Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Малоинвазивные технологии в лечении заболеваний гепатопанкреатодуоденальнои зоны (обзор литературы) 21
1.1. Эндоваскулярные методы в комплексном лечении опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны 21
1.2. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в диагностике и комплексном лечении механической желтухи при злокачественных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны 388
1.4. Эндоваскулярные методы в комплексном лечении синдрома портальной гипертензии 48
ГЛАВА 2. Материалы и методы 60
2.1.. Общая характеристика больных 60
2.2. Характеристика методов исследования 75
2.2 1. Общая характеристика ангиографических методов
исследования 76
2.2.2. Артериальные методы исследования 77
2.2.3. Венозные методы исследования 78
2.2.4. Шунторгафия
2.2.5. Общая характеристика сцинтиграфических методов исследования 90
2.2.6. Общая характеристика морфологических методов исследования 91
2.3. Оценка лечебного эффекта и методы статистического анализа .92
ГЛАВА 3. Эндоваскулярные вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны
3.1. Методика выполнения лечебных рентгеноэндоваскулярных вмешательств при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны 96
3.1.1. Селективная артериальная химиоинфузия 96
3.1.2 Масляная химиоэмболизация артерий 101
3.1.3. Химиоэмболизация воротной вены 105
3.2. Результаты эндоваскулярных вмешательств при первичном раке печени 106
3.2.1. Предоперационная регионарная химиотерапия 107
3.2.2. Послеоперационная регионарная химиотерапия 113
3.2.3. Регионарная химиотерапия при нерезектабельном первичном раке печени 114
3.3. Результаты эндоваскулярных вмешательств при метастатическом раке печени 118
3.3.1. Метастазы колоректального рака в печень 118
3.3.2. Предоперационная регионарная химиотерапия в комбинированном лечении метастазов колоректального рака в печень 123
3.3.3. Послеоперационная регионарная химиотерапия в комбинированном лечении метастазов колоректального рака в печень 127
3.3.4. Регионарная химиотерапия при нерезектабельном метастатическом колоректальном раке печени 128
3.4. Результаты эндоваскулярных вмешательств при раке поджелудочной железы 132
3.4.1. Предоперационная регионарная химиотерапия 134
3.4.2. Послеоперационная регионарная химиотерапия 138
3.4.3. Регионарная химиотерапия при нерезектабельном раке поджелудочной железы 140
3.4.4. Регионарная химиотерапия при метастазах рака поджелудочной железы в печень 141
3.5. Результаты эндоваскулярных вмешательств при метастазах рака желудка в печень 142
3.6. Результаты эндоваскулярных вмешательств у больных с механической желтухой 144
ГЛАВА 4. Чрескожные эндобилиарные вмешательства в диагностике и комплексном лечении механической желтухи при злокачественных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны 147
4.1. Методика выполнения эндобилиарных диагностических и лечебных вмешательств 147
4.1.1. Чрескожная чреспеченочная хол ангиография 147
4.1.2. Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков 150
4.1.3. Чрескожная чреспеченочная холецистостомия 153
4.1.4. Чрескожная чреспеченочная эндобилиарная биопсия 154
4.1.5. Чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков металлическими саморасширяющимися стентами...157
4.1.6. Наложение пункционного чрескожного чреспеченочного холедоходуоденоанастомоза 162
4.2. Результаты чрескожной чреспеченочной эндобилиарной биопсии 166
4.3. Результаты предоперационного дренирования желчных протоков 168
4.4. Результаты наружного и наружно-внутреннего дренирования желчных протоков 172
4.4.1. Осложнения и послеоперационная летальность 179
4.4.2. Качество жизни пациентов после наружного и наружно внутреннего дренирования желчных протоков 188
4.5. Результаты стентирования желчных протоков 188
4.5.1. Осложнения и послеоперационная летальность 194
4.5.2. Причины нарушения проходимости стентов 196
4.5.3. Длительность функционирования стентов 202
4.5.4. Качество жизни пациентов после стентирования желчных протоков 205
4.6. Результаты наложения пункционного холедоходуоденоанастомоза 205
4.7. Сравнение результатов эндобилиарных и традиционных методов разрешения механической желтухи 209
ГЛАВА 5. Эндоваскулярные вмешательства в комплексном лечении осложнений синдрома портальной гипертензии 216
5.1. Методика выполнения диагностических и лечебных рентгеноэндоваскулярных вмешательств при синдроме портальной гипертензии 216
5.1.1. Особенности диагностических эндоваскулярных вмешательств при синдроме портальной гипертензии 216
5.1.2. Эмболизация селезеночной артерии 218
5.1.3. Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование 221
5.1.4. Баллонная дилатация и стентирование стенозов нижней полой вены, печеночных вен 227
5.1.5. Реканализация просвета портокавальных шунтов, баллонная дилатация и стентирование стенозов портокавальных шунтов 230
5.1.6. Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз 235
5.1.7. Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка черскожным чреспеченочным доступом 237
5.2. Результаты эндоваскулярных вмешательств при синдроме портальной гипертензии 237
5.2.1. Эмболизация селезеночной артерии 237
5.2.2. Трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование 249
5.2.3. Баллонная дилатация и стентирование стенозов нижней полой вены и печеночных вен 257
5.2.4. Реканализация просвета портокавальных шунтов, баллонная дилатация и стентирование стенозов портокавальных шунтов 262
5.2.5. Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка через портокавальный анастомоз 268
5.2.6. Эмболизация левой желудочной и коротких вен желудка черскожным чреспеченочным доступом 271
Заключение 273
Выводы 289
Практические рекомендации 291
Список литературы
- Чрескожные эндобилиарные вмешательства в диагностике и комплексном лечении механической желтухи при злокачественных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны
- Венозные методы исследования
- Регионарная химиотерапия при нерезектабельном первичном раке печени
- Наложение пункционного чрескожного чреспеченочного холедоходуоденоанастомоза
Введение к работе
Актуальность проблемы. Заболевания гепатопанкреатодуоденальной зоны на настоящий момент занимают одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и смертности. Их социальная значимость повсеместно возрастает во всех странах мира и в первую очередь связана с увеличением заболеваемости злокачественными опухолями этой области. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости первичным и метастатическим раком печени. Ежегодно в мире регистрируется более 600 000 новых случаев гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) (Базин И.С., 2008;). В структуре онкологической заболеваемости ГЦР занимает 6 место среди всех регистрируемых случаев рака в мире (Мерабишвили В.М., 2007; Llovet J.M., 2009).
