Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы CLASS 9
1.1 . Современное состояние проблемы лечения гнойных ран 9
1.2. Озон и его использование в медицине 13
1.3. Использование низкочастотного магнитного поля в медицине.. 18
CLASS Глава 2. Материал и методы исследований 2 CLASS 3
2.1. Общая характеристика материала исследования 23
2.2. Общая характеристика методов исследования 27
Глава 3. Результаты собственных исследований 32
3.1. Сравнительная клиническая оценка результатов лечения гнойных ран 32
3.2. Сравнительная микробиологическая оценка результатов лечения гнойных ран 50
3.3. Сравнительная цитологическая оценка заживления гнойных ран 57
3.4. Сравнительная патоморфологическая оценка результатов лечения гнойных ран 60
Клинические примеры 69
Заключение 86
Выводы 94
Практические рекомендации 94
Список литературы 96
- Современное состояние проблемы лечения гнойных ран
- Озон и его использование в медицине
- Общая характеристика материала исследования
- Сравнительная клиническая оценка результатов лечения гнойных ран
Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение гнойных ран (ГР) является
одним из давно изучаемых разделов медицины и до настоящего времени
остается актуальной проблемой хирургии. Активные научные
исследования в этом направлении свидетельствуют о том, что боль
шинство хирургов неудовлетворены результатами их лечения (17,35,51,
126). Это обусловлено различными факторами, в том числе увеличением
количества антибиотикоустойчивых штаммов патогенных
микроорганизмов, определенными трудностями в создании оптимальных концентраций антибиотиков в очаге поражения, нарушением иммунной реактивности организма. Несмотря на множество методов лечения, известных в настоящее время, проблема остаётся актуальной, что заставляет искать новые принципы и методы лечения ГР. И если тактика хирургического лечения ГР в настоящее время определена, то применение ряда факторов дополнительного физического воздействия на раневую поверхность постоянно развивается и совершенствуется (9,13,59,69).
В последние годы с развитием современных технологий на помощь врачам пришли новые методы (ультразвук, лазеротерапия, криотерапия и др.). Среди них важное место занимает местная озонотерапия (ОТ) гнойных ран. Исследованиями установлено, что озон, подавляя местную патогенную микрофлору в ране, устраняет тканевую гипоксию и её последствия, а также стимулирует регенеративные процессы (43,44). Вместе с тем, по данным Г.В. Родомана с соавт. (106,108), в острой фазе раневого процесса, в условиях большого количества отделяемого, проведение озоновых санаций гнойной раны не достигает своего эффекта. Это объясняется тем, что озон вступает в окислительные реакции с гнойно-некротическими тканями на раневой поверхности, и не имея способности
5 проникать через патологические барьеры, теряет свою бактерицидную
активность (89,127).
В настоящее время магнитное излучение (МИ) нередко используется в лечении различных заболеваний. Установлено, что магнитное излучение низких частот (МИЫЧ) улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает противовоспалительный, противоотечный, обезболивающий эффекты, способствует отторжению гнойно- некротических тканей, стимулирует репаративные процессы в ране (31,32). Эти эффекты основаны на способности магнитных полей (МП) вызывать ориентацию биологически активных макромолекул и жидких кристаллов, составляющих основу многих внутриклеточных структур (26). Кроме того, магнитные лучи, в отличие от других физиотерапевтических воздействий, легко проникают на большую толщу мягких тканей, не выделяя при этом тепла. Магнитные лучи также обладают следовым характером действия - после нескольких процедур терапевтический эффект МИ продолжается несколько последующих суток. Это обстоятельство дает, повод для изучения особенностей заживления ГР, подвергнутых местной ОТ на фоне МИНЧ.
Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «ДГМА ФАЗ СР». Номер госрегистрации темы исследования - 0120.0 802239.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения гнойных ран местной озонотерапией на фоне низкочастотного магнитного излучения.
Задачи исследования:
Выявить морфологические особенности заживления гнойных ран, подвергнутых местному лечению озоном, как под влиянием низкочастотного магнитного излучения, так и без него.
Изучить степень воздействия местной озонотерапии на фоне магнитного излучения на микробный пейзаж гнойных ран.
Разработать новый способ лечения гнойных ран озономагнитофорезом.
В сравнительном аспекте оценить клинический эффект лечения гнойных ран озономагнитофорезом.
