Осложнения эндоскопических папиллотомий при заболеваниях терминального отдела общего желчного протока [Электронный ресурс] Татьяненко Татьяна Николаевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9

1.1. Холедохолитиаз как осложнение желчнокаменной болезни в современной хирургии 9

1.2. Первичные и повторные хирургические вмешательства на БСДК при холедохолитиазе и их осложнения 14

1.3. Патоморфология БСДК при желчнокаменной болезни ...24

Глава 2. Материалы и методы исследований ...28

2.1. Материалы и методы клинических исследований ...28

2.2. Материалы и методы морфологических исследований ...37

Глава 3. Результаты собственных исследований... 39

3.1. Осложнения после первичных эндоскопических вмешательств и их профилактика . 39

3.2. Клинико-морфологические особенности БСДК после первичных эндоскопических вмешательств 88

3.3. Особенности выполнения повторных вмешательств на БСДК и профилактика их осложнений 111

Заключение ...130

Выводы ..136

Практические рекомендации 138

Библиографический список 139

• Холедохолитиаз как осложнение желчнокаменной болезни в современной хирургии
• Патоморфология БСДК при желчнокаменной болезни
• Материалы и методы клинических исследований
• Осложнения после первичных эндоскопических вмешательств и их профилактика

Введение к работе

Актуальность работы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) является одной из ведущих проблем абдоминальной хирургии, что определяется как увеличением ее распространенности, так и высокой частотой осложненных форм. Только в России ежегодно выполняется 200-300 тыс. холецистэктомий. Распространенность основного осложнения ЖКБ - холедохолитиаза - достигает 42% (42, 67, 92, 97, 107, 123, 139, 175, 204, 210, 216, 327). Послеоперационная летальность при присоединении гнойного холангита, механической желтухи высокой степени, острого билиар-ного панкреатита доходит до 15-45% (2, 11).

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) в настоящее время стала одним из ведущих методов в ряду малоинвазивных технологий лечения холедохолитиаза. Однако не решена проблема профилактики и лечения осложнений ЭПСТ, что является одним из ведущих.аргументов сторонников лапароскопических операций на билиарном тракте.

Лапароскопические вмешательства отличаются меньшей частотой осложнений и летальности. Тем не менее, они не устраняют патологию БСДІС Прогрессирование воспалительных, гиперпластических и склеротических изменений сосочка при холедохолитиазе приводит к развитию рецидивного холедохолитиаза. Кроме того, при лапароскопической эксплорации общего желчного протока все еще высок риск резидуального холедохолитиаза и развития стриктур протока в месте вмешательства.

ЭПСТ, произведенная даже в условиях специализированных клиник, еще далеко не безопасна и несет в себе угрозу развития осложнений. К настоящему времени летальность после ЭПСТ составляет 1-4% (31, 98, 100, 105, 127, 195, 224,225). .'

В последнее время в литературе обоснованно формируется представление о том, что ведущим фактором снижения частоты осложнений и летальности после ЭПСТ должно стать изучение особенностей строения БСДК и близких к

., 5 нему анатомических образований как в норме, так и при патологии (Брискин E.G., 2005, Луценко В.Д., 2005); В имеющейся литературе содержатся противоречивые точки зрения на клиническое значение отдельных морфологических изменений сосочка. Это касается стеноза и недостаточности БСДК, структурных предпосылок развития осложнений после. ЭПСТ (Балалыкин А.С, 2004, Брискин Б.С., 2005, Назаренко П.М., 2005>

Сохраняет актуальность проблема рецидивного холедохолитиаза,. разви
вающегося в среднем у 8,3-14% больных, ранее перенесших холецистэктомию
(34, 202, 251, 317, 329). Факторы, способствующие его развитию, меры преду
преждения, а также оптимальная лечебная тактика до настоящего времени чет
ко не определены. Причиной этого в определенной степени является слабая
изученность морфологических изменений БСДК в различные сроки после
ЭПСТ с учетом клинических особенностей желчнокаменной болезни. В связи с
этим также практически неисследованными являются особенности выполнения'
повторных вмешательств на сосочке. . : ,.

