Введение к работе
Актуальность темы. Наряду с широкой распространенностью эхинококкоза печени, легких, нередко встречается эхинококкоз сердца и перикарда. По данным ВОЗ из 50 миллионов человек, ежегодно умирающих в мире, причиной смерти более чем у 16 миллионов, являются инфекционные и паразитарные заболевания [Н.О.Травин. 2007]. Кардиоперикардиальный эхинококкоз, как редкое заболевание, издавна привлекал внимание врачей, так как часто служил причиной внезапной смерти больных. В настоящее время интерес к данной локализации паразитарных кист еще более возрос, так как возросли возможности хирургического лечения этих больных.
К настоящему времени известны около 300 сообщений, посвященных эхинококкозу кардиоперикардиальной локализации. В работах И. Я. Дейнека (1968), В.М. Садыкова (1973), Н.Д. Чебышева (2002), Ю.Л.Шевченко с соавт.(2006), Н.О.Травина (2007) и ряда зарубежных авторов Talmodi Kilani (1978), Di Bello (1981), приводятся сведения о паразитарном поражении сердца. Малочисленность публикаций, посвященных поражению сердца и перикарда эхинококкозом, и отсутствие обобщенных работ по этой проблеме свидетельствует о недостаточной информированности специалистов о клинике, диагностических особенностях и методах хирургического лечения. Диагностика кардиоперикардиального эхинококкоза в целом представляет значительные трудности. В клинической картине неосложненного эхинококкоза нет ни одного специфического симптома, основываясь на которого можно было бы установить достоверный диагноз [В.И.Астафьев,1982].
Приводимые в литературе примеры отдельных и единичных случаев поражения сердца и перикарда эхинококкозом представляют собой большой практический и научный интерес, поскольку каждый из них уникален в плане диагностики и тактики хирургического лечения [Н.Д. Чебышев, 2002].
Несмотря на то, что первые попытки хирургического лечения паразитарных кист историки медицины приписывают Гиппократу, до настоящего времени нет единства мнений специалистов в выборе оптимальной стратегии лечения эхинококкоза сердца. Имеются сообщения о положительных результатах консервативного лечения албендазолом. Другие авторы сводят область применения химиотерапии без хирургического вмешательства только к пациентам с неоперабельными вариантами или отказавшимся от операции [Т.А. Абдуфатоев, 2005]. Третьи выполняют вмешательство на сердце после курса химиотерапии [А.Т.Пулатов, 2004]. Четвертые считают проведение лечения албендазолом до операции смертельно опасным и абсолютно противопоказанным в связи с размягчением стенки паразита в ходе лечения и многократно возрастающей опасностью разрыва кисты [Ю.Л.Шевченко, 2006]. Наконец, пятые отмечают низкую эффективность химиотерапии даже после удаления гидатид [Н.О.Травин, 2007].
Таким образом, актуальность проблемы обусловлена отсутствием единства мнений специалистов по ключевым вопросам, касающимся диагностики, тактики лечения и профилактики рецидивов инвазии. В Республике Таджикистан преобладает количество операций на легких и печени по поводу их эхинококкового поражения. Чрезвычайная редкость эхинококкоза сердца и перикарда делает каждое новое наблюдение уникальным. Исследование, направленное на обобщение изучения особенностей диагностики, клинического течения, хирургической тактики могут позволять заметно улучшить результаты лечения данной тяжелой категории больных, чему посвящена настоящая научная работа.
Цель исследования: совершенствование методов диагностики и лечения эхинококкоза сердца и перикарда.
Задачи исследования: 1.Изучить особенности клинического течения кардиоперикардиального эхинококкоза.
2. Разработать алгоритм диагностики эхинококкоза сердца и перикарда.
3.Оптимизировать тактику хирургического лечения и выбор способов операции у больных с кардиоперикардиальным эхинококкозом.
4.Изучить результаты лечения больных с кардиоперикардиальным эхинококкозом.
Научная новизна: Впервые обобщен опыт лечения достаточного количество больных с эхинококкозом сердца и перикарда в условиях Таджикистана, считающимся эндемическим очагом.
