Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 7
Глава 2. Характеристика клинического материала 22
Глава 3. Методы обследования больных 30
3.1 Первичное обследование больных 30
3.2 Лабораторные показатели 30
3.3. Ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование 31
3.4. Рентгеноконтрастная ангиография 34
3.5. Методы сбора материала и обработки результатов 35
Глава 4. Хирургическое лечение 36
4.1. Стандартные реконструктивные операции 37
4.2. Непрямыереваскуляризации 41
4.2.1.. Артериализация венозного кровотока голени и стопы 41
4.2.2. Поясничная симпатэтомия 42
4.2.3. Реваскуляризирующая остеотрепанация 42
4.3. Ампутации 43
Глава 5. Результаты хирургического лечения 46
5.1. Ближайшие результаты хирургического лечения 46
5.1.1. Критерии оценки ближайших результатов 46
5.1.2. Анализ результатов в зависимости от вида
выполненного оперативного вмешательства 46
5.1.3. Осложнения ближайшего послеоперационного периода. 60
5.2. Отдаленные результаты хирургического лечения 61
5.2.1. Критерии оценки отдаленных результатов 61
5.2.2. Анализ результатов в зависимости от вида выполненного оперативного вмешательства 62
5.2.3. Анализ сохранности конечностей 67
5.2.4. Анализ проходимости шунтов после реконструктивных операций иАВК. 69
5.2.5. Анализ ишемии конечностей 70
5.2.6. Анализ трудоспособности 71
5.2.7. Летальность 72
Заключение 74
Выводы 99
Практические рекомендации 101
Список литературы 103
- Первичное обследование больных
- Ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование
- Артериализация венозного кровотока голени и стопы
- Ближайшие результаты хирургического лечения
Введение к работе
В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания продолжают оставаться основной причиной смерти в России. Значительную часть этой этиологической группы составляют поражения магистральных и периферических сосудов. В подавляющем большинстве случаев консервативное лечение этих заболеваний обеспечивает лишь временный эффект, а иногда и вовсе является неэффективным. Единственным методом лечения таких больных остается хирургическое вмешательство (Чупин А.В., 1999; Затевахин И.И., 2002).
Тяжелой и нерешенной до настоящего времени проблемой сосудистой хирургии остается лечение больных с критической ишемией конечностей. В структуре облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей на ее долю приходится 15 - 20%. Значительное место среди этиологических факторов, приводящих к развитию ишемии конечностей, принадлежит облитерирующему тромбангииту или болезни Бюргера. На его долю приходится 0,5 - 2,4% всех ишемических заболеваний конечностей, в то время как среди больных с критической ишемией нижних конечностей доля облитерирующего тромбангиита составляет 23,7 - 35,8% (Гервазиев В.Б., 1992; Cachovan М., 1988)
Актуальность дальнейшего изучения облитерирующего тромбангиита обусловлена прежде всего тем, что на сегодняшний день окончательно не установлены этиология и патогенез заболевания, а также оптимальные способы его лечения. При этом необходимо принимать во внимание высокую социальную значимость проблемы, так как данное заболевание наиболее характерно для мужчин трудоспособного возраста (средний возраст больных составляет 30-40 лет) (Bhargava J.S., 1997; Sasaki S., 2000). Поскольку отсутствие адекватного лечения ведет к быстрому развитию критической ишемии конечности и необходимости ее ампутации, становится понятной
актуальность поиска более эффективных способов лечения облитерирующего тромбнгиита.
Наряду с курением определенную роль в развитии данного заболевания оказывают низкотемпературные воздействия. По данным Шилкиной Н.П. (1990), Ярыгина Н.Е. (1990) до 20% больных отмечают связь начала заболевания с предшествующим переохлаждением или обморожением конечностей. Эта проблема представляет большую актуальность для жителей Крайнего Севера России, проживающих в условиях очень низких температур.
