Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное состояние проблемы лечения андрогеннои алопеции (обзор литературы) 8
Глава 2. Организационные основы лечения андрогеннои алопеции методом пересадки микро- и миниаутотранслантатов в условиях специализированной клиники 32
Глава 3. Характеристика и методы обследования пациентов с андрогеннои алопецией 40
3.1. Характеристика клинических наблюдений 40
3.2. Методы обследования пациентов 53
Глава 4. Методика и техника операции пересадки микро- и миниаутотрансплантатов при лечении андрогеннои алопеции 58
4.1. Выбор метода анестезии при операции пересадки микро-и миниаутотрансплантатов 58
4.2. Количественная оценка резерва донорской области, взятия из нее кожного лоскута и подготовка микро- и миниаутотрансплантатов 62
4.3. Технические аспекты пересадки микро- и миниаутотрансплантатов 68
4.4. Послеоперационное ведение пациентов после пересадки микро- и миниаутотрансплантатов 75
Глава 5. Анализ результатов лечения андрогеннои алопеции методом пересадки микро и миниаутотрансплантатов 77
5.1. Анализ состояния донорской области после микро- и миниаутотрансплантации 77
5.2. Анализ состояния реципиентной области после микро- и миниаутотрансплантации 79
Заключение 95
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список литературы 114
- Организационные основы лечения андрогеннои алопеции методом пересадки микро- и миниаутотранслантатов в условиях специализированной клиники
- Количественная оценка резерва донорской области, взятия из нее кожного лоскута и подготовка микро- и миниаутотрансплантатов
- Послеоперационное ведение пациентов после пересадки микро- и миниаутотрансплантатов
- Анализ состояния реципиентной области после микро- и миниаутотрансплантации
Организационные основы лечения андрогеннои алопеции методом пересадки микро- и миниаутотранслантатов в условиях специализированной клиники
Специализированная клиника по трансплантации собственных волос представляет собой медицинское учреждение, задачей которого является проведение специфических амбулаторных косметических операций. Структуру клиники определяют задачи, которые она выполняет. Для выполнения поставленных задач возникла необходимость решения ряда вопросов в организации работы клиники по проведению хирургической коррекции АА методом ММАТ: 1. организовать прием пациентов с АА; 2. обеспечить условия для проведения осмотра и психологической подготовки пациентов к проведению операции ММАТ, контрольных осмотров после хирургической коррекции; 3. определить необходимый набор инструментов и аппаратное оснащение для выполнения операции ММАТ с целью получения наилучших результатов лечения. Считали необходимым выделить в структуре клинике два основных подразделения: I. административная часть; II. операционный блок. Административная часть клиники предназначена для решения организационных вопросов по приему пациентов с АА, их лечению, а также проведению контрольных осмотров. Для этого была выделена общая площадь 150 м2, которая состояла из: а) холла с регистратурой (60 м2); б) гардероба (17 м2); в) 2-х консультативных кабинетов (по 35 м2); г) санузла (3 м2). Сотрудники регистратуры принимали обращения пациентов в виде поступающих телефонных звонков или непосредственного их посещения в строго фиксированное время (с 932 часов до 21s2 часа), и проводили запись их на консультацию к специалистам. В случае возникновения неотложных состояний обеспечивали круглосуточную связь с врачом. При этом они вели соответствующую документацию учета обращений и консультаций, а также обеспечивали ее хранение.
Консультативные кабинеты были укомплектованы необходимой мебелью и оснащением с учетом рекомендаций профессиональных дизайнеров, а также достаточно хорошо освещены. В них специалисты осуществляли осмотр пациентов, диагностику вида алопеции, степени ее выраженности, определяли показания и противопоказания к выполнению операции ММАТ. Проводили подробную ознакомительную беседу о сути метода пересадки волос, его возможностях, прогнозировали результаты операции с применением пакета программ компьютерного моделирования. Подробно объясняли положительные стороны метода и возможные осложнения операции.
