Введение к работе
Актуальность исследования
Вот уже не одно десятилетие традиционная аппендэктомия устраивает и пациентов и врачей своей надежностью, хорошей переносимостью, небольшим количеством осложнений и удовлетворительным косметическим результатом. Тем не менее, в среднем в 12-31% случаев острого аппендицита наблюдаются диагностические ошибки, при этом, как правило, удаляют неизмененный червеобразный отросток [Емельянов С.И. с соавт. 1999, Кригер А.Г. с соавт. 2000, Гуревич А.Р. с соавт. 2004]. Кроме того, частота осложнений при выполнении открытой аппендэктомии существенно за последние 30 лет не изменилась и сохраняется на уровне 5-8%, с явным преобладанием раневой инфекции [Кузнецов В.Д. с соавт. 1998, Ситников В.Н. с соавт. 2002, Рetersen A.G. et al. 2001]. Летальность же при этой патологии на протяжении последних десятилетий остается практически неизменной – 0,2-0,4% [Ермолов А.С. с соавт. 2007, Baker F. 1999].
В результате бурного развития технической и технологической базы, расширения сферы практического применения эндовидеохирургический метод качественно изменил облик современной хирургии [Снигерев Ю.В. с соавт. 1997, Седов В.М. 2002, Sauerland S. et al. 1998]. Достижения лапароскопической хирургии за последние годы позволили по-новому взглянуть и на проблему лечения острого аппендицита [Борисов А.Е. с соавт. 2002]. В свете появившегося альтернативного метода стали обращать на себя внимание недостатки традиционной операции, а именно: ограниченная возможность ревизии и санации брюшной полости через доступ по Волковичу-Дьяконову, травматичность санации через срединный лапаротомный доступ при осложненных формах острого аппендицита и связанные с ней спаечные послеоперационные осложнения, относительно длительный период нетрудоспособности у людей физического труда и другие [Афендулов С.А. с соавт. 2001, Седов В.М. с соавт. 2002].
Тем не менее, в отличие от лапароскопической холецистэктомии, аппендэктомия с использованием видеоэндоскопической техники все же не стала «золотым стандартом» в лечении острого аппендицита как в нашей стране, так и за рубежом [Дронов А.Ф. с соавт. 2000]. Основной причиной этого считают сохраняющиеся на протяжении многих лет разногласия как в определении показаний и противопоказаний к этой операции, так и во взглядах относительно всех этапов выполнения лапароскопической аппендэктомии.
Новые технологии, на применении которых основан эндовидеохирургический метод, определяют его основные отличия от традиционного хирургического метода. Среди множества предъявляемых требований следует особо выделить требование по обеспечению максимальной безопасности для больного [Yau K.K. et al. 2007]. Несмотря на совершенствование хирургической техники и внедрение в практику новых методик, направленных на профилактику интраоперационных осложнений, проблема конверсии при лапароскопических операциях не теряет своей актуальности и на сегодняшний день.
Таким образом, современное позиционирование лапароскопической аппендэктомии определяется с одной стороны ее преимуществами и возможностями, с другой – техническими особенностями и риском возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Вторую сторону проблемы в настоящее время нельзя считать решенной.
Цель исследования
Стандартизация условий применения лапароскопической аппендэктомии на основе анализа ближайших и отдаленных результатов операций, выполненных в одной клинике постоянной бригадой хирургов в течение 5 лет.
Задачи исследования
-
Создать электронную базу данных и проанализировать ее возможности в принятии решения о выборе способа операции при остром аппендиците.
-
Изучить причины отказа от лапароскопической аппендэктомии и определить противопоказания к операции на основе данных предоперационного обследования и диагностической лапароскопии.
-
Определить возможности и эффективность применения различных методик лапароскопической аппендэктомии и уточнить критерии выбора каждой из них на этапе лапароскопической ревизии.
-
Провести анализ интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений лапароскопической аппендэктомии, определить пути их профилактики и устранения.
Научная новизна
1. Впервые создана электронная база данных больных с острым аппендицитом с возможностью последующего многофакторного анализа.
2. Впервые определена информативность признаков, участвующих в определении противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии.
3. Статистически доказана диагностическая ценность критериев, используемых в процессе выбора тактики продолжения операции.
4. Разработаны решающие правила, позволившие обоснованно сформулировать противопоказания к выполнению аппендэктомии лапароскопическим способом.
5. Изучены результаты применения лапароскопической аппендэктомии в зависимости от способа обработки основания червеобразного отростка и его брыжеечки.
6. Оценены послеоперационные осложнения лапароскопической аппендэктомии.
Практическая значимость
Работа обобщила многолетний опыт выполнения аппендэктомии с использованием видеоэндоскопической техники в одной клинике и объективно доказала преимущество выбора лапароскопического способа лечения больных с острым аппендицитом. Выявленные в ходе многофакторного статистического анализа достоверные критерии отказа от лапароскопической аппендэктомии позволили сформулировать решающие правила для определения возможности выполнения этой операции в каждом конкретном случае. На основе проведенного исследования разработаны практические рекомендации по определению противопоказаний к лапароскопической аппендэктомии, а при наличии показаний – по техническому ее выполнению.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений городской клинической больницы № 31 и городской клинической больницы № 12.
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на: IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии 15-17 февраля, 2006г (Москва); Московско-Баварской конференции научно-практической конференции MB-JASS-2006, 10 декабря 2006г (Москва); на международных симпозиумах «Информационные технологии и общество»: 24 апреля-1мая 2007 г. (Израиль), 15-22 сентября 2007г (Турция); на объединенной научной конференции кафедры госпитальной хирургии №2, ПНИЛ хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии РГМУ и хирургических отделений городской клинической больницы № 31 от 17 июня 2008г.
Публикации:
По теме диссертационного исследования опубликованы 4 научные работы.
Объем и структура диссертации