Обоснованы показания к применению искусственного кровообращения при эхинококкэктомии из сердца. Разработан алгоритм целенаправленного комплексного исследования поражения сердца и перикарда эхинококкозом при множественном эхинококковом поражении сердца и внутренних органов. Разработана хирургическая тактика при множественном эхинококкозе сердца и внутренних органов. Исходя из функциональной значимости и степени распространения поражения эхинококкозом, обоснована хирургическая тактика по отношению выбора объема и последовательности выполнения этапов эхинококкэктомии.
Предложен оригинальный способ ликвидации остаточной полости в толще миокарда после эхинококкэктомии путем ее тампонады, мобилизованным на сосудистой ножке большим сальником, который является достаточно эффективным и надежным способом профилактики развития аневризмы миокарда или его разрыва.[Патент на изобретение №TJ 198 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РТ от 28.08.2008г]
Практическая значимость работы: Разработанный алгоритм обследования больных с множественным эхинококкозом, особенно органов грудной полости, позволяет избегать диагностических ошибок и на ранних стадиях установить кардиоперикардиальный эхинококкоз. Более глубокое обследование больных с эхинококкозом сердца и перикарда позволяют определить правильный объем оперативного вмешательства. Особое значение имеют предложенные особенности выполнения эхинококкэктомии сердца и перикарда, направленные как на радикальность проведенного вмешательства, так и на профилактику специфических кардиоперикардиальных осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах. При этом способ тампонады остаточной полости большим сальником на сосудистой ножке отличается оригинальностью.
Оптимизированы схемы антипаразитарной химиотерапии в комплексе хирургического лечения больных кардиоперикардиальным эхинококкозом, которые направлены на предотвращение рецидива заболевания, а при небольших кистах - задержку дальнейшего ее роста.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Кардиоперикардиальный эхинококкоз нередко бывает множественным и часто сочетается с диссеминированным поражением легких, печени, а также и других органов. Он не имеет специфической симптоматики. Следовательно, при множественных и сочетанных поражениях внутренних органов, оправдано целенаправленное исследование сердца и перикарда на эхинококкоз.
2.Основными методами диагностики при кардиоперикардиальном эхинококкозе является эхокардиография и рентгенография грудной клетки, совокупный анализ которых, как правило, обеспечивает правильный диагноз.
3.Основным методом лечения больных с эхинококкозом сердца и перикарда остается хирургический, при этом независимо от радикальности вмешательства обязательным считается проведение химиотерапии препаратами группы мебендазола после операции
4.Операция при сердечной локализации может выполняться как на работающем сердце, так и в условиях искусственного кровообращения. Оптимальным способом ликвидации остаточной полости и укрепления стенок сердца, является тампонада большим сальником на ножке проведенный через разрез на диафрагме.
5.Эффективность консервативной химиотерапии повышается при соблюдении схемы её проведения, дозировки препарата и кратности курсов лечения.
Личный вклад автора в исследовании. Сбор клинического материала и его статистическая обработка проведена автором лично. Непосредственное участие в обследовании всех больных до и после операции и участие при выполнении оперативных вмешательств у 80% оперированных.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на ежегодных научных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва- 2004, 2006, 2007гг.); на IV съезде хирургов Таджикистана (Душанбе,-2005г.); научно- практической конференции «Роль современных медицинских технологий в улучшении качества жизни пациента» (Турсунзаде, 2007); на II-ом и IV-ом съезде сердечно-сосудистых хирургов Средней Азии с международным участием (Душанбе,-2008 и Астана,-2009г.) обсуждены на межкафедральной комиссии по хирургии ТГМУ им. Абуали ибни Сино (26.03.2010г).
Внедрение результатов работы. Результаты научных исследований внедрены в практику отделения хирургии сердца Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, детской клинической хирургической больницы г.Душанбе, а также входит в план практических занятий кафедры хирургических болезней №2 для студентов V курса и магистров ТГМУ имени Абуали ибни Сино.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ. Имеется 1 патент на изобретение (№TJ 198 зарегистрирован в Государственном реестре изобретений РТ от 28.08.2008 г.).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 108 страницах компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1,5) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Указатель литературы включает 37 авторов стран СНГ на русском языке и 100 иностранных источников. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 33 фотографиями.
![Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза нижней доли правого легкого и поддиафрагмальной поверхности печени [Электронный ресурс]](/i/i/4356/209383.png "Диагностика и хирургическое лечение сочетанного эхинококкоза нижней доли правого легкого и поддиафрагмальной поверхности печени [Электронный ресурс] Олимов Далер Мардонкулович")