Кабинеты были оформлены наглядными схемами и таблицами (классификацией АА и т.д.), характеризующими специфику метода ММАТ в лечении АА. В их оснащение входило фотооборудование и фотоматериалы, а также необходимая компьютерная техника.
Операционный блок предназначен для подготовки пациентов к выполнению хирургических вмешательств и их проведения. Для этих целей была выделена площадь размером 155 м2. Структурно она подразделялась на следующие помещения: а) предоперационную (30 м2); б) две операционные (по 45 м2); в) стерилизационную (15 м2); г) препаровочную (20 м2). Предоперационная была предназначена для предварительной подготовки донорской области головы пациента. В ней же проводили подготовку рук хирургов, препараторов и операционных сестер. Она была оборудована многофункциональным креслом с механическим приводом («Berthold», Германия), потолочным осветителем с двумя галогеновыми лампами («Heraus», Германия), медицинскими шкафами и столами для хранения медикаментов и перевязочного материала, металлических инструментов, а также специальными электробритвами («Braun», Германия). Для подготовки рук сотрудников предоперационная была оснащена мойкой с локтевым краном, настенным локтевым дозатором с антисептиком (хибискрат, додесепт и др.).
Каждая операционная была оснащена операционным столом фирмы «Sanax Star 942 XX» (Германия). Особенность его заключалась в том, что он имел три основных составляющих части, которые с помощью пульта могли принимать различные положения относительно друг друга, а также подвижный подголовник и подлокотники. При этом можно моделировать его от вертикального кресла (рис. 2-1) до горизонтального стола, а также, в случае необходимости, переводить пациента в положение Тренделенбурга.
Для бестеневого освещения области операционного поля использовали трехламповый потолочный светильник («Heraus», Германия).
Количественная оценка резерва донорской области, взятия из нее кожного лоскута и подготовка микро- и миниаутотрансплантатов
Обезболивание считали важным этапом операции. Эффективно проведенное обезболивание обеспечивало достаточные удобства и комфорт пациенту в течение многочасовой операции, а также и персоналу, позволяя выполнять спокойно и качественно все манипуляции. За час до операции пациент получал успокаивающие препараты (Diasepam 0,005 в табл.).
Затем проводили мытье головы. Волосы, растущие выше участка донорской зоны, отводили кверху и фиксировали их специальным пластырем на шелковой основе "Leukosick" ("BDF", Германия). Это делали для того, чтобы волосами, растущими выше донорского участка, после операции можно было закрыть линию шва (рис. 29).
После стрижки выбранной донорской области ее обрабатывали антисептическим раствором манопронта, додесепта или аналогами, а затем хлорэтилом. Это давало легкий местноанестезирующии эффект. Выбранный участок кожи обезболивали по периметру инъекциями ultracaini D-S forte (2-3 карпулы по 1,7 мл). Поскольку ультракаин содержит адреналин, сочетание местноанестези-рующего эффекта с вазоконстрикторным позволяло пролонгировать анестезию.
Осуществляя введение иглы в подкожную клетчатку, учитывали направление роста волос, и прокалывали кожу параллельно ориентации волосяных фолликул, стараясь их максимально сохранить. После анестезии этой области вводили физиологический раствор в подкожную клетчатку, с целью гидропрепаровки, что позволяло защитить их от повреждения при выполнении разреза. Пациента переводили в операционную. Взятие донорского участка скальпа и пластического закрытия раны проводили в операционном кресле в положении больного сидя с поднятым ножным концом кресла. Обезболивающий эффект дополнительно усиливали введением раствора Marcaini adrenalini 0,5%. Затем проводили инфильтрационное гидропрепарирование кожи физиологическим раствором, что позволяло ориентировать фолликулы от острого угла, под которым они располагались к поверхности кожи, в более вертикальное положение. Кроме этого, тугое гидропрепарирование вызывало растяжение и увеличение расстояния между фолликулами. Это создавало условия для минимального повреждения волосяных луковиц при проведении кожного разреза. Затем приступали ко второму этапу обезболивания. Проводили проводниковую блокаду челюстновисочного, надглазничного и надблокового нервов с обеих сторон слева и справа, отступя на 1-1,5 см выше медиального края бровей (рис. 31). Для этого также использовали ultracaini D-S forte в объеме 0,5-0,8 мл. Через 10 мин после обработки реципиентной зоны кожными антисептиками (додесепт, манопронте, повидон-иод) раствором Marcaini adrenalini 0,5% проводили ее обезболивание. После установления показаний к операции заранее определяли необходимое количество трансплантатов с учетом резерва донорской зоны для получения эстетического результата, количество необходимых процедур. Успех операции ММАТЦ оценивали по визуальному эффекту, который создавали выросшие волосы из аутотрансплантированных сегментов кожи. Чем гуще они были пересажены, тем эффектнее получали результат. Кроме густоты трансплантации на визуальный эффект влияли такие факторы как толщина, цвет, структура волос, их склонность к завиванию, а также цвет кожи.
