Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные аспекты хирургического лечения эхинококкоза печени (обзор литературы) 9
1.1. Современные аспекты традиционной эхинококкэктомии из печени 9
1.2. Видеолапароскопическая технология в лечении эхинококкоза печени 16
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 24
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 24
2.2. Методы исследования 29
ГЛАВА 3. Видеолапароскопическая эхинококкэктомия из печени 37
3.1. Предоперационная подготовка больных 37
3.2. Технические особенности выполнения видеоэндохирургической эхинококкэктомии из печени 39
3.3. Особенности обезболевания и послеоперационного ведения 52
ГЛАВА 4. Результаты эхинококкэктомии из печени 54
4.1. Оценка антипаразитарной эффективности ультразвуковой кавитации остаточной полости эхинококковой кисты печени... 54
4.2. Изменения центральной гемодинамики при видеолапароскопической эхинококкэктомии из печени 57
4.3. Сравнительная оценка результатов видеолапароскопической и традиционной эхинококкэктомии из печени 59
Заключение 70
Выводы 82
Практические рекомендации 83
Список литературы
- Видеолапароскопическая технология в лечении эхинококкоза печени
- Методы исследования
- Технические особенности выполнения видеоэндохирургической эхинококкэктомии из печени
- Изменения центральной гемодинамики при видеолапароскопической эхинококкэктомии из печени
Видеолапароскопическая технология в лечении эхинококкоза печени
Для уменьшения опасности подтекания содержимого кисты в свободную брюшную полость в процессе пункции и противопаразитарной обработки, помимо тщательной изоляции брюшной полости, предложено добавлять в гермицидный препарат раствор метиленового синего, чтобы визуально контролировать возможное подтекание [21]. Для повышения надежности противопаразитарной обработки, помимо химических средств, предложено использовать физические методы воздействия - «озвучивание» полости кисты низкочастотным ультразвуком, облучение различными видами лазеров (гелий - неоновый, АИГ, СОг- лазеры), пневмотермокоагуляция, обработка нагретым до 70 С раствором фурациллина, обработка паром, плазменным потоком гелия [2, 3, 4, 10, 22, 29, 27,33].
До настоящего времени нет общепринятого метода обработки (ликвидации) остаточной полости в печени после эхинококкэктомии. Вариантами обработки являются: оставление остаточной полости открытой в брюшную полость, так называемая абдоминизация, ликвидация остаточной полости капитонаже по Дельбе поэтажными киссетными швами или при помощи вворачивания свободных краев фиброзной капсулы, заполнение остаточной полости прядью большого сальника, или оментопластика [17, 30, 50,95,105].
Ликвидация остаточной полости при помощи капитонажа или вворачивания свободных краев фиброзной капсулы позволяет в большинстве наблюдений полностью ликвидировать остаточную полость, однако отрицательным моментом этих способов является опасность повреждения в процессе прошивания расположенных под тонкой фиброзной капсулой кровеносных сосудов с возникновением интраоперационного кровотечения, либо повреждение подкапсульных желчных протоков с последующим желчеистечением [1, 170]. Установлено, что дренирование остаточной полости приводит к повышению риска развития инфекционных осложнений, прежде всего нагноению остаточной полости, и к более частому возникновению желчеистечения после операции [47, 140, 158]. В то же время, наличие или отсутствие дренажа не влияет на частоту рецидивов [126].
При сравнительном анализе различных способов закрытия остаточной полости, ее наружное дренирование в большинстве исследований давало худшие результаты [133, 178].
Большинство клиницистов оментопластику считают методом выбора ликвидации остаточной полости [105, 152, 183, 199]. При оментопластике достигается хорошее заполнение остаточной полости, улучшение заживления раневой поверхности, усиление резорбции серозного выпота и миграции макрофагов в септические очаги [71, 151]. В сравнимых группах оменто-пластика приводила к снижению частоты внутрибрюшных осложнений с 23% до 10% [151].
Описано применение желатиновой губки для заполнения остаточной полости, что дает хороший фибробластический ответ, быструю и эффективную облитерацию остаточной полости [172].
При нагноениях ЭКП рекомендуется тщательно произвести гермицидную обработку, поскольку установлено, что в нагноившейся эхинококковой кисте в 64% случаев сохраняются сколексы. Для усиления гермицидной и бактерицидной обработки полости используют «озвучивание» низкочастотным ультразвуком, лазерное облучение и озонотерапию [22, 29, 37, 69, 113]. После чего остаточную полость дренируют силиконовой трубкой, несмотря на возможный риск развития послеоперационных гнойных осложнений [152, 191]. В послеоперационном периоде проводят облучение остаточной полости низкоинтенсивным лазерным излучением через световод, проведенный через установленный в остаточной полости дренаж [3, 27, 33].
