Введение к работе
Актуальность проблемы. Механическая желтуха - это симптом различных заболеваний органов гепатопанкреатобилиарной зоны доброкачественного и злокачественного характера, сопровождающихся обструкцией желчевыводящих путей и нарушением оттока желчи в кишечную трубку. Соотношение количества больных механической желтухой доброкачественного и злокачественного генеза по данным различных авторов колеблется от 25 до 35% при "доброкачественных", и от 65 до 75% -" злокачественных" желтухах [Борисов А.Е. с соавт., 1997; Ившин В.Г. с соавт., 2000; Седов АЛ., 2003; Паршиков В.В., 2005; Гальперин Э.И., Ветшев П.С., 2006; Нартайлаков М. Л., 2007; Sharma М. P., Ahuja V., 1999; Pitiakoudis М. et al., 2004 и др.].
Наиболее тяжелую группу в аспекте диагностики и лечения составляют больные механической желтухой на почве обструкции проксимальных печеночных протоков доброкачественного и злокачественного генеза. Рак проксимальных печеночных протоков (опухоль Клатскина) составляет от 10 до 26,5% всех злокачественных поражений желчных протоков [Аксель Е.М., Двойрин В.В.,1993; Федоров В.Д., с соавт., 2000; Борисов А.Е. с соавт., 2003; Седов А.П., 2006; Вишневский В.А., Тарасюк Т.И., 2005; Kent-Man Chu, et al., 1997; Kawarada Y, Chandra В., 2001; Khan S.A. et al., 2005; Witzigmann H. et al., 2008 и др.].
Редкой причиной обструкции печеночных протоков является адено-матоз гепатикохоледоха. Аденоматозная гиперплазия может поражать не только внепеченочные, но и внутрипеченочные протоки. Эта патология, как причина высокой обструкции желчевыводящих путей, в литературе описана в единичных наблюдениях. [Багненко С.Ф. и соавт., 2002; Sax J., Lucas С, et al., 1988; Diel R., Hamborg V., et al., 1989; Ohta Т., et al., 1992; Hata U., Sasaki G., 1994; Bo Won Chae, et al., 1999; Fletcher N.D., et al., 2004; Fujiwara Т., et al., 2006; Bum-Soo Kim, et al., 2008]. При поражении аденоматозом внепеченочных желчных путей методом выбора лечения является резекция гепатикохоледоха [Артемьева Н.Н., 1989; Во Won Chae, et al., 1999; Fletcher N.D., et al., 2004; Fujiwara Т., et al., 2006; Bum-Soo Kim, et al., 2008]. А при поражении внутрипеченочных протоков методы хирургического лечения этого заболевания до настоящего времени не разработаны. Некоторые авторы [Во Won Chae, et al., 1999] рекомендуют стентирование желчных протоков или наружное отведение желчи.
При опухолях Клатскина радикальные оперативные вмешательства удается выполнить всего в 10-15% случаев [Футорян Е.Е., Шубин Б.М.,1973; Шалимов А.А., с соавт., 1993; Вишневский В.А., Тарасюк Т.И., 2005; Седов А.П., 2006; Майстренко Н.А. и соавт., 2008; Nakamuro S., 1994; Witzigmann Н. et al., 2008 и др.]. В остальных 85% выполняются
паллиативные оперативные вмешательства в различных вариантах, направленные на внутреннее, наружно — внутреннее или наружное отведение желчи. Чаще применяется наружное отведение желчи.
Средняя продолжительность жизни у больных после этих операций составляет от 8 до 10 месяцев [Борисов А.Е., 2003; Вишневский В .А., Та-расюк Т.И., 2005; Nakamuro S., 1994].
Известно, что опухоли желчных протоков медленно растущие и поздно метастазирующие опухоли. Однако, локальная инвазия в паренхиму и элементы ворот печени (воротная вена, печеночная артерия) встречается на ранних стадиях заболевания, что в свою очередь является причиной низкой операбельности этих опухолей [Вишневский В.А. , Тарасюк Т.И., 2004; Седов А.П., 2006; Майстренко Н.А. и соавт., 2008; Altemeier W.A., Gall Е.А., 1957; Kawarada Y., Chandra В., 2001; и др.]. Короткие сроки выживаемости больных после паллиативных операций связаны не столько с раковой интоксикацией, сколько с различными осложнениями, в том числе с нарастающей печеночной недостаточностью, развивающейся вследствие отсутствия адекватного дренирования внутрипеченочных протоков. Вторым, не менее важным фактором, влияющим на выживаемость больных, после наружного отведения желчи, является развивающийся при этом синдром ахолии. Отсутствие желчи в кишечнике ведет к нарушению всех видов обмена (белкового, углеводного, жирового), дисбактериозу и быстрому истощению больных.
