Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 9
1.1 Классификация острого панкреатита 9
1.2. Этиопатогенез острого панкратита 12
1.3. Диагностика острого панкреатита 14
1.5 Консервативная терапия острого панкреатита 19
1.5. Хирургическое лечение острого панкреатита 25
ГЛАВА 2. Общая характеристика клинического материала и методов исследования 36
2.1 Характеристика клинического материала 36
2.2.1. Клинические проявления острого панкреатита 39
2.2.2. Лабораторные методы исследования 41
2.2.3. Инструментальные методы исследования 42
2.2.4. Прогнозирование течения заболевания 48
2.2.5. Сроки и методы оперативных вмешательств 53
ГЛАВА 3. Результаты лечения больных с острым деструктивным панкреатитом первого периода наблюдения 56
3.1. Клиническая характеристика больных 56
3.2 Тактика ведения больных в первом периоде 58
3.3 Результаты хирургического лечения больных первого периода 65
3.4 Анализ лечебной тактики первого периода
с учетом тяжести физиологического состояния больных 70
ГЛАВА 4. Усовершенствованная лечебная тактика второго периода наблюдения 75
4.1. Клиническая характеристика больных 75
4.2 Тактика ведения больных во втором периоде 77
4.3. Результаты лечения во втором периоде 96
ГЛАВА 5. Сравнительный анализ результатов лечения 103
5.1 Характеристика клинического материала по периодам 103
5.2. Сравнительный анализ лечебной тактики первого и второго периода 105
5.3. Результаты лечения в первом и втором периоде 109
Заключение 114
Выводы 126
Практические рекомендации 127
Литература 128
Приложение 145
- Консервативная терапия острого панкреатита
- Клинические проявления острого панкреатита
- Тактика ведения больных в первом периоде
- Тактика ведения больных во втором периоде
Введение к работе
Разработка вопросов тактики хирургического лечения острого панкреатита является актуальной задачей и имеет важное практическое значение в связи с увеличением заболеваемости населения и сохраняющимися высокими показателями летальности (25%-80%) при различных формах деструктивного панкреатита (Савельев B.C. и соавт., 1983; Толстой А.Д. и соавт., 1999; Филимонов М.И. и соавт., 2000 и др.). Для улучшения результатов хирургического лечения этого тяжелого заболевания в клиническую практику внедряются новые эффективные диагностические и лечебные технологии (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1997; Ермолов А.С. и соавт., 2000; Филимонов М.И. и соавт., 2000 и др.).
Для решения вопросов лечения необходимо выяснение патогенеза острого панкреатита, который весьма сложен и зависит от пусковых факторов, обусловливающих деструкцию поджелудочной железы. Дальнейшее прогрессирование заболевания не ограничивается изолированным поражением поджелудочной железы и часто приобретает полиорганный характер. По данным многих авторов, частота развития полиорганных осложнений колеблется в пределах 60,8%-96,5% (Алферов В.А., 1993; Винник Ю.С., 1997, 2000; Ярема И.В. с соавт., 2000; Борисов А.Е. с соавт., 2000). Именно ранние осложнения, сопровождающиеся нарушением функций сердечно-сосудистой системы, легких, печени, почек, представляют наибольшую опасность и являются причиной высокой летальности (Власов А.П. с соавт., 2000; Малярчук В.И. с соавт., 2000).
В настоящее время идет поиск наиболее оптимальной тактики лечения больных с острым панкреатитом. Внедрение в клиническую практику новых эффективных диагностических и лечебных технологий позволяет расширить выбор объема оперативных вмешательств на протоках и паренхиме поджелудочной железы. Наряду с давно известными дренирующими вмешательствами и резекциями существует большая группа миниинвазивных
вмешательств с использованием ультразвуковых датчиков, эндоскопов,
лапароскопического и минилапаротомного инструментария. Однако анализ
многих литературных данных свидетельствует, что уровень летальности при
остром деструктивном панкреатите остается на высоком уровне. Причины
неудовлетворительных результатов лечения деструктивного панкреатита
заключаются в отсутствии рациональной тактики хирургического лечения на
различных стадиях заболевания, в несвоевременном распознавании
осложнений и, как следствие, запоздалом хирургическом вмешательстве на
фоне развивающейся полиорганной недостаточности или в проведении
необоснованных и обширных операций в случаях, когда можно использовать
методы консервативной терапии и миниинвазивные технологии
(Малиновский Н.Н. и соавт., 2000; McNees S. et al. 1998; Dervenis С. et al.
