Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные подходы к лечению острого почечного повреждения развившегося на фоне синдрома полиорганной недостаточности (обзор литературы)
1.1. Острая почечная недостаточность и острое почечное повреждение как компонент синдрома полиорганной недостаточности .
1.2. Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении пациентов с острым почечным повреждением в составе синдрома полиорганной недостаточности . 24
1.3. Влияния операций экстракорпоральной гемокоррекции на состояние цитокинового статуса при лечении пациентов с острым почечным повреждением. 31
ГЛАВА 2. CLASS Характеристика клинических наблюдений и методов исследования. CLASS
2.1. Общая характеристика групп клинических наблюдений и комплексной интенсивной терапии.
2.2. Характеристика клинических методов исследования.
2.3. Характеристика лабораторных методов исследования.
2.4. Характеристика иммунологических методов исследования.
2.5. Методика проведения операции гемофильтрации
2.6. Методы статистического анализа результатов исследования.
CLASS ГЛАВА 3. Результаты собственных исследовани CLASS й.
3.1. Основные причины возникновения острого почечного повреждения в составе синдрома полиорганной недостаточности, влияние выраженности синдрома полиорганной недостаточности на исход основного заболевания и восстановление функции почек . 57
3.2. Клиническая эффективность продленной гемофильтрации в лечении острого почечного повреждения как компонента синдрома полиорганной недостаточности. 64
3.3. Цитокиновый профиль при проведении продленной гемофильтрации. 88
3.4. Оценка влияния продленной гемофильтрации на
детоксицирующую функцию легких. 92
3.4.1. Оценка артериовенозного градиента по цитокинам при проведении продленной гемофильтрации. 92
3.4.2. Оценка артериовенозного градиента по индексу 94 токсичности плазмы и эритроцитов (МСМ), редукционной способности эритроцитов при проведении продленной гемофильтрации.
Заключение. 102
Выводы.
- Острая почечная недостаточность и острое почечное повреждение как компонент синдрома полиорганной недостаточности
- Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении пациентов с острым почечным повреждением в составе синдрома полиорганной недостаточности
- Общая характеристика групп клинических наблюдений и комплексной интенсивной терапии.
- Основные причины возникновения острого почечного повреждения в составе синдрома полиорганной недостаточности, влияние выраженности синдрома полиорганной недостаточности на исход основного заболевания и восстановление функции почек
Введение к работе
Лечение острого почечного повреждения (ОПП) является крайне сложной и актуальной проблемой современной медицины (Bellomo R. et al., 2008). ОПП - одно из наиболее частых и нередко жизнеугрожающих состояний у пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургических стационаров (Hoste Е.А., et al., 2008). Многими авторами (Waikar S.S. et al., 2006; Ympa Y.P. et al., 2005 и др.) подчеркивается, что ОПП является осложнением, которое оказывает значительное влияние на характер, течение и исход основного заболевания вне зависимости от его типа и тяжести. Высокая летальность, более 70% (de Mendonca A. et al., 2000; Liangos O. et al., 2006 и др.), как правило обусловлена формированием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) и ОПП, как одного из его основных компонентов (Liano F. et al., 1996), а при развитии синдрома острого легочного повреждения (СОЛП) и острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДСВ) достигает 94% и более, не имея тенденции к снижению за последнее десятилетие (Кассиль В.Л. и соавт., 2003 и др.).
Установлено, что ведущими причинами развития СПОН являются выраженные нарушения системной гемодинамики при наличии синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) (Ярустовский М.Б. и соавт., 2003; Шевченко Ю.Л. и соавт. 2009) или сепсиса, тяжелого сепсиса и септического шока, вызывающие критически значимые нарушения в функционировании жизненно важных органов и систем на фоне выброса в кровоток цитокинов и других медиаторов воспаления (Baue A. et al. 2000; Clec'h С. et al., 2004). Нарушение цитокинового статуса оказывает значительное влияние на дальнейшее течение заболевания (Ronco С. et al., 2002).
