Введение к работе
Актуальность темы
Повреждения позвоночника и спинного мозга относятся к категории тяжелых травм, большинство из которых приводят к летальному исходу. В 1866 году Н.И. Пирогов писал, что «немногие из раненных в позвоночник переживают первые две-три недели».
Известно, что травма позвоночника и спинного мозга остается той патологией, которая дает высокий процент стойкой утраты трудоспособности.
В течение последних десятилетий отмечается увеличение числа повреждений позвоночника и спинного мозга, что обусловлено возрастанием случаев производственного, дорожно-транспортного, бытового травматизма. Число травм позвоночника, спинного мозга и корешков конского хвоста составляет в мирное время от 0,7% до 5% всех травм и 6,3% травм скелета. По данным ряда авторов (Угрюмов В.М., 1961; Арсени К., Симионеску М., 1973; Луцик А.А., 1989; Гусев Е.Н., Коновалов А.Н., Бурд А.Н., 2000; Можаев СВ., Скоромец А.А., Скоромец Т.А., 2001), поражение шейного отдела позвоночника происходит в 5—9% случаев, частота грудного — 40—50%, поясничного — 42-53%.
Патология позвоночника и спинного мозга занимает особое место в общей патологии человека. Это связано с топографическим и функциональным положением спинного мозга, который находится между головным мозгом и другими органами, осуществляет регуляторные функции и вместе с тем влияет практически на весь организм человека. Сложность взаимоотношений внутриспинномозговых и внеспинномоз-говых процессов обусловливает не только органические, функциональные, но и патологические состояния, такие, как спинномозговой шок, болевой и спастический синдромы, нарушения спинномозгового кровообращения и миелопатию.
В подавляющем большинстве случаев спинной мозг сдавливается спереди в 94—98% от всех форм сдавления (Базилевская З.В., 1957; Ци-вьян Я.Л., 1966; Morgan, 1971; Корж А.А., 1979).
Современная диагностика любых патологических состояний, основанная на знании анатомии, физиологии позвоночника и спинного мозга, на понимании процессов, происходящих в тканях и клетках, позволяет произвести те или иные лечебные мероприятия. Весьма важно решить вопрос о проведении наиболее радикального вида лечения — хирургического вмешательства. Решив оперировать, надо определить доступ, объем операции и способ фиксации и стабилизации позвоночника.
" РОС НАЦИОНАЛЬНА* ІИММОТЕКА С.» 08
Проблема позвоночно-спинномозговой травмы обусловлена большой распространенностью, инвалидизацией пострадавших и большой смертностью, если выполнена полноценная декомпрессия спинного мозга.
Актуальность хирургической декомпрессии спинного мозга обус
ловлена неудовлетворенностью результатами лечения, требующего
вынужденного положения больного, а иногда гипсовой иммобилиза
ции, сложностью диагностики, длительностью медицинской и трудо
вой реабилитации таких больных. ;
Необходимость внедрения в медицинскую практику новых методов хирургического лечения позвоночно-спинномозговой травмы подтверждают данные, приведенные в табл. 1.
Таблица 1 Летальность больных при не устраненной компрессии спинного мозга
Отторжение
проіакрилового
имплантата, обширные
пролежни, септическое
состояние больных
Из табл. 1. видно, что сохраняющаяся компрессия спинного мозга в большинстве случаев приводит к летальному исходу.
Известно, что при выполнении передних спондилодезов (по Чак-лину, Кловарду, Бейли-Бедгли, Цивьяну, Юмашеву-Виноградову, Смит-Робинсону, Юмашеву-Фурман-Горфинкелю и др.) различные по форме аутотрансплантаты вводятся в специальные пазы, при формировании которых нарушается целостность передних отделов тел позвонков. Требуется мобилизация на большом протяжении магистральных сосудов, выделение нескольких позвоиочно-двигательных сегментов, расположенных выше и ниже от поврежденного тела. При этом требуется длительная внешняя иммобилизация, вынужденное положение больных с целью создания оптимальных условий для формирования полноценной костной мозоли, что недопустимо у пациентов с неврологическими нарушениями, а также невозможно проведение реабилитационных мероприятий в раннем послеоперационном периоде. 4
Кроме того, все множество операций в виде переднего спондилодеза было разработано для лечения больных с различными заболеваниями (туберкулез, опухоли, сколиоз и др.), сопровождающимися поражением тел позвонков, но не с позвоночно-спинномозговой травмой.
Цель исследования
Улучшить результаты хирургического лечения больных с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой, требующей стабилизации тел позвонков.
Задачи исследования
-
Изучить в эксперименте особенности морфогенеза при использовании аутотрансплантата из метафизарной части большеберцовой кости.
-
Разработать методику забора кости для изготовления расклинивающего самостабилизирующегося имплантата из метафизарной части большеберцовой кости с целью проведения интракорпорального спондилодеза.
-
Определить оптимальную форму аутотрансплантата, способ его установки и фиксации.
-
Разработать технику операции для переднего интракорпорального спондилодеза с использованием расклинивающего самостабилизирующегося имплантата из метафизарной части большеберцовой кости.
-
Оценить результаты лечения больных с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой после операции переднего корпородеза с использованием самостабилизирующегося расклинивающего аутотрансплантата из метафизарной части большеберцовой кости.
Научная новизна
Впервые в эксперименте изучен остеоморфогенез аутотрансплантата из метафизарной части большеберцовой кости при применении переднего спондилодеза в случаях тяжелой позвоночно-спинномозговой травмы, выявивший факторы, способствующие образованию в губчатой структуре трансплантата обширных островков остеоидного вещества, что в дальнейшем приводит к образованию устойчивой опоры в месте поврежденного позвонка.
