Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Хирургическая помощь пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами (обзор литературы). 16
1.1. Организационные предпосылки обеспечения медицинской помощи пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре 16
1.2. Некоторые вопросы классификации ожогов 23
1.3. Принципы лечения больных с ограниченными глубокими ожогами 26
1.3.1. Алгоритм лечения поверхностных и пограничных ожогов 26
1.3.2. Некоторые аспекты лечения глубоких ожогов 31
1.4. Характеристика пострадавших с ожогами в различных вооруженных конфликтах 40
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 43
2.2. Клинические методы исследования 49
2.3. Статистические методы исследования 54
ГЛАВА 3. Лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре 55
3.1. Обоснование возможности лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре 55
3.2. Организация хирургической помощи пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами в условиях применения стационарозамещающих технологий 63
3.2.1. Штат, размещение и оснащение дневного стационара для ожоговых больных
3.3. Опыт лечения больных с ограниченными глубокими ожогами 67
3.3.1. Лечение больных с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре 67
3.3.2. Лечение больных с ограниченными глубокими ожогами в специализированном круглосуточном ожоговом стационаре 83
3.3.3 Результаты лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами, поступающих на лечение в ранние сроки после травмы 86
3.3.4 Сравнительная оценка лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном и круглосуточном стационаре. 89
ГЛАВА 4. Экономическая эффективность лечения больных с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре 93
4.1. Порядок расчета тарифов за медицинскую помощь 93
4.2. Расчет стоимости лечения больных с глубокими ожогами Шб степени площадью до 2% поверхности тела в круглосуточных стационарных условиях 94
4.3. Расчет стоимости лечения больных с глубокими ожогами Шб степени площадью до 2% поверхности тела в условиях дневного стационара 97
Заключение 100
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Некоторые вопросы классификации ожогов
- Статистические методы исследования
- Организация хирургической помощи пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами в условиях применения стационарозамещающих технологий
- Расчет стоимости лечения больных с глубокими ожогами Шб степени площадью до 2% поверхности тела в круглосуточных стационарных условиях
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Среди всех видов повреждений ожоговая травма составляет 6-8% [Алексеев А.А. и соавт., 2002; Островский Н.В. и соавт., 2005]. Ежегодно в нашей стране госпитализируется на стационарное лечение 100 - 150 тысяч обожженных [Жегалов В.А. и соавт., 2001; Лапотников А.В., 2005; Мовчан К.Н. и соавт., 2006]. Общее число пострадавших от термической травмы, например, в Санкт-Петербурге, колеблется от 20 до 25 тыс. человек в год. Около 10% из них получают стационарное лечение [Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Крылов К.М. и соавт., 2002].
В стационарных условиях пострадавшие с ограниченными глубокими ожогами находятся от 29 до 46 дней [Али-Заде С.Г., Василенко А.С., 2002; Березин В.Н., Дегтярев А.А., Веденин И.А., 2010; Рамзин С.В. и соавт., 2010]. Осложнения при лечении глубоких ожогов встречаются часто – до 75% [Кудзоев О.А., 2004].
Обеспеченность специализированными ожоговыми койками в России, в целом, составляет 0,13 на 10000 населения, а с учетом коек в хирургических и травматологических отделениях - 0,19, что в 3-4 раза ниже необходимого их количества [Лапотников А.В., 2005]. По данным В.В. Азолова (1999), специализированную медицинскую помощь в ожоговых центрах и отделениях в состоянии получить только 23% от числа всех нуждающихся в госпитализации.
В то же время, в ожоговых стационарах находится на лечении не менее 55% пострадавших с ожогами площадью меньше 10% поверхности тела [Алексеев А.А., 2010]. Информации о больных с ограниченными глубокими поражениями в этой группе мы не встретили.
В.А. Жегалов с соавт. (2001) обращают внимание на то, что группы больных с ограниченными поражениями, находившихся на стационарном лечении в течение последних 30 лет, увеличились вдвое и достигли уровня 50-60% от общего числа пациентов с глубокими ожогами. Однако, некоторые авторы [Пухов В. В., 2002; Воробьев В.В. и соавт., 2004, 2007, 2009] вполне обоснованно утверждают, что не все они требуют круглосуточного медицинского наблюдения.