Метастатическое поражение печени выявляется в 20-30 раз чаще ГЦР и встречается у 30-50% всех онкологических пациентов (Патютко Ю.И., 2005). Синхронные или метахронные метастазы в печень диагностируются у 50-75% больных с диссеминированным колоректальным раком. В 25-30% случаев печень является единственным органом, пораженным метастазами (Гарин А.М., Базин И.С., 2006).
Хирургический метод является определяющим в лечении первичного и метастатического рака с изолированным поражением печени. Однако к моменту диагностики резекция печени возможна только у 10-12% пациентов (Cance W.G. et al., 2000). Кроме того, у 80% пациентов, перенесших резекцию, в отдаленном периоде наблюдается прогрессирование опухолевого поражения печени (Вишневский В.А. с соавт., 2003).
На настоящий момент результаты изолированного хирургического лечения метастатического и первичного рака печени хорошо изучены. Благодаря применению современных методов диагностики и оперативного лечения удается достичь пятилетней выживаемости в 20-40% (Патютко Ю.И. с соавт., 2008; Little S.A., Fong Y., 2001). Дальнейшее улучшение результатов лечения данной группы больных может быть связано вероятнее всего с использованием комбинированных методов лечения. В качестве этапа комбинированной терапии может использоваться адъювантная и неоадъювантная химиотерапия (Nordlinger B. et al., 2009). При этом перспективным является регионарное введение цитостатиков с помощью эндоваскулярного артериального или портального доступа – селективная химиоинфузия в печеночную артерию или воротную вену и масляная химиоэмболизация печеночной артерии или портальной вены (Гранов А.М. с соавт., 2003; Таразов П.К., 2008; Ducreux M. et al., 2005).
Применение в регионарной химиотерапии новых эффективных химиопрепаратов, таких как оксалиплатин, позволяет надеяться на улучшение результатов лечения больных с метастатическим колоректальным раком (Cohen A. D. et al., 2003). В современной литературе имеются лишь единичные сообщения о возможности и безопасности использования этих препаратов перед обширными резекциями печени и в послеоперационном периоде, а также для регионарной химиотерапии при нерезектабельных метастазах в печень (Kern W. et al., 2001; Ducreux M. et al., 2005). Объем имеющихся исследований мал и не позволяет оценить эффективность лечения.
Рак поджелудочной железы к началу третьего тысячелетия остается самой прогностически неблагоприятной опухолью. В индустриально развитых странах он находится на 4-5 месте среди причин смертности и сохраняет устойчивую тенденцию к росту заболеваемости (Мерабишвили В.М., 2007; Carpelan-Holmstrom M. et al., 2005). В мире по заболеваемости рак поджелудочной железы занимает 13 место, а по смертности – 8 место. Основным методом лечения рака поджелудочной железы является хирургический (Кубышкин В.А., 2003). Несмотря на внедрение в клиническую практику расширенных резекций поджелудочной железы с лимфодиссекцией, пластикой сосудов выживаемость при данной патологии остается очень низкой. Так, в течение первого года после радикального удаления опухоли 80–96% больных умирают от прогрессирования заболевания. Трех и пятилетняя выживаемость наблюдается только у части больных с I–II стадиями заболевания (Гарин А.М., Базин И.С., 2006). Для улучшения результатов лечения рака поджелудочной железы может использоваться регионарное введение современных цитостатиков (гемзар) в неоадъювантном, адъювантном и лечебном режимах (Гранов Д.А. с соавт, 2003; Павловский А.В., 2006; Lorenz M. et al., 2000).
Грозным осложнением опухолей гепатопанкреатодуоденальной зоны является механическая желтуха, которая развивается у 20-80% больных злокачественными новообразованиями данной локализации (Борисов А.Е. с соавт., 2003; Гальперин Э.И., Долгушин Б.И. с соавт., 2005; Ветшев П.С., 2006). Подавляющему большинству больных (до 90%) выполняются различные паллиативные оперативные вмешательства, направленные на декомпрессию желчных протоков. Окончательным методом лечения у данной категории больных все чаще становятся малоинвазивные чрескожные рентгеноэндобилиарные и эндоскопические манипуляции (Борисова Н.А., 1996; Ившин В.Г., Лукичев О.Д., 2003). Несмотря на совершенствование методов желчеотведения у неоперабельных больных, их социальная адаптация продолжает оставаться трудной и до конца не разрешенной проблемой, которая требует разработки и внедрения новых технологий дренирования и стентирования желчных путей.