Клиницисты, занимающиеся лечением СПОН, располагают множеством методик экстракорпорального очищения крови (ЭОК) (Костюченко A.JI. и соавт., 2003), таких как интермиттирующий гемодиализ (ИГД), продленная гемофильтрация (ПГФ), непрерывная гемофильтрация (НГФ) и т.д., при которых элиминация токсических субстанции осуществляется путем диффузии, конвекции, сорбции или сочетанием этих вариантов. Предметом острых дискуссий последних пяти лет остаются как сам метод, так и время начала и оценка эффективности экстракорпоральной заместительной почечной терапии (ЗПТ) (KellumJ.A. et al., 2002; Bagshaw S.M. et al., 2006 и др.). Тем не менее, не существует доказательств преимущества одних методик перед другими, а так же длительности проведения операций ЗПТ (Vinsonneau С. et al., 2006; Ricci Z. et al., 2008 и др.). Кроме того, оценка цитокинового статуса в динамике при проведении заместительной почечной терапии изучена недостаточно, а имеющиеся в настоящее время результаты исследований носят противоречивый характер (Бирюкова JI.C. и соавт., 2005; Ronco С. 2008 и др.). Следует отметить, что особенности состояния и изменения детоксикационной функции легких при проведении ПГФ хирургическим больным с СПОН практически не изучены (Вельских А.Н. и соавт., 1994; Ватазин А.В. и соавт., 1998), а данных о влиянии детоксикационной функции легких на состояние цитокинового статуса нет вовсе.
Все вышеизложенное послужило поводом для проведения данного исследования, представляющего практический и научный интерес.
Цель исследования: комплексная оценка цитокинового профиля у хирургических больных с острым почечным повреждением на фоне синдрома полиорганной недостаточности при проведении продленных операций заместительной терапии функции почек.
Задачи исследования:
Определить частоту различных этиологических факторов, приводящих к развитию острого почечного повреждения как компонента синдрома полиорганной недостаточности у хирургических больных, находящихся на- лечении в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургических клиник.
Изучить показатели цитокинового статуса при проведении операции продленной гемофильтрации у больных с острым почечным повреждением на фоне синдрома полиорганной недостаточности после хирургических вмешательств и их взаимосвязь с исходом основного заболевания.
Оценить влияние операции продленной гемофильтрации на детоксикационную функцию легких у хирургических больных с острым почечным повреждением.
Научная новизна
Впервые проведено динамическое исследование цитокинового статуса у хирургических больных с синдромом полиорганной недостаточности при проведении операции продленной гемофильтрации. Доказана целесообразность комплексной оценки цитокинового статуса для определения прогноза исхода основного заболевания и эффективности экстракорпоральной гемокоррекции. Определено взаимоотношение провоспалительных и противовоспалительных цитокинов как важного компонента оценки выраженности синдрома системной воспалительной реакции у больных с острым почечным повреждением септического генеза. Изучена динамика этого взаимоотношения в процессе интенсивной терапии с применением операций продленной, гемофильтрации. Впервые изучено влияние продленной гемофильтрации на детоксикационную функцию легких. Установлено нарушение способности легочной паренхимы к очищению венозной крови и ее изменение при проведении продленной гемофильтрации.
Практическая значимость
Определены показания и противопоказания к проведению продленной заместительной почечной терапии у больных в критическом состоянии. Установлены клинико-лабораторные критерии эффективности такого лечения и показания к его прекращению. Разработана оригинальная тактика применения операций заместительной почечной терапии, заключающаяся в последовательном проведении непрерывной и продленной гемофильтрации. Установлено преимущество комбинированного применения бикарбонат- и лактат-содержащих буферных растворов при замещении удаляемого ультрафильтрата во время гемофильтрации.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных с острым почечным повреждением в составе синдрома полиорганной недостаточности уже с первых суток лечения с применением операции продленной гемофильтрации происходят выраженные изменения цитокинового статуса на уровне продукции провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.
Применение в комплексе интенсивной терапии операции продленной гемофильтрации, помимо протезирования азотовыделительной функции, почек и коррекции водно-электролитных нарушений, оказывает комплексное детоксицирующее воздействие на организм путем удаления пула водорастворимых токсических субстанций со средней молекулярной массой
Использование в комплексе интенсивной терапии операции продленной гемофильтрации оказывает значимое влияние на состояние детоксикационной функции легких, что имеет большое значение с момента начала заместительной терапии функции почек.
