Введение к работе
Актуальность проблемы.
Обособление "гнойно-септической кардиохирургии" в самостоятельное направление в последние годы (Шевченко Ю.Л., 1993) открывает новые перспективы в комплексной разработке проблемы внутрисердечнои инфекции, наиболее тяжелой формой которой являются абсцессы сердца (АС). Многие годы эта патология была находкой практически исключительно патоморфоло-гов. А клиницисты лишь периодически сообщали о единичных случаях с неизменно Фатальным исходом. Интерес к этой патологии возрастал в периоды мировых войн (Rudolf R.D., Moorho-useV.H.K., 1916; Агейченко Ф.Е., 1947; Вишневский А.А., 1947), а также при локальных военных действиях (Шевченко Ю.Л., 1983; 1991).
Интенсивное развитие сердечно-сосудистой хирургии: активная хирургическая тактика в лечении инфекционного эндокардита, широкое применение синтетических материалов при реконструктивных вмешательствах, резко возросшая агрессивность диагностических методов, существенно повлияли на специфику внутрисердечнои инфекции. На ней также ощутимо отразилось появление проблемы вторичного иммунодефицита, как "печального" результата неконтролируемого применения антибиотиков, иммунодепрессантов, а также экологических катастроф. Обратной стороной достижений в лечении клапанных пороков сердца стал протезный эндокардит, абсцедирование при котором наблюдается до 27% (Sett S.S. et al., 1993). Хотя по данным Zei-neddin М. и Stewart J.А. (1988 г.) этот показатель при ак-
тивных формах инфекционного эндокардита нативных клапанов достигает 20% случаев. В отличие от сепсиса довоенных лет и периода Великой Отечественной войны (Елапоберский В.Я.,1952) метастатические гнойные очаги в миокарде у обследованных умерших от пиемии в 80-е годы наблюдались в 58,8%, уступая по частоте только почкам (Агеев А.К. и др., 1975). В научной медицинской литературе сложилась несколько парадоксальная ситуация в освещении проблемы абсцедирующих форм внутрисер-дечной инфекции: обилие наблюдений и статей в периодической печати и практически полное забвение или более чем скромное упоминание в фундаментальных руководствах (Бураковский В.И., Бокерия Л.А., 1989; Попкиров С, 1977; Стручков В.И. и др., 1991; Braunwald Е., 1980; Glenn W.W.L. et al., 1983; Klrklln J.W., Barratt-Boyes B.G., 1986). Для объяснения отсутствия объективной статистики этой патологии весьма удачно подходят слова одного из основоположников кардиохирургии Ю.Ю. Джанелидзе (1924 г.) в отношении ран сердца "... в эти статистики попадают скорее благоприятные случаи, чем случаи, окончившиеся неудачно, которые мало побуждают хирурга сделать их достоянием печати".
Это и побудило к изучению настоящей проблемы. .
Цель исследования.
Используя современные возможности кардиохирургии, ин тенсивной терапии и трансфузиологии улучшить результаты ле чения абсцедирующих форм внутрисердечной инфекции.
Задачи исследования:
-
На основании имеющегося клинического материала изучить особенности вариантов клинического течения абсцессов сердца.
-
Изучить и оценить возможности методов диагностики абсцедирующих форм внутрисердечнои инфекции.
3. Изучить роль кальциноза в развитии внутрисердечнои
инфекции.
-
Изучить особенности оперативных вмешательств при абсцессах сердца различной локализации.
-
Изучить результаты лечения больных с абсцедирующими формами внутрисердечнои инфекции и на их основе разработать оптимальную лечебную тактику.
Научная новизна исследований.
Уточнены этиологические факторы возникновения абсцессов сердца, систематизирована антибактериальная и противовоспалительная терапия в зависимости от микрофлоры очага.
Изучены особенности клинического течения абсцедирующих форм внутрисердечнои инфекции в зависимости от причины возникновения, вида возбудителя, локализации очага и состояния макроорганизма.
