Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Современное представление о гнойном раневом процессе и лечении гнойных ран (обзор литературы)
1.1. Особенности гнойной раневой инфекции и регенерации гнойных ран 13
1.2. Современная тактика и принципы комплексного лечения гнойных ран
1.2.1. Особенности хирургической обработки гнойных очагов и послеоперационного местного лечения гнойных ран 23
1.2.2. Антибиотикотерапия в лечении раневой инфекции 28
1.2.3. Эфферентная терапия при гнойной раневой инфекции 36
1.2.4. Иммуномодуляция и иммунокоррекция при раневой инфекции 44
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 47
ГЛАВА III. Биологически активный дренаж из сублимированной ксенобрюшины, эндолимфатическая и лимфотропная антибиотикотерапия в лечении гнойных РАН
111.1. Биологически активный дренаж из сублимированной ксенобрюшины и его свойства 59
111.2. Общая характеристика клинического материала 67
111.3. Регенерация гнойных ран при применении сублимированной ксенобрюшины, насыщенной лекарственными веществами в сочетании с эндолимфатическим и лимфотропным введением антибиотиков 74
111.4. Динамика иммунного статуса больных с гнойными ранами, леченных биодренажем и эндолимфатическим, лимфотропным введением антибиотиков 96
III.5. Клинико - экономический анализ программ антибиотикотерапий в комплексном лечении гнойных
ран 106
ГЛАВА IV. Сублимированная ксенобрюшина, насыщенная лекарственными веществами, в комплексном лечении больных с эветрацией в гнойно-некротическую рану 113
ГЛАВА V. Комплексное лечение постинъекционных гнойных поражений мягких тканей у больных опиоиднои наркоманией
V.I. Клиника, диагностика постинъекционных гнойных осложнений у больных опиодной наркоманией 124
V.2. Антибактериальная терапия в комплексном лечении гнойных ран у больных опиодной наркоманией 135 V.3. Эфферентная терапия в лечении эндотоксимии у больных опиоидной наркоманией с гнойной раневой
инфекцией 146
V.4. Динамика клеточного и гуморального иммунитета у больных опиоидной наркоманией с гнойными ранами 154
ГЛАВА VI. Обсуждение полученных результатов 169
Выводы 18 6
Практические рекомендации 188
Стандарты по организации лечебно - диагностической помощи больным парентеральной наркоманией с гнойно -септическими осложнениями и сосудистыми
Поражениями 189
Список литературы 1
- Особенности хирургической обработки гнойных очагов и послеоперационного местного лечения гнойных ран
- Регенерация гнойных ран при применении сублимированной ксенобрюшины, насыщенной лекарственными веществами в сочетании с эндолимфатическим и лимфотропным введением антибиотиков
- Клиника, диагностика постинъекционных гнойных осложнений у больных опиодной наркоманией
- Динамика клеточного и гуморального иммунитета у больных опиоидной наркоманией с гнойными ранами
Введение к работе
Актуальность темы. Несмотря на успехи, достигнутые в комплексном лечении гнойных ран, эта проблема продолжает оставаться актуальной и до конца не решенной. Многочисленными исследованиями, проведенными в последней четверти XX века, было убедительно доказано, что причиной сложившейся ситуации явились изменения видовой принадлежности гнойной раневой инфекции с прогрессивно нарастающей устойчивостью её к антибиотикам (В.Д. Беляков, 1979; В.И. Стручков, 1975-1984; М.И.Кузин, Б.М. Костюченок, 1981,1990; Milani U. 1972; С. Попкиров, 1977), массовая аллергизация населения (А.Д.Адо,1978; А.А. Балябин; 1981; СМ. "Курбангалеев,1985), развитие вторичных иммунодефи-цитных состояний организма (И.В. Давыдовский, 1969; В.И. Покровский, 1994; Alexander J. W. etal, 1974).
В настоящее время данная ситуация не изменилась в лучшую сторону, а стала ещё более проблемной (Э.В. Луцевич, 2000; Н. А. Ефименко, В.Н. Французов, 2002; А.М. Светухин, ЮА Амирасла-нов, 2003; В.И. Петров, 2004; Shekarris Н. et al, 2002).