По данным различных исследователей [Азолов В.В., Жегалов В.А., Перетягин С.П., 1999; Жегалов В.А. и соавт.,2001; Алексеев А.А. и соавт., 2005; Докукина Л.Н. и соавт., 2010, Кобринский Б.А. и соавт., 2010], в России ежегодно за медицинской помощью по поводу ожогов обращаются 420 – 507 тысяч человек. Из них только 100 – 120 тысяч госпитализируются в специализированные ожоговые, хирургические и травматологические отделения лечебно-профилактических учреждений [Алексеев А.А., Лавров В.А., 2008]. Остальным пострадавшим оказывается помощь в общехирургических отделениях стационаров, а также травматологических пунктах и поликлиниках.
Официальные статистические данные показывают, что на 100 тысяч населения встречается 28-35 случаев глубоких ожогов и 259 – 327 – поверхностных [Жегалов В.А. и соавт., 2004; Кудзоев О.А., 2004; Алексеев А.А., Лавров В.А., 2008 и др.]
Анализ статистических показателей, представленных в различных работах [Жегалов В.А. и соавт., 2001, 2004; Кудзоев О.А., 2001, 2003; Алексеев А.А., Лавров В.А., 2008; Алексеев А.А., Тюрников Ю.И., 2010 и др.], выявил, что общее число ограниченных глубоких ожогов IIIб степени в Российской Федерации составляет 24 – 30 тысяч, а в пересчете на 100 тысяч населения – от 17 до 21 человека в год. Количество же ограниченных поверхностных ожогов I-IIIа степени на 100 тысяч населения – 238–310 человек.
До настоящего времени больные с ограниченными глубокими ожогами любой площади поражения лечились в условиях круглосуточного стационара [Приказ МЗ РСФСР № 54 от 03.04.1991 г.]. Вопрос о возможности оказания полноценной помощи этой категории больных на догоспитальном этапе оставался открытым [Воробьев В.В. и соавт., 2004 и др.].
Вторая половина XX и начало XXI столетия ознаменовались многочисленными военными конфликтами. Применение зажигательного оружия в современных вооруженных конфликтах становится частой причиной возникновения термических поражений, которые часто относятся к тяжелому виду боевой травмы. Полноценное оказание помощи обожженным на догоспитальном этапе медицинской эвакуации становится одной из актуальных проблем в военной медицине.
Частота ожоговых травм легкой и средней тяжести, при которых общая площадь и площадь глубокого ожога не превышали 10% поверхности тела, достигала 60% от общего числа пострадавших с термической травмой [Сидельников В.О., 2003].
Легкораненые составляют основной резерв восполнения санитарных потерь действующих армий хорошо обученными и подготовленными военнослужащими. Поэтому совершенствование организации медицинской помощи раненым и пострадавшим данной категории является одной из актуальнейших задач медицинской службы [Кокоев В.Г., 2005].
В соответствии с «Концепцией развития здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года» актуальной задачей медицинской службы остается обеспечение максимальной доступности специализированной помощи населению за счет широкого внедрения в практику догоспитального уровня ресурсосберегающих стационарозамещающих технологий.
В работах, посвященных лечению обожженных на догоспитальном этапе, которые проводились на кафедре амбулаторной хирургии Военно-медицинской академии в течение последних 15 лет, неоднократно указывалось на целесообразность и доступность адекватного лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в условиях дневного стационара [Лисицын А.С. и соавт., 1999; Емельянов В.А. и соавт., 1999 и др.]
Стационарозамещающие технологии в лечении пострадавших с ожогами как полноценная система оказания помощи на догоспитальном этапе нуждаются во внедрении в повседневную жизнь лечебно-профилактических учреждений здравоохранения [Щепин О.П., Какорина Е. П., Флек В. О., 2006], тем более – в дневных хирургических стационарах (специализированных дневных стационарах для обожженных).
Развитие стационарозамещающих технологий (дневных хирургических стационаров) в нашей стране за последние 20 лет позволило поставить вопрос о включении оказания хирургической помощи при ограниченных глубоких ожогах в перечень вмешательств, которые возможно выполнять в условиях специализированных дневных стационаров [Воробьев В.В. и соавт., 2010].
Однако, организационно-штатная структура и особенности работы дневного стационара для ожоговых больных, показания для лечения в специализированном дневном стационаре, принципы хирургической тактики и послеоперационного ведения больных с ограниченными глубокими ожогами до последнего времени разработаны не были.
