Введение к работе
Актуальность темы. Со времени первой холецистэктомии прошло уже более 100 лет. Несмотря па то, что почти одновременно с холецнстэктомией были предложены и другие вмешательства на желчном пузыре (идеальная холецистото-мня, холецистостомия), пока что удаление желчного пузыря продолжает оставаться наиболее часто выполняемой операцией при. желчнокаменной болезни. Одновременно с первыми успехами хирургического лечения заболеваний желчного пузыря возник интерес к отдаленным результатам после операции. На заре хирургии желчного пузыря и желчных путей исследователи описывали отдельные случаи неудачных исходов и рецидивов заболеваний (Игнатов А. К., 1891). С годами накапливался опыт и большое значение стали приобретать ретроспективные обзоры. Наиболее активный пропагандист холецистэктомии Кер к 1913 году располагал 2000 наблюдениями и в 10% случаев отмечал неудовлетворительные ре-' зультаты, которые он объяснял оставлением камней, появлением послеоперационных грыж, наличием сращений в брюшной полости.
При дальнейшем изучении проблемы М. Б. Ралль (1960), А. Т. Лидский (1962), Шаповальянц С. Г. и соавт. (1981), А. И. Пуртокао (1983), Э. И. Гальперин, Н. В. Волкова (1988) для объяснения рецидива болей предлагали другие причины: стриктуры холедоха, мезантериальный лимфаденит, сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, длинная, культя пузырного протока.
С течением времени меняется'контингент больных. Все больше и больше пациентов оперируют в плановом порядке по поводу хронического холецистита. Хирурги во время операций видят малопзмененпый желчный-пузырь, но удаляют его, однако результаты не улучшаются. После холецистэктомии происходит нарушение гармонии чрезвычайно искусно настроенной системы желчных путей.
Попытки сохранить малопзмененпый желчный пузырь с помощью идеальной холецистотомии в большинстве случаев
заканчивались рецидивами кампеобразования. Прибрам в 1933 году предложил холецистохоледохостомшо, но эта операция не нашла последователей, по-видимому, в то время.она была достаточно сложной, кроме хорошей хирургической техники требовался надежный инструментарии и подходящий шовный материал.
В наше время" в связи с развитием хирургии, и в частности, сосудистой, появились более совершенные инструменты, атравматическпе иглы, хромированный кетгут. После появления ультразвукового метода исследования улучшилась диагностика желчнокаменной болезни и стало возможным обнаруживать камни желчного.пузыря, на более ранних этапах заболевания. Таким образом, создались предпосылки для возобновления поиска возможностей сохранить малоизменен-ный желчный пузырь. Это свидетельствует об актуальности рассматриваемой темы.
Цель работы. Изучение возможности сохранить функционирующий желчный пузырь прн хроническом калькулезиом холецистите с помощью наложения .холецистохоледохоанастомоза.-
Задачи работы.
-
Разработать технику органосохраияющей операции при хроническом калькулезиом холецистите, ведение больных'в послеоперационном периоде.
-
Определить показания для- выполнения операции холецистохоледохоанастомоза.
-
Провести анализ осложнений в раннем п позднем послеоперационных периодах и выяснить возможные причины их возникновения.
-
Проанализировать отдаленные послеоперационные результаты после холецистохоледохоанастомоза на основании изучения функции сохраненного желчного пузыря и состояния больных.
-
Выяснить преимущества органосохраияющей операции, выполненной по показаниям, перед холецистэктомиеи, путем сравнения результатов в разные сроки после операций.
Научная новизна.
-
Впервые проведено изучение возможности применения холецистохоледохоанастомоза для сохранения малоизмененно-го и функционирующего желчного пузыря у больных с хроническим калькулезным холециститом.
-
Предложена модифицированная методика холецистохоледохоанастомоза, при которой и для удаления камней из желчного пузыря, и для анастомоза используется один раз-
рез в области кармана Гартмана, соустье формируется однорядным непрерывным швом с применением атравматического хромированного кетгута.
3. Впервые изучена функциональная способность сохраненного желчного пузыря у больных после органосохраняю-щеп операции па разных этапах обследования (в раннем и позднем послеоперационном периоде).
Практическая ценность работы. В работе определены показания к органосохраняющей операции при хроническом калькулезпом холецистите. Выявлены факторы риска, каждый из которых может явиться причиной плохих п удовлетворительных результатов в послеоперационном периоде, а сочетание этих факторов значительно повышает риск рецидива камнеобразования в отдаленные сроки, после холецистохо-ледохоапастомоза. Проведен анализ осложнений, полученных в раннем и'позднем послеоперационных периодах, и даны рекомендации по профилактике этих осложнений.
Значение работы для практического здравоохранения заключается в том, что, применяя оргаиосохрапяющую операцию холецнстохоледохоанастомоза по показаниям, удается уменьшить количество плохих результатов по сравнению с холецпстэктомиями, у определенной категории больных. Применение предлагаемой операции в хирургии желчного пузыря и желчных протоков ие решит, по-видимому, кардинально всех стоящих перед ней проблем. Однако метод,'позволяющий в определенной степени уменьшить вероятность появления постхолецистэктомпческого синдрома после хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью, несомненно, должен привлечь внимание хирургов.
Положения, выносимые на защиту.
-
Целесообразность сохранения малоизменепного желчного пузыря у больных с хроническим калькулезным холециститом, как органа, не потерявшего свои функциональные способности.
-
Холецнстохоледохоанастомоз является операцией, поз- . воляющеи сохранить функционирующий желчный пузырь II устранить некоторые факторы камнеобразования.
-
Преимущества операции холецнстохоледохоанастомоза, выполненной по показаниям, перед холецистэктомией.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 634-ом заседании Самарского областного научного медицинского общества хирургов им. В. И. Разумовского (1986 г.), на 636-ом (83-е выездное) совместное заседание Ульяновского областного хирургического общества
н Самарского областного научного медицинского общества хирургов им. В. И. Разумовского (1986 г.), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической' службы» (г. Барнаул, 1988 г.).
Работа апробирована на заседании кафедры факультетской хирургии Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова и на совместном заседании кафедр факультетской хирургии, госпитальной хирургии, общей хирургии, кафедры хирургических болезней № 1, кафедры хирургических болезней стоматологического и педиатрического факультетов. -Результаты исследований опубликованы в 3 печатных работах.
Реализация результатов работы. Предлагаемая операция, а также практические рекомендации, сделанные на основе данного исследования, применяются в общехпрургпчеоком отделении клиники факультетской хирургии.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 4-х глав, практических рекомендаций, указателя литературы и выводов. Работа напечатана па 116 страницах. Основной текст занимает 103 страницы машинописи, 13 — указатель литературы. Работа иллюстрирована 5 рисунками п 7 таблицами. Указатель литературы включает 96 работ отечественных и 36 работ иностранных авторов.
Работа' выполнена в соответствии с планом НИР Самарского медицинского института им. Д. И. Ульянова. Номер государственной регистрации — 01.87.00.98.408.