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях Санкт-Петербургского общества специалистов гемафереза и очищения крови (2007-2010 г.г.); II научно-практической конференции кардиохирургов Северо-западного региона России «Хирургическое лечение сердечной недостаточности», Петрозаводск (2009 г.); «XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов», Москва (2009 г.); УП Международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии» Москва (2010 г.).
Внедрение результатов исследования Основные положения, выводы и практические рекомендации диссертации внедрены в практику в Клиническом Центре экстракорпоральной детоксикации, в отделениях реанимации и интенсивной терапии хирургических клиник ВМедА имени С.М. Кирова, Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова и используются в учебно-педагогическом процессе Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Публикации
По теме исследования опубликовано 5 печатных работ, из них две - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 184 источника, из них - 66 отечественных и 118 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами и 23 рисунками.
Острая почечная недостаточность и острое почечное повреждение как компонент синдрома полиорганной недостаточности
До последнего времени определение и критерии диагностики острой почечной недостаточности (ОПН) носили произвольный характер, что затрудняло оценку ее распространенности, определение критериев тяжести и эффективности лечения [7]. Заболеваемость ОПН, по данным ряда работ варьировала от 1 до 31%, а летальность составляла от 19 до 83% [166, 171].
В англоязычной нефрологической литературе фигурирует около 30 определений ОПН [115]. Нетерпимость сложившегося положения в отношении определения и стратификации тяжести ОПН требовало решения, которое соответствовало бы возможностям реальной клинической практики [112, 114]. Поэтому с целью унификации терминологии по оптимизации лечения ОПН в 2002 году, была организована рабочая группа ADQI (Инициатива Качества Острого Диализа) [116]. Эксперты ADQI справедливо сочли необходимым ориентироваться на простые и доступные показатели. Ими было предложено следующее определение ОПН — «внезапное и устойчивое снижение гломерулярной фильтрации или объема мочи, или того и другого вместе» [116]. При этом почечная дисфункция, существующая даже более чем в течение одного месяца, может рассматриваться как «острая». Обычно развитие ОПН происходит в течение 1-7 суток. Критерием «устойчивости» дисфункции является ее регистрация в течение 24 часов и более [116]. Разработанная классификация получила аббревиатуру RIFLE: Risk (риск), Injury (повреждение), Failure (недостаточность), Loss (утрата функции почек), ESKD (конечная стадия болезни почек; терминальная почечная недостаточность — ТПН — по отечественной терминологии) [116].
Как показали результаты ряда исследований, система критериев RIFLE неплохо зарекомендовала себя на практике, хотя бы в отношении предсказания исходов пациентов с ОПН [135, 137, 140]. В то же время, использование этой системы натолкнулось на ряд проблем. В частности, во многих исследованиях было показано, что даже минимальное изменение концентрации креатинина сыворотки крови (менее 44 мкмоль/л), ассоциируется с увеличением смертности у госпитализированных больных [154]. Кроме того, встретились определенные трудности при оценке тяжести повреждения почек в конкретное время у конкретного пациента. Наконец, критерии ОПН могут применяться ко всем формам ОПН у пациентов находящихся в критических состояниях, за исключением первичных заболеваний почек — таких, как гломерулонефрит [155, 156].
При обсуждении имеющихся проблем участниками группы ADQI, представителями трех нефрологических ассоциаций (ASN, ISN, NKF) и Европейского Общества Интенсивной Терапии в 2004 году была предложена концепция «острого почечного повреждения» (ОПП). При этом ОПП рассматривалось, как более широкое понятие, чем собственно ОПН [167]. Было создано сообщество экспертов различных специальностей - AKIN, которым надлежало проводить дальнейшую разработку проблем ОПП. Первые результаты работы данной группы были опубликованы в 2007 году и коснулись вопросов уточнения диагностических критериев и стратификации тяжести ОПП. Согласно заключению экспертов AKIN, диагноз ОПП может устанавливаться при быстром (в течение 48 часов) снижении функции почек, которое в настоящее время определяется как нарастание абсолютных значений концентрации креатинина сыворотки крови на 26,4 мкмоль/л или более, относительным повышении концентрации сывороточного креатинина, равном или большем 50% (в 1,5 раза от базального уровня) или снижение объема мочи (документированная олигоурия при диурезе менее 0,5 мл/кг массы тела/ч в течение 6 часов) [167]. При этом требуется, как минимум двукратное определение концентрации сывороточного креатинина в течение 48 часов. Экспертами AKIN также была предложена система стратификации тяжести. 01111, представляющая собой модификацию системы RIFLE [168]. На сегодняшний день большинство эпизодов 01111 невозможно предсказать ни по клиническим критериям, ни по временным характеристикам и даже в случае успешного предупреждения некоторых эпизодов ОПП с помощью новейших технологий это очень трудно доказать [181].
