.)
Материалом для клинического исследования послужили данные историй болезни, результаты ультразвуковой и эндоскопической
диагностики, компьютерные томограммы опухолей периампулярнои зоны, результаты МРХПГ, данные лабораторных исследований. Сведения заносились в разработанную карту обследования больного и в последующем обрабатывались на персональном компьютере.
В работе применялись клинический, рентгенологический, ультросонографический, эндоскопический, магниторезонансный методы.
Статистическая обработка информации проводилась на персональном компьютере с помощью лицензионных компьютерных программ "Microsoft Excel 2000" и "Statistica 5.5" фирмы StatSoft Inc. (США).
Всем исследуемым больным проводилось стандартное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, необходимое для обследования больных ОПАЗ [Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995]. Наибольшей информативностью обладали инструментальные способы диагностики. В группе пациентов ГКБ им.С.П.Боткина в дополнение к стандартному обследованию применялись МРХПГ и СКТ с болюсным контрастированием.
Всем больным с целью радикального удаления опухоли проводилась панкреатогастродуоденальная резекция (ПГДР). Резекционный этап выполнялся в объеме стандартной ПГДР (55.365.). В ходе реконструктивного этапа применено 4 методики.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепатопанкреато-бшшарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава и врачей-хирургов ГКБ им. СП. Боткина 6 апреля 2007г. (протокол № 8)
Материалы исследования доложены на 1-ом Конгрессе Московских хирургов (Москва,2005г), ХП Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2005г.) и ХШ Международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ, (Алма-Аты, 2006г).
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК. Получено три патента РФ на изобретение: № 2261059 от 27.09.2005, № 2269365 от 10.02.2006 и № 2276613 от 20.05.2006.
Связь с планом научной работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава
Диссертация выполнена в соответствии с планом научной работы ГОУ ДПО РМАПО Росздрава по отраслевой научно-исследовательской программе № 01200216501 «Последипломное образование медицинских кадров».
Реализация результатов работы
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ им. СП. Боткина г. Москва, ГКБ № 31 г. Москва, Кузбасского областного гепатологического центра г. Кемерово. Данные диссертационного исследования применяются в учебном процессе на кафедре общей, лазерной и эндоскопической хирургии с курсом гепато-панкреатобилиарной хирургии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.
Объем и структура диссертации
![Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс]](/i/i/4408/207509.png "Сравнительная характеристика различных методов паллиативного хирургического лечения рака панкреатодуоденальной зоны [Электронный ресурс] Карпачев Александр Александрович")