1999 и др.). В подобной ситуации поиск путей оптимизации хирургической
лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите, определяющей
срочность, последовательность и объем лечебно-диагностических
мероприятий, в зависимости от тяжести физиологического состояния
больного, является актуальным и приобретает важное практическое
значение. В процессе данного научного исследования стояли следующие
цели и задачи.
Цель исследования: Усовершенствование лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите, основанное на интегральной оценке тяжести физиологического состояния больного и прогнозировании тяжести течения заболевания и направленное на улучшение результатов хирургического лечения данной категории больных.
Задачи исследования:
1. Проанализировать лечебную тактику при остром деструктивном
панкреатите, применявшуюся в клинике за период 1993-1997 гг., выявить ее
позитивные и негативные стороны.
2. Внедрить в клиническую практику методы балльной оценки тяжести
физиологического состояния больного и прогнозирования тяжести течения
деструктивного панкреатита на основе интегральных шкал.
Определить срочность, последовательность и объем различных методов хирургических вмешательств при остром деструктивном панкреатите с учетом тяжести физиологического состояния больного.
Определить значимость интенсивной комплексной терапии в предоперационной подготовке и лечении больных с острым деструктивным панкреатитом.
5. Изучить ближайшие результаты применения усовершенствованной
хирургической лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите,
основанной на интегральной оценке степени тяжести физиологического
состояния больного и прогнозировании тяжести течения заболевания, во
втором периоде наблюдений (1998-2002 гг.).
Научная новизна. Разработана, апробирована и внедрена в клиническую практику усовершенствованная лечебная тактика при остром деструктивном панкреатите, основанная на применении интегральных шкал оценки степени тяжести физиологического состояния больного и прогнозирования тяжести течения заболевания. Это позволило интенсифицировать процесс лечения больных, дифференцированно и объективно подходить к выбору срока, вида операции и метода дренирования, а также улучшить ближайшие результаты хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом.
Практическая значимость работы. Усовершенствована тактика лечения больных с острым деструктивным панкреатитом на основе интегральной оценки тяжести физиологического состояния больного и прогнозирования тяжести течения заболевания по Ranson (1974) и APACHE II (1984); уточнены показания к хирургическому лечению острого деструктивного панкреатита, выбран оптимальный объем операций и методы дренирования сальниковой сумки и брюшной полости при различных формах панкреонекроза в зависимости от степени тяжести физиологического состояния больного. Результатом применения усовершенствованной
хирургической лечебной тактики при остром деструктивном панкреатите явилось значительное улучшение результатов хирургического лечения больных с этим тяжелым заболеванием.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
-ежегодной научно-практической конференции медицинского института Якутского государственного университета имени М.К.Аммосова (2000,2001,2002);
-ежегодной научно-практической конференции «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы» (г. Якутск, 5-6 декабря 2002 г.);
-международном конгрессе «Практикующий врач» (1-4 октября 2002 г., г. Сочи, Дагомыс);
-Республиканской зональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оказания хирургической помощи сельскому населению» (г. Якутск, 26-27 марта 2003 г.);
-Всероссийской конференции хирургов «Перитониты. Новые технологии в абдоминальной хирургии» (г. Тюмень, 15-17 сентября 2003 г.); -I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы экстренной медицинской помощи» (10-11 декабря 2003 г., г. Якутск).
Апробация диссертации проведена на:
-совместной научно-практической конференции кафедр факультетской, госпитальной и общей хирургии Медицинского института Якутского государственного университета; Ученого Совета Якутского научного центра РАМН и Правительства Республики Саха (Якутия); врачей хирургических и реанимационных отделений Республиканского центра экстренной медицинской помощи (Республиканская больницы №2-ЦЭМП) и Национального центра медицины (Якутск, 16 апреля 2003 г.).