Внедрение в практику классификации RIFLE повышает наше концептуальное понимание синдрома ОПП, и данная классификация уже удачно тестирована на популяции пациентов ОРИТ [175, 175].
Основными этиологическими факторами развития ОПП в настоящее время являются: острые экзогенные отравления нефротоксичными веществами, циркуляторный шок и эндогенная интоксикация у пациентов с травмой, массивным кровотечением, острым панкреатитом, высокоинвазивной инфекцией [34]. ОПП может явиться осложнением длительных и травматичных операций [34] или тяжелого течения инфекции как системной (бактериальной) [37, 39], так и убиквитарной, аутологичной или нозокомиальной инфекции [45, 65]. При неадекватном лечении, по времени его начала и интенсивности, развитие ОПП идет в направлении несостоятельности этого органа [34, 54 ]. В общем плане, ОПП выражается в неспособности всех или большинства нефронов поддерживать гомеостаз в организме больного [56, 67 ]. Это отражается главным образом: задержкой и существенным изменением распределения воды в различных секторах организма (гиперволемия, гипергидратация) [34]; дизэлектролитные расстройства (гиперосмолярность, гиперкалиемия, гипокальцемия, гипер- или гипонатриемия) [34, 105];.преобладание гиперкатаболических процессов (гипопротеинемия, гипоальбуминем ия, снижении коллоидно - онкотического давления сыворотки) [24]; накопление остаточного азота мочевины крови, креатинина, других конечных продуктов азотистого обмена и полипептидов (азотемия) [34, 183]; задержке в организме нелетучих органических кислот, сульфатов и фосфатов (метаболический почечный ацидоз) [24, 34, 105, 183].
Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении пациентов с острым почечным повреждением в составе синдрома полиорганной недостаточности
Тяжесть состояния при поступлении в ОРИТ и развитии критического состояния определена по шкале АРАСНЕ-П и в группе выживших и умерших больных составила 30,5±3,5 и 32,5±4,5 баллов соответственно достоверно не отличаясь (р 0,05). Оценка тяжести СПОН, на момент начала ЗПТ по шкале SOFA у выживших и умерших больных составила 12,9±3,3 и 13,1±2,3 баллов соответственно (р 0,05). В структуре органных дисфункций чаще других наблюдали сочетание острого почечного повреждения, сердечно-сосудистой и острой дыхательной недостаточности — 51 (96%) больной, угнетение центральной нервной системы - 45 (78%) больных и относительно реже печеночная недостаточность — 6 (10%) больных. У всех 57 (100%) больных по данным лабораторных исследований регистрировался эндотоксикоз тяжелой и крайне тяжелой степени.
Общая летальность в основной группе составила — 37 (64,9%) больных. Основной причиной летальных исходов послужило прогрессирование СПОН и в первую очередь декомпенсация сердечнососудистой деятельности.
Среднее время от момента поступления в ОРИТ до начала ЗПТ у выживших и умерших больных не имело достоверных различий (р 0,05) и составило-2,5±1,1 и 3,5±1,5 суток соответственно.
В послеоперационном периоде при поступлении в ОРИТ и развитии критического состояния всем пациентам проводился традиционный комплекс интенсивной терапии включающий:
Антибактериальную терапию (антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности патогенной микрофлоры и нефротоксичности).