Указанные аспекты проблемы эндоскопических вмешательств на, БСДК^ при холедохолитиазе определили цель и задачи настоящего исследования; ',

Цель исследования ^

Оптимизировать тактику и технику первичных и повторных эндоскопических вмешательств на большом сосочке двенадцатиперстной кишки, прис холедохолитиазе на основе данных клинико-морфологического исследования;

Задачи исследования

І)» изучить морфологические особенности БСДК при холедохолитиазе, определяющие выбор способов эндоскопической папиллотомии;

2. на основе сравнительного клинико-морфологического анализа определить предпосылки развития осложнений после первичных и повторных папиллотомии; .

3. обосновать оптимальную тактику и технику первичных и повторных эндоскопических вмешательств на БСДК.

Научная новизна и практическая значимость

Проведено клинико-морфологическое исследование изменений БСДК при желчнокаменной болезни, определяющих выбор способов выполнения эндоскопической папиллотомии. Установлено, что последствием холедохолитиаза и различных форм хронического папиллита является развитие недостаточности, а не стеноза БСДК.

Впервые показано, что одним из вариантов поражения желчных путей является хроническое камненосительство в БСДК без клинической манифестации холедохолитиаза.

Определены структурные предпосылки развития осложнений после первичных и повторных ЭПСТ, заключающиеся в изменениях состава и топографии структур в стенке БСДК при желчнокаменной болезни или в области; холе-дохо дуоденального соустья в различные сроки после ранее выполненных папиллотомии.

Установлено^ что после ЭПСТ не происходит развития стеноза холедохо-дуоденального соустья и причина развития рецидивного холедохолитиаза после; ЭПСТ не связана с нарушением его проходимости.

Частота осложнений: после ЭПСТ снижена с 8 до 1,7%, а летальность с 2,0% до 0,25%.

Положения, выносимые на защиту

1. Основой профилактики специфических осложнений после ЭПСТ при холедохолитиазе является максимально возможный; учет структурных особенностей БСДК, взаимоотношений- общего желчного; главного панкреатического протоков и двенадцатиперстной кишки в сочетании с полной визуализацией места расположения папиллотома.

2. Истинного стеноза БСДК при холедохолитиазе, а также после ранее выполненных папилотомий, который оправдывает выполнение атипичных вмешательств, не происходит. Методом выбора являются канюляционные папиллотомии в различных вариантах.

3. Предложенные лечебные подходы и технические приемы выполнения

7 ЭПСТ в зависимости от клинической ситуации и состояния БСДК позволяют свести к минимуму частоту специфических осложнений.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Всероссийской конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической морфологии» (Томск, 2002), Пленуме научного общества гастроэнтерологов России и XXX ежегодной научной сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2003), 67-й и 68-й научных сессиях КГМУ (Курск, 2001, 2002), Пленуме правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 2001), межвузовской конференции «Морфогенез и регенерация» (Курск, 2005). По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, данные исследования включены в. монографию «Клиническая и сравнительная морфология большого сосочка двенадцатиперстной кишки» (Белгород, 2002).

Апробация работы проведена на межкафедральной научно-практической конференции кафедр хирургических болезней, кафедры патологии, кафедры анатомии и гистологии человека медицинского факультета Белгородского государственного университета, кафедры клинических дисциплин института последипломного медицинского образования (ИПМО) Белгородского государственного университета, межрегионального колопроктологического центра Белгородской областной клинической больницы, кафедры хирургических болезней №2 Курского государственного медицинского университета, хирургических отделений МУЗ ГБ №2 г. Белгорода 12 января 2006 года.

