Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1. Обзор литературы 1 CLASS 0
1.1. Проблемы лечения послеоперационных вентральных грыж . 10
1.2, Аспекты лечения морбидного ожирения .. 25
CLASS Глава 2. Материал и методы исследования 3 CLASS 4
2.1. Общая характеристика клинического материала 34
2.2. Протокол проведения исследования 37
2.3. Изучение качества жизни 38
2.4. Контроль уровня внутрибрюшного давления 39
2.5. Исследование функции внешнего дыхания 40
2.6. Оперативное лечение 41
2.7. Методы статистического анализа 49
Глава 3. Результаты лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением 50
Глаоа 4. Результаты лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж в сочетании с билиопаикреатическим шунтированием у пациентов с морбидным ожирением 74
Заключение 101
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Библиографический указатель 125
- Проблемы лечения послеоперационных вентральных грыж
- Аспекты лечения морбидного ожирения
- Изучение качества жизни
- Оперативное лечение
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема лечения послеоперационных ірьіж существует столько же времени; сколько производятся-операции на органах брюшной полости: По данным литературы-отмечается неуклонное увеличение количества больных с послеоперационными вентральными грыжами. Это связано с увеличением количества производимых операций. До 15 % лапаротомии осложняются развитием послеоперационных вентральных грыж [190]. Предложено большое количество способов герниопластикп, что является неоспоримым фактом неудовлетворенности хирургов результатами лечения послеоперационных вентральных грыж. Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж при применении как аутогшастических методов, так и при применении синтетических имплантатов продолжает оставаться высокой: от 13,5 до 44% [7,156, 255, 293]. Одной из причин возникновения послеоперационных вентральных грыж является наличие ожирения [4, 29, 35, 186, 192]. Пациенты, имеющие ожирение различной степени, составляют от 50 до-70% всех больных с послеоперационными вентральными грыжами, в 34 % у пациентов имеется- морбидное ожирение, в 23% имеется рецидив грыжи. Ожирение с одной стороны, предрасполагает к формированию грыжи, с другой — прогрессирует при ее появлении. То есть ожирение как этиологический фактор к появлении, или рецидивах вентральных грыж признается неоспоримо [151, 165, 187, 211, 308]. Среди больных с вентральными1 грыжами пациенты с морбидпым ожирением относятся к наиболее тяжелой и сложной категории в лечении. Частота рецидивов послеоперационных вентральных грыж у больных с ожирением, может достигать 64% [34, 131, 140, 149, 196, 249], а по данным отдельных сообщений - до 92% [34],
Логично предположить, что снижение массы тела у пациентов, имеющих послеоперационные вентральные грыжи и страдающих морбпдным ожирением, является ключевым зтиопатогенетическим фактором в предупреждении вентральной грыжи, о чем указывают большинство авторов [8, 200? 214, 245, 261], Но рекомендации по применению эффективных методик снижения избыточного веса, данных о системных исследованиях по использованию' барнатрических операций у больных с вентральными грыжами в доступной литературе, кроме отдельных публикаций [38], мы не встретили.
На сегодняшний день существуют эффективные способы, лечения ожирения, которые позволят применять ^тиопатогепегичский принцип лечения послеоперационных вентральных грыж у больных счрадающих морбидным ожирением. К настоящему времени предложено Солее 40 различных видов барнатрических операций, но наибольшей радикальностью отличается операция билиопанкреатического шунтирования, которая кроме стойкого снижения массы тела, приводит также к компенсации, сахарного диабета 2 типа, артериальной гилергензии и других ассоциированных с морбидным ожирением-заболевакий.
Учитывая возможности при использовании барнатрических операций в .качестве этиопатО! еретического лечения вентральных грыж (наряду с выполнением стандартных приемов герниопластики) у больных с морбидным- ожирением, изучение эффективности данного метода представляет большой интерес для внедрения в хирургическую практику. Однако в доступной литературе мы не встретили законченных объемных Исследований, посвященных зависимости результатов лечения нейтральных грыж от степени ожирения, от снижения избыточной массы тела, что и определило актуальность данной проблемы, цель и задачи дальнейшего исследования,
Цель исследовании
Улучшение результатов хирургического лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением путем выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования.
