Введение к работе
Актуальность темы. Одними из самых частых причин «осірого живота» являются острый аппендицит (ОА), эктопическая беременность (ЭБ), обструк-тивные уропатии (ОУ) Это самые значимые статистически заболевания в хирургии, гинекологии, урологии по количеству неотложных оперативных вмешательств (DorfmanSF et al, 1984,Brown J J et al, 1991, Graffeo CS et al, 1996) Указанные нозологии характеризуются большим разнообразием трудно дифференцируемых клинических проявлений (Williams G R et al, 1983) Особые сложности в диагностике вызывают клинические случаи со смешанной симптоматикой на стыке различных специальностей хирургического направления медицины, например, при синдроме острых гипогастралышх болей (Pieper R , et al, 1982, Bongard F ,1985, Nakhgevany К В , Clarke L E, 1986, Addiss D G , et al, 1990) От 20 до 47% диагнозов ОА, ЭБ, ОУ клинически устанавливается ошибочно по множеству различных причин (Круглов Б А, Игнашин Н С , 1998, Зубарев А В и соавт, 1998, Аляев Ю Г , Амосов А В , 2000, Аляев ЮГ и со-авт , 2001, Lewis FR , ct al, 1975, Silberman V A , 1981, Pieper R et al, 1982, Malt R A , 1984, Addiss D G , et al, 1990, Nilecki S et al, 1990, Maxwell J M , Ragland J J , 1991, Andersson RE et al, 1992, Pnmatesta P , Goldacre M J , 1994, Hale D A , Temple С L , 1995, Korner H , et al, 1997, Rao P M et al , 1998, Silen W, 1998) В то же вреу мультицентровые исследования показывают диагностическую точность отдельных методик ультразвукового метода диагностики при ОА - до 96%, ЭБ - 96-100% (Гасьмаев В К , Шевякова Т В ,1992; Laing F С et al, 1994, Rao РМ 1998) Также имеются единичные сообщения о высокой точности УЗИ в выявлении причин обструкции нижней трети мочеточника (Yoon D Y et al, 2000,Yang J M et al, 2005) В неотложной хирургической практике жесткие временные рамки и высокий риск осложнений сужают временной интервал обследования и принятия решения для оказания квалифицированной хирургической помощи, диктуют выбор в пользу инвазивыых методов диагностики Таким образом, в диагностическом плане, нерешенными проблемами ранней эффективной диагностики в экстренной хирургии остаются повышение диагностической точности, как отдельных диагностических методов, так и их совокупности в установлении причины и формы заболевания повлекшей сигуацию «острого живота», снижение частоты использования инвазив-ных, контрастных и рентгенологических методов диагностики, уменьшение среднего затратою времени исследования пациента, необходимого для постановки диагноза, либо исключения круга заболеваний, которые могут повлечь клинику «острого живота», создание группы универсальных не инвазивных методик, повышающих диагностическую точность метода ультразвуковой диаі-ностики Все вышесказанное определило актуальность и цель настоящего исследования
Цель работы. Повысить эффективность диагностики острого аппендицита, эктопической беременности, причин почечной колики ультразвуковым методом на основе алгоритма обоснованного последовательного комбинирова-
ния методик с применением эндокавитального высокочастотного дагчика и серологических тестов Задачи исследования;
Разработать методику визуализации патологически измененного червеобразного отростка внутриполостным ультразвуковым зондом
Изучить морфологические и морфомегрические изменения стенки червеобразного отростка и, соответствующие им, изменения ультразвуковых признаков в норме и при различных формах его воспаления
Разработать методику диагностики конкрементов в нижней трети мочеточника эндокавитальным конвексным ультразвуковым датчиком и установить диагностические критерии конкрементов нижней трети мочеточников, регистрируемых при эндокавиталыгом сканировании
Сравнить точность трансвагинального ультразвукового исследования в диагностике эктопической беременности при изолированном исследовании и в комбинации с предварительным качественным определением хо-риогонического гонадотропина человека
Разработать алгоритм ранней лучевой диагностики основных причин острых хирургических заболеваний зоны гипогастрия и малого таза в ходе ультразвукового исследования на сканерах среднего класса, оснащенных эндокавитальным зондом
Научная новизна. Разработана методика трансабдоминального ультразвукового исследования дтя поиска патологически-измененного червеобразного отростка эндокавитальным высокочастотным датчиком малого радиуса Морфологически доказано определяющее для УЗ визуализации значение совокупной толщины подслизистого и мышечного слоев червеобразного отростка Показана прямопропорциональная взаимосвязь совокупной толщины подслизистого и мышечного слоев червеобразного отростка, измеренной при УЗИ с морфометрическими измерениями, выполненными при морфологических исследованиях червеобразных отростков Разработаны методики эндокавиталь-ных ультразвуковых исследований поиска конкрементов нижней трети мочеточника и доказана их эффективность Разработан диагностический алгоритм методик УЗИ, включающий эндокавитальное сканирование при обструктивных уропатиях Предложен и обоснован новый диагностический алгоритм методик ультразвукового исследования комбинированных с определением р-ХГЧ у больных с острыми гипогастральными и (или) фланковыми болями при неотложной хирургической патологии органов брюшной полости и забрюшинного пространства
Практическая значимость. Предложенные алгоритм ультразвукового исследования комбинации с качественным определением (3-ХГЧ при острых гипо-гастральных болях, новые УЗ методики неинвазивной визуализации червеобразного отростка, конкрементов нижней трети мочеточника в совокупности с трансабдоминальным диагностическим доступом позволили 1) повысить точность УЗ метода в ранней неинвазивной диагностике острого живота и забрюшинного пространства, при остром аппендиците до 94%, эктопической бере-