Внедрение в практику

Результаты диссертации внедрены в работу хирургических отделений ГБ №1 и №2 г. Белгорода, областной клинической больницы г. Белгорода, в учеб-' ный процесс на кафедре хирургических болезней, кафедре патологии, кафедре анатомии и гистологии Белгородского государственного университета, кафедре клинических дисциплин института последипломного образования БелГУ, кафедрах анатомии человека и гистологии Курского государственного медицинского университета.

8 Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, изложена на 173 страницах текста и состоит из введения, главы обзора литературы, главы материалов и методов исследования, собственных исследований, изложенных в 3 подглавах, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Иллюстративный материал представлен 9 таблицами, 7 диаграммами, 63 рисунками, включающими 9 схем, 3 ультрасонограмм, 24 холангиограмм, 38 эндоскопических макрофотографий, 18 анатомических макрофотографий, 19 микрофотографий. Библиографический список включает 336 источников (179 отечественных, 157 иностранных).

Холедохолитиаз как осложнение желчнокаменной болезни в современной хирургии

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ), выходя из года в год на лидирующие позиции как по заболеваемости, так и по хирургической активности, является одной из ведущих проблем в публикациях и проводимых конференциях. Только в России ежегодно выполняется 200-300 тыс. холецистэктомий (ХЭ) в год.

Длительное, зачастую бессимптомное течение заболевания, все еще низкая обращаемость населения за медицинской помощью приводят к тому, что на первый план выходят осложнения ЖКБ, и в первую очередь, холедохолитиаз, особенно это относится к пациентам пожилого и старческого возрастов (180, 210, 321). Распространенность этого грозного осложнения достигает 42% (42, 67, 92, 97, 107, 123, 139, 175, 204, 210, 216, 327).

Холедохолитиаз, будучи осложненным присоединением гнойного холан-гита, механической желтухи высокой степени, острого билиарного панкреатита, служит причиной высокой послеоперационной летальности у таких больных, доходящей до 15-45% (4, 9). Преобладание больных пожилого возраста, присоединение холангиогенных гнойных осложнений, снижение эффективности антибактериальных препаратов - все это является факторами, повышающими летальность (86, 153, 249, 255, 256, 266).

Большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК), будучи конечным отделом как общего желчного, так и общего панкреатического протоков, поражается у 15-30% больных с осложненными формами калькулезного холецистита (35, 104, 121, 122, 138, 326).

Поражения БСДК при ЖКБ носят характер воспалительных или гипер-пластичеких изменений, приводящих к атрофии и деформации складок-клапанов, раскрыт в работах В.Д. Березова, Л.Н. Шимкевич (1983), М.Я. Рыбус, Ф.П.Воробьёв (1977). Недоучет данного обстоятельства и следующая из этого неустраненная патология БСДК во время первичного хирургического вмешательства служат причинами так называемого постхолецистэктомического синдрома, морфологической основой которого является нарушение пассажа желчи (43, 51, 57, 58, 65,89,177).

К наиболее значимым причинам нарушения пассажа через БСДК ряд авторов относит стеноз, полипоз, околососочковый дивертикул (32, 33, 34, 36, 43, 182,184,207).

Hess (1955), Mallet-Yuy (1959), В.В. Виноградов (1962) указывали на то, что стенозы БСДК, будучи следствием травматизации последнего мелкими конкрементами с последующим воспалительным рубцеванием, являются вторичными по отношению к холедохолитиазу. Поэтому стеноз часто сочетается с хо-ледохолитиазом (65), а в 44,6% случаев сопровождается панкреатитом (223).

Однако ряд авторов (A.G. Балалыкин, 2004; А.А. Должиков, 2002) ставят под сомнение диагноз «стеноз папиллы» как нозологическую единицу. Их исследованиями показано, что следствием вышеперечисленных причин является превращение канала БСДК в гиалинизированную, рубцовую трубку с зияющим просветом и развитием в большей степени недостаточности, чем стеноза. Частично с этим положением согласен и П.М. Назаренко (2005), говоря больше о познавательном интересе выделения степени стеноза в связи с тем, что бужиро-вание, балонная дилатация из-за низкой эффективности и вероятности развития острого панкреатита применяются редко. Отмечая, что практическое значение имеет не степень, а протяженность стеноза, он, как и многие авторы, считает необходимым выполнять папиллосфинктеротомию (141, 183,181, 213, 308).