В связи с этим решению вопросов хирургической инфекции было уделено большое внимание на II Конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Пятигорск, 2001), данной проблеме были посвящены Ш Всеармейская конференция с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной хирургии» (Москва, 2002), Международная конференция «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» (Москва, 2003), IV Всероссийская конференция «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2003), 3-я научно-практическая конференция «Инфекция в хирургии, травматологии и ортопедии» (Калуга, 2004), 4-я Всеармейская международная конференция «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004).
Клиническое многообразие проявления гнойной инфекции мягких тканей определяет необходимость поиска алгоритма диагностики тяжести течения гнойного раневого процесса, уточнения показаний к применению и оптимизации составляющих комплексное лечение (В.К. Гостищев, 2002, 2004; A.M. Светухин, 2003).
В современной тактике комплексного лечения больных с гнойными процессами первостепенная роль отводится хирургическому вмешательству и способам улучающих качество хирургической об-
работки. В послеоперационном периоде необходимо в кратчайшие сроки подавить активность раневой инфекции, ликвидировать последствия гнойно-инфекционной агрессии, создавая тем самым оптимальные условия для перехода раневого процесса в фазу регенерации и последующего устранения тканевого дефекта хирургическими методами.
В борьбе с инфекционным началом трудно переоценить роль лимфатической системы и применение большого числа антибиотиков с различным механизмом действия.
По-прежнему одним из перспективных направлений совершенствования антибактериальной терапии является блокирование лимфатического пути распространения инфекции с одновременной санацией кровеносного русла и созданием высоких концентрацией препарата в очаге поражения (Р.Т. Панченков, Ю.Е. Выренков, И.В. Ярема, 1980, 1984; Ю.Е. Выренков, 1986-2004; В.М. Буянов с соав., 1990,1998; И.В. Ярема, с соав., 2001,2003).
Современная методология местного лечения гнойных ран основана на направленном применении биологически активных перевязочных средств, с заданными свойствами с учетом характера и фазы раневого процесса (А.А. Адамян, 1998- 2004; Б.С. Брискин с соав., 2004).
В тоже время, не смотря на значительный арсенал всевозможных материалов, используемых в лечении гнойных ран, перспективными остаются те средства, при помощи которых можно будет осуществлять направленную терапию раневой инфекции и гнойного раневого процесса. На наш взгляд этому требованию отвечают материалы, в структуру которых можно включать различные биологически активные вещества, подобранные с учетом чувствительности микрофлоры, характера и фазы гнойного раневого процесса.
При тяжелых клинических формах гнойно-воспалительных заболеваний, вследствие гнойно-инфекционной агрессии, в организме возникают грубые нарушения в регуляторных и эффекторных системах, проявляющиеся в виде синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) (Н.А. Лопаткин, 1990; И.А Ерюхин, Б.В. Шашков, 1995, С.А Беляков, 2004).
Бесспорно, что адекватное хирургическое пособие, антибактериальная и иммунотерапия не будут значимо эффективны без устранения СЭИ эфферентными методами лечения, а в ряде случаев может быть и фатальным - это положение признается всеми клиницистами.
Несмотря на активное внедрение в клиническую практику методов эфферентной терапии проблема лечения интоксикационного синдрома при хирургических гнойных процессах остается актуальной (А.Л. Костюченко с соав., 2000-2004).
Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения работ по совершенствованию комплексного лечения больных с гнойными ранами различного генеза, имеющих тяжелое клиническое течение.
Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения больных с первичными гнойными ранами, образовавшимися после вскрытия флегмон и абсцессов мягких тканей, постинъекционных гнойно-воспалительных поражений мягких тканей у больных опио-идной наркоманией, вторичными гнойными ранами с тяжелой формой клинического течения.
Задачи исследования:
Разработать новый подход местного и общего лечение первичных и вторичных гнойных ран с тяжелой формой клинического течения.
Разработать алгоритм диагностики степени тяжести течения гнойного раневого процесса для обоснования последовательности, продолжительности и частоты применения биологически активного дренажа, эндолимфатического и лимфотропного введения антибиотиков.
Обосновать рациональность применения сублимированной ксенобрюшины, насыщенной лекарственными веществами в лечении вторичных гнойных ран передней брюшной стенки с эвептрацией внутренних органов
Определить динамику иммунологических, цитологических, бактериологических изменений у больных с тяжелой формой клинического течения гнойно-раневой инфекции, леченных биологически активным дренажом в сочетании с эндолимфатическим, лимфотроп-ным введением антибиотиков и методов эфферентной терапией.