На основе особенностей остеогистогенеза в трансплантате впервые разработана методика новой операции в виде переднего спондилодеза (корпородеза) при позвоночно-спинномозговой травме на двух позво-ночно-двигательных сегментах с применением расклинивающего и самостабилизирующегося аутотрансплантата из метафизарной части большеберцовой кости, которая обеспечивает максимально благоприятные
условия для стабилизации тел позвонков и выполнения ранних приемов успешной реабилитации больных (патент №2195220 — 19.04.1999).
Разработан оптимальный доступ для интракорпорального спондилодеза с возможностью одновременного выполнения спондилодеза и других реконструктивных нейрохирургических операций, позволяющий повысить эффективность лечения, снизить материальные затраты и ускорить социально-бытовую реабилитацию пострадавших.
Впервые после выполнения переднего спондилодеза аутотрансп-лантатом появилась возможность активного ведения больного без дополнительных методов фиксации поврежденного позвоночно-дпигатель-ного сегмента.
Практическая значимость исследования
Использование аутотрансплантата из метафизарной части больше-берцовой кости в экспериментальных условиях показало прочную стабилизацию поврежденного сегмента позвоночника без внешней иммобилизации и вынужденных положений больных в послеоперационном периоде. Такая усовершенствованная методика не требует дополнительного оборудования, выполнима как в специализированных отделениях, так и в неспециализированных и представляет оригинальный вариант оказания эффективной помощи больным с тяжелой позвоночно-спинномозговой травмой.
Предложенный метод стабилизации позвоночника при позвоночно-спинномозговой травме позволяет создать пострадавшим наиболее оптимальные условия для ранней реабилитации и улучшить их бытовое и социальное положение. Полученные результаты проведенного исследования служат основанием обоснованно рекомендовать данную методику оперативного вмешательства для практического здравоохранения.
Основные положения, выносимые на зашиту
-
Особенности морфогенеза аутотрансплантата из метафизарной части большеберцовой кости (филогенетически большеберцовая кость несет большие нагрузки по оси), выявленные при тщательно проведенном гистологическом исследовании, свидетельствуют, что перестройка и формирование новой губчатой кости в трансплантате происходит только в губчатой части имплантата, а кортикальный слой этого же трансплантата остается интактным в процессе резорбции и формирования новой губчатой кости. Именно такие структурные перестройки обеспечивают опорную функцию имплантата, прочность его при вертикальных нагрузках.
-
Форма аутотрансплантата представляет собой параллелепипед из метафизарной части большеберцовой кости, на концах централь-6
ной части выполнены выступы пирамидальной формы. Благодаря такой оригинальной форме, трансплантат, после устранения рек-линационного положения позвоночника, по углублениям от «на-кернивания» формирует ложе внутри тел позвонков, расположенных выше и ниже от удаленного тела позвонка. При данной форме концов трансплантата, его углов не требуется создавать пазы в телах позвонков, что позволяет стабилизировать имплантат внутри тел позвонков и тем самым обеспечить прочную фиксацию позвоночника.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования по методике интракорпорального спон-дилодеза внедрены в работу нейрохирургического отделения городской клинической больницы № 4 г. Ставрополя.
Апробация работы
Материалы работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Пятигорск, 1999), Республиканской научно-практической конференции хирургов (Ставрополь, 2000), III Международном конгрессе по интегративной антропологии (Белгород, 2000), практической конференции нейрохирургов РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, (Санкт-Петербург, 2000), IV конгрессе Международной ассоциации морфологов (АГЭ) (Уфа, 2002).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в которых изложены особенности гистогенеза трансплантата из метафизарной части большеберцовой кости при переднем спондилодезе; описан способ стабилизации позвоночника при спинномозговой травме; изложены преимущества предлагаемого оригинального спондилодеза при осложненной позвоночио-спинномозговой травме; получено 2 патента на изобретение.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 47 рисунков и 12 таблиц. Библиографический указатель содержит 272 источников, из которых 197 отечественных и 75 зарубежных.
![Лечение открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4508/203395.png "Лечение открытой травмы поджелудочной железы с применением воздействия сверхнизких температур (экспериментальное исследование) [Электронный ресурс] Мусин Валерий Маратович")
![Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс]](/i/i/4309/177678.png "Церебральная гемодинамика при тяжелых изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах и ее коррекция длительной внутриартериальной инфузией [Электронный ресурс] Кондратьев Алексей Валериевич")
![Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4364/199442.png "Клинико-патогенетическое обоснование методики оценки тяжести состояния у пострадавших с тяжелой травмой в динамике травматической болезни [Электронный ресурс] Суворов Василий Вячеславович")
![Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс]](/i/i/4465/191290.png "Организационные и клинические аспекты оказания офтальмологической помощи при множественной и сочетанной боевой травме с повреждением глаз [Электронный ресурс] Денисов Игорь Семенович")
![Пути оптимизации лечения больных с сочетанной травмой [Электронный ресурс]](/i/i/4441/201245.png "Пути оптимизации лечения больных с сочетанной травмой [Электронный ресурс] Файзуллин Ахтям Анасович")
![Клинико-эпидемиологическая характеристика травмы сердца в г. Красноярске [Электронный ресурс]](/i/i/4331/186976.png "Клинико-эпидемиологическая характеристика травмы сердца в г. Красноярске [Электронный ресурс] Белобородов Алексей Александрович")