Задачи исследовании
1. Изучить результаты лечения гигантских послеоперационных вентральных грыж у пациентов с морбидным ожирением за 5 лет без выполнения операции билиопанкреатического шунтирования,
2. Исследовать результаты лечения больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующим морбидным ожирением после выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования.
3. Изучить динамику индекса массы тела и внутрибрюшного давления у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующим морбидным ожирением после грыжесечения.
Изучить динамику индекса массы тела и внутрибрюшного давления у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами и сопутствующим морбидным ожирением после выполнения комплексной операции грыжесечения и билиопанкреатического шунтирования.
Сравнить результаты хирургического лечения, качество жизни пациентов обеих групп.
Новизна исследования
Впервые в лечении гигантских послеоперационных вентральных грыж у больных с морбидным ожирением применен принципиально новый комплексный подход путем одновременного выполнения герниопластики и билиопанкреатического шунтирования, предусматривающий воздействие на основной этиопатогенетичечкий фактор — хроническую впутрибрюшную гипертензию, что подтверждается регистрируемым стойким снижением индекса массы тела и внутрибрюшного давления.
Впервые научно обосновано и доказано влияние избыточного веса- и внутрибрюшного давления на исходы операций по поводу гигантских вентральных грыж.
Дано научно обоснованное и аргументированное, основанное на большом фактическом материале заключение о: необходимости хирургической коррекции избыточного веса у пациентов с морбидным ожирением.
По теме диссертации получена приоритетная справка. РФ на изобретение'"Способ снижения внутрибрюшного давления в абдоминальной хирургии"№2010126092 от 28.06.2010.
Практическая значимость
Применение, в клинической' практике у больных с гигантскими послеоперационными вентральными ітрмжамЕГ с сопутствующим морбидным ожирением при герниопластике операции билиоііанкреатического. шунтирования, позволит улучшить отдаленные результаты, минимизировать вероятность рецидива грыжи и улучшить уровень качестважизни.
Основные наложения диссертации, выносимые па зашиту:
1. Радикальным методом лечения больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения является комплексная операция - грыжесечение и билиопэнкреатическое шунтирование,
2. Применение барнатрической операции билиопанкреатического шунтирования у больных с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами на фоне морбидного ожирения является этиопатогенстическим лечением, так как вызывает снижение хронической внутрибрюшной гипертензии.
3. Дополнительным положительным эффектом комплексной операции (грыжесечение и билиопанкреатическос шунтирование) у больных с гигантскими послеоперационными центральными грыжами с сопутствующим морбидпым ожирением, является излечение морбидиого ожирения и компенсация заболеваний сопряженных с ним, кардин;іяьное улучшение качества жизни, что ведет социальной и трудовой реабилитации.
Публикации Результаты исследования доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Спорные и сложные вопросы хирургии. Ошибки и осложнения» Новокузнецк (2008); VI международной конференции «Актуальные вопросы герниологии», Москва (2008); межрегиональной конференции хирургов посвященной памяти профессора Кечсрукова А.И. Тюмень (2008); па заседании ассоциации хирургов Тюменской области (2009); на Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство. Урал — 2010ч, Тюмень (20 L0).
По теме диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 5 в рецензируемых журналах по перечню ВАК Минобразования РФ.
Струкгура, объем диссертации
Диссертация изложена па 102 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной материалам и методам исследования, двух глав посвященным результатам исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Рабоїа содержит 4S таблиц, 12 рисунков. Литературный указатель содержит 232 отечественных и 86 иностранных источников.
Проблемы лечения послеоперационных вентральных грыж
Грыжи- передней брюшной стенки являются- одним- из. наиболее распространенных хирургических заболеваний. Вентральные- грыжи встречаются у 3-7% населения, что составляет 50 на 1.0 000 человек. [Г87]. Учитывая, что до 11% лапаротомий приводят к формированию послеоперационных вентральных грыж, .проблема их лечения до настоящего времени.остается сложной и актуалыюй[183, 192].
Этиологические факторы- грьтжеобразования многообразны. Для послеоперационных i-рыж основным, провоцирующим моментом; её появления- является операция и сопутствующие ей- осложнения воспалительного характера; нарушение регенераторных процессов.-в ушитой ране. [286]. Нарушение функции передней, брюшной стенки развивается постепенно вследствие- дряблости я атрофии мышц, истончениями дегенерации- апоневрозов и фасций [40, 103; 187, Г94, 195]. Причины образованияпоелсоперациопных вентральных грыж подразделяют на общие; связанные с системными заболеваниями пациента и с нарушением обменных -процессов- (гипопротеинемня, анемия,, авитаминоз, ожирение, сахарный диабет, раковое истощение, пожилой и старческий возраст) и местные, при влиянии, факторов, изменяющих состояние раны и доброкачественность регенерации [19, 187]!