В связи с этим возникла необходимость в изучении особенностей диагностики и комплексного лечения данного заболевания у больных облитерирующим тромбангиитом, проживающих в условиях климата Крайнего Севера России.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Изучить результаты хирургического лечения у больных облитерирующим тромбангиитом, проживающих в условиях Крайнего Севера.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить клинические особенности облитерирующего тромбангиита у больных, проживающих в условиях Крайнего Севера;
Определить основные отличия поражения сосудистого русла у жителей данного региона по сравнению с аналогичными больными Московского региона;
Разработать тактику хирургического лечения больных облитерирующего тромбангиита с учетом характера поражения сосудистого русла;
4. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения у больных облитерирующим тромбангиитом, проживающих в условиях Крайнего Севера, с жителями Московского региона.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Выявлено, что в условиях Крайнего Севера облитерирующий тромбангиит имеет более злокачественный характер клинического течения. Смешанная форма заболевания и поражение дистального сосудистого русла у больных, проживающих в условиях Крайнего Севера встречается чаще, чем в средней полосе России.
Разработана классификационная характеристика поражения артериальной системы нижних конечностей у больных облитерирующим тромбангиитом, позволяющая корректировать тактику хирургического лечения.
Определены показания к оперативному вмешательству в зависимости от характера заболевания. В случаях дистальной и смешанной форм поражения артерий нижних конечностей наиболее эффективны операции непрямой реваскуляризации нижних конечностей. Операциями выбора при магистральной форме поражения являются артериальные реконструкции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Течение облитерирующего тромбангиита в условиях Крайнего Севера более злокачественное, что требует более активного его выявления среди лиц группы риска и раннего лечения, включая хирургические вмешательства.
Необходимо исследовать показатели, характеризующие остроту воспалительного процесса у больных облитерирующим тромбангиитом.
При выборе метода хирургического лечения, кроме дуплексного сканирования, показано проведение ангиографического исследования артериального русла конечности.
При определении метода хирургического лечения необходимо ориентироваться на форму поражения артерий нижних конечностей.
Отдаленные результаты хирургического лечения больных, проживающих в условиях Крайнего Севера хуже, чем среди лиц Московского региона. Непосредственное влияние на них оказывают неблагоприятное влияние климатические особенности.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии отдела сердечно-сосудистой хирургии Национального Центра Медицины Республики Саха (Якутия)
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы доложены и обсуждены на:
Ш-ей научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области (Москва, декабрь 2002)
1-ой научно-практической конференции хирургов Южного округа г. Москвы (Москва, апрель 2003)
научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты естественных наук в изучении, освоении и промышленном развитии северных регионов России» (г. Москва, июнь 2003).
6 СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов и указателя литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками и 8 таблицами, изложена на 119 страницах машинописного текста. Список литературы содержит 85 наименований работ отечественных и 67 зарубежных авторов.
Первичное обследование больных
При сборе жалоб и анамнеза выявлялись симптомы, характерные для недостаточности кровоснабжения конечностей. Так, жалобы на боли в покое, мышечную слабость, ощущения онемения и парестезии рассматривались как проявления нарушенного периферического кровообращения в конечностях.
Осмотр в ряде случаев давал ценную информацию о характере патологического процесса. При хронической ишемии конечностей у больных развивалась мышечная гипотрофия, сухость кожных покровов, утолщение и ломкость ногтей, уменьшалось заполнение подкожных вен, изменялась окраска кожи (бледность, мраморность). Наличие язвенно-некротических поражений дистальных отделов конечностей свидетельствовало о глубокой ишемии тканей конечности.
При анализе лабораторных показателей основное внимание мы обращали на проявления системной воспалительной реакции, а также на изменения показателей, свидетельствующих о нарушения иммунной регуляции.
Такие признаки как лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг, увеличение СОЭ присутствовали как в 1-й, так и во 2-й группе, а степень их изменений в большинстве случаев зависела от выраженности трофических изменений. Повышенный уровень активности острофазного
С-реактивного белка в 1-й группе выявили у 44 (64,7%) больных, тогда как во 2-й группе значительное повышение этого показателя мы наблюдали только у 10 (21,7%) человек, а у 20 (43,5%) лиц этот показатель был в пределах нормы. Таким образом, системная воспалительная реакция проявлялась у больных основной группы более остро, что свидетельствует о большей активности основного процесса.