Подавляющее большинство больных получали респираторную поддержку. ИВЛ проводили в режимах принудительной нормовентиляции, контролируемой по давлению, а также в режиме синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции с использованием респираторов «Puritan-Bennet», «Servo-i», «Servo-ЗОО» «DRAGER» с последующим переходом на вспомогательные режимы вентиляции по мере улучшения состояния больных. В группе клинического сравнения ИВЛ проводилась у 42 (94,3%) больных. У больных основной группы ИВЛ проводили у 56 (96,6%) больных. Учитывая результаты исследований доказывающих возможность усиления секреции цитокинов лёгкими и увеличение тяжести СПОН на фоне высокообъёмной ИВЛ (ДО=12мл\кг), мы придерживались концепции «безопасной» ИВЛ, в соответствии с которой ИВЛ «малоагрессивна» при соблюдении следующих условий: пиковое давление в дыхательных путях ниже 35 см вод.ст., инспираторная фракция кислорода ниже 60%, ДО меньше 6 мл/кг, неинвертированное соотношение вдоха к выдоху. Подбор параметров дыхательного цикла осуществляется до достижения критериев адекватности ИВЛ: ра02 больше 60 мм рт.ст., Sa02 больше 93%, pv02 35-45 мм рт.ст., Sv02 больше 55%. Мониторинг насыщения крови кислородом осуществляли методом транскутанной пульсоксиметрии с использованием прикроватных мониторов «Siemens».
Кардиопротективную терапию проводили с целью стабилизации показателей центральной гемодинамики и достижения целевых значений следующих параметров: ЦВД 8-12 мм рт.ст., АДср более 65 мм рт.ст., гематокрит более 30%, сатурация крови в верхней полой вене или правом предсердии не менее 70%. Использовали инотропные и, при необходимости, прессорные дозы адреномиметиков. В 1-й подгруппе вазопрессорную терапию проводили у 30 (100%) больных в основном с использованием комбинации дофамина, адреналина и добутамина. Также у 10 (33,3%) больных 1-й подгруппы использовали систему внутриаортальной баллонной контрпульсации Arrow AutoCAT 2 WAVE (США). Во 2-й подгруппе кардиопротективная терапия проводилась у 23 (85,2%) больных.
При проведении инфузионной терапии, для нормализации объема циркулирующей, крови, практически с одинаковым результатом применяли кристаллоидные и коллоидные растворы (изо- и гиперосмолярные солевые растворы, а также препараты 6% гидроксиэтилкрахмала). Важно отметить, что все инфузионные среды имеют как свои достоинства, так и недостатки. В этой связи качественный состав инфузионной программы определялся особенностями пациента: степенью гиповолемии, фазой синдрома ДВС, наличием периферических отёков и уровнем альбумина крови, а также тяжестью острого лёгочного повреждения.
Трансфузионную терапию проводили до достижения целевых значений концентрации гемоглобина крови в пределах 80 — 100 г/л, с применением компонентов крови (отдавая предпочтение отмытым эритроцитам). Трансфузию донорской плазмы осуществляли с целью коррекции коллоидно-онкотического давления, в комбинации с инфузией 10 — 20% раствора альбумина при снижении показателей общего белка ниже 50 г/л и альбумина сыворотки ниже 20 г/л. Важно отметить, что изолированная инфузия растворов альбумина в условиях синдрома "капиллярной протечки" часто приводит к его экстравазации (rebound syndrome), в первую очередь в легочный интерстиций, с усугублением течения синдрома острого легочного повреждения (СОЛП) и развитием острого респираторного дистресс-синдрома взрослых (ОРДСВ).
Выбор метода нутритивной поддержки зависел от степени выраженности питательной недостаточности и состояния функций желудочно-кишечного тракта: пероральный прием энтеральных диет, энтеральное зондовое питание, парентеральное питание, парентеральное + энтеральное зондовое питание. При отсутствии противопоказаний: — рефрактерный шок (доза дофамина более 15 мкг\кг\мин и систолическое АД менее 90 мм рт. ст.), непереносимость сред для проведения нутритивной поддержки, тяжелая некупируемая артериальная гипо
Общая характеристика групп клинических наблюдений и комплексной интенсивной терапии.
Клиническая эффективность продленной гемофильтрации в лечении острого почечного повреждения как компонента синдрома полиорганной недостаточности.
