Введение к работе
Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест среди болезней желудочно-кишечного тракта и поражает около 10% работоспособного населения России (В.Т.Ивашкин, 2004; В.В.Осипов и соавт., 2004). По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь - это национальная проблема (Ю.М.Панцырев и соавт., 2003). При этом 15-20% больных язвенной болезнью требуют хирургической коррекции (И.З.Козлов и соавт., 2001; В.П.Петров, 2001; В.П.Сажин, А.В.Федоров, 2001; В.Н.Сацукевич, 2001; Г.А.Булгаков и соавт., 2002).
Проблема хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до конца остается нерешенной. Отсутствие общеизвестных и четких критериев отбора больных язвенной болезнью для своевременного оперативного лечения остается отрицательным фактором, обуславливающим значительное увеличение числа больных с осложненными формами заболевания. За последнее время хирургическая активность при хронических язвах уменьшилась более чем в 2 раза. В то же время количество больных с прободными язвами возросло в 1,4-3 раза, а с кровоточащими - в 1,4-4 раза (М.И.Кузин, 2001; ГАБулгаков и соавт., 2002; Ю.М.Панцырев и соавт., 2003; В.С.Савельев, 2004; В.М. Лобанков, 2005; L.Aabakken, 2001). Отчетливой тенденции к уменьшению осложнений язвенной болезни, к сожалению, не отмечается (Ю.М.Панцырев и соавт. 2000; С.В Тарасенко и соавт., 2005; C.P.Swain, 2000).
В этой связи приобретают значение исследования, направленные на выявление предпосылок, которые могут привести к повреждению стенки желудка или двенадцатиперстной кишки. Однако следует признать, что несмотря на чрезвычайную значимость данного направления, имеющиеся результаты в основном характеризуются констатацией тех или иных осложнений или вариантов лечебной тактики (А.К.Бабалич 1999; В.Н.Шиленок и соавт., 1999; Б.И.Мирошников и Н.С.Чечурин 2000; Ю.Г.Кадышев 2001).
Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болезни сводится к нарушению динамического равновесия между факторами кислот -но-пептической агрессии желудочного содержимого и элементами защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (С.И.Пиманов, 2000; Ю.В.Васильев, Н.В.Яшина, 2001). Значимость агрессивных факторов в генезе язвообразования не вызывает сомнения. Однако удельный вес каждого из них в формировании клинического течения болезни изучен недостаточно. Установление значимости инфекционного начала, кислотно-пептической агрессии и защиты слизистой оболочки в рецидивировании язвенной болезни определит индивидуальный подход к лечению данной категории больных и, безусловно, повысит его эффективность. Важное место в развитии рассматриваемой патологии принадлежит исходному состоянию как организма в целом, так и его иммунной системы (Л.Андерсен и соавт., 1999; В.Д.Прокопенко и соавт., 2001; В.Г.Вербицкий и соавт., 2004, В.Х. Маремкулов и соавт., 2005). Исследование иммунного статуса и цитокино-
вого профиля с целью получения более полных представлений о роли иммунных изменений в патогенезе язвенной болезни и ее осложнений представляется актуальным. Недостаточно изучены процессы метаболических изменений при язвенной болезни и их влияние на степень деструкции стенки органа, особенно при острых язвенных осложнениях. В патогистологической диагностике язвенной болезни остается ряд нерешенных вопросов. Важно знать, какие клинико-анатомические признаки связаны с наличием язвенной болезни, осложнений заболевания и, возможно, свидетельствуют о вероятности развития последних.
В последние годы активно разрабатываются факторы риска и прогностические критерии язвенной болезни, которые оказывают выраженное влияние на прогноз заболевания (В.Н.Сацукевич и Д.В.Сацукевич, 1999; В.В.Осипов и соавт., 2004). Прогнозирование течения язвенной болезни на стадии угрозы развития осложнений по объективным критериям заболевания может служить дополнительным аргументом для оптимизации тактики лечения.
Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.
Цель исследования: Улучшение результатов лечения больных с осложненными гастродуоденальными язвами.
Задачи исследования:
Изучить частоту и варианты течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений.
Определить выраженность изменений метаболизма соединительной ткани и перекисного окисления липидов в крови и слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки при осложненном течении язвенной болезни.
Исследовать иммунопатологические аспекты осложненных гастро-дуоденальных язв с выделением вектора иммунных нарушений.
Оценить факторы агрессивных и защитных свойств желудочного содержимого и их роль в возникновении язвы и ее рецидивировании.
Дать характеристику морфологическим признакам и регенераторной активности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при различных вариантах течения язвенной болезни с уточнением особенностей их пато- и морфогенеза.
Выявить основные факторы риска и разработать прогностические критерии течения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и ее осложнений.
Научная новизна
Прогрессирование деструкции стенки желудка и двенадцатиперстной кишки сопровождается нарушением показателей метаболизма соединительной ткани в сыворотке крови и слизистой оболочке. Более выраженные сдвиги прослеживаются со стороны свободного и белковосвязанного окси-пролина, гексозаминов и диеновых конъюгатов.
Выявлено, что при осложненных гастродуоденальных язвах развивается супрессия Т-клеточного звена иммунитета, проявляющаяся повышением в сыворотке крови цитотоксических лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов и фактора некроза опухоли-альфа. Степень нарушений определяется спецификой осложнения и его продолжительностью.
Показано, что наиболее значимыми факторами агрессии при язвенной болезни являются уровень кислотообразования, геликобактерная обсе-мененность и лейкоцитарная инфильтрация слизистой оболочки и концентрация в сыворотке крови фактора некроза опухоли-альфа. Их выраженность определяется локализацией язвы.