Публикации. Основные положения диссертации нашли отражение в
12 опубликованных научных работах.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения; иллюстрирована 47 таблицами, 1 диаграммой, 8 фотографиями. Библиографический указатель включает 127 отечественных и 63 зарубежных источника.
Консервативная терапия острого панкреатита
Тактика лечения при остром панкреатите на протяжении всего периода изучения заболевания неоднократно менялась от сугубо консервативного до активного хирургического лечения (Савельев B.C., 1984; Тоскин К.Д. и соавт., 1984; Мохнюк Ю.Н. и соавт., 1988; Гостищев В.К. и соавт., 1996). Современное лечение острого панкреатита предполагает разумное сочетание консервативных и хирургических методов, однако до сих пор дискутируется вопрос о хирургической тактике, сроках и объеме оперативного вмешательства. Лечение деструктивного панкреатита, по данным литературы (Ranson J.H.C., 1981; 1995), должно быть консервативным в первоначальном периоде, до появления признаков гнойного осложнения или угрожающей недостаточности паренхиматозных органов. Консервативно купировать острые явления удается у 85-90% больных с острым панкреатитом, в противном случае развиваются гнойные осложнения (Буянов В.М., 1988), поэтому консервативная терапия является сложной многоплановой задачей. Существенное значение в лечении ОП имеют ранняя диагностика и сроки начала интенсивной терапии. Основными направлениями консервативной терапии острого деструктивного панкреатита являются снижение протеолитическои активности, дезинтоксикационная и адекватная антибактериальная терапия. С точки зрения ферментативной теории патогенеза ОП наиболее обоснованной терапией является угнетение экзокринной секреции ПЖ (Савельев B.C. и соавт., 1983; Шалимов С.А. и соавт., 1990). С этой целью используют цитостатики, ингибиторы протеаз. Наибольшее распространение в лечении острого панкреатита получили из цитостатиков 5-фторурацил, фторафур, механизм действия которого направлен на ингибирование синтеза ДНК, торможение транскрипции и нарушение трансляции в процессе синтеза ДНК. В клинической практике цитостатики применяются внутривенно, хотя в последние годы появились публикации, в которых с целью создания более высоких концентраций цитостатиков в очаге аутолиза ПЖ предлагается использовать другие способы подведения препаратов - внутриартериально и чревный ствол (Лаптев В.В., 1986) в проток ПЖ (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1988). К недостаткам цитостатиков относят высокую токсичность, угнетение эритроцитарного и нейтрофильного ростков костного мозга, диспепсию, нарушение иммунореактивности, изменения белкового состава крови (Нестеренко Ю.А. и соавт., 1998). Значительное количество публикаций посвящено использованию в клинической практике ингибиторов протеаз, которые нейтрализуют ферменты поджелудочной железы в крови и угнетают их синтез (Лащевкер В.М., 1982; Савельев B.C., 1983). По мнению других авторов, антипептидазы неэффективны при деструктивном панкреатите и не останавливают деструкцию ПЖ (Гостищев В.К. и соавт., 1983). В последние годы для лечения различных форм острого и хронического панкреатита, а также с профилактической целью до или после вмешательств на поджелудочной железе применяется сандостатин -синтетический аналог октреоктида ацетата (производится швейцарской фирмой «SANDOZ PHARMA LTD»), который оказывает ингибирующее воздействие на панкреатическую гиперсекрецию и ферментемию. Терапия препаратом соматостатина является обоснованным методом профилактики и патогенетического лечения деструктивного панкреатита у больных с высоким риском развития экстраабдоминальных (сердечно-легочных, почечных, стресс-кровотечений) системных осложнений в ранние сроки заболевания. Продолжительность терапии препаратами соматостатина при панкреонекрозе в первую фазу заболевания определяется сроками регресса панкреатогеннои токсинемии и полиорганной недостаточности, а также длительностью многоэтапного хирургического лечения (Филимонов М.И. и соавт.,1997; Савельев B.C. и соавт., 1998; Костюченко А.П. и соавт., 2000).