Для оценки клинической эффективности комплексной интенсивной терапии с применением операции гемофильтрации было проведено исследование общих клинических, клинико-биохимических и иммунологических показателей достоверно связанных с исходом основного заболевания в динамике с первых по седьмые сутки лечения больных в отделении реанимации и интенсивной терапии, с оценкой летальности за период нахождения в ОРИТ.
Оценку влияния продленной гемофильтрации на состояние центральной нервной системы с 1-х по 7-е сутки провели с использованием шкалы Ком-Глазго (рис.3) Рис. 3. Динамика оценки уровня сознания по шкале ком Глазго (М±а) Примечания: - различия между группами достоверны (р 0,05); - различия с данными 1-х суток достоверны (р 0,05).
У выживших больных исходный уровень сознания составил 11,5±2,7 баллов, что клинически соответствовало сопору — оглушению. Ко вторым суткам лечения уровень сознания составил 12,1±2,3 балла, с третьих по седьмые сутки происходило достоверное (р 0,05) увеличение до 14,5±1,5 баллов, что клинически соответствовало умеренному оглушению.
В группе умерших больных исходная степень угнетения сознания была достоверно (р 0,01) выше и составила 7,8±2,5 баллов, что клинически соответствовало глубокому сопору — кома 1, оставаясь на этом уровне до третьих суток - 7,5±1,5 баллов. С третьих по седьмые сутки, на фоне ухудшения состояния и прогрессирования СПОН уровень сознания достоверно (р 0,05) снижался и составил - 6±1,5 баллов, что клинически соответствовало - коме 2.
Таким образом, у выживших больных на фоне проведения продленной гемофильтрации прослеживается отчетливая положительная динамика восстановления уровня сознания, в свою очередь у умерших больных отмечено достоверно (р 0,05) более выраженное угнетение степени сознания до уровня глубокого сопора — комы за весь период наблюдения. Оценку влияния продленной гемофильтрации на выраженность СПОН при проведении продленной гемофильтрации с 1-х по 7-е сутки провели
У выживших больных тяжесть состояния и выраженность СПОН по шкале SOFA, в первые сутки проведения постоянной гемофильтрации составила - 12,9±3,3 баллов, с достоверным (р<0,05) снижением к третьим суткам до 10,3±2,1, а к седьмым суткам до 7,1±2,3 баллов. Клинически это характеризовалось стабилизацией состояния и регрессом проявлений СПОН, в первую очередь стабилизацией со вторых суток показателей центральной гемодинамики, газообменной функции легких и уровня сознания.
У умерших больных тяжесть состояния по шкале SOFA в первые сутки лечения была выше в сравнении с выжившими - 13,1±2,3 баллов, но эти различия не были достоверными (р>0,05). В динамике уже со вторых суток наблюдения, на фоне прогрессирования СПОН, в первую очередь показателей гемодинамики, отмечено достоверное (р<0,05) ухудшение тяжести состояния до 16,5±2 баллов, а к седьмым суткам до 19±1 баллов. При анализе взаимосвязи тяжести состояния и выраженности СПОН по шкале SOFA, достоверные различия отмечаются со вторых суток наблюдения, составляя в группе выживших и умерших больных - 12,7±1,5 и 16,5±2 баллов соответственно (р<0,001)
Основные причины возникновения острого почечного повреждения в составе синдрома полиорганной недостаточности, влияние выраженности синдрома полиорганной недостаточности на исход основного заболевания и восстановление функции почек
При анализе основных причин, которые привели к развитию ОПП в составе СПОН установили, что в группе клинического сравнения, основную часть составили пациенты с хирургическими вмешательствами на органах брюшной полости и забрюшинного пространства по поводу деструктивной формы острого панкреатита, перфоративного холецистита, с развитием разлитого гнойного перитонита (абдоминальный сепсис): мужчин было 20 (47,5%) человек, женщин 7 (16,3%) человек. Пациенты, которым выполнили кардиохирургические вмешательства на сердце и магистральных сосудах, с целью хирургического лечения распространенного атеросклеротического кардиосклероза, бактериального эндокардита с поражением клапанов сердца, расслаивающей аневризмы аорты: мужчин было 9 (20%) человек, женщин 2 (4,6%) человека. Пациенты, которым выполняли экстренные хирургические вмешательства на органах грудной клетки, брюшной полости, нейрохирургические операции, а также травматологические операции в лечении тяжелой сочетанной травмы: мужчин было 4 (9,3%) человека, женщин 1 (2,3%) человек.