В отделении термических поражений клиники амбулаторно-поликлинической помощи («Амбулаторной хирургии», по организационно-штатному состоянию до 01.09.2011) при содействии хирургов и травматологов поликлиник и травматологических пунктов Санкт-Петербурга в последние годы осуществлены определенные и обнадеживающие разработки в развитии этого, очень важного, тезиса в деятельности ЛПУ догоспитального уровня.
Цель работы.
Обосновать целесообразность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
Задачи исследования.
1. Определить возможность хирургического лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в условиях стационарозамещающих технологий.
2. Определить показания для лечения больных с ограниченными глубокими ожогами в условиях дневного стационара для ожоговых больных.
3. Разработать организационно-штатную структуру, размещение и оснащение дневного стационара для ожоговых больных.
4. Оценить результаты лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
5. Показать обоснованность и экономическую эффективность оказания хирургической помощи пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
Научная новизна.
Впервые в клинической практике успешно внедрено патогенетически и организационно обоснованное лечение пациентов с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
Внедрены принципы отбора пострадавших с ограниченными глубокими ожогами для лечения в дневном стационаре с определением необходимого и достаточного объема обследования.
Сформулированы показания для хирургического лечения обожженных с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
Разработаны организационно-штатная структура, размещение и оснащение дневного стационара для ожоговых больных.
Проведен анализ результатов лечения больных с глубокими ограниченными ожогами в условиях дневного стационара для обожженных.
Определены преимущества расширения объема помощи пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами на догоспитальном этапе, а также возможность оказания полноценной специализированной комбустиологической помощи аналогичным контингентам в условиях боевых действий в госпитале для легкораненых.
Представлена экономическая эффективность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
Практическая значимость работы.
На основании проведенных исследований разработан и внедрен в практику алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при поступлении пострадавших с глубокими ограниченными ожогами в дневной хирургический стационар.
Показана целесообразность эвакуационного предназначения этой группы пострадавших в ожоговое отделение госпиталя для легкораненых.
Обоснованы возможность и целесообразность расширения объема помощи пострадавшим с глубокими ограниченными ожогами на догоспитальном этапе.
Разработаны и внедрены в повседневную практику дневного стационара показания к хирургическому лечению больных с ограниченными глубокими ожогами.
Определены хирургическая тактика и принципы послеоперационного ведения больных в условиях применения стационарозамещающих технологий.
Получены положительные результаты и показаны преимущества лечения больных с ограниченными глубокими ожогами в условиях дневного стационара для ожоговых больных.
Разработаны организационно-штатная структура, размещение и оснащение дневного стационара для ожоговых больных.
Доказано значительное снижение финансовых затрат на лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных.
Положения, выносимые на защиту.
-
Внедрение современных стационарозамещающих технологий в практику здравоохранения позволяет осуществлять специализированное лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном ожоговом стационаре.
-
При ожогах IIIб степени площадью до 2% поверхности тела, возможностью больного к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, отсутствие социально-бытовых противопоказаний, а также отсутствии сопутствующей соматической патологии, требующей постоянного врачебного наблюдения, лечение этой группы в дневном стационаре для ожоговых больных является методом выбора.
-
Разработанные организационно-штатная структура, размещение и оснащение дневного стационара для ожоговых больных позволяют осуществлять полноценное специализированное лечение пострадавших с ограниченными глубокими в сочетании с поверхностными ожогами в системе стационарозамещающих технологий.
-
Лечение пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре для ожоговых больных позволяет снизить среднюю продолжительность лечения с определившимся исходом с 54,2±16,0 до 38±12,6 дней, частоту осложнений - до 30,5%, а также снижает экономические затраты на лечение более чем в 2 раза.
Личное участие автора в получении результатов.
Автор осуществлял координацию деятельности дневного стационара для обожженных клиники амбулаторно-поликлинической помощи Военно-медицинской академии с травмпунктами г. Санкт-Петербурга и городским бюро госпитализации. Проводил прием всех обожженных, поступающих в клинику по скорой помощи, отбор пациентов с ограниченными глубокими ожогами для лечения в дневном хирургическом стационаре, их клиническое обследование. Выполнял все перевязки, готовил больных к хирургическим вмешательствам, участвовал в качестве ассистента (30%) и лично оперировал (70%) больных. Самостоятельно вел больных в послеоперационном периоде, выполнял все необходимые лечебно-диагностические манипуляции и процедуры. Автором определены критерии отбора пострадавших для лечения в дневном стационаре для ожоговых больных. Сформировал первичную электронную базу данных на поступающих с термическими поражениями и осуществил различные виды ее статистического анализа.