менности до 97%, каменной обструкции мочеточников до 939с, определить стадии воспалительного процесса червеобразного отростка по результатам УЗ исследования в 84% и получить диаі ностические критерии и результаты, сопоставимые по показателям информативности с компьютерной томографией, рент-генконтрастными, эндоскопическими и лапароскопическими методами исследования, 2) снизить количество рентгенконтрастных и инвазивных методов исследований в ургентной хирургической практике (в пересчете на 100 неотложных госпитализаций) диагностических лапароскопии с 8,3% до 2,3%, диагностических пункций брюшной полости с 15,6% до 4,7%, экскреторных урогра-фий с 9,2% до 4,8%, 3) снизить долю необоснованных и ложноотрицательных операций в хирургии «острого живота», гинекологии, урологии с 2,8% до 0,8%-, 4) уменьшить затратное время постановки клинического диагноза и длительность предоперационного периода с 4 часов 29 минут до 55 минут и со 158 до 128 минут соответственно
Основные положения, выносимые на защиту:
Методика трансабдоминального применения эндокавитального высокочастотного датчика малого радиуса при дозированной компрессии на переднюю брюшную стеку позволяет эффективно и достоверно дифференцировать нормальный червеобразный отросток и морфологические и мор-фометрические изменения при его воспалении
При воспалении червеобразного отростка, отек и утолщение его подсли-зистого и мышечного слоев является морфологической и патофизиологической основой и одним из решающих факторов для визуализации ультразвуковым методом исследования, при этом измерения совокупной толщины подслизистого и мышечного слоя червеобразного отростка при эхографии коррелирует с морфометрическими измерениями при соответствующих морфологических исследованиях и позволяет с высокой диагностической точностью высказаться о стадии и форме воспалительного процесса на дооперационном этапе
Дополнение алгоритма трансабдоминального ультразвукового исследования эндокавитальным сканированием в поиске причины обструктивной уропаши позволяет эффективно и надежно визуализировать конкременты нижней трети мочеточника, повышает диагностическую точность УЗ метода в диагностике каменной обструкции мочеточника до значений сопоставимых с диагностической точностью мультиспиральной компьютерной томографии и экскреторной урографии
Алгоритм трансабдоминального УЗ исследования, дополненный методикой ХГЧ тестирования (в группах женщин фертильного возраста), методикой трансабдоминального применения эндокавитального высокочастотного датчика малого радиуса при дозированной компрессии, и, при необходимости, обоснованным эндокавитальным исследованием позволяет с высокой диагностической точностью выявлять большинство неотложных заболеваний хирургического профиля зоны гипогастрия и за-брюшинної о пространства
Внедрение. Результаты исследований использованы в клинической практике хирургических, гинекологических, урологических отделений в «Дорожной клинической больнице на ст Новосибирск-главный, ОАО «Российские железные дороги», центральной клинической больницы СО РАН, МУЗ городской клинической больницы № 11 (г Новосибирск), районной больницы №1 Новосибирской области, в учебном процессе на курсе последипломной подготовки специалистов ультразвуковой диагностики при НИИ терапии СО РАМН (г Новосибирск)
Апробация. Основные положения диссертации доложены на международной конференции по ультразвуковой диагностике (г Москва, 2002г), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (г Кемерово, 2002), сетевой научно-практической конференции ЗСЖД, «Современные технологии в клинической практике» (г Барнаул, 2002), сетевой научно-практической конференции, посвященной 110-летию Дорожной клинической больницы ст Новосибирск ЗСЖД «Современные технологии в клинической практике» (г Новосибирск, 2003), дорожном семинаре «Методики мало-инвазивной хирургии в лечении хирургических и гинекологических заболеваний» (г Омск, 2003), II съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г Новосибирск,2003), областной научно-практической юбилейной конференции, посвященной 65-летию Государственной Новосибирской областной клинической больницы «Новые методы диагностики и лечения заболеваний и управления в медицине» (г Новосибирск, 2004), совместном заседании хирургического общества г Новосибирска и Новосибирского отделения Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г Новоси-бирск,2004), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы гинекологической эндокринологии, репродуктивной медицины и планирования семьи» (г Новосибирск, 2005), III съезде врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г Барнаул, 2005), 6-ой научно-практической конференции врачей «Новые методы диагностики и лечения больных в многопрофильной клинической больнице СО РАН» (г Новосибирск 2005), ежегодной школе-семинаре в рамках Сибирской ярмарки МЕДСИБ-2006 (г Новосибирск, 2006), международной конференции «Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и неонатологии от основ до последних достижений» (г Санкт-Петербург, 2006), международной научной конференции «Фундаментальные науки - биотехнологии и медицине» (г Новосибирск, 2006)
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 — в центральной печати
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций Работа изложена на 216 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 43 рисунками Библиография включает 317 источников, из них 56 отечественных и 261 зарубежный источник
Личный вклад автора. Клинический материал, представленный в диссертационном исследовании, получен, представлен, проанализирован лично автором
Автор принимал непосредственное участие, как в диагностическом процессе, так и в части хирургических вмешательств и ведении послеоперационного периода у этих больных Автор лично выполнил 12% оперативных вмешательств у больных с эктопической беременностью Новые методики и алгоритм УЗД разработаны и внедрены лично автором Экстренные ультразвуковые исследования в 100% выполнены лично автором