Одной из характерных особенностей больных с послеоперационными вентральными грыжами является наличие ожирения. Пациенты, имеющие. ожирение различной степени составляют от 50 до 70% всех больных с послеоперационными вентральными грыжами. Женщин в этой категории больше в 2-4 раза, чем мужчин [4, 29, 35, 156]. Ожирение является одним из важнейших факторов, способствующих образованию [13, 156, 308] или рецидиву послеоперационной вентральной грыжи [76, 144, 151, 186, 192]. Ожирение с одной стороны, предрасполагает к формированию грыжи, с другой - прогрессирует при ее появлении [190].
Таким образом, при наличии у пациента ожирения имеет место целый ряд негативных предрасполагающих факторов образования грыжи или ее рецидива: высокое внутрибрюшное давление, истончение и жировое перерождение мышц и апоневроза, утрата ими сократительной и каркасной функции, интерпозиция жировой клетчатки между швами, затрудненная адаптация слоев брюшной стенки при сшивании ран, нарушение репаративных процессов послеоперационной раны, развитие раневых и гемокоагуляционных осложнений [12, 186, 187, 195,204],
Многочисленные исследования в гсрниологии привели к внедрению большого количеств предложенных шщов операций, часть из которых прочно утвердилис], is практике. Описано более 200 способов герниопластики послеоперационных вентральных грыж. Но большое количество способов герниопластики скорее свидетельствует о кесовершепсі вс каждого из них. Первоначально применялись аутоплдстические способы, включающие в себя различные модификации: 1) Способ ушивания дефекта апоневроза «край в край» и модификации: ушивание- дефекта апоневроза непрерывным швом [23], применение полиспастных швов (по Koontz), позволяющих равномерно распределять нагрузку на ткани в зоне швов [41, 50, 174], укрепление краев дефекта апоневроза прошивными нитями [72, 93], Эти способы широко применяются и в настоящее время благодаря относительной технической простоте, но они эффективны при грыжевых дефектах небольших размеров. 2) Способ, связанный с утолщением брюшной стенки, впервые предложенный в 1892г. L.Championier, при котором первый ряд швов «край в край» погружается вторым рядом. Недостатком метода является то, что при больших дефектах на второй ряд швов приходится большая нагрузка, что приводит к прорезыванию тканей [50, 156, 190]. 3) Дупликатурные методы, при которых в зависимости от сочетания используемых для пластики слоев брюшной стенки подразделяют иа: а) Мышечная пластики. Данные способы к настоящему времени оставлены в связи с травматичностыо, технической сложностью и низкой эффективностью [41, 156]. 6} Фасцильно-апоневротичесиая. Данные способы подразумевают использование дубликатуры апоневроза. Впервые была предложена (Mayo; 1899) для-пластики дефекта при пупочной грыже дубликатурой апоневроза в поперечном направлении; В: 1900г. Piccoli предложил выполнять пластику дефекта в продольном направлении. Этим способом до-сих пор пользуются многие хирурги, благодаря его простоте и кажущейся надежности. При дефектах больших размеров, неизбежно возникает натяжение тканей, приводящее в последующем к возможности образования рецидива [190]; в) Для решения задачи надежного закрытия дефекта апоневроза больших размеров с возможна меньшим натяжением тканей был предложен способ со вскрытием влагалищ прямых мышц живота (Maydl 1886). Этот тип операций получил развитие в способах предложенных Heinrich 1900, Р:Р. Вреден (1905), А.И. Мещанинов(1925) и др. Наибольшее распространение в пашей стране получил способ ПРШапалкова (1939). Недостатками всех этих способов являются большая сложность и гравматичность но сравнению с дубликатурными способами, а также возможное развитие атрофических изменений в прямых мышцах живота [190]. г) Мышечно-апоневротическая пластика, подразумевающая использование всех слоев брюшной стенки. Наиболее известные - способ Pfannenstill (1903) с разнонаправленным ушиванием отдельных слоев брюшной стенки. Для пластики грыжевых дефектов наибольшее распространение получил способ К.1VI. Сапсжко (1900) и его модификации, при котором выполняют дубликагуру всей ТОЛЩИ брюшинно-мышечно-апоневротнчеоких лоскутов [156, 190].