Реализация и внедрение результатов работы.
Полученные результаты исследования, выводы и практические рекомендации внедрены в повседневную практику кафедры и клиники амбулаторно-поликлинической помощи ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова Министерства обороны РФ», городского ожогового центра при институте скорой помощи им. И.И. Джанелидзе, травматологического отделения ФГУ «442 Окружной военный клинический госпиталь ЛенВО» , а также в травматологических пунктах Выборгского и Калининского районов Санкт-Петербурга. Методические материалы исследования используются в учебном процессе кафедры амбулаторно-поликлинической помощи Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова при проведении практических занятий с группами хирургов факультета переподготовки и усовершенствования врачей, клинических ординаторов и врачей-интернов.
Апробация результатов работы.
Основные положения и результаты исследования доложены на III и IV Съездах амбулаторных хирургов РФ (СПб., 2009 и М., 2011 гг.), заседании Санкт-петербургской ассоциации амбулаторных хирургов (№30; СПб, 2008 г.), V Международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (Москва, 2010 г.), IX и X конференциях амбулаторных хирургов Москвы и Московской области (Москва, 2009, 2010 гг.), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, ВМедА 2009 г.), Всеармейской Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск в мирное и военное время» (СПб, 2009 г.), Российской научно-практической конференции «Экономика, менеджмент и маркетинг в гражданском и военном здравоохранении» (СПб, 2009 г.), Юбилейной научно-практической конференции "Актуальные вопросы термических поражений", посвященной 50-летию кафедры термических поражений Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (СПб, 2010 г.).
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3- в центральных рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ; внедрено 3 рационализаторских предложения.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 205 источников (161 отечественный и 44 иностранных автора), 5 приложений. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 20 рисунками.
Некоторые вопросы классификации ожогов
Однако в широкой хирургической практике при лечении глубоких ожогов на догоспитальном этапе в настоящее время стационарозамещающие технологии не нашли еще широкого применения. В литературных источниках нам удалось найти лишь отдельные публикации по лечению пострадавших с локальными глубокими ожогами в дневных стационарах [Жегалов В.А. с соавт., 2000; Дмитриенко О.Д., 2004]. Становилось очевидным, что организация специализированных дневных стационаров для ожоговых больных на догоспитальном этапе позволила бы в значительной мере снять нагрузку с ожоговых центров и отделений от значительного числа легкообожженных [Мовчан КН. с соавт., 2006; Воробьев В.В. с соавт., 2004, 2007, 2008].
В публикациях, касающихся оказания помощи пострадавшим с термической травмой, в основном рассматриваются вопросы современных медицинских технологий местного и хирургического лечения, задач и содержания реабилитации ожоговых больных [Дмитриенко О.Д., 2004; Воробьев В.В. с соавт., 2007, Крылов КМ. с соавт., 2007].
Однако в них нет данных по организации этой работы в условиях дневного стационара при лечении ожоговых больных, штатно-организационной структуре, показаниям и противопоказаниям лечения пострадавших с локальными ожогами и критериям отбора для их лечения с применением СЗТ.
В настоящее время лечение обожженных на догоспитальном этапе осуществляется согласно Приказу МЗ РСФСР №54 от 03.04.1991 «О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи пострадавшим от ожогов в РСФСР». В положениях этого документа регламентируется лечение пострадавших с поверхностными ожогами I - II степени до 10% п.т. и ожогами Ша степени до 5% п.т. в травматологических пунктах и поликлиниках, а с глубокими и обширными поверхностными ожогами в круглосуточных стационарах.
В то же время оказание помощи пострадавшим с поверхностными ожогами на догоспитальном этапе не всегда можно оценить как удовлетворительное. Лечение их проводят хирурги и травматологи общего профиля, не имеющие специализации и необходимого специализированного опыта [Емельянов В.А., 1999; Дмитриенко О.Д., 2004]. Вследствие этого наблюдаются длительные сроки нетрудоспособности и высокая частота осложнений в течении раневого процесса [Азолов В.В., 2004; Мовчан КН., 2006].
Другой ошибкой в оказании помощи обожженным на догоспитальном этапе является гипердиагностика тяжести пострадавших, что влечет за собой направление легкообожженных в специализированные стационары без обоснованных на то показаний [Воробьев В.В., 2004, 2007, 2009].