Провести клинико-экономический анализ программ антибиоти-котерапий в комплексном лечении гнойных ран.
Выявить особенности иммунного статуса, течения регенерации гнойных ран у больных опиоидной наркоманией при применении биодренажа с заданными свойствами, эндолимфатического и лимфотропного введения антибиотиков в сочетании с эфферентными методами детоксикации.
7. Разработать алгоритм диагностики степени тяжести эндогенной интоксикации у больных опиодной наркоманией с постинъекционными гнойно-воспалительными поражениями мягких тканей для обоснования очередности и кратности применения различных методов эфферентной терапии.
Научная новизна полученных результатов. Впервые на основе технологии консервирования аллопрепаратов для пластических операций (авт.св. № 921486 от 21.12.81, патент РФ от 24.06.93) разработан способ термо-сублимационного консервирования ксенобрюшины и подготовки биодренажа с заданными свойствами (рацпредложение отраслевого значения № 0-1197).
Получены новые научные данные результатов комплексного исследования течения тяжелых клинических форм гнойной раневой инфекции при целенаправленной терапии, проводимой путем эндо-лимфатического и лимфотропного введения антибиотиков, лечением гнойных ран различного генеза биодренажом с заданными свойствами в сочетании с эфферентными методами детоксикации.
Впервые разработан алгоритм диагностики тяжести проявления гнойной раневой инфекции, включая больных опиоидной наркоманией с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями.
Впервые предложена схема развития, определены критерии и показатели эндогенной интоксикации у больных опиодной наркоманией с гнойно-воспалительными постинъекционными осложнениями и разработана схема эфферентной детоксикации с учетом степени и характера компонентов эндотоксимии.
Впервые изучено клиническое течение, исследованы иммунный статус, цитологические, бактериологические изменения при заживлении гнойных ран у больных с постинъекционными гнойно-воспалительными поражениями мягких тканей на фоне длительной опиоидной наркозависимости.
Практическая значимость полученных результатов. Эндо-лимфатическое и лимфотропное введение антибиотиков, ведение ран сублимированной ксенобрюшиной, насыщенной лекарственными композициями, используемой в качестве биодренажа позволяют осуществлять направленную терапию раневой инфекции и в сочетании с каскадной схемой эфферентной терапии оптимизируют условия перехода раневого процесса в фазу регенерации для последующего хирургического лечения. В результате в 1,6-1,8 раза сокращаются сроки очищения ран, и на 25% уменьшается пребывание больных на
стационарном лечении. Применение сублимированной ксенобрюши-ны в качестве аппликационного материала в лечении больных с эвен-трацией в гнойно-некротическую рану уменьшает на 6-8 дней сроки подготовки для последующей её ликвидации.
Дифференцированное применение различных методов эфферентной терапии, эндолимфатического и лимфотропного введения антибиотиков в зависимости от степени тяжести эндогенной интоксикации у больных парентеральной хронической опиоидной наркозависимостью с гнойно-воспалительными постинъекционными осложнениями деблокирует иммунную систему, сокращает на 3 дня средние сроки купирования СЭИ и служит надежной профилактикой про-грессирования гнойной инфекции.
Основные положения, выносимые на защиту:
Включение в структуру сублимированной ксенобрюшины комплекса лекарственных веществ, подобранных с учетом характера, фазы раневого процесса позволяет получить биологически активный дренаж с заданными свойствами и пролонгированным антибактериальным действием.
Направленная терапия раневой инфекции, проводимая эндо-лимфатическим и лимфотропным введением антибиотиков, лечением гнойных ран биодренажом с заданными свойствами создает оптимальные условия для перехода гнойного раневого процесса в фазу регенерации, а клинико-экономический эффект более выражен, чем при традиционных способах лечения.
В лечении нагноившихся послеоперационных ран с гнойно-некротическим поражением всех слоев передней брюшной стенки и наличием эвентрации сублимированная ксенобрюшина, насыщенная лекарственными веществами защищает эвентрированные органы от высыхания, предупреждает образование кишечных свищей, ускоряет сроки подготовки раны для последующего оперативного лечения.
Сочетанное воздействие двух факторов на организм больного -наркотического (наркотическая интоксикация хроническая и системная недостаточность) и на этом фоне гнойно-инфекционного, взаимно отягощаясь, приводят к резкому угнетению клеточного и гуморального иммунитета, развитию тяжелой воспалительной реакции, характеризующейся обширностью распространения и нарушением функций регуляторных и эффекторных систем.
