Введение к работе
Актуальность темы.
В последние десятилетия количество больных сахарным диабетом значительно возросло и составляет более 3% населения Земли, а в старшей возрастной группе - 7-9% (Е.В.Кулешов, 1990). Многие специалисты считают, что истинная заболеваемость в 2 раза выше выявленной (В.Г.Баранов, 1977; J.Olefsky, R.Shervin, 1985). Около 80% диабетических больных страдают системными сосудистыми поражениями. Диабетическая ангиопатия, нарушения общего метаболизма и сниженная резистентность к инфекции являются основными патогенетическими звеньями развития гнойно-некротического процесса. Среди лиц с гангреной нижней конечности удельный вес больных сахарным диабетом составляет 23-45% (И.В.Комиссаренко, А.С.Ефимов, 1980; А.И.Иванов и соавт., 1982; В.Г.Санин и соавт., 1985). Гнойные и некротические осложнения сахарного диабета имеют различный генез и клинические варианты (А.П.Калинин, Б.М.Газетов, 1985). Вместе с тем, в литературе практически отсутствует описание дифференцированного подхода к их лечению. В связи с этим, основной рекомендацией для хирургов до настоящего времени служит ампутация пораженной конечности на уровне бедра (Б.М.Газетов, А.П.Калинин, 1991). Результатом калечащих, травматичных ампутаций являются высокая летальность, достигающая 32,0-47,4%, и частые послеоперационные осложнения (А.И.Иванов и соавт., 1982; Н.В.Степанов и соавт., 1988).
Улучшение исходов хирургического лечения больных сахарным диабетом с декомпенсированной ишемией нижних конечностей, осложнившейся гнойным или некротическим процессом, возможно только при проведении малых, дистальних оперативных вмешательств (В.Л.Леме-нев и соавт., 1989). Трудность решения вопроса об объеме сохраняющей операции и уровне ампутации ишемизированной конечности состоит в том, что до сих пор нет ни одного доступного практическим врачам метода, позволяющего достоверно определить границу между жизнеспособными и потенциально нежизнеспособными тканями, что требует дальнейших исследований (Н.В.Степанов и соавт., 1988; B.C. Бородянский и соавт., 1989). Кроме того, дистализация ампутаций требует улучшения кровоснабжения пораженной конечности. Суммируя данные литературных
источников, А.С.Ефимов (1989) считает, что "современная медицина не располагает эффективными методами профилактики и лечения ангиопатий у больных сахарным диабетом". Это обусловливает необходимость разработки новых способов коррекции диабетической ишемии нижних конечностей.
Число гнойных и некротических осложнений после операций у больных сахарным диабетом до настоящего времени остается довольно высоким, достигая 27% (Е.В.Кулешов, 1976, 1983; А.П.Доценко и соавт., 1978). Это предопределяет целесообразность поиска эффективных методов профилактики послеоперационного нагноения ран и улучшения техники оперативных вмешательств.
Таким образом, для улучшения результатов лечения больных сахарным диабетом с гнойными и некротическими поражениями нижних конечностей, актуальным является решение следующих вопросов: уточнение показаний к экономным дистальным операциям и объективизация уровня ампутации конечности; разработка практически значимого способа коррекции ишемии, совершенствование оперативной техники, профилактика гнойных и некротических послеоперационных осложнений со стороны ран.
Цель исследования - объективизация показаний и расширение возможностей выполнения экономных и органосохраняющих операций у больных сахарным диабетом с гнойными и некротическими поражениями нижних конечностей.
Задачи исследования.
1. Выявить критические и достаточные для заживления ран величины тканевого кровотока.
2. Разработать способ объективного выбора показаний к сохраняющим
оперативным вмешательствам и уровня ампутации ишемизированной
конечности при диабетической ангиопатий.
-
Изучить эффективность сукцината натрия для улучшения тканевой перфузии.
-
Разработать способ консервативного противоишемического лечения с использованием сукцината натрия.
-
Исследовать целесообразность интенсивной инфузионной ге-
модинамической, сахароснижающей, дезинтоксикационной предоперационной терапии у больных с гнойным поражением или влажной гангреной конечности.
-
Усовершенствовать и внедрить в практическое здравоохранение способы оперативных вмешательств при гнойных и некротических поражениях нижних конечностей.
-
Сравнить эффективность лечебных мероприятий, направленных на профилактику послеоперационного нагноения ран.
Научная новизна работы.
Впервые разработан и внедрен в практику способ объективного выбора уровня ампутации ишемизированной конечности при диабетической ангиопатии, учитывающий одновременно состояние микрокровотока в покровных и глубоких тканях. Определены показания к выполнению малых, экономных операций, сохраняющих стопу. Доказана эффективность сукцината натрия для улучшения микроциркуляции в нижних конечностях и уменьшения количества некротических осложнений при диабетической ангиопатии. Разработан и внедрен в практику способ консервативного противоишемического лечения с использованием сукцината натрия. Усовершенствована техника оперативных вмешательств на нижних конечностях при гнойных и некротических поражениях. Предложены: высокая метатарзальная ампутация пальцев, радикальная хирургическая обработка глубокой подошвенной флегмоны, ампутация конечности, снижающая риск послеоперационного нагноения и продолженного некроза тканей культи.
Научно-практическая значимость работы.
В итоге проведенных клинико-лабораторных и инструментальных исследований значительно улучшены результаты лечения гнойных и некротических поражений нижних конечностей при диабетической ангиопатии. Выработанная дифференцированная хирургическая тактика при преимущественно гнойных и ишемических осложнениях сахарного диабета снизила летальность. Объективизация уровня оперативного вмешательства инструментальными исследованиями микрокровотока в покровных и глубоких тканях сегментов пораженной конечности уменьшила количество опасных для жизни больного реампутации.
Использование в комплексной противоишемической терапии сукцината натрия позволило дистализировать хирургические вмешательства у большей части больных, уменьшив опасность послеоперационного продолженного некроза. Усовершенствование способов оперативного лечения и применение наиболее эффективных методов профилактики нагноения снизили количество гнойных послеоперационных осложнений, сократили срок пребывания больного в стационаре.
Наши предложения внедрены в практическое здравоохранение - в хирургических отделениях Краснодарской краевой клинической больницы и Усть-Лабинской ЦРБ, включены в курс лекций и практических занятий для студентов на кафедре общей хирургии Кубанской государственной медицинской академии.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 204 страницах машинописного текста. Она состоит из оглавления, введения, обзора литературы, описания клинических материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, указателя использованной литературы, приложения. Работа иллюстрирована 32 таблицами, 19 рисунками и фотографиями. Библиография включает 341 литературный источник: 259 - отечественных и 82 -иностранных авторов.