Важным аспектом консервативной терапии является дифференцированный подход в выборе режимов комплексной терапии. При мелкоочаговом панкреонекрозе и наиболее вероятном благоприятном прогнозе проводят консервативное лечение, включающее массивную инфузионную, детоксикационную терапию с внутривенным введением цитостатиков, антиферментных препаратов и блокаторов панкреатической секреции. При крупноочаговых и распространенных формах панкреонекроза рекомендуют проводить внутриартериальную инфузию антибиотиков, цитостатиков и антиферментных препаратов с применением экстракорпоральных методов детоксикации (плазмаферез, ультрафильтрация крови, гемосорбция) (Савельев B.C. и соавт., 1983; Шалимов С.А. и соавт., 1990; Нестеренко Ю.А. и соавт., 1994).
Благоприятные условия для присоединения инфекции определяются наличием некротических тканей в ПЖ, их распространенностью, характером кровоснабжения окружающих тканей (Пугаев А.В. и соавт., 1996; Лищенко А.И. 1994). Применение интенсивной терапии в последние годы позволило снизить уровень экстренных оперативных вмешательств и уровень летальности при ОДП в фазе токсемии, однако при этом возрос уровень развития постнекротических гнойных осложнений ОДП (Но H.S. et al, 1997; Neoptolemos J.P. et al, 1998; Wilson P.G. et al., 1998). Максимальная частота развития инфекции при этом выявлена в первые 2-3 недели от начала заболевания, хотя инфекционный процесс может иметь место в ранние сроки заболевания, а также в сроки 4 недели и более (Лищенко А.И. 1994; Но H.S. et al., 1997). Максимальная (19-40%) летальность при ОДП вследствие разнообразных гнойно-септических осложнений отмечена в течение первых 4 недель от начала заболевания, минимальная (0-8% ) - при сроках развития панкреатической инфекции более 1 месяца, в связи с этим оптимальными сроками антибактериальной терапии считаются первые 4 недели от начала заболевания (Но H.S. et al., 1997). По современным представлениям, основными клинико-морфологическими формами панкреатической инфекции являются инфицированный панкреонекроз и панкреатогенный абсцесс. Эта классификация была предложена на Международном симпозиуме по острому панкреатиту в 1992 г. экспертами из 15 разных стран и в настоящее время используется в хирургической практике (Bradley E.L. 1992). Совершенно очевидно, что инфицированные формы ПН и тем более гнойно-воспалительные изменения парапанкреатической зоны являются абсолютным показанием к операции и назначению антибактериальной терапии.
Клинические проявления острого панкреатита
В нашей работе ультразвуковое исследование (УЗИ) заняло основное место, как скрининг-метод диагностики ОП, и было проведено всем 142 (100%) больным при поступлении в приемное отделение. У 36 (25,4%) больных УЗИ оказалось малоинформативным в связи с выраженным метеоризмом кишечника, выраженностью подкожной клетчатки.
Ультразвуковое исследование проводилось на эхотомографе, работающем в режиме реального времени и серой шкалы Aloka SSD-680 (Япония). Прибор снабжен секторальными, конвексными и линейными датчиками от 2 до 5 Мгц. Результаты исследований документировались на фотоприставке с проведением необходимых измерений на экране монитора. Исследование при поступлении проводилось без предварительной подготовки. Метод УЗИ явился основным в диагностике деструктивного панкреатита и его осложнений по причине простоты и высокой информативности, возможности проводить исследование в динамике с интервалом 1-3 суток до момента операции и в послеоперационном периоде. Исследование проводили, расположив больного в горизонтальном положении на спине с вытянутыми вдоль тела руками. Сканирование ПЖ проводили из эпигастральной области при поперечном расположении датчика, постепенно перемещая его в левое подреберье и поворачивая его вокруг оси до угла 45-60, при затруднениях исследование проводили в положении больного на правом боку или на животе, используя в качестве «ультразвукового окна» селезенку и левую почку. Эхографическая симптоматика пораженной железы в значительной мере зависела от стадии (фазы), тяжести заболевания, наличия или отсутствия осложнений и других причин (см.: Приложение 4, фото 7). Так, ОП обычно сопровождается увеличением размеров железы, нарушением ее архитектоники. Из наиболее часто встречающихся осложнений ОП, которые удается выявить с помощью УЗИ, следует отметить появление выпота в брюшной полости, переход воспалительного процесса в окружающие ткани, образование абсцессов ПЖ. Распространение воспалительного деструктивного процесса на окружающие ткани проявлялось смазанностью контура железы, невозможностью дифференцировать ее от близлежащих органов. Абсцесс ПЖ определялся в виде образования пониженной эхоплотности, первоначально с неровными и нечеткими контурами, которые впоследствии при динамическом наблюдении приобретали четкие контуры. При хроническом панкреатите, в отличие от острого, происходит уплотнение ткани железы за счет фиброза и, иногда, кальциноза всей железы или отдельных ее частей. При этом эхоструктура железы становится неоднородной, с чередованием участков пониженной и повышенной эхоплотности. Киста ПЖ характеризуется наличием правильной формы эхонегативного образования с ровными и четкими контурами, наличием характерного для полостных поражений усиления акустического сигнала позади них. Киста обычно имеет хорошо определяемую капсулу, толщина которой зависит от длительности существования и причины ее возникновения. Содержимое может быть гомогенным или же неоднородным, с наличием небольших взвешенных штрихоподобных структур, либо с наличием умеренной эхогенности скоплений в нижнем полюсе кисты.