Серьезную проблему представляют больные с ограниченными глубокими ожогами функционально активных областей, длительное консервативное лечение которых ошибочно осуществляется врачами травматологических пунктов и поликлиник. Такая тактика приводит не только к необоснованному затягиванию сроков лечения, но и развитию послеожоговых деформаций и контрактур. Подобные тактические и организационные ошибки нередко влекут за собой стойкую утрату трудоспособности [Жегалов В.А., 2001, 2004].
Таким образом, лечение больных с ожогами в амбулаторно-поликлинических условиях без участия врачей-комбустиологов в современных условиях не всегда оправдано и требует совершенствования.
В различных литературных источниках ожоги в основном подразделяются по глубине и степени тяжести [Братусь В.Д., 1963; Арьев Т.Я., 1966; Агапов И.Л., 2004; Азолов В.В., Попова М.М., Жегалов В.А., 2004]. Предложено большое количество классификаций ожогов по глубине [Haase W., 1941; Zetkin М., Kuhtz Е., 1955], но часть из них утратили свою актуальность, а некоторые вообще не используются. Это классификации, предложенные Convers, Robb - Smith, Jacson и др. [Арьев Т.Я., 1966; Парамонов Б.А., 2000]. В нашей стране применяется классификация, принятая на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1960 г. Согласно ей, выделяют следующие степени поражения кожи по глубине: I степень проявляется гиперемией и отеком кожи; II степень - поражением поверхностных слоев эпидермиса с появлением на коже пузырей, наполненных прозрачным содержимым; Ша степень - частичным поражением дермы с сохранением придатков кожи, из которых впоследствии происходит эпителизация; Шб степень - поражением всей толщи кожи с частичным захватом подкожно-жировой клетчатки; IV степень - некроз кожи и глубжележащих тканей (фасции, мышцы, кости) [Вишневский А.А., Вилявин Г.Д., Шрайбер М.И., 1962]. На II съезде комбустиологов России (2008) был поставлен вопрос о переходе от отечественной классификации глубины термического поражения к классификации международного классификатора болезней (МКБ - 10). В соответствии с этим документом рекомендуется использовать трехстепенную классификацию ожогов
Статистические методы исследования
обработку донорского места вазелином. После чего трансплантат срезается путем прижатия и проведения дерматома по донорскому участку.
При работе ручным ножом необходимо провести предварительную настройку толщины срезаемого трансплантата. Затем донорский участок обрабатывается небольшим количеством вазелина. После выполнения этих манипуляций срезается кожа. Необходимо делать короткие пилящие движения. Когда трансплантат срезан, его также отсекают ножницами.
Непосредственные результаты лечения больных с ограниченными глубокими ожогами Шб степени площадью до 2% поверхности тела оценивались по срокам приживления свободного аутодермотрансплантата, эпителизации донорской раны, срокам общего лечения, морфологическим изменениям ожоговой поверхности, динамике общеклинических проявлений. 2.3. Статистические методы исследования.
Анализ полученных данных позволил решить такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных показателей в группах, оценка связи между показателями. В ходе работы применялись следующие процедуры и методы статистического анализа: - определение числовых характеристик переменных; - оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова; - оценка значимости различий количественных показателей по t критерию Стьюдента.
При этом использовались стандартные методики [Юнкеров В.И., Григорьев С.Г., 2005]. Статистический анализ результатов исследования выполнялся с использованием IBM-совместимого компьютера класса AMD AtMon II с объемом ОЗУ 2000 Мб и тактовой частотой 2,8 ГГц в стандартной конфигурации. В исследовании использовались пакеты прикладных программ: Statistica for Windows - для статистического анализа; MS Office 2010 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.
Обоснование возможности лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном стационаре Нами проведен анализ лечения 374 больных с ограниченными глубокими ожогами Шб степени, находившихся на лечении в клинике амбулаторно-поликлинической помощи и клинике термических поражений Военно-медицинской академии. У 317 больных нами изучены особенности клинического течения. Полученные данные представлены в таблице
Особенности клинического течения ожоговой травмы у пострадавших с ограниченными глубокими ожогами
В таблице 3.1 показаны данные свидетельствующие о том, что в группе больных с площадью ожога от 2,1% до 4% наблюдались проявления общей реакции организма на ожоговую травму: у 48 пострадавших выявлено повышенное содержание лейкоцитов, у 66 - повышение температуры тела. Признаки раневой инфекции отмечены у 59,7% пострадавших. Регионарный лимфаденит был у 13,7%, а лимфангит - у 6,8% больных. Повышение температуры тела наблюдалось у большинства из них. На рисунке 3.1 показаны различия в проявлениях раневой инфекции в группах больных с площадью глубокого ожога 1% - 2% и 2,1% - 4% поверхности тела.