Ультразвуковая допшерография и дуплексное сканирование.
Объективная оценка макрогемодинамики пораженной конечности была проведена прежде всего путем использования ультразвуковых методов.
Ультразвуковую допплерографию проводили на аппаратах Vosoflow-4 фирмы Sonicaid с помощью карандашного датчика. Регистрацию осуществляли в стандартных точках исследования. Линейную скорость кровотока плечевой, бедренной и подколенной артерии регистрировали датчиком 4 МГц, артерий голени, стопы и лучевой артерии - 8 МГц. Для оценки выраженности поражения сосудов проводили спектральный анализ допплерографических кривых, а также рассчитывали ЛПИ, который является интегральным показателем независимо от локализации и распространенности патологического процесса. Следует отметить, что показатели ЛПИ менее 0,3, характерные для III и IV стадий ишемии нижних конечностей в нашем исследовании определялись лишь у 7 (20,6%) больных 1-й и у 4 (17,4%) больных 2-й групп. В большинстве случаев значения ЛПИ превышали 0,5 и в среднем составили в основной группе 0,62±0,04 и 0,64+0,02 в контрольной. Кроме того, у 16 (14,0%) больных, вошедших в исследование, ЛПИ был близок к 1 или превышал это значение, что не отражает реальную тяжесть поражения сосудистого русла и связано с повышенной жесткостью стенки берцовых артерий и их высоким сопротивлением давлению манжеты при определении ЛПИ. Кроме того, у 24 (35,3%) больных основной группы и 10 (21,7%) больных контрольной группы определение ЛПИ было невозможно в связи с отсутствием допплерографического сигнала на обеих артериях стопы.
Дуплексное сканирование выполняли с помощью цветных сканеров ACUSON 128 ХР/10М, линейным датчиком частотой 7 МГц.
При обследовании артерий нижних конечностей указанный метод позволил определить расположение сосуда, его проходимость, диаметр, состояние стенок сосуда, наличие окклюзии или степень стенозов, протяжённость имеющегося поражения, характер кровотока (магистральный, изменённый, коллатеральный), линейную скорость кровотока.
Ультразвуковая доплерография и дуплексное сканирование
Для окончательного установления уровня и характера поражения артериального русла и уточнения техники и объема операции 48 (42,1%) больным провели ангиографическое исследование на аппаратах «Angioscop D» и «Angiotron SMP» фирмы "Siemens" (США). Исследование проводили по стандартной методике, предпочтение отдавали пункционной трансфеморальной катетеризации по Сельдингеру, которая была использована у 39 (81,2%) человек. У 7 (14,6%) больных с поражением илеофеморального сегмента использовали трансаксиллярный доступ по Соунсу и у 2 (4,2%) лиц выполнили транслюмбальную ангиографию.
В целом результаты ангиографического исследования имеют те же закономерности в изучаемых группах, что и результаты дуплексного сканирования. В частности, для больных основной группы был характерен более дистальный и распространенный характер поражения. Наряду с этим, при сравнении результатов ангиографического и ультразвукового исследований необходимо отметить некоторое расхождение их данных в отношении состояния тибиальных артерий. Так, у 4 больных основной группы и у 2 больных контрольной группы, у которых по данным дуплексного сканирования диагностировали окклюзию всех артерий голени, ангиография позволила определить проходимость одной из артерий. Также при ангиографии у 6 больных, у которых по данным дуплексного сканирования ГБА была интактна, выявлено ее поражение в виде стеноза на протяжении. Данные факты соответствует общим взглядам на более высокую точность аниографического исследования по сравнению со стандартным методом дуплексного сканирования. Кроме того, высокая диагностическая ценность артериографии в диагностике ОТА обусловлена характерными ангиографическими проявлениями данного заболевания. У 84 (73,7%) больных были выявлены характерные «штопорообразные» изменения сосудов.