Не менее актуальной в гепатопанкреатобилиарной хирургии является проблема диагностики и лечения осложнений синдрома портальной гипертензии. Социальная значимость данной проблемы возрастает во всех странах мира и в первую очередь связана с ростом заболеваемости циррозом печени, вирусной этиологии (Лобзин Ю.В., 2003; Hu K.Q. et al., 2004). Согласно материалам ВОЗ в мире насчитывается около 1 млрд. человек инфицированных вирусом гепатита В и С, из которых у 5-10% впоследствии развиваются хронические формы с исходом в цирроз печени.
Прогрессирование заболеваний печени и портальной гипертензии сопровождается развитием тяжелых осложнений: кровотечения, асцит, гиперспленизм, злокачественные опухоли и др. Одним из наиболее эффективных методов коррекции портальной гипертензии является наложения декомпрессивных венных анастомозов (Ерюхин И.А., 1976, Котив Б.Н., 1998; Зубарев П.Н., 2000, Назыров Ф.Г. с соавт., 2008; Adam R. et al., 1992; Wong L. L. et al., 2002; Livingstone A.S. et al., 2006). Однако в части случаев данные вмешательства сопровождаются развитием тромбоза, стеноза шунта, прогрессированием варикозного расширения вен пищевода, рецидивом асцита (Orloff M.J. et al., 1997; Orea Martinez J.G. 2005). Большинство больных с тромбозом наложенного портокавального анастомоза погибает (Ерамишанцев А.К., 2008). Тактика лечения больных в данной ситуации остается нерешенной проблемой.
Прогрессирование гиперспленизма при синдроме портальной гипертензии приводит к развитию геморрагического синдрома, делает невозможным дальнейшее хирургическое лечение больных. Предложенные традиционные оперативные вмешательства - спленэктомия, перевязка селезеночной артерии - сопровождаются высокой частотой осложнений (Ерамишанцев А.К., 2008). Перспективным для лечения гиперспленизма является широкое применение малоинвазивных эндоваскулярных методик (Лыткин М.И. с соавт., 1990; Черкасов В.А., 1998; Борисов А.Е., с соавт., 2003; Лазуткин М.В., 2006).
Несмотря на определенные успехи и большой накопленный опыт в гепатопанкреатобилиарной хирургии лечение очаговых и диффузных заболеваний печени, опухолей поджелудочной железы остается нерешенной проблемой. Наряду с традиционными хирургическими вмешательствами в последнее время широкое развитие получили методы эндоваскулярной, эндобилиарной хирургии, которые существенно расширили возможности оказания помощи наиболее тяжелой категории больных (Гранов Д.А. с соавт., 2002; Борисов А.Е. с соавт., 2003; Таразов П.Г. с соавт, 2008; Conn H.O., 1995).
Вместе с тем остается немало спорных и до конца не решенных вопросов, связанных с диагностикой и лечением этих сложных видов патологии. Последовательность использования различных эндоваскулярных и эндобилиарных методов лечения в сочетании с традиционными оперативными вмешательствами у больных с очаговыми и диффузными заболеваниями печени, опухолями поджелудочной железы недостаточно полно отражены в периодической литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.
Целью настоящего исследования является улучшение результатов диагностики и лечения заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны путем сочетанного использования методов эндоваскулярной, эндобилиарной и традиционной хирургии.
Задачи исследования:
-
Определить показания к применению новых неинвазивных и малоинвазивных методов визуализации в диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени, а так же в оценке эффективности и прогнозировании результатов комбинированного лечения в гепатопанкреатобилиарной хирургии.
-
Оценить результаты применения различных видов эндоваскулярных вмешательств в комбинированном и паллиативном лечении первичного и метастатического рака печени, рака поджелудочной железы.
-
Определить показания к применению и оценить лечебную эффективность чрескожного чреспеченочного дренирования и стентирования желчных протоков при механической желтухе опухолевой природы.
-
Провести сравнительную оценку металлических стентов различной конструкции в коррекции механической желтухи опухолевого генеза.
-
Усовершенствовать технику эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств в лечении заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны.
-
Разработать эффективный метод эндоваскулярной коррекции гиперспленизма при синдроме портальной гипертензии и оценить ближайшие и отдаленные результаты его применения.
-
Выработать рациональную тактику применения неинвазивных и малотравматичных современных методов диагностики и лечения у больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
Впервые для оценки эффективности эндоваскулярного лечения метастатического рака печени применена совмещенная позитронно-эмиссионная и компьютерная томография (ПЭТ/КТ).
Для контроля проходимости портокавальных анастомозов разработана и использована методика магнитно-резонансной ангиографии - шунтографии.
На достаточном клиническом материале доказана эффективность масляной химиоэмболизации печеночной артерии с использованием оксалиплатина при колоректальных метастазах в печень
Для верификации опухолевого поражения желчных протоков разработана и применена на практике методика эндобилиарной трепан-биопсии.
Разработана и применена на практике методика пункционного холедоходуоденоанастомоза при механической желтухе опухолевого генеза.
Для остановки эндобилиарного кровотечения из распадающейся опухоли головки поджелудочной железы впервые успешно применена имплантация металлического саморасширяющегося стента с покрытием.
Для закрытия микроперфорации холедоха при распаде опухоли желчных протоков успешно применена имплантация металлического саморасширяющегося стента с покрытием.
Проведена сравнительная оценка проходимости металлических саморасширяющихся стентов с покрытием и без, определены основные причины рецидива механической желтухи после стентирования.
Разработана методика поэтапной редукции артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией селезеночной артерии (СА), позволяющая эффективно, безопасно и на длительный срок купировать гиперспленизм при синдроме портальной гипертензии.
Впервые для эмболизации варикозно расширенных вен пищевода и желудка применен доступ через мезентерикокавальный и спленоренальный «Н»-анастомозы.