В группе больных с площадью глубокого ожога 2,1% - 4% поверхности тела, признаки раневой инфекции встречались достоверно чаще (р 0,05).
На рисунке 3.2 показаны различия в средних значениях температуры тела в подмышечной области в группах больных с площадью глубокого ожога 1% - 2% и 2,1% - 4% поверхности тела. Рис. 3.2. Средние значения температуры тела, %.
В группе больных с площадью глубокого ожога 2,1% - 4% поверхности тела, средняя температура тела была достоверно выше и составляла 38,3±0,6С (р 0,05).
В группе больных с площадью глубокого ожога 2,1% - 4% поверхности тела, отмечался достоверно более высокий уровень лейкоцитоза -11,2±2,1х109/л(р 0,05).
У больных данной группы часто развиваются местные инфекционные осложнения. Все это может потребовать проведения инфузионно-трансфузионной и антибактериальной терапии и круглосуточного врачебного наблюдения. Этой группе больных требуется лечение в круглосуточном стационаре.
В основной и контрольной группах с площадью глубокого ожога Шб степени до 2% поверхности тела практически не возникало общей реакции. Повышенные показатели лейкоцитов и признаки раневой инфекции были отмечены только у отдельных пациентов, а умеренное повышение температуры тела было выявлено почти у половины. Но это не повлияло на общее состояние пострадавших и не потребовало дополнительных
назначений к терапии.
Таким образом, течение ожоговой травмы у пострадавших с глубокими поражениями Шб степени площадью до 2% поверхности тела не сопровождается развитием общей реакции организма на ожоговую травму и имеет минимальное количество местных инфекционных осложнений. Следовательно, пострадавшие с ограниченными глубокими ожогами Шб степени площадью до 2% и общей площадью до 10% поверхности тела не требуют круглосуточного наблюдения медицинского персонала. Такие пациенты могут получить полноценную специализированную помощь в дневном стационаре.
Нами изучено влияние общей площади поражения в сочетании глубокого и поверхностного ожога на клиническое течение травмы. С этой целью были проанализированы 2 группы пострадавших: с общей площадью ожога до 10% и до 15% поверхности тела (табл. 3.2).
Организация хирургической помощи пострадавшим с ограниченными глубокими ожогами в условиях применения стационарозамещающих технологий
С целью предупреждения развития инфекционных осложнений в процессе лечения 93 (84,5%) пациентам назначалась антибиотикотерапия. Тем не менее, в предоперационном периоде у 28 (25,5%) пострадавших наблюдалось перифокальное воспаление, а у 13 (11,8%) - отек мягких тканей в области ожога. В послеоперационном периоде у 7 (6,4%) человек контрольной группы отмечено лишь частичное приживление трансплантатов. Им пришлось выполнять повторные аутодермоластики.
Средняя продолжительность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в круглосуточном ожоговом стационаре составила 36,2±16,0 дней.
Из круглосуточного стационара больные выписывались на долечивание в травматологические пункты и поликлиники по месту жительства по мере приживления трансплантата - на 15,3±10,2 дня после операции.
Результаты лечения данной категории пострадавших в травматологических пунктах в постгоспитальном периоде также представляли определенный интерес, касающийся темы нашего исследования. Реабилитационный период и лечебные мероприятия у таких больных после выписки из стационаров имеют некоторые особенности: - меняются лечащие врачи, - меняется методология лечебного учреждения, - посещение травматологических пунктов и поликлиник нерегулярное, - перевязки осуществляются не всегда врачами, - динамическое наблюдение проводится не комбустиологами (хирурги, травматологи), лечебные процедуры и перевязки проводятся по самым разнообразным методикам, - длительность лечения соответственно увеличивается и, в среднем, составляет 18,4±11,9 дней.
