Введение к работе
Актуальность проблемы
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает одно из ведущих мест среди болезней желудочно-кишечного тракта (В.П.Петров, 2001; А.А.Шептулин, Д.Р.Хакимова, 2003; С.А.Курилович и соавт., 2003, В.М.Лобанков, 2005, С.А.Афендулов и соавт., 2006). Заболеваемость данной патологией остается по-прежнему высокой и, по данным различных авторов, достигает 30% (С.И.Пиманов, 2000; Ю.В.Васильев, Н.В.Яшина, 2001; В.Т.Ивашкин, 2004; В.В.Осипов и соавт., 2004; А.Н. Хорев 2006).
Распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки возросла с 1556,6 больных на 100 000 населения в 1997 году до 1611,3 в 1999 году (И.И.Затевахин и соавт., 2001). Число больных с желудочно-кишечными кровотечениями за период с 1990 по 2001 год увеличилось в 2,6 раза (М.И.Лыткин и соавт, 1998; А.В.Ткачев и соавт., 2002; N.Krasner, 1996). Этот рост соответствует динамике частоты желудочно-кишечных кровотечений во всем мире (В.Т.Ивашкин, 2001, 2004; Н.Н.Крылов, 2001; А.И. Лобаков, 2006; A.Ruigomez et al., 2000).
Тенденции к уменьшению язвенных гастродуоденальных кровотечений не отмечается (Ю.М.Панцырев и соавт. 2000; C.P.Swain, 2000). Как показали проведенные исследования, за последнее время хирургическая активность при хронических язвах уменьшилась более чем в 2 раза. В тоже время количество больных с кровоточащими язвами возросло в 1,4 - 5 раз (Г.А.Булгаков и В.А.Кубышкин, 2001; В.П.Петров, 2001; О.Ч.Хаджиев, В.И.Лупальцев, 2001; М.И.Кузин, 2001; Г.А.Булгаков и соавт., 2002; Ю.М.Панцырев и соавт., 2003; В.С.Савельев, 2004; В.М.Лобанков, 2005; С.А.Афендулов и соавт., 2006; L.Aabakken, 2001).
Проблема лечения гастродуоденальных язв, осложненных кровотечениями, остается в настоящее время одной из самых сложных проблем в хирургической гастроэнтерологии (А.А.Полынский и соавт., 2003, В.П.Сажин и соавт., 2003, А.М.Хаджибаев и соавт., 2003, Ю.Г.Шапкин и Е.Н.Матвеева, 2003; А.Н. Хорев и соавт., 2006; В.И.Оноприев и соавт., 2006). Прежде всего, это связано с тем, что не выработан единый тактический подход в лечении больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями, завышается роль эндоскопического гемостаза, что ведет к отсрочке необходимых операций. Не определено оптимальное оперативное вмешательство, отсутствуют конкретные решения по срокам операций и особенно по объему вмешательства (Ю.М.Панцырев и соавт., 2000; Ю.Г.Шапкин и соавт., 2000; J.Y.W.Lau, S.C.S.Chung, 2002; С.Ф.Багненко и соавт., 2003; П.С. Ветшев и соавт., 2006). Сохраняется высокий показатель общей (4-7%) и послеоперационной (15-25%) летальности, в основном при профузных кровотечениях и при эпизодах его рецидива (И.И.Затевахин и соавт., 1997; Г.Л.Ратнер и соавт., 1999; А.С.Ермолов и соавт., 2000).
В этой связи приобретают значение исследования, направленные на выявление предпосылок, которые могут привести к повреждению стенки желудка или двенадцатиперстной кишки со всеми вытекающими последствиями. Однако, следует признать, что несмотря на чрезвычайную значимость данного направления, имеющиеся результаты в основном характеризуются констатацией вариантов лечебной тактики (А.К.Бабалич 1999; В.Н.Шиленок и соавт., 1999; Б.И.Мирошников и Н.С.Чечурин 2000; Ю.Г.Кадышев 2001).
Недостаточно изучены процессы метаболических изменений при язвенной болезни и их влияние на степень деструкции стенки органа, особенно при язвенных кровотечениях (Я.С. Циммерман, 2000, В.А.Роменская, 2006; А.Ф.Черноусов и соавт., 2006).
В последние годы активно разрабатываются факторы риска и прогностические критерии заболеваний гастроэнтерологического профиля. Основные факторы риска язвенной болезни оказывают выраженное влияние на прогноз заболевания (В.Н.Сацукевич и Д.В.Сацукевич, 1999; В.В.Осипов и соавт., 2004). В связи с этим прогнозирование течения язвенной болезни на стадии угрозы развития кровотечений по объективным критериям заболевания может служить дополнительным аргументом для оптимизации тактики лечения.