Разработан способ выполнения селективной катетеризации портокавальных анастомозов.
При тромбозе мезентерикокавального Н»-шунта разработана и применена на практике методика реканализации анастомоза.
Впервые произведено стентирование декомпрессивного венного анастомоза при его остром тромбозе.
Определены показания для стентирования внутрипеченочного отдела нижней полой вены (НПВ) при синдроме Бадд-Киари и циррозе печени.
Доказана неэффективность баллонной ангиопластики при стенозах внутрипеченочного отдела НПВ, вызванных синдромом Бадд-Киари и циррозом печени.
Положения, выносимые на защиту:
-
В комбинированном лечении злокачественных заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны перспективным является применение эндоваскулярных, эндобилиарных методик в сочетании с традиционными оперативными вмешательствами.
-
Масляная химиоэмболизация артерий является безопасным и эффективным методом лечения первичного и метастатического колоректального рака печени, рака поджелудочной железы, который должен применяться как в составе комбинированного противоопухолевого лечения, так и изолированно при паллиативной терапии. Предоперационная масляная химиоэмболизация печеночной артерии с использованием оксалиплатина при метастатическом колоректальном раке печени не приводит к развитию химического гепатита и синдрома «Blue liver».
-
Эндобилиарное стентирование при механической желтухе опухолевого генеза с использованием металлических саморасширяющихся протезов с полимерным покрытием в большинстве случаев позволяет отказаться от наложения обходных билиодигестивных анастомозов благодаря обеспечению длительной, пожизненной проходимости желчных путей. Выполнение обходных билиодигестивных анастомозов оправдано при интраоперационном выявлении неоперабельности опухолевого процесса, при одновременном развитии кишечной непроходимости и механической желтухи, при невозможности внутреннего дренирования желчных протоков (многократные неудачные попытки перевода наружного дренирования во внутреннее).
-
Применение регионарной химиотерапии у пациентов с купированной опухолевой механической желтухой приводит к увеличению выживаемости и улучшению качества жизни больных.
-
Методика поэтапной редукции артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией СА позволяет купировать гиперспленизм при синдроме портальной гипертензии, снизить риск геморрагических осложнений при последующих шунтирующих операциях, лигировании вен пищевода, трансплантации печени.
Практическая ценность заключается в следующем:
Совмещенная ПЭТ/КТ позволяет не только оценить эффективность эндоваскулярного и комбинированного лечения метастатического колоректального рака печени, но и прогнозировать его отдаленные результаты.
Применение УЗИ с ЦДК, МР-ангиографии и КТ-ангиографии в мониторинге проходимости портокавальных шунтов позволяет сократить необходимость использования инвазивных методов визуализации.
Показана высокая эффективность и безопасность стентирования желчных протоков с использованием металлических саморасширяющихся стентов, что позволяет рекомендовать данную методику в большинстве случаев наружно-внутреннего дренирования.
Регионарная химиотерапия у пациентов с купированной механической желтухой позволяет за счет частичного ответа опухоли гепатопанкреато-дуоденальной зоны облегчить перевод наружного дренирования во внутреннее.
Реканализация и стентирование портокавальных анастомозов в случае их острого тромбоза является альтернативой повторных шунтирующих операций.
Поэтапная редукция артериального кровотока к селезенке с хронической эмболизацией СА позволяет малоинвазивно купировать гиперспленизм не только у первичных больных, но и при рецидиве тромбоцитопении после перевязки СА и шунтирующих операций.
Выполнение трансюгулярного интрапеченочного портокавального шунтирования (TIPS) у больных с циррозом печени класс С (Child-Pugh), выраженным варикозным расширения вен пищевода, пищеводными кровотечениями, диуретикорезистентным асцитом, явлениями печеночной недостаточности позволяет снизить риск развития тяжелых осложнений синдрома портальной гипертензии и поставить пациентов на лист ожидания трансплантации печени.
Использование в повседневной практике усовершенствованных методик эндоваскулярных и эндобилиарных вмешательств у больных с диффузными и очаговыми заболеваниями печени позволяет уменьшить частоту осложнений и снизить лучевую нагрузку на пациента и хирурга.
Реализация и апробация работы. Результаты исследований и основные положения работы доложены и обсуждены на: научной конференции, посвященной 195-летию кафедры общей хирургии Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 1995); научной конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения” (Санкт-Петербург, 1995); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 160-летию 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева (Санкт-Петербург, 1995); научной конференции “Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения” (Санкт-Петербург, 1997); международной научной конференции «Актуальные вопросы хирургического лечения синдрома портальной гипертензии» (Санкт-Петербург, 1999), конференции молодых ученых «Реконструкция – основа современной хирургии» в РНЦХ РАМН (Москва, 2000), конференции хирургов Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2002), заседаниях Санкт-Петербургского хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 1998, 2001, 2002), VІІІ и IX Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2009), IX, X, XI, XII Российских онкологических конгрессах (Москва, 2005, 2006, 2007, 2008), Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008), XI, XIV, XV и XVI Международных конференциях хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004; Санкт-Петербург, 2007; Казань 2008; Екатеринбург 2009).
Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 75 печатных работ, в том числе 18 – в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Оформлено 5 рационализаторских предложений, получено 3 приоритетные справки на изобретения.
Полученные результаты широко используются в лечебной практике клиник общей хирургии, госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, в практической деятельности хирургов в онкохирургическом отделении Медико-санитарной части №70, 442 Окружного военного клинического госпиталя им. З.П.Соловьева, Госпиталя УВД г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Результаты исследования используются в лекциях и на практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, I и VI факультетов Военно-медицинской академии.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, изложена на 316 страницах, иллюстрирована 106 рисунками, содержит 43 таблицы. Библиографический список представлен 302 источниками, из них 132 – отечественных и 170 – иностранных авторов.