Научная новизна исследования
Установлено, что магнитное излучение терапевтических частот способствует отторжению гнойно-некротических тканей с раневой поверхности, повышению восприимчивости микрофлоры гнойных ран к антибиотикам, что является одним из возможных путей повышения эффективности местной озонотерапии.
Разработан новый способ лечения гнойных ран озономагнитофорезом.
Доказана эффективность местного применения озонотерапии в лечении гнойных ран на фоне низкочастотных магнитных полей, за счет снижения микробной обсемененности, сокращения сроков ликвидации воспалительных явлений, ускорения очищения их от гнойно-некротических масс и улучшения репаративных процессов.
Обоснована возможность использования озономагнитофореза для лечения гнойных ран.
Практическая значимость работы
Разработанный новый способ лечения гнойных ран, включающий сочетание эффектов местного лечения озоном и магнитным излучением терапевтических частот, позволяет ускорить заживление гнойных ран по сравнению с традиционными методами лечения.
Внедрение результатов работы в клиническую практику и учебный процесс
Разработанный способ озономагнитофореза гнойных ран внедрен в практическую работу Республиканского отделения хирургической
7 инфекции, Республиканского отделения колопроктологии, хирургического
отделения Республиканской клинической больницы г. Махачкала. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе, включены в программу практических занятий и лекционного курса кафедры хирургии стоматологического, педиатрического и медико-профилактического факультетов ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия ФАЗ СР», о чем имеются акты внедрения.
Основные положения, выносимые на защиту:
Местная озонотерапия на фоне низкочастотных магнитных полей положительно влияет на заживление гнойных ран, способствует повышению чувствительности микрофлоры к антибиотикам, быстрой санации и ускорению репарации в них.
Разработанный новый способ озономагнитофореза гнойных ран является патогенетически обоснованным. Его применение позволяет ускорить процесс заживления гнойных ран.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано в печати 5 научных работ, в том числе 2 статьи напечатаны в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК МОН РФ: «Вестник новых медицинских технологий», - Тула, -2007. -№ 3. -С.207-208 и «Вестник новых. медицинских технологий".- Тула, -2008. - № 1. -СП 1-112. Получено положительное решение на выдачу патента РФ на изобретение и 4 удостоверения на рацпредложения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: научно - практической конференции «Новые технологии в медицине» (Махачкала, 2006), Республиканской научно- практической конференции «Новое в хирургии Дагестана» (Махачкала, 2006), конференции молодых ученых ДГМА
8 (Махачкала, 2007), заседании Дагестанского общества хирургов им. Р.П.
Аскерханова (2007). Апробация диссертации состоялась на
межкафедральной научной конференции ГОУ ВПО «Даггосмедакадемия
ФАЗ СР» (2007).
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 198 источников, в том числе 133 - отечественных, 65 - иностранных. Работа иллюстрирована 30 рисунками, 10 таблицами.
Современное состояние проблемы лечения гнойных ран
Проблема лечения ГР является одним из наиболее старых разделов медицины (11,123,124). При их лечении хирурги всегда сталкиваются с такими проблемами, как увеличение сроков госпитализации, временной нетрудоспособности с соответствующим ухудшением их результатов (19,20). Рост количества гнойных раневых осложнений при лечении различных хирургических заболеваний требует больших материальных затрат. Так, на XXIY конгрессе Международного общества хирургов приведены данные о том, что в США ежегодно дополнительно расходуется до 90 млрд долларов на терапию тех инфекционных осложнений, которые развились в послеоперационном периоде и 10 млрд долларов на излечение ГР (111,180).В связи с этим постоянно ведется поиск новых подходов для лечения ГР (59,39,41,139,152,173).
Сложившаяся в "эру антибиотиков" система профилактики и лечения гнойно-воспалительных процессов, как и прежде, в большинстве случаев основанная на интенсивном применении антибактериальных препаратов, является доминирующей (15,20,72,73). С целью повышения эффективности антибиотикотерапии используют раннее назначение антибиотиков, направленность и коррекцию их применения, обеспечение высоких, в том числе регионарно создаваемых концентраций (1,11,21,47). Однако по мере использования новых антибактериальных препаратов возрастает и резистентность к ним микроорганизмов (87,137,144,166).