При наличии цистобилиарного свища проводят тщательную интраоперационную ревизию внутренней поверхности фиброзной оболочки, особенно при наличии желчи в содержимом кисты: при обнаружении свищей их ушивают или производят электрокоагуляцию [27, 33, 45, 56, 63, 67, 108]. Для лучшего обнаружения желчных свищей используют препараты, изменяющие цвет при наличии в содержимом кисты примеси желчи, например метаваданат аммония, которым обрабатывают внутреннюю поверхность фиброзной капсулы [85]. Независимо от способа обработки остаточной полости, в брюшную полость к области расположения кисты подводят силиконовую дренажную трубку. Дренирование в большинстве наблюдений позволяет избежать желчного перитонита и приводит к закрытию свища. При отсутствии тенденции к самостоятельному закрытию свища возможно применение эндоскопической папиллосфинктеротомии с целью снижения давления в желчных протоках и улучшения желчеоттока естественным путем [179, 148].
Хирургическое лечение ЭП сопровождается довольно большим количеством осложнений (от 11% до 63,7%) а летальность достигает 2,5-7% [16, 19, 43, 49, 52, 71, 75, 81, 93, 122, 161, 202 ]. При осложненных ЭКП, частота которых составляет 24,9-54%, количество осложнений достигает 38,5 - 67,1%, а летальность составляет 4,8 - 6,7% [19, 21, 37, 142, 202].
Частота рецидивов ЭКП после хирургического лечения составляет от 1% до 22,2%, в среднем - около 10% [17, 40, 137, 163, 195, 200]. Всем больным с эхинококкокозом печени применяется химиотерапия (альбендазол, мебендазол), как объязательная и составная часть комплексной терапии в послеоперационном периоде [7, 11, 38, 111, 131, 163, 194].
Методы исследования
Перед видеоэндохирургическими вмешательствами больные подвергались всестороннему клиническому обследованию, которое по своему объему соответствовало требованиям традиционных операций. Это обусловлено тем, что лапароскопические операции в 5 - 10% случаев требует перехода к конверсии и могут завершиться обширным вмешательством. При этом больным, которым планировалось лапароскопическое вмешательство, в первую очередь учитывали необходимость применения напряженного карбоксиперитонеума с повышением давления в брюшной полости до 10-12 мм рт.ст.
Все больные с заболеваниями сердечно - сосудистой системы и легких (п=15) консультировались кардиологом и пульмонологом, также им проводилась эхокардиография, оценка функции внешнего дыхания, ЭКГ нагрузочный тест. Вопрос о возможности карбоксиперитонеума у таких больных решался, как правило, совместно с оперирующим хирургом, анестезиологом - реаниматологом.
Дополнительное обследование с привлечением соответствующих специалистов и предоперационная подготовка по общепринятым схемам проводились больным с сахарным диабетом, гипертонической и ишемической болезнями, бронхиальной астмой и ожирением.
Во время видеолапароскопической операции отсутствует возможность мануальной ревизии органов брюшной полости и малого таза. Все это учитывалось при предоперационном обследовании, в частности, для исключения заболеваний пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, где выполнялось рентгенологическое и эндоскопическое исследование. На этапе предоперационного обследования устанавливали показания и противопоказания к видеолапароскопическим вмешательствам.
Основным условием для проведения эндовидеохирургической операции на органах брюшной полости является возможность использования видеолапароскопического оборудования, а также состояние больных, позволяющее использовать пневмоперитонеум. Для предотвращения интра -и послеоперационных осложнений проводился строгий отбор пациентов, которым планируется видеоэндоскопическая эхинококкэктомия из печени, за исключением пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.
Показаниями к эндовидеохирургичесому лечению были: наличие эхинококковых кист в печени в зонах хорошего обзора, не залегающих вглубь паренхимы, диаметром до 8 - 10 см, без признаков нагноения и прорыва в желчные ходы, аот также сутствие противопоказаний к напряженному карбоксиперитонеуму.
Противопоказаниями к этим операциям были: внутрипеченочное расположение, поддиафрагмальная локализация кист, а также осложнения эхинококкоза (нагноение, петрификация, прорыв кисты в желчные ходы и свободную брюшную полость). Общие противопоказания для применения видеолапароскопической технологии в целом определили следующим образом:
Несмотря на малую инвазивность и хорошую переносимость, видеолапароскопические операции требуют специфической подготовки, связанной с методикой операции и созданием карбоксиперитонеума.