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), имея к настоящему времени более чем 30-летний опыт применения, прочно вошла в одни из наиболее обширных разделов применения малоинвазивных технологий в лечении ЖКБ и ее осложнений. Несмотря на аргументы все еще остающихся сторонников трансабдоминальных вмешательств на БСДК (36, 70, 87, 92, 197), к настоящему времени можно говорить об эндоскопических эндобилиарных вмешательствах как традиционных, уже не требующих доказательств их преимуществ и обсуждения области применения, показаний и противопоказаний.

Но даже несмотря на то, что ЭПСТ уже признана традиционной методикой, все же остается ряд спорных вопросов касающихся, прежде всего, ее выполнимости в тех или иных условиях.

В первую очередь это касается возможности ЭПСТ при дивертикулах папиллярной области, выявляемых у 2,7-3,8% обследованных (270, 285). Особенно это касается больных с заболеваниями органов панкреатобилиарной системы, т.к. при этом частота обнаружения дивертикулов БСДК повышается до 10,8-25,3% — в связи с этим справедливо поднят вопрос об их роли в развитии этой патологии (22, 96, 208, 221, 283, 286, 296, 332).

При холедохолитиазе частота дивертикулов БСДК доходит до 22% (40, 314, 392), а при рецидивном - в 2,3 раза чаще, чем у больных без дивертикулов папиллярной области (248, 264, 278, 288). В связи с этим одним из факторов риска развития рецидивного ХЛ являются; дивертикулы БСДК (303, 324, 329, 248, 278, 288), хотя и не все согласны с данным положением. (279)... ,

Несмотря на доказанное заметное увеличение частоты холедохолитиаза, в т.ч; рецидивного при наличии дивертикулов; не было обнаружено корреляционной связи между наличием дивертикула и изменением БСДК в виде воспалительной инфильтрации, фиброза, гипертрофии или гиперплазии мышц и желез, т.е. роль дивертикулов в генезе камнеобразования нельзя свести только к изменениям БСДК вследствие застойных явленишв дивертикуле (365).

Диаметрально противоположно мнение о применении ЭПСТ при парафа-теллярных дивертикулах у больных с холедохолитиазом. В одних случаях предлагается или отказаться от ЭПСТ (22, 200, 233, 319), или выполнять ее в несколько этапов, снижая тем самым риск осложнений (22, 29, 211, 238). Согласно другой точке зрения ЭПСТ выполнимо при любых взаимоотношениях в дивертикуле, если интрамуральная часть холедоха уходит по боковой стенке или имеется выраженная продольная складка длиной до 1,5 см (95, 125, 129, 199, 200,319). Применение в этих случаях литотрипсии позволяет обходиться минимальной ЭПСТ, что позволяет избежать специфических осложнений и дуоде-нобилиарного рефлюкса (113).

Разнообразие методик выполнения ЭПСТ порождает противоречивые мнения о показаниях к ним и возможностях. Техническая невозможность выполнения канюляционной ЭПСТ породила множество атипичных ЭПСТ с предварительной игольчатой папиллотомией от наружного к внутреннему устью или смешанной с последующим введением обычного папиллотома (17, 18,164,201).

Кажущаяся простота и доступность данных атипичных методик привели к появлению и внедрению так называемой диагностической папиллотомии, облегчающей доступ в билиарное дерево, не приводя к увеличению осложнений (124,150,242).