Таким образом, общий срок нетрудоспособности пострадавших, направленных на долечивание из стационаров в поликлиники и травматологические пункты, представляет сумму длительности лечения стационарного и амбулаторного этапов.
Результаты лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами, поступающих на лечение в ранние сроки после травмы С целью определения сроков лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами, поступающих на лечение в ранние сроки (1-3 дня) от момента травмы, нами были сформированы 2 группы пострадавших (по 25 человек в каждой) проходивших лечение в дневном и круглосуточном стационарах. Группы были статистически сопоставимы по полу и возрасту пострадавших.
Необходимо отметить, что обследование и лечение обожженных в обеих группах проводилось по общим принципам и было одинаковым.
С целью очищения раны от некротических тканей применялась некролитическая терапия. У пострадавших, лечившихся в дневном стационаре, 40% мазь салициловой кислоты применялась в 8 (32%) случаях, а в группе пострадавших лечившихся в круглосуточном стационаре - у 14 (56%) больных. Химическая некрэктомия применялась у пострадавших с площадью глубокого ожога более 0,5% поверхности тела. У остальных больных выполнялись этапные некрэктомии, не сопровождающиеся значительным кровотечением. С целью полного очищения раны от остатков некротических тканей у 12 (48%) пострадавших, лечившихся в дневном стационаре, применялись многокомпонентные мази на водорастворимой основе (левосин, левомеколь), а в группе стационарных больных - у 11 (44%) человек. Использование повязок с раствором антисептика (0,05% раствор хлоргексидина биглюконата) было у 10 (40%) пациентов каждой группы. Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, протеолитин) применялись у 3 (12%) и 4 (16%) больных соответственно.
После проведенного консервативного лечения и подготовки ожоговой раны выполнялась свободная аутодермопластика.
Анестезия донорского участка в дневном стационаре методом электрофореза выполнена у 10 (40%) пострадавших. Инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина - у 15 (60%) пациентов. У пациентов, лечившихся в круглосуточном стационаре, метод электрофореза применялся у 11 (44%) человек, а местная инфильтрационная анестезия применялась у 14 (56%) пострадавших.
В группе пострадавших, находившихся на лечении в дневном стационаре, для срезания трансплантатов использовался электрический дерматом в 10 случаях, а в группе стационарных больных - в 15 случаях. В остальных случаях применялся ручной нож. Толщина кожного трансплантата в среднем составляла 0,3±0,1 мм.
У 7 (28%) пациентов дневного стационара и у 12 (48%) больных круглосуточного стационара срезанный трансплантат укладывался на раневую поверхность и подшивался к краям раны. У остальных пациентов трансплантат на ране не фиксировался. Область пластики закрывалась антисептической повязкой. На ожоговую и донорскую раны накладывались повязки с многокомпонентными мазями на водорастворимой основе (левосин или левомеколь) и раневое покрытие (воскопран).
У 5 (20%) пациентов, лечившихся в дневном стационаре, и у 6 (24%) пострадавших, лечившихся в круглосуточном стационаре, при площади ожоговых ран свыше 150 см , производилась аутопластика сетчатым трансплантатом с коэффициентом пластики 1:2. Через 3 дня после пластики больным выполнялась первая перевязка. В последующем - перевязки осуществлялись через день. Донорские раны, также как и ожоговые, лечились под повязками.
В послеоперационном периоде у всех пострадавших обеих групп отмечено полное приживление трансплантатов.
Средняя продолжительность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами поступивших в первые 3 суток от момента травмы в дневном стационаре составила - 47,1 ± 11,1 дней, а в круглосуточном ожоговом стационаре - 46,8±12,9 дней (рис.3.21).
Расчет стоимости лечения больных с глубокими ожогами Шб степени площадью до 2% поверхности тела в круглосуточных стационарных условиях
После проведенного консервативного лечения и подготовки ожоговой раны на 23,4±7,8 сутки после травмы выполнялась свободная аутодермопластика сплошными или сетчатыми трансплантатами.
На область пластики накладывались повязки с многокомпонентной мазью на водорастворимой основе (левосин или левомеколь) и раневым покрытием (воскопран, фолидерм).
С целью создания умеренной компрессии на пересаженные кожные трансплантаты в течение первых 5-7 дней после операции применялось дополнительное бинтование области аутопластики эластичным бинтом.