Установлено, что при гастродуоденальных язвах морфологические изменения со стороны слизистой развиваются и за пределами основного очага поражения. Это проявляется изменением митотического индекса и индекса внутриэпителиальных мононуклеарных лейкоцитов и CD4, CD8 лимфоцитов.
Определены возможности дискриминантного анализа в прогнозировании течения язвенной болезни. Установлено, что с этой целью можно использовать эндоскопические признаки, показатели оксипролина и гексозаминов в сыворотке крови, фагоцитарную активность нейтрофилов и величину митотического индекса.
Выявлено, что при сохранении активности факторов агрессии и наличии ультразвуковых признаков язвенного перипроцесса необходимо расширять показания к оперативному лечению.
Практическая значимость
Установлено значение факторов иммунитета в поддержании язвенного процесса и его прогрессировании.
Выявлены метаболические критерии, отражающие деструкцию стенки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Определено значение сывороточной концентрации ФНО-альфа в активизации течения язвенной болезни.
Разработаны морфологические показатели для прогнозирования осложненного течения заболевания на основании определения митотического индекса и индексов внутриэпителиальных мононуклеарных лейкоцитов, CD4 и CD8 лимфоцитов.
Выявлены факторы риска в прогнозировании течения язвенной болезни.
Установлены диагностические возможности ультразвукового исследования желудка и двенадцатиперстной кишки в оценке течения язвенной болезни.
На основании дискриминантного анализа клинических, метаболических, морфологических и иммунологических показателей выявлены дополнительные критерии для показаний к хирургическому лечению данного контингента больных и проведению превентивной терапии с целью снижения частоты осложнений язвенной болезни.
Результаты исследования могут быть использованы в практическом здравоохранении на базе поликлиник, в отделениях хирургического профиля районных, городских, областных больниц.
В работу учреждений практического здравоохранения разработана и внедрена программа прогнозирования течения язвенной болезни. Ее использование может оказать помощь при прогнозировании течения заболевания и решении вопроса об объеме и интенсивности лечения.
Полученные данные внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии и патологической анатомии Ярославской государственной медицинской академии. Разработанные методы прогнозирования течения язвенной болезни используются в практической деятельности в МУЗ городская клиническая больница № 9 и МСЧ АО «Автодизель» г. Ярославля.
Основные положения, выносимые на защиту
Течение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки за последние годы изменилось в сторону преобладания деструктивных форм. За этот период времени частота кровотечений увеличилась в 5,9 раза, а перфораций - в 2,1 раза. При этом хирургическая активность при гастродуоде-нальных кровотечениях снизилась до 12,7%.
При осложненных гастродуоденальных язвах появляются значительные нарушения показателей метаболизма соединительной ткани в сыворотке крови и слизистой оболочке периульцерозной зоны. Степень нарушений определяется размерами язвенного дефекта и степенью деструкции стенки органа.
Прогрессирование язвенной болезни по деструктивному типу сопровождается супрессией Т-клеточного и угнетением фагоцитарного звеньев иммунитета. Наибольшие сдвиги проявляются со стороны фагоцитарной активности нейтрофилов, циркулирующих иммунных комплексов, цитоток-сических лимфоцитов с фенотипом CD8+, фактора некроза опухоли-альфа.
Основными факторами риска, способствующими рецидиву и про-грессированию язвы, являются: степень геликобактерной обсемененности и лейкоцитарной инфильтрации слизистой оболочки, нарушение кислотообра-
зования с повышением концентрации в сыворотке крови фактора некроза опухоли-альфа.
Среди морфологических изменений наиболее информативными для прогнозирования течения язвенной болезни и развития осложнений являются индексы структур, ответственных за регенерацию, воспаление и иммунитет.
Одним из критериев показаний к хирургическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является сохранение по данным ультразвукового исследования язвенного перипроцесса в стенке органа.
Эффективность превентивной терапии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки и частота осложнений могут прогнозироваться при применении дискриминантного анализа с учетом клинических, эндоскопических и метаболических показателей.
Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на следующих конференциях, заседаниях и съездах: 5-й научно-практической конференции «Современные тенденции развития гастроэнтерологии» (Ижевск, 2000), Пленуме межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи и проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН (Омск, 2000), XVIII Юбилейной научно-практической конференции врачей ' медико-санитарной части НЯ НПЗ, посвященной 45-летию МСЧ НПЗ (Ярославль, 2001); Дорожном семинаре «Тактика ведения больных с желудочно-кишечными кровотечениями» (Ярославль, 2001); XVTII Научно-практической конференции «Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля» (Ярославль, 2001); Выездном пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ (Ярославль, 2001); Всероссийской конференции «Вопросы преподавания общей хирургии. Общие вопросы хирургической инфекции» (Ростов-на-Дону, 2001); III Научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» (Тверь, 2003); Городской научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора А. К. Шииова (Ярославль, 2003); Ярославском областном обществе хирургов (2003); 7-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); X Съезде медицинских и фармацевтических работников Ярославской области, посвященном 225-летию губернского здравоохранения и 85-летию департамента здравоохранения (Ярославль, 2003); Дорожном семинаре «Внутри-госпитальная инфекция» (Ярославль, 2004); V Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004); на межкафедральном совещании хирургических кафедр Ярославской государственной медицинской академии (Яро-
славль, 2005); на заседании кафедры хирургии Российского университета дружбы народов (Москва, 2005)
Публикации
По результатам исследования опубликовано 34 печатные работы, из них 23 в центральной печати.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения диссертации используются в практической деятельности хирургической службы городской клинической больницы № 9 г. Ярославля и МСЧ АО «Автодизель». Материалы диссертации нашли отражение в пособиях по хирургическим болезням, утвержденным УМО МЗ РФ и рекомендованным для студентов медицинских ВУЗов России. Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами 4, 5 и 6 курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами ЯГМА.
Объем и структура работы