Непосредственную подготовку больного к видеолапароскопической операции по поводу эхинококкоза печени начинали за 1 - 2 дня до операции. Для снижения риска повреждения полых органов и предупреждения аспирации содержимого желудка проводилось опорожнение желудочно-кишечного тракта. За 2 суток до операции больным назначалась бесшлаковая диета, без ограничения приёма жидкости. Ставилась очистительная клизма.
При наличии у больного артериальной гипертензии совместно с кардиологом выполнялась её коррекция по общепринятой схеме.
Подготовка больных с патологией кровообращения в предоперационном периоде осуществлялась с применением препаратов, улучшающих метаболические процессы в миокарде и его сократимость. Для предотвращения аллергических осложнений в течение 2-3 суток до операции применяли антигистаминные препараты (тавегил, фенкарол).
Премедикация проводилась с применением диазепама в дозе 5мг накануне операции. За 30 минут до операции вводили парентерально промедол 1% в дозе 2,0 в/м и супрастин (20мкг), десаметазон (8мг) в/м.
Технические особенности выполнения видеоэндохирургической эхинококкэктомии из печени
При этом, в основной и контрольной группах сопутствующие заболевания встречались в 42,5% и 40,0% соответственно. Среди сопутствующей патологии преобладали заболевания сердечно - сосудистой системы (13,8%), которые повышали риск предстоящего хирургического вмешательства, особенно с применением видеолапароскопии в условиях карбоксиперитонеума. Следует также отметить, что в 6 (7,5%) наблюдениях имела место желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, при которых потребовалось выполнение симультанных операций (эхинококкэктомия и холецистэктомия). При этом симультанные операции в 4-х случаях выполнены видеолапароскопическим способом.
Оценка клинического течения эхинококкоза печени проводилась по класификации Дейнеки И.Я. (1968) и Акопяна В.Г. (1982): I - стадия -проникновение онкосферы в организм до появления первых признаков заболевания; II - стадия - начальные признаки заболевания; III - стадия разгар заболевания, сопровождающийся увеличением печени; IV - стадия -осложнений. Распределение больных по стадии эхинококкоза печени приведено в таблице 3.
Как видно из таблицы 3,к I стадии заболевания отнесены 11 (13,7%) больных, которые вообще не предъявляли каких - либо жалоб, а паразитарное поражение печени у них было обнаружено случайно при УЗИ печени или рентгенологическом исследовании. II стадия эхинококкового поражения печени наблюдалась у 36 (45%) больных, которые жаловались на тяжесть в области правого (или левого) подреберья, умеренные распирающие боли в эпигастрии и подреберье, слабость и быструю утомляемость. III стадия заболевания с клиническими и УЗ данными имела место у 33 (41, 3%) пациентов. Больные с IV стадией заболевания с осложнениями эхинококкоза в настоящее исследование не включены.
У обследованных нами пациентов общее состояние чаще всего расценивалось, как удовлетворительное и средней тяжести.
Основными условиями для применения видеоэндохирургической технологии было наличие неосложненных кист печени в зонах хорошего визуального обзора, не залегающие вглубь паренхимы, диаметром до 10 см без признаков кальциноза фиброзной капсулы, нагноения и прорыва в желчные ходы. Так, среди обследованных нами больных на диагностическом этапе лапароскопии внутрипеченочная локализация кист была установлена в 3 случаях, в одном случае при лапароскопии из - за спаечного процесса в поддиафрагмальном пространстве эхинококковую кисту визуализировать не удалось, что при этом операция завершена традиционным способом. Эти больные были включены в контрольную группу.
Среди обследованных нами больных эхинококковые кисты преимущественно локализовались в правой доле печени (70%).
При этом преобладала локализация кист в IV (16,25%), V (25,0%) и VI сегментах печени (23,75%) (табл. 4). В основной группе больных локализаций кист в I и VIII сегментах печени не было, а в контрольной группе у 5 пациентов кисты располагались в VIII сегменте печени. Таблица 4 Локализация эхинококковых кист в печени Локализация кист в печени (сегмент печени) Основнаягруппап=40 Контрольнаягруппап=40 Всего
Среди обследованных нами больных удельный вес эхинококковых кист объемом до 100 мл составил 38,75%, а кисты объемом более 600 мл были в 16,25% случаев, от 100 до 600 мл - в 45,0%. Видеоэндохирургические операции выполняли под общим эндотрахеальным наркозом с применением видеоэндоскопического комплекса и инструментов фирм «Richard Wolf» и «Karl Shtors» (Германия) (рис. 1). При этом использовали лапароскопы диаметром 10 мм с прямой и боковой оптикой. Иглы Вереша для наложения карбоксиперитонеума, а также троакары применяли как одноразового (фирм Auto - Suture, Eticon, США, ООО НПФ «МФС», Россия), так и многоразового использования. Применяли также набор инструментов (зажимы, аппликаторы, ножницы и
Общеклиническое анализы (общий анализ крови и мочи), а также оценку функции печени (АлАт, АсАт, глюкоза, билирубин и его фракции), почек и коагулограмму выполняли по общепринятым методикам (в клинической и биохимической лаборатории РНЦССХ совместно с врачом -лаборантом Авезовой Н.).
