Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема диагностики и лечения облитерирующего атеросклероза продолжает оставаться актуальной до настоящей времени, что является толчком к более частому использованию хирургических вмешательств для улучшения артериального кровообращения нижних конечностей. По данным различных авторов частота поражения артерий аорто – подвздошно – бедренного сегмента колеблется от 4,7 – 12,5 до 30% (Дадвани С.А. и соавт., 1998; Лебедев Л.В. и соавт., 1995; Хамитов Ф.Ф. и соавт., 2005; Boissier C. et al., 1995).
Несмотря на то, что у 60-85% больных реконструктивные сосудистые операции позволяют сохранить конечность и на длительный срок улучшают кровообращение, результаты лечения таких больных остаются неудовлетворительными и сопровождаются достаточно большим количеством осложнений и высоким уровнем инвалидизации трудоспособного населения (Дамения Г., 1970; Бураковский В.И. и соавт., 1989; Golledge J., 1999).
Ультразвуковая дезоблитерация, как одна из разновидностей реконструктивных операций на сосудах, является наиболее физиологичной с точки зрения восстановления кровотока по естественному артериальному руслу и сопровождается наименьшим риском осложнений в послеоперационном периоде. У больных с критической ишемией метод ультразуковой дезоблитерации является преспективным методом реконструктивной хирургии сосудов (Волколаков Л.В. и соавт., 1975; Зырянов Б.Н., 1979; Шраер Т.И. и соавт., 1989).
В последнее время показания к реконструктивным операциям на артериях все более расширяются по мере появления новых хирургических инструментов, технологии, усовершенствованной диагностической аппаратуры (ангиография, ультразвуковая диагностика и др.).
Ультразвуковая ангиохирургия как одно из направление сосудистой хирургии разрабатывалась и внедрялось в медицинскую практику ученными из МГТУ им. Н.Э.Баумана с 1978 года академиком Г.А.Николаевым, профессором В.И.Лощиловым, профессором Г.В. Саврасовым, совместно с учеными-медиками - академиком Б.В. Петровским, Г.И. Данилиным и др. (Дудкин Б.П. и соавт., 1997; Иващенко В.В., 1991; Лохман В.Ф., 1988; Соболева С.Р., 2000).
На протяжении длительного времени многие поколения хирургов, были категорически против уменьшения размеров хирургических доступов, объясняя это трудностью ревизии в условиях малых доступов, что повышает риск осложнений (Хамитов Ф.Ф. и соавт., 2005).
Dion c соавторами в 1993г. впервые предложили миниинвазивный доступ для выполнения аорто – бедренного бифуркационного шунтирования. В последующие годы многими авторами предлагались различные виды миниинвазивных операций с применением как трансперитонеального, так и забрюшинного мини – доступов.
Наибольшее распространение при реконструкции аорто-подвздошного сегмента в настоящее время получил доступ описанный Робом (1963) (Покровский А.В. и соавт; 2004; Прудков М.И. и соавт., 2005; Хамитов Ф.Ф. и соавт., 2005).
Применение минидоступов позволяет оперировать пациентов, которым ранее было отказано в хирургическом лечении; в связи с тяжестью общего состояния и большой травматичностью вмешательства, причем возможно расширение зоны вмешательства до 2–3 сосудистых бассейнов одновременно, без существенного повышения травматичности.
Таким образом, современная ангиохирургическая практика располагает большим опытом лечения больных с атеросклеротическими окклюзиями аорты, подвздошных и бедренных артерий. Однако рост заболеваемости, частота послеоперационных тромбозов, нерешенность некоторых тактических вопросов заставляют вновь обращаться к данной проблеме.
Поэтому разработка новых эффективных малоинвазивных и малотравматичных вмешательств актуальна и требует дальнейшей разработки и внедрения в практику сосудистой хирургии.
Цель исследования
Изучить целесообразность применения ультразвуковой дезоблитерации аорты, подвздошных и бедренных артерий из забрюшинного минидоступа как одного из методов хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Задачи исследования
-
Уточнить показания и противопоказания к применению метода ультразвуковой дезоблитерации у больных с окклюзией брюшного отдела аорты и подвздошно-бедренного сегмента из забрюшинного минидоступа.
-
Провести качественную оценку результатов и характера регионарной гемодинамики у больных после ультразвуковой дезоблитерации в ближайшем послеоперационном периоде.
-
Изучить целесообразность использования забрюшинного минидоступа и применения набора инструментов «Мини – Ассистент».
Научная новизна
Дополнены показания и противопоказания к применению метода ультразвуковой дезоблитерации у больных с окклюзией брюшного отдела аорты и подвздошно-бедренного сегмента из забрюшинного минидоступа.
Обосновано применение ультразвуковой дезоблитерации из забрюшинного минидоступа с использованием набора инструментов «Мини – Ассистент» как самостоятельного метода хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом аорто – подвздошно – бедренного сегмента. По теме диссертации поданы две заявки на изобретение: полузакрытая ультразвуковая дезоблитерация из аорты и подвздошных артерий из миниинвазивного доступа №2005118925/14(021453) от 17.06.2005г.; способы лечения окклюзирующих заболеваний терминальной аорты и подвздошных артерий № 2006103587/14(003915) от 07.02.2006г.
Практическая значимость
Разработана тактика хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при поражении нескольких артериальных сегментов с использованием ультразвуковой дезоблитерации из забрюшинного минидоступа. Применение этих малоинвазивных операций в клинике позволило сократить число первичных ампутаций конечности и выполнять реконструкцию артериального русла у больных, ранее считавшихся неоперабельными. Определен неинвазивный информативный метод диагностики атеросклеротического поражения магистральных артерий нижних конечностей – ультразвуковое дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Использование ультразвука при дезоблитерация аорто – подвздошно – бедренного сегмента из забрюшиннго минидоступа на ряду с другими методами является эффективным методом оперативного лечения. Применение предложенного метода позволяет добиться более ранней реабилитации пациента в послеоперационном периоде, снижается количество гнойно-септических осложнений.
2. При использовании забрюшинного минидоступа операционная травма меньше в связи с тем что, не пересекается прямая мышца живота, внутренняя косая мышца живота (лишь разводится по ходу волокон), а длина операционного разреза составляет всего 4-6 см.
Апробация работы
Научные материалы диссертации доложены и обсуждены на: 15-ой международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Экстренная сосудистая хирургия» (Петрозаводск - Кондопога, 2004), Всероссийской конференции сосудистых хирургов по ультразвуковой ангиохирургии (Ярославль, 2004), Всероссийской конференции хирургов, посвященной хирургии минидоступа (Екатеринбург, 2005г), Всероссийской конференции сосудистых хирургов посвященной дню основания РНЦХ РАМН (Москва, 2004), Всероссийской конференции молодых ученных посвященная 60-летию института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН (Москва , 2005), девятом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2003).
Внедрение результатов работы в практику
Разработанная тактика хирургического лечения больных облитерирующим атеросклерозом аорты, подвздошных и бедренных артерий с использованием ультразвуковой дезоблитерации из забрюшинного минидоступа, применяется в отделении хирургии сосудов медико – санитарной части НовоЯрославского нефтепереработывающего завода. Данные о возможностьях использования ультразвуковой дезоблитерации из артерий внедрены в учебный процесс ФПК по хирургии Ярославской государственной медицинской академии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, клинической характеристики больных и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 132 отечественных и 141 иностранных источников. Представленный материал проиллюстрирован 23 таблицами и 40 рисунками.
По теме диссертации опубликованы 12 работ, из них – 5 в центральной одна из которых в журнале из перечня ВАК, и 7 работ опубликованы в местной печати.