Аспекты лечения морбидного ожирения
Ожирением называется избыточное отложение жировой ткани в организме с увеличением нормальной массы тела на 20%; и более. Согласно определению Международной федерации хирургии ожирения (IFSO, 1997г); «ожирение есть хроническое пожизненное, многофакторное, генетически, обусловленное, опасное для жизни заболевание, вызнанное: избыточным накоплением жира в организме, которое сопровождается- серьезными медицинскими-и социально-экономическими последствиями» [32, 66].
В России, по данным- Института питания РАМИ, ожирение и избыточная. масса- тела имеются- в. среднем у 30% и. 25%. городского трудоспособного населения, соответственно- [6];. Серьезное беспокойство пызываст распространение- дайной патологии среди детей и подростков. Эксперты. ВОЗ предполагают, что эпидемия ожирения будет продолжать распространяться, а число больных с избыточной- массой тела1 к 2025 г. увеличится вдвое [161]. В настоящее время" в России не менее 30% трудоспособного населения имеют избыточную, массу тела, и 25% -ожирение [Go].
Актуальность проблемы определяется не столько увеличением количества людей с ожирением, сколько многочисленными сопряженными с ним заболеваниями [61, 152, 153, 220, 260]. Вес тела является- важным прогностическим критерием риска повышенной летальности в молодом и среднем возрасте, как среди мужчин, так и среди женщин [94, 161, 212, 279]. В; многочисленных эпидемиологических исследованиях была выявлена четкая корреляция между значениями индекса массы тела (ИМТ) и риском заболеваемости и смертностью больных с избыточной массой тела [168, 182, 209]. Избыточная масса тела - самый мощный фактор риска развития сахарного диабета II типа, до 90% пациентов с данным заболеванием страдают ожирением [36, 45, 139, 169, 244]. У больных с ожирением установлено наличие наклонности к предтромботическому состоянию, обусловленному усилением факторов коагуляции, торможением фибринолитической системы, уменьшением антигромботического потенциала сосудитой стенки и усилением коагулирующей активности свертывающей системы крови [44, 46, 73, 210, 212]. V женщин ожирение сопровождается высокой частотой ановуляций, нарушениями менструального цикла [66], бесплодием, ассоциированными с нарушениями секреции половых гормоноп [66, 123], гиперплазией и полипозом эндометрия, а также в 10 риз повышается риск развития рака эндометрия, шейки матки, яичников, молочных желез [67, 105, 135, 253].
Ожирение является фактором высокого риска развития артериальной гипертензии (АГ), пшерлидндемии, атеросклероза ншемической болезни сердца (ИБС) и инсулиннезависимого сахарного диабета, и объединяет их. В результате комплекс («кластер») нарушений связанный с ожирением объединили в так называемый метаболический синдром (синдром ИР, синдром X). Этот полигенный симптомокомплеке как отдельное понятие впервые был введен под названием «метаболический трисиндром» (МС) Camus в 1966 году, «синдром изобилия» Menhert и Kuhlm:mn 1968 году. А позднее как «метаболический синдром» Henfeld и Leonard [17,114, 129, 150, 213, 246].
Значимость заболеваний определенных в рамках метаболического синдрома заключается в том, что их сочетание в значительной степени ускоряет развитие и проірессирование атеросклеротических сосудистых заболеваний, которые по оценкам экспертов ВОЗ, занимают первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран [14. 32,
66,219]. Наиболее опасным с позиций высокого сердечно-сосудистого риска является абдоминальное ожирение (АО), способствующее возникновению нарушений ляпидного спектра крови, наиболее часто проявляющихся дислипидемией; характеризующейся повышенным содержанием свободных жирных кислот, триглицеридов.и снижением уровня липопротсидов высокой плотности [3, 25, 257]. Сочетание подобных факторов-приводит к раннему развитию атеросклероза, ИБС, АГ и уменьшению общей продолжительности жизни [11, 74, 85, 254, 256]. Из хирургических заболевании, сочетающихся с морбидным ожирением наиболее часто, являются вентралышс грыжи; желчнокаменная болезнь; гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы [32, 66, 88, 176, 222].