О состоянии перекисное окисление липидов (ПОЛ) судили по содержанию малонового диальдегида (МДА), который определяли по методу Стальной И.Д. и соавт. (1977). Исследования проводились на кафедре биохимии ТГМУ имени Абуали ибни Сино (зав. каф. к.м.н. Сабурова A.M.)
Морфологические исследования биоптатов из фиброзной капсулы эхинококка печени изучались в лабаратории ГУ «Институт гастроэнтерологии» Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан совместно с Одинаевым Р.Н. Биоптаты фиброзной капсулы эхинококка печени фиксировали в нейтральном формалине по Лили и проводили по спиртам возрастающей концентрации с последующей заливкой в парафин. Срезы печени окрашивали гематоксилин - эозином, пикофуксином по Ван Гизону, трихромом по Масону, орсеином по Шиката.
Изменения центральной гемодинамики при видеолапароскопической эхинококкэктомии из печени
У 15 больных - 9 женщин и 6 мужчин - с эхинококкозом печени в возрасте от 18 до 44 лет без сопутствующих заболеваний сердечно -сосудистой системы изучены изменения центральной гемодинамики на этапах видеолапароскопической эхинококкэктомии. Всем пациентам видеолапароскопическая эхинококкэктомия была выполнена в условиях карбоксиперитонеума (10-12 мм рт. ст.) В данной группе больных исходные параметры центральной гемодинамики были в пределах нормальных значений (табл. 10), соответствовали нормодинамическому типу кровообращения, и пациенты не нуждались в целенаправленной коррекции функции сердца и кровообращения.
Среди этих 15 больных с нормодинамическим типом кровообращения после инсуффляции углекислого газа, при ВБД 12 мм рт. ст. существенных изменений со стороны ЧСС, АД сист. и АД диаст., по сравнению с исходными показателями, не отмечено. В то же время, У О у этих больных при ВБД 12 мм рт. ст. снизился на 13,9% (Р 0,05), после снятия корбоксиперитонеума возвратился к исходному уровню (табл. 10)
Изменения УИ, МОС, СИ, ФИ были аналогичными: при повышении ВБД до 12 мм рт.ст. отмечено достоверное (Р 0,05) снижение УИ на 18,0%, МОС- на 11,7%, СИ - на 12,6%, ФИ - на 10,9% от исходных показателей.
После снятия карбоксиперитонеума показатели УИ, МОС, СИ и ФИ возратились к исходным величинам. В то же время, ОПСС на фоне карбоксиперитонеума повысилось на 17,1% (Р 0,05), через 30 минут после десуффляции повышение ОПСС составило 5,9% (Р 0,05). Все показатели гемодинамики у этих пациентов с нормодинамическим типом кровообращения через сутки после операции возвратились к исходным уровням (табл. 10).
Примечание: - Р 0,05- значимость различия средних показателей по сравнению с исходными данными (по t - критерию Стьюдента). Следовательно, видеолапароскопическая эхинококкэктомия из печени на фоне напряженного карбоксиперитонеума сопровождается развитием синдрома повышенного внутрибрюшного давления со снижением венозного возврата, СИ, УИ, ФИ и повышением ОПСС.
В связи с этим, у лиц с сопутствующей патологией сердечно -сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь и др.) видеолапароскопическую эхинококкэктомию необходимо проводить в условиях мониторинга гемодинамики и щадящего режима карбоксиперитонеума.
Сравнительная оценка результатов видеолапароскопической и традиционной эхинококкэктомии из печени Сравнительная оценка эффективности применения видеолапароскопической технологии проводилась нами в сопоставлении с результатами традиционной эхинококкэктоми печени. Продолжительность операции и наркоза при эхинококкозе печени среди пациентов основной и контрольной групп больных представлена в таблице 11.
Как видно из таблицы, продолжительность операции при видеолапароскопической эхинококкэктомии была на 19,1 мин. короче, чем традиционной (Р 0,01), и, следовательно, продолжительность наркоза также была короче (Р 0,01), чем при традиционной эхинококкэктомии из печени, что соответствует времени, затраченному для выполнения лапаротомии и восстановления целостности брюшной стенки.