В последнее десятилетие отмечено распространение в лечебных учреждениях высокорезистентных штаммов микроорганизмов не только к антибиотикам, но и антисептикам (16,154,175,). Так, Л.В.Бычкова с соавт. (25) сообщили, что большинство госпитальных штаммов микроорганизмов устойчиво к 6-8 типам современных антисептических средств. Обращает на себя внимание крайне низкая активность широко используемых растворов фурациллина, тройного раствора, перекиси водорода в отношении госпитальных штаммов микроорганизмов. Часто из хлорактивных де-зинфектантов высевались грамположительные бактерии. Кроме того, необходимо учитывать, что ряд антисептиков (в частности, хлоргексидин биглкжонат) в бактерицидных концентрациях обладает раздражающим и повреждающим действием на ткани. В связи с адаптацией патогенной микрофлоры к постоянно совершенствующимся антибактериальным препаратам в последние годы созданы комбинированные мази, обладающие-противоотечным, антибактериальным, обезболивающим, антитоксическим действием, которые с успехом применяются в комплексном лечении ГР (5,13,73).
1. По мнению E.I. Hinchey, СЕ. Сопрег (156) основным патогенетическим фактором развития раневой инфекции является пониженное содержание кислорода в тканях, в связи с чем непременным условием успешного лечения гнойного процесса является устранение тканевой гипоксии. Так же доказано, что при тяжелых гнойно-воспалительных процессах, особенно в стадии экссудации и дегидратации, отмечалась резковыраженная тканевая гипоксия и гипоксемия. Она обусловлена тем, что нейтрофильные лейкоциты в стадии экссудации и дегидратации раневого процесса претерпевают резкие изменения, вплоть до массовой их гибели. В.И.Стручков и соавт. (117) при исследовании мазков-отпечатков ГР до начала лечения обнаруживали в них более 78% разрушенных ней-трофильных лейкоцитов. С учетом этой стороны патогенеза повысился интерес к средствам и методам окислительной терапии FP. Кузин М.И., Костюченок Б.М. (73) для лечения ГР стали чаще использовать кислородсодержащие антисептики: растворы марганцево-кислого калия, перекиси водорода, первомура. Эти авторы считали обработку ГР растворами перекиси водорода непременным условием местного лечения. Некоторые авторы предлагали применять смесь растворов фурациллина и перекиси водорода (11,158,187).
Немаловажным разделом в лечении ГР являются различные методы механического воздействия. Проведены различные исследования по использованию метода вакуумной обработки раны, заключающейся в удалении некротических тканей, гноя, фибрина под влиянием отрицательного давления. Исследования Л.Г. Клопова (62), В.П.Охотского (95) доказали перспективность использования этого метода и сочетание его с оперативным лечением. И.П. Мошуров (85,86) предложил «Устройство для гидропрессивной обработки ран», которое обеспечило качественную санацию ГР.
Озон и его использование в медицине
В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились публикации о широком применении озона в медицине. Озон - аллотропное соединение кислорода, светло-голубой газ с характерным запахом. Молекула трехатомна, имеет треугольную форму. Озон образуется в результате расщепления молекулы кислорода на атомы. Медицинский озон - это озоно - кислородная смесь, получаемая из сверхчистого кислорода путем его разложения в электрическом разряде (3,14,142,151). Наибольший подъем в развитии озонотерапии (ОТ) отмечается с 1950 года, когда после изобретения озонорезистентных пластмасс, более современных моделей озонаторов и высокоинформативных клинических исследований произошло расширение сферы применения озона в медицине. Из зарубежных источников, наиболее широко раскрывающих возможности использования озона в медицине, являются монографии H.H.Wolff «Das medizinische ozon» (196), обзорные статьи О. Rokitansky (184), S. Rilling (181).
В России первые научные исследования по применению озона в ме-дицине выполнены в 1976 г. В. Чемезовым. Автор в эксперименте, пропуская озон через каналы в подкожной клетчатке, отметил сначала сосудосуживающий, затем сосудорасширяющий эффекты, а, кроме того, дегидратацию и тормозное влияние озона на волокна периферических нервов. Г.Е. Афиногенов с соавт. (7), оценивая биохимические данные, полученные в эксперименте на животных и в клинических условиях, выделили следующие эффекты ОТ: повышение парциального давления кислорода в крови и сдвиг рН в щелочную сторону, уменьшение дефицита буферных оснований, как более быстрый отклик на ОТ по сравнению с ок-сигенацией, активацию кислородозависимых процессов в эритроцитах и других клетках крови, в результате которых нормализуется перекисное окисление липидов и происходит регуляция структурно-функциональных элементов мембран клеток. При этом возрастает деформабельность эритроцитов, улучшаются реологические свойства крови, происходящая интенсификация кислородзависимых реакций в органных клетках вызывает снижение уровня продуктов углеводного, липидного и белкового обменов.