Ожирение в настоящий момент рассматривается не как косметическая, а как социальная проблема, и, соответственно, коррекция избыточного веса становится одной из важнейших задач профилактической медицины. Основным диагностическим критерием ожирения является избыток общей маесььтела по отношению к норме, установленной статистически. В-случаях, когда масса тела больного превышает 45кг, пли 170% от должного показателя применяют термин «морбидиое» (от англ. morbid - болезненный, ішзьівающийболезнь), или «болезненное» ожирение.
Для оценки типа ожирения, определения количественного распределения жировой ткани, используется определение окружности талии (ОТ), а также соотношение окружностей талии и бедер (ОТ/ОБ). Критерии абдоминального ожирения характеризуются величиной ОТ более 94 см у мужчин и 88 у женщин. (Национальные рекомендации по МС, 2007). Ожирение расценивается как абдоминальное при соотношении ОТ/ОБ свыше 0,85 у женщин и свыше 1,0 у мужчин. [66].
Изучение качества жизни
В соответствии с целями и задачами исследования проведен анализ результатов лечения-92 пациентов в возрасте от 28 до 67 лет с 2005 до-20и9г. с гиі-антскими послеоперационными грыжами с сопутствующнміморбидпьш ожирением. Из. них 15 мужчин н 77 женщин, находившихся на лечении в отделении хирургии ГЛПУ «Тюменская областная Клиническая больница» (гл. врач СВ. Миневцев). Средний возраст больных составил 46,2±0,9 года. Распределение обследованных больных по полу к возрасту представлено в табл. 1. Критерии исключения из исследования: возраст старше 70 лет; тяжелая- соматическая патология е стадии декомпенсации; онкологические заболевания; отказ больного.от динамического наблюдения и обследования.
Для оценки величины грыж пользовались классификацией К.Д. Тоскына, В.В. Жебровскшо {1990}. Эта классификация является наиболее распространенной- г. России и рекомендуемой для. практического применения. Из классификации исключены размеры грыжевых ворот и сантиметрах, поскольку они-далеко не всегда отражают истинные размеры грыжи. По классификации, предложенной К.Д. Тоскнным и В.В. Жебровским (1990) выделяют 4 степени величины грыж: 1) малая - грыжа локализуется в какой-либо области передней брюшной стенки, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно; 2) средняя — грыжа занимает часть какой-либо области, выпячивает ее; 3) обширпая-грыжа занимает полностью какую-либо область, деформирует живот больного; 4) гигантская - грыжа занимает 2 и более области, резко деформирует живот больного и метает ему ходить.
Для количественной оценки степени ожирения определяли индекс массы тела (ИМТ, индекс Кетле), рассчитываемый как соотношение массы тела (кг) к квадрату роста (м). В зависимости от величины ИМТ, согласно критериям, разработанным Международной группой по изучению ожирения ВОЗ (International Obesity Task Force - IOTF.1997 год), выделяли; нормальную массу тела - 18-24,9 кг/м2, избыточную массу тела - 25,0-29,9 кг/м2, ожирение I сгелени - 30,0-34,9 кг/м2, ожирение II степени - 35,0-39,9 кг/м" (выраженное) и ожирение Ш степени (морбидное ожирение) - 40,0 кг/м" п более. Критерием для включения в контрольную и основную группы являлся ИМТ более 40 кг/м , т.е. определялось морбидное ожирение.