У больных опиоидной наркоманией гнойное поражение мягких тканей развивается при микробной колонизации тканей на 1-2 поряд-
ка ниже «критического уровня» бактериальной обсемененности стенки ран. Процесс заживления гнойных ран характеризуется вялостью течения, медленной эрадикацией раневой микрофлоры.
6. Определение степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей на фоне абстинентного синдрома позволяет дифференцированно использовать различные эфферентные методы лечения. Каскадное проведение с очередностью и кратностью сеансов эфферентных методов деток-сикации отвечает характеру компонентов смешанной формы эндо-токсимии. Направленная терапия раневой инфекции, проводимая эн-долимфатическим и лимфотропным введением антибиотиков и лечения ран биодренажом с заданными свойствами, ускоряет сроки ликвидации гнойного источника экзо - и эндотоксимии, и тем самым способствует более ранней ликвидации клиники эндотоксикоза.
Апробация работы
Работа прошла апробацию на научной конференции кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии (1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003), на заседаниях Астраханского областного научного общества хирургов (1994, 1998. 2000, 2002), на 4 съезде врачей и провизоров Калмыцкой АССР (Элиста, 1990), на научно-практической конференции «Биологически активные дренажи в лечении гнойно-раневых процессов, ожогов» (Астрахань, 1997), на научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000), на ГУ международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов» (Москва, 2001), на 2 и 3-ей международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001, 2002), Ш Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 2002), I съезде лимфологов России (Москва, 2003), Всероссийской конференции хирургов с международным участием, посвященной 75-летию з.д.н., член-корр., профессора Симбирцева С.А. (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в
многопрофильном стационаре, посвященной 80-летнему юбилею профессора Петрова В.П. (Красногорск, 2004).
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты
исследований использованы при проведении научно-практических конференций для работников здравоохранения, при обучении практических врачей Астраханской области на рабочих местах, в лекциях для работников практического здравоохранения факультета последипломного образования и в учебном процессе кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ. Сублимированная ксенобрюшина применяется в лечении больных с гнойными ранами различного генеза в отделении хирургии, гнойно-септической хирургии МУЗ ГКБ № 3 им. СМ. Кирова г. Астрахани.
Публикации. Основные положения диссертации отражены в 29 научных работах, в том числе в 2 методических рекомендациях, 1 учебно-методическом пособии. Получены 2 рацпредложения отраслевого значения.
Особенности хирургической обработки гнойных очагов и послеоперационного местного лечения гнойных ран
Нарастание ацидоза приводит к увеличению числа мононуклеарных клеток (полибласты, моноциты, лимфоциты) , являющиеся источниками макрофагов, которые пери-варивают разрушенные клетки, погибшие .нейтрофилы, микробы [186, 320) и участвуют в формировании местной .иммунологической реакции, проявляющейся реакцией местного воспаления [344, 394]. В лейкоцитарной инфильтрации менее изучена функция эозинофилов. Появление их в раневом экссудате трактуется как благоприятный признак течения раневого процесса [320]. Имеется мнение, что эозинофилы тоже обладают фагоцитарной активностью [516].
После купирования воспалительных признаков и очищения раны от некроза наступает фаза регенерации, характеризующаяся образованием, ростом и созреванием грануляционной ткани. Основная роль в формировании её принадлежит эндотелию капилляров и пролиферации фиб-робластов [13, 303, 344, 430, 431, 454, 538].
Структура созревающей грануляционной ткани отображает процесс пролиферации фибробластов и их синтетическую функцию [431], результатом которой является образование грануляционной ткани, находящейся в различной степени зрелости. Н.Н. Аничков с соав. (1951) выделяют в ней 6 слоев: первый - поверхностный лейкоцитарно-некротический. Состоит из слущенных клеток грануляционной ткани, раневого секрета и большого количества лейкоцитов; второй — слой - слой сосудистых петель. Содержит большое петель. Содержит большое количество извитых сосудов, полибластов и аргирофильных волокон (преколлаген). Данный слой, по мнению авторов, обеспечивает бактерицидную функцию грануляционной ткани;
В третьем слое располагаются вертикальные сосуды и в большом количестве фибробласты. К концу заживления раны выражен слабо; четвертый слой - созревающий. В нем представлены богато клетки, в основном фибробласты, преколлагеновые и коллагеновые волокна; пятый слой - слой горизонтально ориентированных фибробла-стов, который постепенно уплощается; .шестой слой -фиброзный [13) .