Чрескожные эндобилиарные вмешательства в диагностике и комплексном лечении механической желтухи при злокачественных заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны
Лечение злокачественных опухолей печени, поджелудочной железы, желчных протоков остается одной из актуальных и нерешенных проблем в современной гепатопанкреатобилиарнои хирургии. Онкологические заболевания гепатопанкреатодуоденальнои зоны на настоящий момент занимают одно из ведущих мест среди причин нетрудоспособности и смертности. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости первичным и метастатическим раком печени. Ежегодно в мире регистрируется более 600 000 новых случаев гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) (A.M. Гарин, Базин И.С., 2006). В структуре онкологической заболеваемости ГЦР находится на пятом месте у мужчин и на восьмом месте у женщин среди всех злокачественных новообразований. Суммарно ГЦК занимает 6 место среди всех регистрируемых случаев рака в мире (И.С. Базин, 2008). В Европе и США за последние 20 лет частота ГЦР увеличилась в 1,5-2,0 раза (5 случаев на 100 тыс. населения), главным образом за счет широкого и быстрого распространения вирусных гепатитов В и С (основной фактор в канцерогенезе ГЦК) (Ярошенко Е.Б. с соавт., 2008; Di Bisceglie A.M. et al., 2003). В России на долю ГЦР в структуре смертности приходится 2,9% у мужчин и 2,8% у женщин. Соотношение числа умерших от ГЦР ко вновь регистрируемым в мире равно 0,95. Этот показатель характеризует ситуацию как крайне неблагоприятную, и свидетельствует о фатальности данного заболевания (Гарин A.M., Базин И.С, 2003; Гахраманов А.Д. с соавт., 2008). Мировые потери от ГЦР очень значимы - 3 причина онкологической смертности среди всех злокачественных опухолей (Garcia М. et al., 2008).
Метастатическое поражение печени выявляется в 20-30 раз чаще ГЦР и встречается у 20-70% всех онкологических пациентов (Патютко Ю.И. 2005). Синхронные или метахронные метастазы в печень диагностируются у 50-75% больных с диссеминированным колоректальным раком (Гарин A.M., Базин И.С., 2006; Sasson A.R., Sigurdson E.R., 2002; Gill S.). Причем в 25-30% случаев печень является единственным органом, пораженным метастазами. По данным МАИР (Международное Агентство по изучению рака) ежегодно регистрируется более 1 миллиона случаев заболевания колоректальным раком. Мировая заболеваемость колоректальным раком у мужчин занимает 4 место в структуре опухолей и 3 место у женщин. При злокачественных опухолях желудочно-кишечного тракта (рак желудка, поджелудочной железы, пищевода) метастатическое поражение печени отмечается 30-50% случаев. При раке другой локализации (рак легкого, молочной железы) диссеминация заболевания с поражением печени встречается в 20-30% (Чиссов В.И., Дарьялова С.Л., 2008).
Рак поджелудочной железы (РПЖ) к началу третьего тысячелетия остается самой прогностически неблагоприятной опухолью. В индустриально развитых странах северного полушария он находится на 4-5 месте среди причин смертности и сохраняет устойчивую тенденцию к росту заболеваемости (Саг-pelan-Holrastrom М. et al. 2005). В мире по заболеваемости РПЖ занимает 13 место, а по смертности - 8 место. Соотношение смертности к заболеваемости при раке поджелудочной железы близко к единице - 0,98. Такое грозное соотношение не описывается ни для какой иной опухоли (Гарин A.M., Базин И.С., 2006; Ибрагимов Т.Ф. с соавт., 2006).
Рак внепеченочных желчных протоков, относительно редкое заболевание, встречающееся с частотой менее 2% от всех злокачественных опухолей. Частота выявления составляет 1-2 человека на 100 000 населения. За последние 30 лет отмечается значительный рост частоты возникновения холангиокарцином внепеченочных желчных протоков у пациентов старше 45 лет, что может быть обусловлено улучшением диагностики и истинным увеличением заболеваемости (Майстренко Н.А. с соавт., 2008). Несмотря на совершенствование методов лучевой диагностики опухоли гепатопанкреатодуоденальной области выявляются в большинстве случаев в запущенной стадии. По данным большинства авторов, радикальное оперативное вмешательство возможно лишь у 5-20 % больных (Долгушин с соавт., 2007; Патютко Ю.И. с соавт., 2008; Togo S. et al., 2005). Остальные пациенты нуждаются в применении паллиативной терапии. Однако низкая эффективность системной химиотерапии и облучения заставляют искать альтернативные методы воздействия на нерезектабельную опухоль гепатопанкреатодуоденальной зоны. Эндоваскулярные методы воздействия на опухоль являются перспективным направлением в хирургии, благодаря которому есть возможность улучшить результаты лечения этой тяжелой группы больных (Таразов П.Г., 2008; Ducreux М. et al., 2005).