Исследованы патоморфологические особенности внутрисер-
дечной инфекции в условиях современной антибактериальной терапии.
Показана роль обызвествления внутрисердечных структур как условия для развития инфекционного процесса в сердце.
На основании клинико-морфологических и бактериологических исследований усовершенствована классификация абсцессов сердца применительно к потребностям практической медицины.
Впервые на значительном числе наблюдений систематически изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения больных абсцедирующими формами внутрисердечцой инфекции.
Положения, выносимые на зашиту.
-
АС являются кардиальной формой ангиогенного сепсиса.
-
При отсутствии патогномоничных симптомов доопераци-онная диагностика АС возможна и реальна при динамической оценке результатов комплекса клинико-лабораторных и инструментальных исследований при ведущей роли эхокардиографичес-ких методов диагностики.
-
Внутрисердечный кальциноз целесообразно рассматривать как потенциальный очаг инфекции с высоким риском абсце-дирования.
-
Обоснованное предположение о внутрисердечном абсце-дировании является абсолютным показанием для хирургического лечения.
-
Перспективы улучшения результатов лечения АС связаны с ранней диагностикой признаков внутрисердечного абсцедиро-
вания и объективизацией противопоказаний для хирургического метода лечения.
Практическая значимость работы и ее реализация.
На основании анализа результатов изучения информативной ценности доступных методов диагностики разработана комплексная программа выявления абсцедирующих форм внутрисердечной инфекции, в основу которой положен принцип динамического проведения эхокардиографического, электрокардиографического и традиционного лабораторного исследования. Подтверждено значение бактериологических посевов артериальной и венозной крови в динамике заболевания, а также интраоперационного изучения гемокультур из предсердий и гистобактериологическо-го исследования операционного материала в этиологической диагностике.
На основании гистобактериологического исследования показана роль кальциноза в развитии внутрисердечной инфекции. Внедрен комплекс интра- и послеоперационных мероприятий для профилактики инфекционных осложнений.
Показана роль экстракорпоральных методов коррекции нарушений гомеостаза у больных с абсцедирующими формами внутрисердечной инфекции в предоперационном периоде как важного элемента в подготовке пациента к вмешательству в условиях ЭКК.
Результаты исследования опубликованы в 43 печатных работах. Результаты работы внедрены в практику в клинике сер-
- б -
дечно-сосудистой хирургии имени П.А. Куприянова ВМедА, кар-диохирургическом отделении областной больницы. Научные положения диссертации используются в лекциях и практических занятиях со слушателями факультетов подготовки врачей, академических курсов, факультета руководящего состава ВМедА.
Основные материалы диссертации доложены на: I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (М., 1990 г.); II Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (СПб., 1993 г.); П Всероссийском съезде гематологов и трансфузио-логов (Челябинск, 1986 г.); V Республиканском съезде анестезиологов-реаниматологов (Ворошиловград, 1988 г.); Всесоюзной конференции "Ангиогенный сепсис" (Л., 1986 г.); Всесоюзної! конференции "Актуальные вопросы сепсисологии" (Тбилиси, 199С г.); Всесоюзной конференции "Огнестрельная рана и раневая инфекция" (Л., 1991 г.); Всероссийской конференции "Кардиология: успехи, проблемы и задачи" (СПб., 1993 г.); конференции хирургов "Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы" (Барнаул,1988 г.); конференции "Актуальные вопросы совершенствования диагностики і лечения: Деонтологические аспекты деятельности военного врача" (Л., 1989 г.); 10-й конференции молодых ученых академии (Л., 1989 г.); конференции "Актуальные вопросы аутотрансфу-зии крови и ее компонентов" (СПб., 1991 г.); 12-й конференции молодых ученых и специалистов академии (СПб., 1992 г.); на заседаниях секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии хирургического общества Пирогова (N 22 - 1993 г.; N 25, 26 - 1994 Г.; N 34 - 1995 г.).
Объем и структура работы.