Методы, применяемые для длительного и безопасного возврата желчи в кишечную трубку после наружного дренирования желчевыводящих путей, на сегодняшний день не совершенны.
Поэтому, при лечении больных механической желтухой с обструкцией проксимальных печеночных протоков как доброкачественного, так и злокачественного генеза, когда выполнить радикальные оперативные вмешательства в силу распространения процесса не представляется возможным, разработка и внедрение в клиническую практику новых методов хирургического лечения, направленных на постоянное длительное дренирование внутрипеченочных протоков и восстановление возврата желчи в кишечную трубку, после операций наружного дренирования желчевыводящих путей, является актуальной проблемой хирургической гепатологии.
Цель исследования: Улучшить результаты хирургического лечения
больных механической желтухой с обструкцией проксимальных пече
ночных протоков, путем усовершенствования способа
билиодигестивного шунтирования, антибиотикопрофилактики и лечения
инфекционных осложнений.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ результатов радикальных и паллиативных методов хирургического лечения больных механической желтухой на почве обструкций проксимальных печеночных протоков.
-
Модифицировать способ билиодигестивного шунтирования для лечения больных с обструкцией проксимальных печеночных протоков, осложненных механической желтухой.
-
Изучить холединамику при экстракорпоральном билиодигестивном шунтировании.
-
Изучить бактериологию желчи при механической желтухе, наружном дренировании желчевыводящих путей и влияние экстракорпорального билиодигестивного шунтирования на бактериальную обсе-мененность внутрипеченочных желчных протоков.
-
На основании полученных результатов бактериологических исследований желчи разработать и предложить программу антибиотикопрофилактики и лечения инфекционных осложнений при механической желтухе и после проведения экстракорпорального билиодигестивного шунтирования.
Научная новизна. Разработан и внедрен в хирургическую практику метод экстракорпорального билиодигестивного шунтирования, позволяющий осуществлять возврат желчи в кишечную трубку у больных механической желтухой с обструкциями проксимальных печеночных протоков доброкачественного и злокачественного генеза, у которых выполнить радикальные оперативные вмешательства не представляется возможным и наружное отведение желчи применено как окончательный метод лечения. Определены показания, противопоказания и условия к экстракорпоральному билиодигестивному шунтированию при лечении больных механической желтухой на почве обструкций проксимальных печеночных протоков. Установлен механизм холединамики при экстракорпоральном билиодигестивном шунтировании. Выявлено, что холединамика при экстракорпоральном билиодигестивном шунтировании обеспечивается за счет градиента внутрикишечного и внутрипротокового давлений. Нормальный отток желчи обеспечивается при градиенте давлений 12 см водного столба и выше, а также при дебите желчи по холангиостоме 250 мл и выше в сутки. Разработана программа антибиотикопрофилактики и лечения у больных механической желтухой после выполнения экстракорпорального билиодигестивного шунтирования.
Практическая значимость. Внедрение в клиническую практику разработанного способа экстракорпорального билиодигестивного шунтирования при лечении больных механической желтухой на почве обструк-
ции проксимальных печеночных протоков позволило увеличить продолжительность жизни в 2 раза, по сравнению с традиционными паллиативными методами лечения, и улучшить качества их жизни.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделений хирургии №1 и №2 городской клинической больницы №7 г. Казани, Казанского городского центра панкреатобилиарной хирургии, а также в учебный процесс на кафедре хирургии ГОУ ДЛЮ «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: научно-практических конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2006, 2009 г.г.), научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора О.С. Кочнева (Казань, 2007), на XV Международной конференции хирур-гов-гепатологов России и стран СНГ (Казань, 2008), заседании научного общества хирургов Республики Татарстан (Казань, 2009), совместном заседании кафедр хирургии, эндоскопии, общей и эндоскопической хирургии, онкологии и хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»; травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний, хирургических болезней №1, общей хирургии ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2010).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 в центральной печати и 1 в рецензируемом научном журнале, определенном ВАК МО и Н РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 119 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, 2-х глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, содержащего 75 отечественных и 86 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 29 рисунками.