В настоящее время накоплен большой опыт радикальных оперативных вмешательств при опухолях гепатопанкреатодуоденальной области. На данном этапе развития медицины это единственный метод, при котором может быть достигнута значимая пятилетняя выживаемость (Вишневский В.А., с соавт., 2003; Патютко Ю.И., 2005). Однако, несмотря на внедрение новых технологий в гепатопанкреатобилиарной хирургии, выполнение трансплантации печени, расширенных, комбинированных резекций, применение техники сосудистой изоляции, пластики магистральных сосудов, расширенной лимфодиссекции -выживаемость пациентов за последние 15-20 лет практически не изменилась (Кубышкин В.А., 2003; Вишневский В.А. с соавт, 2005). Пятилетняя выживаемость при резектабельном ГЦР колеблется в пределах 25-55%, при метастатическом поражении печени 0-46%, при раке поджелудочной железы 0-24% (Борисов А.Е. с соавт., 2003; Павловский А.В. 2006; Патютко Ю.И. с соавт., 2008; Пикунов М.Ю. с соавт., 2008). Большие надежды возлагаются на внедрение комбинированных методов лечения злокачественных опухолей этой локализации (Alberts S.R. 2008). Возможно использование неоадъювантной (предоперационной) и адъювантной (послеоперационной) химиотерапии, лучевого воздействия на зону интереса в сочетании с радикальным оперативным вмешательством (Bilchik A.J. et al., 2005). Появились новые химиотерапевтические препараты таргетного действия, которые с учетом молекулярно-генетических особенностей конкретной опухоли позволяют добиться максимального антибла-стического эффекта (Артамонова Е.В. с соавт., 2005). Для достижения высокой концентрации противоопухолевых препаратов в ткани новообразования могут использоваться методы регионарной химиотерапии (Гранов Д.А. с соавт., 2002; Таразов П.Г., 2008).
Венозные методы исследования
Селективная катетеризация воротной вены через мезентерикокавальныи «Н»-анастомоз. Для облегчения поиска шунта используется рентгеноконтрастное кольцо-метка (стрелка). Поиск декомпрессивного венного шунта связан с трудностями, обусловленными выраженной вариабельностью места наложения сосудистого соустья и необходимостью проведения катетера через извитые сосуды, деформированные анастомозы. Для облегчения катетеризации соустья предложено рентгеноконтрастное кольцо-метка, которое изготавливалось из танталовой или стальной МРТ-совместимой проволоки диаметром 0.3 мм (рац. предложение № 5457). Во время выполнения шунтографии рентгеноконтрастное кольцо показывало локализацию анастомоза (Рис.7). Для атравматичного прохождения через соустье применялись гидрофильные катетеры и проводники, микрокатетерная техника. Предложены катетеры специальной «8»-образной формы, а так же ЗО-профилированные катетеры, позволяющие катетеризировать шунты в сложных анатомических условиях или при развитии стеноза, окклюзии анастомоза.
Шунтография с помощью дигитальной субтракционной артериопортографии (ДСА) производилась по схеме типичной возвратной мезентерико- или спленопортографии (см. п. 2.2.2). Отличительной особенностью являлась необходимость увеличения объема вводимого контрастного препарата до 40-60 мл и проведение съемки в сагиттальной и фронтальной проекциях. В некоторых случаях вместо фронтальной применяется правая косая проекция с углом 45-60. Условия для выполнения исследования определялись на основе интраоперационных и ультразвуковых данных о пространственном расположении портокавального анастомоза. Кроме того, выбор наиболее выгодной проекции облегчался использованием рентгеноконтрастного кольца-метки, указывающего место наложения анастомоза. Наиболее ответственным этапом непрямой шунтографии являлась компьютерная обработка цифрового материала, позволяющая точно локализовать шунт среди притоков воротной вены. Наряду с этим выявлялись косвенные признаки проходимости портокавального анастомоза: возвратное контрастирование нижней полой вены за счет попадания в нее контрастного препарата через шунт; смена гепатопетального кровотока по притокам воротной вены на гепатофугальный; значимое уменьшение диаметра воротной вены и ее притоков.
Шунтография, осуществляемая путем селективной катетеризации анастомоза при выполнении чрескожной чреспеченочной портографии, применялась редко в связи с высокой травматичностью. Методика ее идентична схеме выполнения ЧЧПГ.
Интраоперационная прямая портография с визуализацией анастомоза производилась в случае повторной операции у больного с наложенным портокавальным шунтом. Во время такого оперативного вмешательства выполнялась пункция и катетеризация расширенной сальниковой вены или вены кишки. Вводилось 20-30 мл контрастного препарата со скоростью 5-10 мл/с.
В качестве неинвазивного метода визуализации анастомоза применялась спиральная компьютерная томоангиография (КТ-ангиография). Исследование производилось с использованием спирального компьютерного томографа SOMATOM PLUS 4A или SOMATOM Volume Zoom фирмы "Siemens" (Германия). Процедура начиналась с выполнения топограммы, на которой ориентируясь на рентгеноконтрастное кольцо-метку выбиралась зона интереса. Больному в течение 35-40 с вводилось в кубитальную вену 100-120 мл (1.8-2.0 мл/кг) 76% контрастного препарата. С задержкой 35-45 с производилось двухсерийное спиральное сканирование с шагом томограммы 0,1 -0,3 см и шагом спирали 0,5 см. В первую фазу исследования получалось изображение как венозных, так и артериальных структур. Во вторую фазу преобладало изображение вен. На основе фронтальных срезов производилась объемная реконструкция изображения в выбранных проекциях с исключением мешающих структур (Рис.8).
КТ-ангиография. Мезентерикокавальный «Н»-шунт с аутовенозной вставкой проходим через 24 мес после наложения анастомоза. Стрелкой указано рентгеноконтрастное кольцо на аутовенозной вставке.
Для визуализации портокавальных анастомозов совместно со специалистами кафедры рентгенологии и радиологии с клиникой рентгенорадиологии ВМедА впервые в мире в 2000 г. была разработана и применена на практике MP-ангиография - шунтография. В доступной литературе нет описаний более раннего использования данной методики.