Составление концепции операции, ее планирование и прогнозирование результата начинали с осмотра реї іиентной области головы. Прежде всего, определяли тип алопеции, рассчитывали площадь облысения. При этом учитывали плотность и степень сохранности волос в местах их выпадения, выраженность дистрофических изменений.
Следующим этапом была оценка плотности волосяных фолликулов в донорской области, которую можно использовать для трансплантации. Плотность роста волос в донорской зоне рассчитывали по количеству волосяных фолликул, расположенных на 1 см2 (триходенситометрия). У 961(78,9%) пациентов применили шаблон с квадратным окошком площадью 1 и/или 2 см2, через которые после бритья кожи проводили подсчет количества волос (рис. 32). Также у 210(17,2%) человек использовали визуальный триходенситометр. Только у 47(3,9%) обратившихся лиц, была проведена фототриходенситометрия, которая заключалась в том, что при большом увеличении фотографировали предварительно выбритый участок донорской кожи и по фотографии определяли количество волос на 1 см2. При этом, несмотря на преимущества и недостатки, существенной разницы в количественной оценке плотности волос отмечено не было.
Послеоперационное ведение пациентов после пересадки микро- и миниаутотрансплантатов
Имплантацию кожных трансплантатов, для сокращения времени операции, выполняли одновременно с ассистентом. Для контроля правильности укладки волос периодически металлической стерильной расческой отводили имеющиеся волосы и проводили совместный осмотр расположения аутотрансплантатов.
После завершения имплантации ММАТ высушивали голову, аккуратно промокая ее стерильной салфеткой и потоком не нагретого воздуха с помощью фена. При этом постоянно осуществляли контроль правильности расположения кожных трансплантатов.
После операции все аутотрансплантаты находились в правильно уложенном относительно поверхности кожи головы уровне и ориентированы под определенным углом роста волос. Для сохранения и профилактики выпадения аутотрансплантатов из каналов мы полностью отказались от использования перевязочного материала в послеоперационном ведении пациентов. В связи с этим реципиентную область вели открытым способом. При этом рекомендовали два дня не трогать место трансплантации, и особенно тщательно оберегать его от возможных ударов или других механических воздействий. Последнее положение особенно важно, поскольку после операции нарушалась чувствительность кожи головы, и это вызывало искажение пространственного восприятия и увеличивало риск повреждения оперированной поверхности об окружающие предметы. Для предохранения головы рекомендовали носить головной убор типа «бейсболка», который предохранял кожную поверхность головы от соприкосновения.
Первый контрольный осмотр проводили через 24 часа или, если течение послеоперационного периода было без особенностей, на 3-й сутки. Особое внимание обращали на состояние аутотрансплантатов. В случае смещения единичных трансплантатов их поправляли с помощью пинцета. Следующие осмотры осуществляли на 7-е и 14-е сутки. Через две недели снимали кожные швы в донорской области.
В дальнейшем пациентам рекомендовали являться через 6, 12 недель и 4-6 месяцев после операции. При этом обращали внимание на состояние трансплантатов, их жизнеспособность и признаки роста волос. Нормальный рост волос в аутотрансплантатах устанавливался в интервале от 2,5 до 4 месяцев после их пересадки.