Патоморфология БСДК при желчнокаменной болезни

Изучение патоморфологических изменений БСДК при желчнокаменной болезни имеет относительно небольшую длительность и происходило параллельно запросам практической хирургии желчных путей. Впервые макроскопические изменения сосочка при ЖКБ описали D. Del Valle, R. Donovan (1926), выделившие несколько форм поражения сосочка: гипертрофический папиллит, атрофический папиллит, эрозивный папиллит, холестерозный и кондиломатоз-ный папиллит, некротический папиллит.

Патогистологические изменения БСДК, возникающие в результате желчнокаменной болезни, принято считать вторичными, на их долю приходится 85 - 95% всех заболеваний сосочка. С середины 50-х годов наступил период активного изучения БСДК на биопсийном материале при патологии желчевыво-дящих путей, главным образом, при его стенозе.

В ранних исследованиях БСДК при желчнокаменной болезни (Holle G., 1960, 1965; Giermann Н., Holle G., 1961; Fodisch Н., 1972) было обращено внимание на поражения складок-клапанов сосочка, что расценивалось как следствие их воспалительных изменений. К такому же выводу пришли В.Д. Березов и Л.А. Шимкевич (1983), изучавшие микрорельеф слизистой оболочки БСДК на секционном материале от умерших в различные сроки после холецистэктомии или в результате обострения хронического панкреатита и панкреонекроза. При острых холециститах и панкреатитах развиваются отек складок-клапанов и их острая воспалительная инфильтрация. Хронический калькулезный холецистит и хронический панкреатит с длительностью заболевания до трех лет приводят к гипертрофии клапанов. Более длительное течение заболевания (3-7 лет) сопровождается деформацией клапанов, а в дальнейшем их полной атрофией.

По заключению Н. Fodisch (1972), впервые выполнившего детальные патогистологические исследования БСДК при патологии желчных путей, гиперпластические изменения слизистой оболочки сосочка являются результатом хронического воспаления. Из 120 случаев воспаления сосочка при желчнокаменной болезни автор обнаружил гиперплазию слизистой оболочки в 63,2%. В наблюдениях имело место сочетание гиперплазии складок слизистой» оболочки и аденомиоза стенки сосочка.

Морфологические классификации;стенозирующего папиллита были в основном схожи и отражали общие патоморфологические изменения; лежащие в основе стеноза МіЯі Рыбус и-Ф:П; Воробьев (1977): выделяли склеротическую; аденоматозную и смешанную" формы стенозирующего гіапиллита: В-Ні Єиль-ченко и A;G. Костромит(1977) различали язвенно-некротическую форму, склег ротическую, аденоматозную и аденомиоматозную.

В проведенных А.Иї Едемским. (1983;. 1987) исследованиях БЄДК при желчнокаменной болезни; остром и хроническом холецистите: выявленыь характерные измененияшикрорельефаі клапанного аппарата БЄДК, а также хронические воспалительные изменения; сосочка: Последние автор подразделяет на 3 формы::аденоматозный хронический папиллит, аденомиоматозный хронический папиллит и атрофически-склеротический хронический папиллит. Пршраз--дельном впадении шротоковшашоверхностимежпротоковойперегородкж обнаруживаются мелкие - папиллярные разрастания; имеющие гистологическую ь структуру аденоматозных полипов; Полипоз; устьям сосочка1 обнаружен в, 3 81,6% наблюдений; При раздельном/ впадении протоков; в; одно устье полипоз ..был: найден вгб случаях из 8 с данным вариантом строения БЄДК.

Общий канал, по данным;автора, имелся в 77,8% случаев,, а полипоз устья: при этом встретился только:в 28;6%!наблюдений: Во всех.случаях было-уста-г новлено; что полипозные образования являются измененными концами; складок-клапанов : общего канала или полипозно измененным; концом? межпротоко-вой перегородки прифаздельном впадении протоков.