МР-ангиография - шунтография выполнялась после высокопольной МРТ печени, желчных путей, поджелудочной железы, селезенки и сосудов на MP 88 томографе "Magnetom Symphony" фирмы "Siemens" (Германия) с напряженностью магнитного поля 1.5 Т. Применялась поверхностная матричная катушка для тела СР Body Array Coil (имеющей два сегмента - В1 и В2). Катушку накладывали электронным блоком в сторону ног, а пациенты подавались в тоннель магнита лежа на спине головой вперед. Для более отчетливой визуализации дорзальных отделов брюшной полости одновременно подключали S3-S5 сегменты встроенной в стол пациента поверхностной матричной катушки для позвоночника (СР Spine Array Coil). Сочетанное применение поверхностных катушек обеспечило высокое качество получаемых изображений. MP-ангиография выполнялась после нативного исследования, для позиционирования использовались полученные ТІ- и Т2- взвешенные изображения. Далее, для проведения расчета времени прибытия контрастного вещества в зону интереса выполнялся Test bolus на основе TurboFlash последовательности с параметрами: TR - 1000 мс, ТЕ - 3.2 мс, .FA - 10, матрица - 128 х 256, FoV - 400 мм, толщина среза - 10 мм, количество срезов -40, ТА - 40 сек (без задержки дыхания). Для удобства оценки эти срезы ориентировали в аксиальной плоскости.
Регионарная химиотерапия при нерезектабельном первичном раке печени
Метастатический рак поджелудочной железы с поражением печени отмечен у 18 пациентов. У 10 больных метастазы были диагностированы при первичном обследовании, у 8 - развились на фоне лечения. Большинству больных (п=14) выполнялась селективная артериальная химиоинфузия (САХИ) в печеночную артерию или чревный ствол. Выбор сосуда для катетеризации определялся не только анатомическими особенностями, но и наличием опухолевого поражения других анатомических образований кроме печени. Так, у 2 пациентов отмечался рецидив опухолевого поражения в зоне панкреатодуоденальной резекции или дистальной резекции поджелудочной железы, у 4 больных первичная опухоль поджелудочной железы не удалялась. В этих случаях САХИ проводилась в чревный ствол.
Всем больным применялась регионарная химиотерапия с использованием гемзара (гемцитабин) в дозировке 1000 мг/м . Перерывы между курсами 3 недели
Всего у 14 пациентов было выполнено 52 процедуры САХИ. Тяжелой системной токсичности и летальных исходов не наблюдалось. В результате у лечения полных ответов не отмечено. Частичный эффект развился у 4 (28,6%) больных, стабилизация у 6 (42,9%), прогрессирование у 4 (28,6%). Явлений тяжелой токсичности не отмечалось. Системная гематологическая токсичность легкой и средней степени тяжести (1-2 степень по СТС NCIC) развилась у 5 пациентов, получивших более 3 курсов химиоинфузии с использованием гемзара. Данные явления не требовали отмены лечения и купировались на фоне соответствующей терапии. Медиана выживаемости составила 9,6 мес.
Масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА) произведена у 4 больных с изолированным метастатическим поражением печени. Применялся в качестве цитостатика гемзар. Полных ответов на проводимую терапию не отмечено. Медиана выживаемости составила 10,2 мес.
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в эффективности различных методов регионарной химиотерапии в лечении метастатического рака поджелудочной железы с поражением печени (медиана выживаемости при САХИ - 9,6 мес и при МХЭПА - 10,2 мес, р=0,1). Однако медиана выживаемости при системной химиотерапии у пациентов с данной патологией по данным литературы составляет всего 4,0-6,0 мес (Гарин A.M., 2006) что существенно хуже полученных результатов регионарной химиотерапии. Это позволяет считать дальнейшее применение эндоваскулярных вмешательств при метастатическом раке поджелудочной железы перспективным.
Метастатический рак желудка с поражением печени отмечен у 22 пациентов. Большинству больных (п=14) выполнялась селективная артериальная химиоинфузия (САХИ) в печеночную артерию или чревный ствол. Выбор сосуда для катетеризации определялся не только анатомическими особенностями, но и наличием опухолевого поражения других анатомических образований кроме печени. Так, у 3 пациентов отмечался рецидив опухолевого поражения в культе желудка, у 4 больных -наличие метастазов в регионарные лимфоузлы. В этих случаях САХИ проводилась в чревный ствол.
Предпочтение отдавалось схемам с применением элоксатина - FOLFOX (I сут: элоксатин 130 мг/м" внутриартериально 2 ч, 5-фторурацил 400 мг/м 143 внутриартериально болюсно (10 мин), лейковорин 200 мг/м" внутриартериально 2 ч, 5-фторурацил 600 мг/м" внутриартериально 22 ч; 2 сут: 5-фторурацил 400 мг/м" внутриартериально болюсно (10 мин), лейковорин 200 мг/м" внутриартериально 2 ч, 5-фторурацил 600 мг/м" внутриартериально 22 ч, курсы 1 раз в 3 недели) или XELOX (1 сут: Элоксатин 130 мг/м" внутриартериально 2 ч, кселода (капецитабин) 2000 мг/м" в сут per os 14 сут, курсы 1 раз в 3 недели). Перерывы между курсами 3-4 недели.
Всего у 14 пациентов было выполнено 35 процедур САХИ. Тяжелой системной токсичности и летальных исходов не наблюдалось. В результате у одной больной через 8 мес лечения отмечен полный эффект с исчезновением метастатического очага в печени и опухолевого поражения в культе желудка. Через 16 мес. у пациентки возник рецидив опухоли в печени и культе желудка с развитием желудочного кровотечения. После обеспечения эндоскопического гемостаза больной возобновлена регионарная химиотерапия с применением схемы ELF. Наблюдался частичный эффект. Пациентка прожила 62 мес. Смерть больной не связана с опухолевым процессом (инфаркт миокарда).