Клинически состояние пациентов группы клинического сравнения на момент поступления в ОРИТ и развития критического состояния соответствовало тяжелому и крайне тяжелому. Тяжесть состояния была обусловлена характером течения основного заболевания, характером и тяжестью перенесенных оперативных вмешательств, а также развитием в раннем послеоперационном периоде гнойно-септических осложнений. Развитие тяжелого сепсиса констатировали у 30 (69,7%) больных, септического шока у 13 (30,3%) больных (классификация сепсиса). Эти осложнения и послужили ведущим механизмом формирования острого почечного повреждения в составе синдрома полиорганной недостаточности, в данной группе больных.
У 43 больных группы клинического сравнения в 42% случаев (18 больных) отмечали недостаточность четырех систем и органов, у 21% (9 больных) констатировали недостаточность трех систем, поражение пяти систем и органов также составило 21% (9 пациентов). Значительно реже наблюдали недостаточность двух и шести систем и органов - у 7% (3 больных) и 9% (4 больных) соответственно. Количество несостоятельных органов и систем в данной группе больных значимо влияло на исход основного заболевания и восстановление функции почек (табл. 7).
При вовлечении в патологический процесс двух систем и органов восстановление функции почек отмечено у 3 (7%) больных, трех систем у 7 (16,7%) больных, четырех систем у 5 (11,6%) больных, при несостоятельности пяти и более систем восстановления функции почек не было. В общем, восстановление функции почек наблюдали у 15 (34,9%) больных данной группы.
Летальность при вовлечении в патологический процесс двух систем и органов составила 7% (3 больных), при несостоятельности трех систем 21% (9 больных), при поражении четырех систем 42% (18 больных), а при несостоятельности пяти и шести систем 21% (9 больных) и 9% (4 больных) соответственно. Общая летальность в группе за период нахождения больных в ОРИТ была абсолютной — 100% (43 больных). Основной причиной летальных исходов было прогрессирование синдрома полиорганной недостаточности и декомпенсация сердечно - сосудистой деятельности.
При анализе основных причин развития острого почечного повреждения в составе синдрома полиорганной недостаточности у больных 1-й подгруппы установили, что наибольшая часть составили больные с генерализованной формой атеросклеротического кардиосклероза, которым выполнялась операция АКШ (МКШ) в условиях искусственного кровообращения: мужчин было 15 (50%) человек, женщин 1 (3%) человек. Больные бактериальным эндокардитом с поражением клапанного аппарата сердца, которым выполнялись операции протезирования и/или пластики клапанов сердца в условиях искусственного кровообращения: мужчин было 4 (13,3%) человека женщин 5 (16,7%) человек. И, наконец, пациенты с расслаивающей аневризмой различных отделов аорты, а также больные с тромбозом магистральных сосудов, которым выполняли реконструктивные операции на крупных магистральных сосудах: мужчин было 3 (10%) человека, женщин 2 (6,7%) человека.
Клинически состояние больных этой группы на момент поступления в ОРИТ и развитии критического состояния соответствовало крайне тяжелому и, в первую очередь, было обусловлено характером течения основного заболевания, перенесенного оперативного вмешательства, характером сопутствующей патологии, возрастом, развитием и прогрессированием в; послеоперационном периоде в первую очередь острой сердечно — сосудистой недостаточности - синдрома малого сердечного выброса (кардиогенного шока), а также развитием синдрома реперфузии, послужившими ведущими компонентами в формировании острого почечного повреждения в составе синдрома полиорганной недостаточности. В последующем, несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию, в том числе с применением экстракорпоральной терапии, отмечали развитие ранних гнойно-септических осложнений. Развитие тяжелого сепсиса констатировали у 10 (33,3%) больных, септического шока у 7 (23,3%) больных Развитие этих осложнений имело крайне неблагоприятное прогностическое значение и значимо влияло на исход основного заболевания.
Похожие диссертации на Цитокиновый профиль при проведении продленной гемофильтрации в лечении острого почечного повреждения у хирургических больных с синдромом полиорганной недостаточности