Полное приживление аутодермотрансплантатов наблюдалось у 119 (99,2%) больных. У 1 пациента (0,8%) отмечено частичное приживление. В предоперационном периоде у 3 (2,5%) пострадавших наблюдалось перифокальное воспаление в области ожоговой раны, а у 5 (4,2%) -незначительный отек мягких тканей в области ожога.
В группе пострадавших, проходивших лечение в круглосуточном ожоговом стационаре, обследование и лечение проводилось по тем же принципам, что и пациентам основной группы.
У 28 (25,5%) наблюдалось перифокальное воспаление, а у 13 (11,8%) -отек мягких тканей в области ожога. В послеоперационном периоде у 7 (6,4%) человек контрольной группы отмечено лишь частичное приживление трансплантатов. Им пришлось выполнять повторные аутодермоластики.
Заживление ожоговых ран в дневном стационаре происходило в сроки до 13,9±6,5 дня после выполнения свободной аутодермопластики, а в круглосуточном стационаре до 15,3±10,2 дня.
С целью определения сроков лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами, поступающих на лечение в ранние сроки (1-3 дня) от момента травмы, нами были сформированы 2 группы пострадавших проходивших лечение в дневном и круглосуточном стационарах. Группы были статистически сопоставимы по полу и возрасту пострадавших. Необходимо отметить, что обследование и лечение обожженных в обеих группах проводилось по общим принципам и было одинаковым.
Средняя продолжительность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами, поступивших в первые 3 суток от момента травмы, в дневном стационаре составила - 47,1± 11,1 дней, а в круглосуточном ожоговом стационаре - 46,8±12,9 дней.
Таким образом, лечение пострадавших в дневном и круглосуточном стационарах, поступающих в раннем периоде ожоговой травмы, при консервативной подготовке ран к кожной пластике, имеют одинаковые результаты лечения и практически не отличаются по срокам пребывания в стационаре.
Средняя продолжительность лечения пострадавших с ограниченными глубокими ожогами в дневном ожоговом стационаре до определившегося исхода составила 38,0±12,6 дней. После чего они выписывались на работу. На начальном догоспитальном этапе лечения эта группа пострадавших находилась 19,3±4,1 дней.
Больные, находившиеся на лечении в круглосуточном ожоговом стационаре, выписывались на 36,2±16,0 сутки на амбулаторное лечение в поликлинику или в травматологические пункты по месту жительства. Продолжение лечения в амбулаторных условиях у этих больных было, в среднем, 18,4±11,9 дней.
Таким образом, общие трудопотери и восстановление трудоспособности у больных основной группы составили 57,3±6,2 дней, а контрольной группы - 54,2±16,0 дня.
Экономическая эффективность лечения больных с ограниченными ожогами Шб степени в дневном стационаре изучена с помощью сравнительной оценки стоимости законченного случая лечения больного с ограниченным ожогом Шб степени в круглосуточном и дневном стационарах. Наши расчеты тарифов на медицинскую помощь осуществлялись в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» идействующими нормативными правовыми актами системы обязательного медицинского страхования (генеральное тарифное соглашение).
Нами была выявлена существенная разница в финансовом обеспечении изучаемых контингентов больных. Затраты на лечение одного больного с глубоким ожогом Шб степени площадью до 2% поверхности тела в круглосуточном стационаре оказалась равной 78 244,0 руб. Суммарная стоимость лечения одного больного в дневном хирургическом стационаре, исходя из указанных выше предпосылок, оказалась равной 51 453,9 руб. Затраты денежных средств при лечении в дневном стационаре оказались на 34,2% меньше затрат круглосуточного стационара.
Полученные в ходе нашего исследования данные создают предпосылки о возможном уточнении критериев оценки пострадавших относящихся к категории «легкообожженный» для этапов медицинской эвакуации. Предложенный штат и оснащение позволяют решить задачу оказания помощи данной категории пострадавших как в мирное время, в условиях дневного стационара, так и в период проведения боевых действий в госпитале для легкораненных, при условии введения в его штат врача-хирурга, получившего дополнительное профессиональное образование (повышение квалификации) по профилю «хирургия (комбустиология)», в результате, создается возможность сокращения финансовых затрат на лечение.
![Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4423/191372.png "Пути оптимизации оказания медицинской помощи больным и пострадавшим с хирургическими заболеваниями на догоспитальном этапе [Электронный ресурс] Сидоренко Елена Владимировна")
![Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс]](/i/i/4465/191290.png "Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс] Денисов Игорь Семенович")