А.В.Игнатенко (57), Г.В.Калер (60) обратили внимание на механизм бактерицидного действия озона. По их мнению биологические мембраны проницаемы для озона и, вследствие этого, первичным объектом воздействия являются плазматические мембраны клеток. При действии озона на мембрану происходит окисление липидов по механизму озонолизиса двойных связей. Процессы перекисного окисления липидов играют второстепенную роль. Непосредственной причиной гибели бактерий является локальное повреждение плазматической мембраны, приводящее к утг рате жизнеспособности бактериальной клетки.
И. Т. Васильев и соавт. (28,29,30) провели исследования бактерицидной активности озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 2-10 мг/л и определили, что такой раствор полностью подавляет рост стафилококков, протея, кишечной и синегнойной палочек при 1000 КОЕ /мл. При более высоком титре отмечалось неполная инактивация некоторых видов микроорганизмов.
Общая характеристика материала исследования
Для оценки эффективности озономагнитофереза по сравнению с озонотерапией ГР были сформированы две группы сравнения: контрольная - лечение ГР проводилось орошением озонированным раствором без магнитофереза; основная - местная озонотерапия проведена на фоне низкочастотного магнитного излучения. Исследование носило продольный проспективный характер. Вошедшие в ту или иную группу пациенты находились на стационарном лечении в клинике хирургии муниципальной больницы (МБ) №1 г. Махачкала с 2004 по 2007 годы. Всего вошли в исследование 79 пациентов с гнойными ранами мягких тканей в возрасте от 15 до 75 лет. Среди них мужчин было 32 (40,5%), женщин-47 (59,5%). Возраст больных составлял: до 30 лет- 16 (20,3%), от 31 до 60 лет- 40 (50,6%), старше 60- 23 (29,1%)
Больные включались в исследование по следующим критериям:
1. Информированное согласие пациента на участие в медицинском исследовании. Больного индивидуально информировали о сути проводимого лечения по-поводу имеющейся у него гнойной раны, о традиционных методах лечения гнойной раны и положительных сторонах включения в традиционную схему лечения раны орошением озонированным раствором без- и на фоне низкочастотного магнитного излучения. Пациентам тщательно разъясняли, что они могут отказаться от включения в программу лечения, как озонотерапии, так и озономагнитофереза.
2. Наличие нагноившейся послеоперационной лапаротомной раны, либо раны после вскрытия острого парапроктита, острого гнойного мастита и постинъекционных абсцессов ягодичной области. Критерием ди агноза нагноение раны являлось наличие гнойного отделяемого из раны и микробиологическое подтверждение микробного обсеменения ранево го экссудата более 10 микробных тел в 1 миллитре.
3. Возраст больных 15-75 лет.
Из отобранных по вышеприведенным критериям часть пациентов исключались из выборки по следующим критериям: 1. Тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации. 2. Наличие онкологической патологии. 3. Нежелание больного участвовать в настоящем медицинском исследовании.
Случаев выхода пациента из медицинского исследования не было.
После принятия решения о включении пациента в исследование (по представленным выше критериям включения и исключения) проводилось распределение его в одну из групп сравнения. Нами использована следующая методика распределения пациентов в группы сравнения. На персональном компьютере однократно генерировалось случайное целое число. Если сгенерированное случайное число оказывалось четным, то больной попадал в контрольную группу, где лечение раны осуществлялось орошением озонированным раствором, если нечетное - больной попадал в основную (опытную) группу, где проводилось лечение озоно-магнитоферезом. Таким образом, к моменту завершения исследования численность групп сравнения оказалась следующей: контрольная — 43 пациента, основная - 36 пациентов.