При многоэтапных вмешательствах планировали следующие операции в интервале от 4 до 6 месяцев после вмешательства. После взятия кожного лоскута во всех случаях заживление произошло первичным натяжением. Из осложнений, которые возникли в этой области можно выделить следующие. У 24( 1,9%) пациентов были подкожные гематомы. Объем их составлял 15-20 мл. Диагностировали их при первичном контрольном осмотре на 3-й сутки и опорожняли через шов во время перевязки. После отказа от препаровки краев раны гематом в реципиентной области не наблюдали. Парестезии затылочной области после взятия лоскута были отмечены у 699(57,4%) человек, что было связано, как правило, с величиной забираемого лоскута, когда возникала необходимость в проведении пересадки более 1000 аутотрансплантатов. Это состояние продолжалось в течение 3,3±0,2 мес. и к контрольному осмотру через полгода не вызывало ни у кого беспокойства. Еще одним осложнением в донорской области была катагенная алопеция, которая представляла собой участок облысения в месте рубца на затылке шириной 2,0-2,5 см (рис. 43). Такое осложнение имело место у 8(0,7%) мужчин. У всех у них через 3-5 месяцев наступила анагенная фаза с видимым ростом волос и закрытием в последующем участка алопеции. При контрольном осмотре их через 12 и более месяцев никаких проявлений алопеции в этих местах не было (рис. 44). У 1(0,1%) пациента возник некроз участка кожи, в области послеоперационного шва. Это было связано с излишним использованием коагуляции при гемостазе перед закрытием раны. В дальнейшем в этом месте образовался участок алопеции размером 1,0x0,7 см, который пациента не беспокоил, поскольку был прикрыт волосами. Таким образом, осложнения, связанные со взятием лоскута в затылочной области не имели серьезных последствий и не сказывались на результатах лечения АА методом ММАТЦ. Для оценки результатов ММАТЦ всех пациентов, которым была выполнена эта операция, распределили на две группы. В первую группу вошли 121(9,9%) человек, которым коррекцию АА провели с ноября в 1997 г. по июль 1998 г., а в другую 1097(90,1%) пациентов, оперированных в последующем. Необходимость такого деления обусловлена тем, что в течение первых 9 месяцев проходила отработка методики, а также то, что были сделаны отмеченные выше усовершенствования, результаты которых необходимо было оценить в сравнительном порядке. В лечении АА пациентов первой группы для формирования каналов в реципиентной области в 68(56,2%) случаях использовали роторные боры, а у 53(43,8%) - лазерную установку. Сравнительную оценку результатов в этих подгруппах проводили по следующим показателям: кровотечение, приживляемость, а также время начала роста волос в аутотрансплантатах.
Анализ состояния реципиентной области после микро- и миниаутотрансплантации
При оценке степени АА среди мужчин в практической работе нами была взята за основу классификация O.T.Norwood (1984). На ее основании всех обратившихся пациентов распределили на семь основных типов и пять вариантов облысения, привязали к основным типам. Наиболее часто обращались пациенты с IV-VI основными типами АА.
У женщин АА отличается от мужчин. Алопецию у них разделили на 3 типа. За основу классификации взяли ширину срединного пробора. К 1-му типу отнесли пациенток с увеличением срединного пробора до 1 см. У лиц со П-м типом линия пробора достигала 2 см и отмечали выраженное поредение волос в верхнетеменной области. В случае Ш-го типа была выраженная лысина в верхнетеменной области с редкими волосами. Обратившихся за помощью женщин было 219 человек, однако операцию выполнили только 104(47,5%) из них. Это было обусловлено тем, что основным условием выполнения коррекции АА было наличие здоровых волос с достаточной густотой в нижних теменно-затылочных областях. У женщин, которым было отказано в операции, была низкая густота волос в донорской области. Большинство из них (63,9%) составили пациентки со II типом облысения.