УЗИ дает возможность получить определенное представление и о состоянии Вирсунгова протока ПЖ. Как правило, нормальный главный панкреатический проток с трудом визуализируется при УЗИ. Расширенный проток в продольном сечении представляется в виде двух плотных параллельных линий с незначительно сниженной эхоплотностью между ними. Заключение УЗИ о состоянии ПЖ строится с учетом состояния печени и желчных путей.
Компьютерная томография (КТ) выполнялась на спиральном компьютерном томографе фирмы Siemens SOMATOM ARSP SM 951102FI1CT. Для внутривенного контрастирования использовали неионный водорастворимый йодсодержащий препарат - омнипак, для перорального контрастирования - урографин 76%. Исследование проведено 20 (14,1%) больным и в случаях неинформативности других методов. Используя этот метод исследования, получали информацию о локальном или диффузном увеличении размеров ПЖ, наличии дорожек некроза, расширении Вирсунгова протока, утолщении периренальной фасции, отека парапанкреатической клетчатки, наличии полостных образований в проекции ПЖ и парапанкреатической области. Диагностическая точность КТ в выявлении деструктивных форм панкреатита и его осложнений составила 100% (см.: Приложение 5, фото 8).
Лапароскопическое исследование проведено 12 (8,4%) больным при неуточненном диагнозе аппаратом А5252А фирмы «Olympus» (Япония). Данный метод позволял с высокой точностью верифицировать диагноз при деструктивном панкреатите, наличие и характер перитонеальной жидкости. Однако, по данным лапароскопического исследования не представлялось возможным судить о локализации и объеме поражения ПЖ и забрюшинной клетчатки.
Тактика ведения больных в первом периоде
Каждому больному с острым панкреатитом проводились диагностические мероприятия, обязательно включавшие лабораторные анализы и инструментальные методы исследования, после которого решались дальнейшие этапы лечебной тактики. Принятие хирургом конкретного тактического решения при остром панкреатите зависело: во-первых, от правильной диагностики заболевания при поступлении; во-вторых, от эффективности консервативной терапии и, в третьих, от лабораторных и инструментальных показателей. Показания к экстренной операции ставились при выявленной деструкции поджелудочной железы с распространенным перитонитом вне зависимости от факта инфицирования. Срочные операции проводились при неэффективности интенсивной терапии, панкреатогенных абсцессах. В отсроченном порядке оперировались больные с четко ограниченными панкреатогенными абсцессами.
Представленная в табл. 17 лечебная тактика применялась в клинике в течение 5 лет с 1993 по 1997 гг.
При тяжелом течении деструктивного панкреатита лечение и обследование проводили в условиях реанимации, под динамическим контролем лабораторных показателей и под контролем УЗИ, которые позволяли оценить динамику патоморфологического процесса в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и окружающих органах. Интенсивная терапия включала коррекцию водно-электролитного и белкового баланса, коррекцию метаболических нарушений. Инфузионная терапия проводилась в режиме форсированного диуреза.