Всем больным проводилось однотипные базовые лечебные мероприятия, включающие общую антибиотикотерапию, хирургическую обработку раны широким вскрытием гнойника и иссечением некротиче ских тканей, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию, ежедневные перевязки со сменой дренажей, местное применение антисептиков. В комплексе лечения, как уже отмечали, в контрольной группе проводилось промывание раневой полости свежеприготовленным озонированным раствором, а в основной группе — орошение озонированным раствором проводилось на фоне магнитного поля низкой частоты.
Рандомизация при формировании групп сравнения оказалась достаточно эффективной, что подтверждается относительной сопоставимостью групп по возрасту и полу (табл.1).
Поскольку распределение больных в группы сравнения проводилось одним из принятых в научной практике способов простой рандомизации, а также в силу относительной малочисленности групп сравнения мы не стали акцентировать внимание на различиях групп сравнения по характеру сопутствующей патологии, основного заболевания, приведшего к формированию гнойных ран, различиях площади раневой поверхности и др.
Сравнительная клиническая оценка результатов лечения гнойных ран
Как было отмечено ранее, всем исследуемым больным проводилась хирургическая обработка ран широким вскрытием гнойника. После удаления гнойного экссудата некротических тканей рана промывалась 3% растворами перекиси водорода и фурациллина 1:5000. У больных контрольной группы раневая полость рыхло тампонировалась салфеткой, намоченной 150 мл 0,9% озонированного раствора хлористого натрия. А у больных основной группы - вслед за этим проводился сеанс магнитофореза. После завершения сеанса ОМФ салфетка, намоченная озонированным раствором удалялась и на рану накладывалась салфетка, намоченная мазью Левамеколь.
Озонированный 0,9 % раствор хлорида натрия получали непосредственно перед обработкой раны с помощью «Установки для получения озонированных растворов с заранее заданной концентрацией -ОЖК-1» или установки УОТА - 60 - 01 «Медозон». В течение 20-30 минут после озонирования, этот раствор использовался для обработки гнойных ран (рис.1).
В исследуемых группах изучен характер общеклинического течения заболевания, при котором учитывалось общее состояние больных, температура тела, частота пульса, сроки пребывания больных в стационаре.
Анализируя полученные данные при оценке общих проявлений, мы установили, что в контрольной группе у 71,4% больных общее состояние к концу первых суток после начала лечения нормализовалось, а у остальных в течение трех суток оставалось средней тяжести. Этих больных беспокоили общая слабость, головные боли, но к 4 суткам их состояние нормализовалось. В основной группе в течение первых суток от начала лечения общее состояние нормализовалось у 28 (80,6%) больных, у остальных состояние приближалось к норме к исходу 2-х суток (табл.2).
Примечание: показатели сравнения % и р по сравнению с теми же показателями в контрольной группе
Температурная реакция у больных основной группы в среднем достигала нормальных показателей к концу первых суток от начала лечения. В контрольной группе больных средние показатели температурной реакции достигали нормальных цифр на 2-3 сутки, что на 1-1,5 суток дольше, чем в основной группе (рис.3). Болевой синдром обусловлен операционной травмой, наличием в ране гнойно-некротических масс и резким отеком окружающих тканей. В основной группе больных его купирование в покое отмечалось на 3-4 сутки, а в контрольной группе эти сроки составили 5-6 суток (рис.3).
С целью изучения клинической эффективности использования ОМФ был проведён анализ полученных результатов показателей крови в динамике: лейкоцитов, СОЭ, ЛИИ у больных основной и контрольной групп.
При изучении одного из показателей общей активности воспалительного процесса - количества лейкоцитов, было выявлено, что у больных контрольной группы начиная с первых суток после лечения наметилась тенденция к некоторому снижению лейкоцитоза, но число пациентов с лейкоцитозом было практически одинаково и составило в среднем 43,3%. В дальнейшем, на протяжении всего периода лечения уровень лейкоцитов продолжал оставаться высоким по сравнению с показателями практически здоровых лиц.
У больных основной группы до начала лечения отмечался лейкоцитоз - по сравнению со здоровыми лицами. В первые сутки лечения явно выраженного преимущества в этом показателе по сравнению с контролем не наблюдалось. В последующие дни наблюдалось заметное его снижение. К исходу 5 суток было отмечено достоверное снижение количества лейкоцитов крови по сравнению с исходным (рис.4).
![Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс]](/i/i/4231/182938.png "Комплексное лечение ран с использованием серотонина, антиоксидантов и экзогенного оксида азота [Электронный ресурс] Миронов Константин Эдуардович")