Больные были разделены на 2 группы, Основную группу составили 32 пациента, которым было выполнено комплексное оперативное пособие, включающее ірьшесечение, пластику грыжевого дефекга с использованием полипропиленового сетчатого имплантата и бариатрическую операцию — билиопанкреатическое шунтирование. Контрольную группу составили 60 пациентов, которым было выполнено грыжесечениес пластикой грыжевого дефекта с использованием полипропиленового сетчатого илптлантата, т.е. грыжесечение без коррекции морбидного ожирения. По способу оперативного лечения, полу, возрасту,-больные распределились следующим образом (табл. 2): О характере распределения жировой ткани, для диагностики абдоминального ожирения, которое яішястся опасным с позиций высокого сердечно-сосудистого риска и определяет повышенное ВБД, судили по величине окружности талии (ОТ) и значению отношения окружности талиїї к окружности бедер - индексу талня-бедро (ИТБ). Измерение окружности талии производится на середине расстояния между подреберьем и тазовой костью по средиино-ключичкой линии, учитывая наличие грыжи, производили бандажирование живота. Окружность бедра измеряется ниже больших бодренных бугрол Критериями диагностики абдоминального (висцерального) распределения жировой ткани являются значения ОТ более 94 см у мужчин и более 88 см у женщин, величина ИТБ более 0,9 у мужчин и более 0,85 у женщин. У всех пациентов показатели ОТ превышали указанные пороговые значения. Сравнительная характеристика показателей морбидного ожирения у пациентов обеих групп, также в зависимости от лолопой принадлежности представлены в табл
Оперативное лечение
Для уточнения степени операционного риска, прогнозирования развития и предупреждения дыхательной недостаточности и определения возможности выполнения оперативного лечения исследовали функцию внешнего дыхания у всех пациентов.
При этом оценивали состояние вентиляции и газообмена в легких, степень дыхательной недостаточности, определяли резервные возможности дыхательной системы при компрессионном бандажироваиии брюшной стенки. Функциональная, диагностика внешнего дыхания проводилась за день до операции. Исследование проводилось с утра, натощак, в положении больного сидя, с бандажированием живота при вправленном грыжевом выпячивании.
На прибори SCHILER SP-1 записывали компьютерную спирограмму, позволяющую регистрировать кривую «поток - объем», которая описывает отношение между объемной скоростью воздушного потока а объемом легких на протяжении вдоха и выдоха. На основании полученных данных рассчитывали жизненную емкость легких (ЖВЛ), форсироппнную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,), гест Тиффно (ОФВ]/ЖЕЛ ) - %: максимальную объемную скорость вдоха при 25%, 50% и 75% жизненной емкости легких (МОС25, МОСя.МОСи).
Для оценки готовности больного к операции и определения допустимости выполнения- герниопластики ориентировались па показатель жизненной емкости легких, значение которого по данным многих авторов не должно быть ниже 60% от должного [84, 97, 121, 146, 223].
В предоперационную подготовку включалась длительное компрессионное бандажирование (но менее 1 месяца) передней брюшной стенки с целью-адаптации к перемещению грыжевого содержимого в брюшную полость. Для этого пациентам в условиях покоя; в положении лежа, с помощью ручного пособия вправляли грыжевое содержимое в брюшную полость и фиксировали его в таком положении посредством бандажироваиия. Є целью постепенной адаптации, бандажирование ВЫПОЛНЯЛИ ступенчато и дозировано, ориентируясь на данные спирографии и на самочувствие больного, т.е. достигали вправления грыжи и несколько этапов, при этом данная процедура продолжалась в течение 1-2 месяцев. В комплекс предоперационной подготовки входила профилактика тромбоэмболии легочной-артерии - низкомолекулмрные гепарины, эластичное бинтование нижних конечностей или эластичные гольфы.
На второй день госпитализации выполнялось оперативное лечение. Предоперационный койко-день, как правило, составлял 1 сутки (91%), в среднем 1,3 (+0,44) койко-дня. В случае выявления противопоказаний к оперативному вмешательству и прогнозируемой возможности подготовки пациента и ближайшее время для оперативного вмешательства в отделении хирургии проводилась предоперационная подготовка, направленная на компенсацию выявленной патологии в течение 2-5 дней; Патологией, требовавшей компенсации на предоперационном этапе подготовки, являлась не компенсированная артериальная гипертензия у 5 пациентов (5%) и некомпенсированный сахарный диабет 2. типа у 4 пациентов (4%). Больным о декомпенсированным сахарным диабетом назначался инсулин короткого действия под контролем гликемии: После нормализации уровня, глюкозы крови, после повторного осмотра эндокринолога выставлялись показания к операции. Больные с артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца велись совместно с кардиологами.
За сутки ДО операции больным назначался низкомолскулярный-гепарин; рассчитанный на массу, тела. Подготовка кишечника осуществлялась препаратом «Фортране», рассчитанным на.массу тела, либо выполнением очистительных клизм. Также утром до. операции больным осуществлялось бинтование нижних конечностей эластичными бинтами ИЛИ: использовался медицинский трикотаж, При отсутствии противопоказаний к операции больным на следующий день выполнялось оперативное пособие.