По цвету волос пациентов распределили на 4 группы: белые, брюнеты, шатены, русые. К русым относили людей с довольно обширным цветовым оттенком от темно-русых до светло-русых волос. К белым были отнесены лица, которые имели больше половины седых волос, т. е. лишенных пигмента, и более молодой контингент пациентов, которых по цвету относят к блондинам. Основное количество обратившихся лиц с АА имели белые и русые волосы.
При характеристике толщины волос их распредели на толстые, средние и тонкие волосы. Поскольку волосы на голове в зависимости от места роста имели разную толщину, за критерий оценки брали волосы, которые были расположены в донорской области. Основное количество составили лица со средней толщиной волос. При этом толстые волосы чаще встречались у шатенов (64,1%) и достигали 100 мн, в то время как у седых пациентов преобладали тонкие волосы (71,4%).
По выраженности извитости волос их распределили по трем характеристикам: прямые, средней извитости и извитые. Чаще всего пациенты имели прямые волосы. При этом среди блондинов прямые волосы отмечены в 83,2% случаев, а у брюнетов - в 59,6%.
Оценку густоты волос проводили с учетом расчета их количества, которое приходилось на 1 см2 в донорской зоне (триходенситометрия). Согласно полученным данным чаще обращались лица со средней степенью густоты роста волос в донорской области. Частота встречаемости высокой и низкой густоты роста волос среди наших пациентов почти одинаковая. Для хирургического лечения АА использовали методику ММАТЦ. За основу была взята техника операции немецкой школы ММАТЦ (M.Lucas, 1987), которую мы усовершенствовали.
Эффективно проведенное обезболивание обеспечивало достаточные удобства и комфорт пациенту в течение многочасовой операции, а также и персоналу, позволяя выполнять спокойно и качественно все манипуляции. После анестезии вводили физиологический раствор в подкожную клетчатку, с целью гидропрепаровки, что позволяло защитить их от повреждения при выполнении разреза. Тугое гидропрепарирование вызывало растяжение и увеличение расстояния между фолликулами, что создавало условия для минимального повреждения волосяных луковиц при проведении кожного разреза.
При определении количества ММАТ считали важным оценить резерв поверхности волосистой части головы, не вовлекаемый в процесс облысения. Для этого измеряли ее площадь и рассчитывали количество волос, зная плотность роста их на 1 см2. Соответственно, чем выше ее резерв, тем лучше результат трансплантации. Для получения удовлетворительного визуального результата из донорской области использовали до 30% имеющихся волосяных фолликулов. Зная площадь алопеции и резерв донорской области, проводили расчет плотности трансплантации ММАТЦ в реципиентную зону.
Плотность, дающая достаточно хороший эстетический и визуальный результаты колебалась в пределах 17-24 микро- и 10-15 миниграфтов на I см2. Количество и плотность трансплантируемых ММАТ зависели от характеристик волос и кожи, а также резерва донорской области. Здесь подразумевали то, что одинаковый визуальный эффект у двух разных пациентов с разными характеристиками волос (цвет, толщина, склонность виться) достигается разным количеством трансплантированных ММАТ.
При составлении концепции хирургического восстановления волос учитывали, что, даже при самом скрупулезном подсчете резерва донорской зоны, погрешность в подсчетах составляла 10-15%. При повторных операциях погрешность могла достигать 25%. Это связано с тем, что, во-первых, после каждой операции происходило натяжение кожи в донорской области и увеличивалось расстояние между природными группами волос, т. е. уменьшалась их частота. Это, в свою очередь, соответственно уменьшало количество волос на 1 см2. Во-вторых, наличие рубцов в донорской области снижало возможность дополнительного взятия больших лоскутов при последующих операциях.
Необходимость многоэтапной коррекции АА определялась также таким критерием, как подвижность кожи в донорской области. Хорошим мы считали смещение кожи более 1 см. При такой подвижности можно взять достаточно широкий лоскут скальпа для приготовления волососодержащих аутотрансплантатов. В случае небольшого смещения кожи ставили показания к многоэтапным реконструкциям.