М.Ф- Камаев (1370) в вертикальных срезах регенерирующих инфицированных ран описывает 4 слоя: зерни-сто-фибринозный, слой новообразованных клеток, слой созревающей грануляционной ткани и фиброзный слой [186].
Одновременно с созреванием грануляционной ткани (стадия организация рубца и эпителизации) с краев раны происходит нарастание эпителиальных клеток, синхронно связанное со степенью развитости поверхностного слоя грануляционной ткани [5] и уменьшение размеров раны за счет её равномерного сужения - процесса, описываемого как «феномен, раневой контракции» 1221]. Раневая контракция наиболее выражена при заживлении ран, локализующихся на шее, передней брюшной стенки, задней поверхности туловища, ягодицах [224].
Изложенные современные представления о гнойной раневой инфекции и гнойном раневом процессе определяют комплексного лечения гнойных ран. Они направлены на скорейшее очищение раны от некроза, выведение гнойного отделяемого и адсорбцию токсинов, подавление раневой инфекции, сокращение фаз раневого процесса, и общего воздействия на макроорганизм, коррегирующего иммунную защиту больного, при обязательном устранении факторов, ведущих к замедлению регенеративных процессов [112, 139, 227, 371, 372, 347].
Регенерация гнойных ран при применении сублимированной ксенобрюшины, насыщенной лекарственными веществами в сочетании с эндолимфатическим и лимфотропным введением антибиотиков
Смена биодренажей производится через 2-3 суток. К этому времени мы располагаем результатами бактериологического исследования раневой микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам, что делает возможным включения в насыщающую лекарственную композицию анти-биактериального препарата, к которому определяется наибольшая чувствительность раневой микробиоты.
Протеолитические ферменты (трипсин, химотрпсин) включаются в насыщающий раствор для фазы воспаления. В случаях высокой активности микробных протеаз, устанавливаемой на основании характера течения гнойного раневого процесса (обильное гнойное отделяемое, микробная ассоциация, сепсис) вместо трипсина (химотрип-сина) берется ингибитор протеаз: контрикал или его аналоги [376] .
В фазе регенерации насыщающий раствор состоит из 5% раствора витамина С, новокаина и антибиотика, к которому определяется наибольшая чувствительность раневой микробиоты.
Аскорбиновая кислота оказывает стимулирующее влияние на все этапы репаративной регенерации соединительной ткани [27, 172], в том числе и при местном её применении [281, 283, 330, 331] . В качестве растворителя и для усиления обезболивающего воздействия СК используется 0,5% раствор новокаина .
Насыщение сублимированных препаратов осуществляется непосредственно перед их применением. Составленная Ex temporae соответствующая лекарственная композиция в объеме 20 мл заливается во флакон с 5 фрагментами ксенобрюшины размерами 10x15 см. После энергичных встряхиваний в течение 10-15 минут ксенобрюшина полностью впитывает в себя весь прилитый раствор, становится прочной, эластичной и готовой к применению.
Таким образом, удается получить биологический дренаж, содержащий строго дозированное количество лекарственных веществ, подобранных для конкретного больного с учетом чувствительности раневой микрофлоры, фазы и характера гнойного раневого процесса.
В структуре гнойных заболеваний мягких тканей наибольшую проблему составляют больные с гнойными ранами площадью более 50 кв. см и гнойно-некротические процессы, характеризующиеся тяжелым клиническим течением [227, 229].
В современной тактике комплексного лечения больных с данной патологией первостепенная роль отводится хирургической санации патологического очага, способам, улучшающих качество её, послеоперационному общему и местному лечению, создающих оптимальные условия для перехода раневого процесса в фазу регенерации и последующего устранения раневого дефекта [345, 347].
На кафедре общей хирургии Астраханской медицинской академии ведение данной группы больных осуществляется следующим образом: хирургическое вмешательство, объем его зависит от топографо-анатомических особенностей области локализации патологического очага; - ультразвуковая кавитация гнойной раны; - дренирование биодренажом из СК, насыщенной лекарственными веществами; - эндолимфатическое или лимфотропное введение антибиотиков; - детоксикация, включая методы эфферентной терапии; - иммунокоррекция.