В «отлогих местах» слизистой оболочки канала при; желчнокаменной болезни с холедохолитиазом постоянно выявлялись мелкие преципитаты, компонентов желчи:

Аденоматозный; хронический папиллит встретился в материале; автора в 34,3% наблюдений желчнокаменной болезни, аденомиоматозный - только в 12,5%, атрофически-склеротический в большинстве случаев — 53;2%.. Гиперпластические формы папиллита характеризуются; гиперсекрецией желез и покровного эпителия складок слизистой? оболочки, воспалительный инфильтрат в большинстве случаев был диффузным и имел типичный для хронического неспецифического воспаления мононуклеарный клеточный состав. В структуре покровного эпителия характерна гиперплазия бокаловидных клеток с изменениями по типу кишечной метаплазии.

Атрофически-склеротический; хронический папиллит характеризуется; выраженной атрофией; железистых и мышечных структур БСДК, развитием диффузного склероза; его стенки. Изменения имеют относительно равномерный характер, в отличие от очаговости, часто наблюдающейся при гиперпластических папиллитах. Стенка интрамурального отдела общего желчного протока во всех случаях подвергается более выраженным изменениям (Едемский А.И1, 1987). Характерной особенностью атрофически-склеротического папиллита; яв- ляется отсутствие в эпителии бокаловидных клеток.

В 31,1% наблюдений автором выявлена плоскоклеточная метаплазия эпителия интрамурального отдела главного панкреатического протока, которая в половине случаев сочеталась с очагами плоскоклеточной метаплазии эпителия складок-клапанов общего канала, выявлявшимися в основании складок на фоне выраженной воспалительной инфильтрации. В 15,5% наблюдений обнаружена дисплазия эпителия желез, локализованных в глубоких частях стенки. Она; проявлялась нарушением полярности клеток, появлением псевдомногослойности, гиперхромией цитоплазмы и ядер эпителиоцитов. Наблюдались очаги формирования криброзных структур с наличием единичных митозов эпителия:

Охарактеризованные изменения БСДК при желчнокаменной болезни в большинстве случаев сочетались с поражениями смежных органов гепатопан-креатодуоденальной зоны: хроническим панкреатитом (65,6% случаев), дуоденитом (71,9%); неспецифическим реактивным гепатитом (59,4%).

Материалы и методы клинических исследований

Если в анамнезе имеются указания на желтуху, панкреатиты, а при дуо-деноскопии обнаружены признаки, обуславливающие возможные затруднения при канюляции БСДК (дивертикулы, грубые деформации 12-п кишки), то даже при узких протоках мы производим холеграфию во время лапароскопической холецистэктомии. В 14 случаях после холеграфии мы произвели антеградную папиллотомию, описание которой приводится ниже.

Производится выделение элементов шейки пузыря, клипируется и пересекается пузырная артерия с мобилизацией желчного пузыря из ложа на 2-3 см, что дает возможность, поворачивая его, изменять угол канюляции пузырного протока. Последний клипируется у стенки пузыря и дистальнее вскрывается ножницами на 3А окружности. Исходя из сложившихся топографо-анатомических условий выбирается место на передней брюшной стенке для прокола толстой иглой, наиболее соответствующее проекционно оси пузырного протока.

Через иглу вводится мочеточниковый катетер, захватывается дисектором и проводится в пузырный проток. Благодаря предшествующей мобилизации пузыря и целостности протока, это удается легко выполнить.

Следующим этапом производится хол ангиография. С целью предотвращения растекания контрастного вещества можно клипировать пузырный проток на катетере с усилием, сохраняющим свободное движение последнего. Для выполнения ЭПСТ катетер продвигается дистально, до выхода из БСДК, что определяется по появлению его в просвете двенадцатиперстной кишки при контрастировании.

В этот момент дуоденоскоп вводится в желудок. Сложности его проведения в двенадцатиперстную кишку и правильного выхода на БСДК, обусловленные положением больного на спине, преодолеваются предложенным нами приемом.