Антибактериальную терапию с целью профилактики инфицирования процесса и лечения уже инфицированных форм начинали с применения антибиотиков широкого спектра действия в комбинации (цефалоспорины + аминогликозиды + метрогил), используя как внутримышечный, так и внутривенный способы их введения. В последующем, при уточнении микрофлоры, антибиотики назначались в соответствии с чувствительностью к микрофлоре. В первый период из цефалоспоринов в основном назначали цефазолин по 1,0 х 4 раза в сутки, в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки и метрогил по 100,0 внутривенно 2 раза в день.
Для подавления и снижения секреторной активности органов гастропанкреатодуоденальной зоны применялась локальная гипотермия в область поджелудочной железы, покой со строгим ограничением приема пищи на период проведения интенсивной терапии, аспирацией желудочного содержимого через зонд. Применялись цитостатики - 5-фторурацил 5-Ю мг/кг, для ликвидации ферментной токсемии применяли ингибиторы протеаз -гордокс до 500-700 тыс. КИЕ/сут., контрикал до 150 тыс. КИЕ/сутки.
Методы экстракорпоральной детоксикации применялись больным с наиболее тяжелым течением заболевания. Сюда относились гемосорбция, ультрафиолетовое облучение крови, плазмоферез. Распределение сроков оперативных вмешательств показано в табл. 18. В экстренном порядке оперированы 29 (49,2%) больных, из них 12 - со стерильным панкреонекрозом, 16 - с инфицированным панкреонекрозом, осложненным разлитым гнойным перитонитом и 1 больной - с панкреатогенным абсцессом. Срочные операции выполнены 24 (40,6%) больным, из которых у 19 был выявлен стерильный панкреонекроз, у 5 панкреатогенный абсцесс. Отсроченно оперированы 6 (10,2%) больных с панкреатогенным абсцессом. В данном периоде проводились только органосохраняющие дренирующие операции, которые выполнены всем 59 (100%) больным с применением пункционных методов дренирования панкреатогенных абсцессов под контролем УЗИ («закрытый» метод), широких лапаротомий с применением различных дренажных конструкций («полуоткрытый» метод) (табл. 19). контролем («закрытый» метод) в лечении острого деструктивного панкреатита применено 3 (5,1%) больным. Показаниями для проведения данных оперативных вмешательств явились ограниченные абсцессы поджелудочной железы. В 2 случаях достаточно было однократного дренирования и опорожнения полости абсцесса для полной их облитерации и выздоровления больных, в 1 случае отмечался прорыв абсцесса в брюшную полость после пункции и дренирования. При неэффективности дренирования гнойной полости, прогрессировании процесса, повторных чрескожных вмешательств не проводили, а сразу переходили к открытой операции.
Наблюдение: Больной 3., 28 лет, (и/б № 7.1417, 1997 г.), поступил в хирургическое отделение после длительного злоупотребления алкоголем с жалобами на слабость, тошноту, многократную рвоту, сильные боли в эпигастрии.
Тактика ведения больных во втором периоде
Построение хирургической лечебной тактики лишь на основе клинико морфологических критериев заболевания оказалось недостаточно эффективным, так как при этом не учитывалось общее физиологическое состояние больного и его резервные возможности. На современном уровне точного прогнозирования течения острого панкреатита и его осложнений наиболее распространенными системами интегральной оценки тяжести физиологического состояния больного и прогноза тяжести течения острого панкреатита являются, на наш взгляд, шкалы Ranson (1974) и APACHE II (1984). Нами проведен ретроспективный анализ результатов хирургического лечения больных с острым деструктивным панкреатитом наблюдавшихся в период с 1993 по 1997 гг. с учетом тяжести физиологического состояния больных и прогнозируемой тяжести течения заболевания. По собранным ретроспективно параметрам и анализам названных интегральных шкал, больные распределены по категориям тяжести физиологического состояния и по срокам оперативных вмешательств, в зависимости от форм деструктивного панкреатита, на основе которых был проведен анализ применявшейся лечебной тактики (табл. 23). Со II категорией тяжести физиологического состояния было 13 (22%) больных со стерильными формами деструктивного панкреатита - 9 (15,3%) больных, с инфицированным панкреонекрозом, панкреатогенным абсцессом - 4 (6,8%). По срокам оперативных вмешательств - экстренно оперированы 4 больных, срочно - 5 и отсроченно - 4. Этим больным выполнены следующие операции; санация и дренирование сальниковой сумки, брюшной полости в сочетании с вмешательством на желчных протоках, некрсеквестрэктомии. В ближайшем послеоперационном периоде умерло 5 больных, послеоперационная летальность в данной категории составила 38,5%, тогда как прогнозируемая летальность в данной группе больных составляет 15%.