Частичный эффект наблюдался у 6 (42,9%) больных, стабилизация у 3 (21,5%), прогрессирование у 4 (28,6%). Явлений тяжелой токсичности не отмечалось. Системная гематологическая и неврологическая токсичность легкой и средней степени тяжести (1-2 степень по СТС NCIC) отмечена у 5 пациентов, получивших более 3 курсов химиоинфузии с использованием элоксатина. Данные явления не требовали отмены лечения и купировались на фоне соответствующей терапии. Медиана выживаемости составила 14,1 мес.
Масляная химиоэмболизация печеночной артерии (МХЭПА) произведена у 8 больных. Применялся в качестве цитостатика фарморубицин. Полных и частичных ответов на проводимую терапию не отмечено. Медиана выживаемости составила 8,2 мес.
Наложение пункционного чрескожного чреспеченочного холедоходуоденоанастомоза
Металлические саморасширяющиеся стенты с покрытием, установленные в гепатикохоледох, в большинстве случаев закрывают пузырный проток, что может быть причиной развития холецистита (Капранов С.А. с соавт., 2008). Учитывая риск развития указанного осложнения, проведен анализ всех клинических наблюдений установки покрытых стентов со сдавлением пузырного протока. Среди данной группы пациентов (п=20) в послеоперационном периоде клинических проявлений острого холецистита не наблюдалось. Характер болевого синдрома оставался прежним, и зависел от локализации опухоли и ее размеров. При контрольных УЗИ, КТ и МРТ признаков деструкции, отека, расслоения стенки желчного пузыря не выявлялось. Таким образом, процедура имплантации стентов с покрытием в наших наблюдениях не провоцировала развития холецистита. Учитывая то, что стентирование в большинстве случаев выполнялось двухэтапно после купирования желчной гипертензии на фоне наружно-внутреннего дренирования, желчный пузырь к моменту операции был сокращенным. Это условие позволяет снизить риск развития данного осложнения. Исключение составляют пациенты, у которых изначально пузырный проток был вовлечен в опухолевый процесс.
При проведении протезирования по одномоментной методике вероятность холецистита сохраняется в связи с тем, что блокируется перерастянутый желчный пузырь. Причем на фоне холангита пузырь содержит желчь с гноем. Поэтому применение покрытых стентов на фоне воспаления желчных протоков при одномоментной методике установки должно быть ограничено. При выполнении протезирования по неотложным показаниям на фоне гнойного холангита может применяться дополнительная чрескожная холецистостомия для дренирования увеличенного желчного пузыря.
Чрескожное чреспеченочное эндобилиарное стентирование при механической желтухе опухолевой этиологии является малотравматичным видом реконструктивных вмешательств на желчных протоках. В ближайшем послеоперационном периоде летальные исходы отсутствовали, несмотря на то, что у большинства больных были явления печеночной недостаточности различной выраженности и, по мнению некоторых авторов, инвазивные вмешательства у таких пациентов сопровождаются высокой летальностью (Гальперин Э.И. с соавт., 1999). Во всех случаях наблюдалась адекватная декомпрессия желчной системы в ближайшем послеоперационном периоде. Тяжелых осложнений при установке эндопротезов (гемобилия, пролежни протоков, перитонит и др. описанные в литературе) не наблюдалось. В единичных случаях отмечалось обострение холангита, которое купировалось приемом антибиотиков по стандартной схеме (5 пациентов - 12,5%).
У одного пациента со стентированием холедоха после выполнения рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием нерастворимого бариевого контрастного препарата «Барвипс» развился тяжелый холангит с прогрессированием желтухи смешанного генеза. При контрольной рентгенографии выяснилось, что в протоках накопилось большое количество контрастного препарата, который не мог самостоятельно эвакуироваться из нижних сегментарных протоков. Консервативная терапия в течение 7 дней не привела к улучшению. Пациенту выполнена повторная пункция протоков под УЗ-контролем и установлен катетер диаметром 5 F для санации желчного дерева. При промывании из дренажа эвакуировано большое количество бариевой массы. В течение 3 сут. холангит был купирован, санационный катетер удален. Рецидивов холангита у данного пациента не наблюдалось. Учитывая полученный опыт в дальнейшем контроль проходимости двенадцатиперстной кишки у больных раком головки поджелудочной железы с протезированием гепатикохоледоха выполнялся только водорастворимыми контрастными препаратами.
Подтекание желчи через пункционный канал после стентирования отмечено у 1 больного после длительного стояния наружно-внутреннего дренажа диаметром 14 F, что связано с формированием рубцового канала вокруг катетера. Иссечение кожи с гипергрануляциями с наложением первичных швов позволило закрыть свищ.
Наиболее грозным осложнением в отдаленном периоде после стентирования является нарушение проходимости протеза в результате сдавления или прорастания опухолью или гипергрануляциями, инкрустации солями желчных кислот. Этот проблемный вопрос рассмотрен отдельно (см. гл. 4.5.2.).
Малая травматичность и отсутствие тяжелых осложнений при двухэтапном выполнении методики установки металлических саморасширяющихся стентов позволили перейти к выполнению стентирования амбулаторно или в режиме стационара одного дня. Длительное стационарное лечение, не связанное непосредственно с эндопротезированием, потребовалось лишь у пациентов с тяжелой печеночной недостаточностью и опухолевой интоксикацией (3 случая).