Двумя зажимами, введенными в брюшную полость через троакары, большая кривизна желудка вместе с лежащим на ней дуоденоскопом поднимается вверх, до образования зрительной прямой между абдоминальным отделом пищевода и; начальным отделом двенадцатиперстной кишки. После выполнения этого этапа дуоденоскоп проводится к БСДК на «короткой петле», что позволяет свободно манипулировать им в двенадцатиперстной кишке;

После этого устраняется карбоксиперитонеум, так как он препятствует достаточному раздуванию/просвета двенадцатиперстной кишки: ЭПСТ выполняется игольчатым электродом от устья БСДК вверх, строго по проекции І катетера до появления его стенки на протяжении 3-4 мм. Вводится стандартный?па-пиллотом; который при извлечении мочеточникового катетера «стыкуется» с ними легко входит в просвет холедоха с последующим выполнением ЭПСТ.

Нами, разработан и применяется в повседневной практике алгоритм обследования больных с холедохолитиазом или подозрением на него. Данный алгоритм представлен на рис. 1. Используя данный алгоритм обследования больных, нам удалось установить холедохолитиаз до операции у 93,7% больных. Еще у 5,8% больных холедохолитиаз установлен; во время операции. Только у 4 (0j5%); камни холедоха были обнаружены в раннем послеоперационном периоде.

Диагностика холедохолитиаза до сих пор остается одной из основных проблем хирургии. Существующий значительный разброс мнений по. определению показаний к тому или иному исследований, на-наш взгляд;, определяется как совокупностью диагностических возможностей лечебного учреждения так и увлеченностью исследователей традиционными или- новыми технологиями. Диагностика холедохолитиаза должна начинаться с тщательного опроса больных, в последующем сочетая в себе как минимальную инвазивность, так и максимальную чувствительность метода. Ни один диагностический метод не должен нести в; себе большую опасность для жизни больного; чем минимальная вероятность риска оставленных во время операции конкрементов;

Осложнения после первичных эндоскопических вмешательств и их профилактика

При попадании контрастного вещества в главный панкреатический проток после немедленной аспирации его мы добиваемся полноценной ЭПСТ, так как только она позволяет эффективно ликвидировать протоковую гипертензию, что является главным в профилактике и лечении острого панкреатита.

Однако, как мы указывали выше, возможно развитие острого панкреатита при смещении струны папиллотома вправо с развитием термического повреждения паренхимы поджелудочной железы. Это происходит в тех случаях, когда деформация двенадцатиперстной кишки не позволяет провести правильную ка-нюляцию с установкой инструментов в нужной позиции.

В таких случаях мы применяли 2 варианта вскрытия БСДК. Возможно парциальное рассечение БСДК по 2-3 мм с последующей новой канюляцией и установкой струны в возможно оптимальном направлении с каждым шагом разреза. При этом к окончанию папиллотомии, то есть к наиболее уязвимому проксимальному участку ее, струна папиллотома становится в нужное направление - на 11 часов циферблата. Подобную тактику при выполнении ЭПСТ в условиях грубой деформации двенадцатиперстной кишки мы применили без каких-либо осложнений у 32 больных второй группы.

При сочетании же стеноза БСДК и деформации двенадцатиперстной кишки считаем оптимальной методику атипичной послойной ЭПСТ, описанную выше. С этим мы столкнулись у 7 больных. Только в 1 случае при протяженном стенозе БСДК ЭПСТ была неэффективна - больная прооперирована.

Во второй группе мы учли и возможность развития острого панкреатита как ответ на термическую травму при длительной коагуляции, особенно при Рубцовых изменениях БСДК и при использовании папиллотомов с дистальным выходом режущей струны. Именно в начале рассечения БСДК в зону коагуляции может попасть устье главного панкреатического протока с развитием отека слизистой и последующей протоковой гипертензией. Для профилактики данного осложнения мы используем парциальную ЭПСТ с перерывами для охлаждения зон коагуляции. Важным моментом является и вскрытие БСДК в полном объеме, что существенно улучшает отток панкреатического секрета и препятст 56 вует возможному ущемлению конкрементов. И мы полностью отказались от папиллотома с торцевым расположением режущей струны. Подобные мероприятия позволили нам снизить частоту развития острого панкреатита во второй группе вследствие длительной коагуляции до 0,4% (2 пациента).