Анализируя эту группу больных, можно отметить, что, с учетом факторов риска и категории тяжести физиологического состояния, неоправданно оперированы 9 больных по экстренным и срочным показаниям, при стерильном панкреонекрозе. Однако лечебная тактика рассматриваемого периода диктовала необходимость экстренного оперативного вмешательства, так как при этом не использовались объективные критерии для оценки общего физиологического состояния больного и его резервные возможности. Оперативное вмешательство у 9 больных с невысокой категорией тяжести физиологического состояния и со стерильной формой деструктивного панкреатита можно было произвести в более поздние сроки, при развитии постнекротических осложнений.
Из анализа представленного материала видно, что применяемые нами шкалы оценки тяжести физического состояния позволили во второй категории тяжести выявить группу из 9 больных, операцию которых возможно было перенести на более поздние сроки с благоприятным течением ближайшего послеоперационного периода.
С Ш категорией тяжести физического состояния было оперировано 28 (47,5%) больных. В эту группу вошли больные с различными формами деструктивного панкреатита: со стерильным панкреонекрозом - 17 (28,8%), с панкреатогенным абсцессом - 7 (11,9%), с деструктивным панкреатитом, осложненным распространенным гнойным перитонитом и флегмоной забрюшинной клетчатки, - 4 (6,8%). По срокам оперативного вмешательства экстренно оперированы - 7 больных, срочно - 19 и отсроченно - 2 больных. В группе больных с III категорией тяжести физиологического состояния после различных хирургических вмешательств умерло 14 больных, летальность составила 50% при прогнозируемой летальности до 40%.
Общее физиологическое состояние этих больных было тяжелое, при этом тяжесть их состояния обусловливалась не только деструктивным процессом в брюшной полости и эндогенной интоксикацией, но и выраженными изменениями во внутренних органах и, главным образом, со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Из экстренно оперированных .умерло 2 больных, в срочном порядке - 10 больных и 2 больных, оперированных в отсроченном порядке. Как видно из представленных данных, в группе больных с III категорией тяжести наблюдается высокая летальность, которая в большинстве случаев была обусловлена выраженными нарушениями жизненно важных органов и систем. Конечно, процент летальности в этой категории больных мог быть меньше, если бы учитывалась тяжесть физиологического состояния больных, форма деструктивного панкреатита, которые позволили бы более дифференцированно подойти к сроку оперативного вмешательства и определить объем интенсивной терапии.
С IV категорией тяжести физиологического состояния было 18 (30,5%) больных. Все больные оперированы по экстренным показаниям, из которых у 5 (8,5%) больных выявлен стерильный панкреонекроз с ферментативным перитонитом, у 1 (1,7%) больного - обширный панкреатогенный абсцесс и у 12 (20,3%) больных - инфицированный панкреонекроз с разлитым перитонитом. В этой категории умерло 16 больных, летальность в данной категории составила 88,9%, при прогнозируемой до 100%. Несомненно, общее физиологическое состояние всех больных этой категории было тяжелым, что обусловливалось присоединением нарушений со стороны сердечно-сосудистой, легочной систем, и вследствие этого риск любого оперативного вмешательства по поводу острого деструктивного панкреатита являлся чрезвычайно высоким. С учетом крайне высокого операционного риска 5 больным со стерильным панкреонекрозом и 1 больному с ограниченным панкреатогенным абсцессом следовало отсрочить оперативное вмешательство до стабилизации состояния или снижения категории тяжести физиологического состояния, а у 12 больных с распространенным инфицированным панкреонекрозом проводить санационные программируемые реоперации до развития необратимых нарушений в жизненно важных органах и системах.