Успешность комплексного лечения во многом определяется эффективностью антибиотикотерапии инфекции в очаге поражения, блокирования лимфогенного пути её распространения и санации кровеносного русла путем использования методов и средств с различным механизмом действия.
На наш взгляд этим требованиям отвечают стартовое эмпирическое назначение антибиотиков, их эндолимфатическое введение и лечение гнойных ран с применением биодренажа из СК с заданными свойствами.
С целью выявления особенностей регенерации гнойных ран в условиях применения биологического дренажа из СК, насыщенной дозированным количеством биологически активных веществ и ЭЛ и ЛТ введения антибиотиков.были проведены исследования течения гнойного раневого процесса у 78 больных с первичными и вторичными гнойными ранами. Первичные гнойные раны образовались после вскрытия флегмон (29) и абсцессов ягодичной области (15), аденофлегмон (9) и абсцедирующего лимфаденита пахово-бедренной локализации (5). 20 больных с нагноением операционных ран (вторичные гнойные раны) передней брюшной стенки.
Клиника, диагностика постинъекционных гнойных осложнений у больных опиодной наркоманией
Анализ клинического материала показал, что факто рами, способствующими развитию нагноения срединной лапаратомной раны и эвентрации явились: с одной сто 117 роны - иммунодепрессия, развившаяся вследствие длительности течения основного заболевания, тяжелого характера травмы, массивности кровопотери, выраженности гипоксии, эндотоксимии, с другой стороны - технические сложности и длительные по времени операции, повторные хирургические вмешательства, дефекты хирургической техники, парез желудочно-кишечного тракта, бронхогенные осложнения.
Так в исследуемой группе 15 пациентов были оперированы по поводу разлитого гнойного перитонита различного генезе: 9 человек с деструктивным аппендицитом, 4 из-за несостоятельности швов после операций на толстом кишечнике, 1 с огнестрельным ранением органов брюшной полости, 1 с сочетанной травмой и закрытым повреждением живота. У 8 человек после устранения эвентрации, возникшей из-за пареза кишечника (4), бронхогенных осложнений (3), длительной искусственной вентиляции легких (1) на 5-7 сутки после операции раны нагноились, возникла повторная эвентрация.
Раневая микрофлора в 10 случаях была представлена сочетанием кишечной палочки с золотистым стафилококком, в 9 - её ассоциация с протеем и у 4 больных высевалась палочка сине-зеленого гноя. У четверых больных был диагностирован сепсис, подтвержденный исследованием крови на стерильность.
В мазках-отпечатках наблюдалась картина дегенеративных изменений с извращенными формами фагоцитоза нейтрофилов (92,б±1,9 %) , в полях зрения скопления микробов («++++»), рН раны - 5,2±0,2.
В исследуемой группе больных к исходу 3-4 суток удавалось локализовать гнойный процесс в пределах поврежденных тканей. Ксенобрюшина интимно прилегала к эвентрированным органам, защищала их от высыхания. В раневых мазках-отпечатках увеличивалось число моно-нуклеарных клеток (17,5+1,1%, р 0,05), уменьшалось количество свободно располагавшихся микробов («++»).
Произведена смена ксенопрепаратов на новые, содержащие в своей структуре лекарственные композиции, составленные с учетом особенностей течения раневого процесса и чувствительности микрофлоры. В большинстве случаев после 2-3 перевязок в паравульнарных тканях воспалительные явления купировались, стенки ран начинали выполняться розовыми легкоранимыми грануляциями. Раневое отделяемое носило серозный характер, рН раны смещалось в щелочную сторону, в мазках-отпечатках появлялся регенеративный тип клеточной реакции с высоким процентом завершенного фагоцитоза в нейтрофилах (88,4±2,1%, р 0,01). У 15 больных к исходу 10-12 суток состояние и характер раневого процесса позволил в 14 случаях ликвидировать эвентрацию наложением швов через все слои с применением резиновых балок и у одного пациента с использованием спиц Киршнера. У б пациентов было продолжено дальнейшее лечение с применением ксенобрюшины и поэтапным сведением краев раны лейкопластырными полосками без иммобилизации эвентри-рованных органов. В двух случаях отмечался значительный дефект тканей брюшной стенки, и края раны свести не представлялось возможным. Им была произведена ау-тодермопластика. В контрольной группе больных местное лечение не создавало столь оптимальных условий для перехода гнойно-раневого процесса в фазу регенерации, что в конечном итоге удлинило сроки подготовки раны в среднем на 6,2+1,8 койко-дня.