Послеоперационные осложнения в основной группе наблюдались значительно реже (17,5%), по сравнению с контрольной группой (25,0%). Как видно из рисунка 16, в обеих группах больных желчеистечение из остаточной полости наблюдались в 5 (6,3%) наблюдениях. Во всех случаях желчеистечение в объеме 50 - 150 мл самостоятельно прекращалось на 3 - 5 сутки.
Как правило, желчеистечение наблюдалось из остаточной полости больших кист (8-10 см), несмотря на ушивание желчных свищей и капитонаж остаточной полости. В основной группе нагноение остаточной полости (1) и подпеченочный абсцесс (1) были устранены путем релапароскопии, их санирования и дренирования. Исход у всех 40 больных после видеолапароскопической эхинококкэктомии был благоприятным. В контрольной группе преобладали инфекционные осложнения (10%), такие как нагноение лапаротомной раны (5%), нагноение остаточной полости (2,5%) и подпеченочный абсцесс (2,5%).
При этом, по поводу нагноения остаточной полости и подпеченочного абсцесса потребовалось выполнение релапаротомии. Вышеуказанные осложнения отягощали послеоперационное течение и приводили к удлинению срока лечения (в среднем на 8-12 дней) и реабилитации пациентов.
В контрольной группе продолжительность стационарного лечения составила в среднем 12,0±0,8 дней, в основной группе - 6,1 ±0,6 дней. Следовательно, благодаря радикальности и минимальной инвазивности, сроки стационарного лечения после видеолапароскопической эхинококкэктомии были в 2 раза короче, чем после традиционной эхинококкэктомии из печени.
Благодаря сокращению продолжительности операции, наркоза и госпитализации, при видеолапароскопической эхинококкэктомии удалось существенно снизить затраты на лечение пациентов.
Также нами проведен сравнительный анализ стоимости лечения больных основной (40) и контрольной (40) групп, оперированных по поводу эхинококкоза печени (табл. 12).
В проведении видеолапароскопической операции участвовало 3 хирурга. Расчет стоимости лечения больных с эхинококкозом печени, оперированных традиционным и видеолапароскопическим способами, производился по формулам, приведенным в диссертации Назарова Ф.Н. (2014).
Суммарные затраты включали: оплату труда врачей; среднего, младшего и прочего персонала; начисления на заработную плату; стоимость питания, медикаментов, лабораторных услуг, износ малоценных, быстро изнашиваемых предметов, износ зданий и помещений и прочие накладные расходы. Необходимо подчеркнуть, что каждая из вышеперечисленных затрат у контрольной группы в разы превышала аналогичные основной.
Коэффицент рентабельности: 15% 201,16 98.88 Стоимость одной операции 1542,21 758,16 Средняя стоимость 70,10 108,31 одного койко-дня Как видно из таблицы 12, при проведении эхинококкэктомии из лапаротомного доступа затрачивается в общем 1542,21 сомон, что в 2,0 раза превышает сумму, расходуемую при видеолапароскопическом способе. Надо подчеркнуть, что стоимость одного койко-дня в контрольной группе в 1,5 раза превышала расходы в основной группе. Также среди этих больных отмечена выраженная разница (3,2 раза) в длительности лечения. Это достигалось за счет малой травматичности методики и предотвращения грозных осложнений, наблюдавшихся, как правило, при традиционном способе.
Однако, следует отметить, что выполнение видеолапароскопической эхинококкэктомии требует тщательного отбора больных, строгого соблюдения мер антипаразитарной обработки и профилактики диссеминации эхинококкоза. Необходимым условием эффективности лечения является достаточный опыт проведения хирургом эндовидеохирургических операций.
По нашим данным, расходы на одну операцию видеолапароскопической эхинококкэктомии из печени составили в среднем 758,16± 17,9 сомони, которая при традиционной эхинококкэктомии из печени составила 1542,21±19,6 сомони (±784,1 сомони). В целом, экономическая эффективность 40 операций видеолапароскопической эхинококкэктомии составила ЗОтыс. 326,4 сомони.
Отдаленные результаты эхинококкэктомии из печени изучены нами у 70 пациентов (в основной группе - у 35, в контрольной группе - у 35) в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Случаев рецидивов среди вышеуказанных больных не было. Однако, в 13 (18,6%) наблюдениях (в основной группе - у 8, контрольной - у 5) в сроки до 6 - 8 месяцев от момента операции при УЗИ были выявлены небольшие по объему остаточные полости, которые клинически никак не проявлялись.