Изложенные моменты явились отправными для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Задачи исследования
-
Изучить частоту язвенных кровотечений в зависимости от локализации язвы и определить степень их тяжести.
-
Изучить выраженность метаболических нарушений в крови и слизистой периульцерозной зоны в зависимости от степени кровопотери и гемостаза.
-
Изучить состояние вегетативной нервной и симпатоадреналовой системы у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
-
Разработать критерии для прогнозирования рецидива кровотечения и алгоритм действий на основании комплексной оценки клинических, эндоскопических и метаболических показателей.
-
Оценить качество жизни пациентов с гастродуоденальными кровотечениями в отдаленный период.
Научная новизна исследования
-
Установлено, что при язвенных кровотечениях с увеличением тяжести кровопотери нарушения показателей метаболизма соединительной ткани в плазме крови и периульцерозной зоне возрастают. Наличие гемостаза не оказывает существенного влияния на их нормализацию. При рецидиве кровотечения повышается концентрация сывороточного свободного оксипролина.
-
Установлено, что выраженность нарушений вегетативной нервной системы при язвенных кровотечениях определяется тяжестью кровопотери и геморрагического шока. При их прогрессировании симпатическая активность повышается. Это сопровождается увеличением в плазме крови содержания катехоламинов, серотонина и гистамина.
-
Установлено, что использование нейросетевого прогнозирования рецидива язвенных кровотечений повышает при данной патологии хирургическую активность. Количество срочных оперативных вмешательств возрастает, а послеоперационная летальность снижается.
Практическая значимость
-
В результате проведенных исследований определена эффективность эндоскопического гемостаза.
-
Дополнены существующие представления о развивающихся нарушениях при язвенных кровотечениях, которые необходимо учитывать при проведении корригирующей терапии.
-
Выделены клинические критерии при использовании нейросетевого прогнозирования рецидива кровотечения и изучены его возможности.
-
На основании клинической оценки результатов исследования расширены показания для срочных оперативных вмешательств при язвенных кровотечениях.
-
Дана оценка качества жизни больных при язвенных кровотечениях в отдаленный период.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При язвенных кровотечениях преобладают язвы тела желудка и передней стенки двенадцатиперстной кишки. Частота рецидивов кровотечения наиболее вероятна в первые три дня постгеморрагического периода. Операцией выбора при данной патологии является резекция желудка.
-
Степень нарушений метаболитов соединительной ткани в плазме крови и нейрогуморального статуса при язвенных кровотечениях определяется тяжестью кровопотери. Влияние эндоскопического гемостаза на их нормализацию незначительно.
-
Нейросетевая модель прогнозирования рецидива кровотечения обладает высокими классификационными возможностями. Ее применение позволяет выполнять оперативное пособие в более благоприятных условиях и уменьшить послеоперационную летальность. Качество жизни больных не зависит от длительности язвенного анамнеза.
Внедрение результатов в практику здравоохранения
Основные положения диссертации нашли применение в практической деятельности МУЗ «Клиническая больница № 9» и медико-санитарной части АО «Автодизель» г. Ярославля.
Результаты исследования используются при проведении учебного процесса со студентами V и VI курсов лечебного факультета, интернами и клиническими ординаторами Ярославской государственной медицинской академии.
Публикация и апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Пленуме межведомственного научного совета по проблемам скорой медицинской помощи и проблемной комиссии «Неотложная хирургия» РАМН (Омск, 2000), 2-й Российской конференции молодых ученых России «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2001), XVIII Научно-практической конференции «Совершенствование преемственности как важное условие повышения качества и эффективности лечебно-диагностической работы медицинских учреждений здравоохранения г. Ярославля» (Ярославль, 2001); Научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения», посвященной 100-летию хирургической службы Тверской области (Тверь, 2002); 18-й Всероссийской конференции с международным участием «Физиология и патология пищеварения» (Геленжик, 2002); Городской научно-практической конференции, посвященной 100-летию профессора А. К. Шипова (Ярославль, 2003); Ярославском областном обществе хирургов (2003); 7-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003); V Российском научном форуме «Хирургия 2004» (Москва, 2004); Всероссийской конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006); на межкафедральном совещании хирургических кафедр Ярославской государственной медицинской академии (Ярославль, 2007).
По результатам исследования опубликовано 17 печатных работ, из них 9 в центральной печати, в том числе 1 в журнале из Перечня ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