В качестве примера, иллюстрирующего успешное применение ксенобрюшины, дозировано насыщенной лекарственными веществами, в комплексном лечении повторной эвентрации в гнойную рану у септической больной приводится клиническое наблюдение.
Динамика клеточного и гуморального иммунитета у больных опиоидной наркоманией с гнойными ранами
В контрольной группе больных увеличение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов характеризовалась более медленной динамикой, и стабилизация их наступала на 13-15 сутки.
Во всех группа больных стабильные показатели Т- лимфоцитов были значительно ниже таковых доноров крови: в группе, леченных эндолимфатическим и лимфотромным введением на 150% (33,215,6; 33,0±б,2), при внутримышечном введении на 170% (29,3+4,9). Статистически значимых отклонений в показателях не обнаружено (р 0,05) .
Изменение абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов коррелировалось с показателями Т-лимфоцитов и отличалось тем, что в группе больных с ЭЛ на 15 сутки от начала лечения число их превышало показатели больных с ЛТ и внутримышечном введении це-фотаксима. Статистическая разница между указанными показателями была значимой (р 0,05).
Таким образом, при эндолимфатическом введении це-фотаксима отмечается более выраженный иммуномодули-рующий эффект, чем при внутримышечном введении. Стабилизация показателей клеточного звена иммунитета наступает значительно быстрее при эндолимфатическом введении и к окончанию лечения среднее значение Т- и В-лимфоцитов остается значительно меньшим показателей здоровых доноров крови (р 0,001). Эндолимфатическое введение цефотаксима обладает большим иммуномодули-рующим действием на В- клеточное звено иммунитета, чем лимфотропный метод.
Динамика Фагоцитарной активности крови оценивалась по трем показателям: процент фагоцитоза (ПФ), фагоцитарное число (ФЧ) и количество активных фагоцитов (КАФ).
Показатели процента фагоцитоза и фагоцитарного числа в начале лечения во всех группах больных были ниже нижней границы нормальных значений и в среднем составляли соответственно 42,4+2,1% и 3,31±0,18%, что говорило о тяжести течения гнойно-воспалительного процесса. На 7-9 сутки лечения в группах с эндолимфа-тическим и лимфотропным введением отмечено увеличение этих показателей. Так ФЧ при ЭЛ (4,4±0,2%) и ЛТ введении цефотаксима (4,3+0,4%) превышало показатель нижней границы нормы (N- 4,0-10,0%)и было значительно меньшим, чем у здоровых доноров крови (7,6+4,8%, р 0,001) и значительно выше результатов больных с внутримышечным введением (3,5±0,12%).
Увеличение ПФ коррелировало с данными ФЧ. У больных с ЭЛ введением цефотаксима ни на 7-9 и 15 сутки от начала лечения показатели ФЧ не достигали нижней границы нормы (N - 65-95%) и почти в два раза были ниже показателей доноров.
В группе с В/М введением ФЧ на 7-9 сутки превышало исходный показатель незначительно (3,5±0,12%, р 0,05) и- только к 15 суткам от начала лечения приближалась к средним величинам 7-9 суток, наблюдаемых у больных, леченых ЭЛ и ЛТ введением антибиотика (4/410,1, р 0,05).
Количество активных фагоцитов на старте лечения в два раза превышало показатель нижней границы нормы (N- 2,5-2,9 тыс. в 1 мм3), что свидетельствовало о выраженности воспалительной реакции, и является плохим прогностическим признаком в плане прогрессирования процесса.
Значительно уменьшалось число активных фагоцитов при переходе раневого процесса в фазу регенерации: в исследуемой группе эти сроки были почти в два раза меньше, чем у больных контрольной группы и к 15 суткам лечения превышали показатели доноров крови (2,б±0,1) и соответственно составили: ЭЛ - 3,2±0,1, ЛТ - 3,25±Q,12, В/М - 3,3±0,15. Данные статистически различимы (таблица 5.4.2).
Таким образом, у больных опиоидной наркоманией с гнойно-воспалительными поражениями мягких тканей имеется значительное угнетение фагоцитарной активности крови. Высокое содержание количества активных фагоцитов на старте лечения говорит о выраженности воспалительной реакции.