Необходимо помнить о возможности так называемого двойного контрастирования. Недоучет такого варианта чреват развитием острого панкреатита.

Мы проанализировали случаи развития острого панкреатита при ошибочном введении контрастного вещества в главный панкреатический проток. Возможны 2 варианта такого введения, причем в обоих случаях контрастиру-ется холедох, что создает иллюзию правильного расположения папиллотома (рис. 12).

При первом варианте (рис. 12) для предупреждения непреднамеренной вирсунготомии необходимо следить за распределением контраста. При сомне 57 нии можно несколько продвинуть папиллотом вперед. На рентгенизображении в этом случае катетер будет уходить влево, то есть в сторону вирсунгова протока. Кроме того, в том случае невозможно натянуть режущую струну, поскольку диаметр главного панкреатического протока маленький.

При втором варианте (рис. 13) мы продвигаем папиллотом вглубь и производим ЭПСТ, что сразу снижает давление в главном панкреатическом протоке.

Изучив явления рефлюкса контрастного вещества в вирсунгов проток при правильной ориентации папиллотома, что особенно опасно при холанги-те, во второй группе больных мы приняли меры профилактики острого панкреатита. Мы считаем, что сильное и быстрое, в больших объемах введение контраста недопустимо. При механической желтухе и холангите это положение особо актуально, так как контраст, перемешиваясь с инфицированным содержимым холедоха, становится особо агрессивным по отношению к поджелудочной железе.

Этому же способствуют сопутствующий холангиту отек и спазм БСДК, что еще более затрудняет отток содержимого мимо катетера в просвет двенадцатиперстной кишки.

На наш взгляд для точного определения места нахождения катетера достаточно 0,5-1,0 мл контраста. После этого необходимо произвести «де-компрессионную» ЭПСТ на 3-4 мм, посредством чего снижается давление в обеих протоковых системах и исключается рефлюкс в главный панкреатический проток.

Похожие диссертации на Осложнения эндоскопических папиллотомий при заболеваниях терминального отдела общего желчного протока [Электронный ресурс]

Ультразвуковое исследование в диагностике и выборе лечебной тактики у больных с блокадой проксимальных отделов желчевыводящих протоковБобров Константин Владимирович

Декомпрессия желчных протоков и коррекция дисбиоза в лечении механической желтухи и ее осложненийБекбауов Саттар Ауусбекулы

Продленная гемофильтрация при полиорганной недостаточности у больных с гнойно-септическими осложнениями заболеваний органов брюшной полостиЧемерис Александр Николаевич

Цитокино- и лазеротерапия в комплексном лечении больных с гнойно - воспалительными осложнениями заболеваний органов забрюшинного пространстваНазаров Сергей Борисович

Вторичный иммунодефицит при гнойно-септических осложнениях хирургических заболеванийБоровкова, Наталья Валерьевна

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗРОВАНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИКчибеков, Элдар Абдурагимович

Эндолимфатическая антибиотико- и иммунокорригирующая терапия в профилактике послеоперационных осложнений при неспецифических заболеваниях толстой кишкиЭмирасланов Фуад Ливодинович

Хирургические аспекты эфферентной терапии в комплексном лечении гепатобилиарных заболеваний и их осложненийКадырбаев Рустем Владимирович

Комплексная диагностика и прогнозирование осложнений острых воспалительных заболеваний органов брюшной полостиКчибеков, Элдар Абдурагимович

Профилактика осложнений хирургического лечения заболеваний молочной железы методом магнитофорезной регионарной иммунокоррекцииИгнатов Максим Викторович