Методы сбора материала и обработки результатов Сбор информации о больных проводили на основании их непосредственного наблюдения и лечения в стационарах, анализа историй болезни, анкетирования, амбулаторного диспансерного наблюдения, повторных госпитализаций и обследований в отдаленном периоде.
Статистическую обработку результатов проводили вручную, а также с использованием пакета статистических программ SPCC. При вычислении достоверности различий использовали дисперсионный анализ, точный критерий Фишера и метод Хи-квадрат. При сравнении малых групп нами использовалась поправка Бонферрони.
Все больные как основной, так и контрольной групп были оперированы. Показания к оперативному лечению и методика оперативных вмешательств были одинаковы в обеих группах. При выборе тактики лечения мы придерживались принципа комплексности, в связи с чем в плане подготовки к оперативному лечению, а также в послеоперационном периоде мы использовали дезагрегационную и противовоспалительную терапию. Следует отметить, что хирургическое лечение выполняли только после купирования остроты воспалительного процесса. У 20 (29,4%) человек 1-й группы и 24 (52,2%) лиц 2-й группы в периоперационном периоде использовали инфузии Вазапростана.
Данные группы препаратов улучшают микроциркуляцию в пораженных тканях и улучшают течение периоперационного периода, а также результаты оперативного вмешательства. Больным с выраженными иммунологическими нарушениями назначали курс иммунокоррегирующей терапии, включая сеансы плазмафереза, а также антиоксиданты. При значительном воспалительном компоненте у 10 человек использовали пульс-терапию метилпреднизолоном. Больным с выраженными некротическими поражениями при наличии гнойного отделяемого назначали антибактериальные препараты, сначала широкого спектра действия, а затем с учетом определенной микробной флоры и ее чувствительности к антибиотикам.
Все методы хирургического лечения, использованные нами при лечении больных О А, можно разделить на несколько групп:
1. Стандартные реконструктивные операции (подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное, бедренно-тибиальное шунтирование, профундопластика, шунтирующие операции с разгрузочной артерио-венозной фистулой);
Артериализация венозного кровотока голени и стопы
При окклюзии всех артерий голени у 12 (17,6%) больных 1-й и у 8 (17,4%) больных 2-й группы провели операцию АВК голени и стопы. Важным условием проведения данной операции являлось отсутствие явлений флебита большой подкожной вены и ее проходимость на участке, включаемом в артериальный кровоток. Во всех 20 случаях для артериализации использовали поверхностную венозную систему (ствол и притоки большой подкожной вены на голени и стопе).
Операцию начинали с выделения артериального ствола перед его окклюзией и участка большой подкожной вены в этой области. Проксимальный анастомоз в 16 случаях накладывали с ПБА и в 4 случаях - с ПА выше щели коленного сустава. Во всех случаях анастомоз между веной и артерией выполняли нитью пролен 5/0 по типу конец в бок. Далее проводили выделение маргинального сегмента ствола большой подкожной вены в области медиальной лодыжки. Через один из притоков или через дополнительное поперечное венотомическое отверстие в вену вводили вальвулотом и проводили в проксимальном направлении. При его извлечении производили разрушение клапанов.
Разрушение клапанов в дистальном сегменте большой подкожной вены осуществляли с помощью бужа, введенного в вену тем же способом и проведенного в дистальном направлении на максимально возможную длину. После получения адекватного кровотока по вене, венотомическое отверстие ушивали нитью пролен 7/0. Притоки большой подкожной вены, преимущественно в нижней трети голени и на стопе, не лигировали.
Всем больным после АВК голени и стопы, а также после операций аутовенозного шунтирования в ближайшем послеоперационном периоде в обязательном порядке назначали прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) для профилактики ранних тромбозов.
Поясничная и грудная симпатэктомия
ПСЭ в основной группе была выполнена у 32 (47,1%) больных. При этом у 28 (41,2%) больных она была произведена в качестве самостоятельного вмешательства и еще у 4 больных - в сочетании с профундопластикой. В контрольной группе ПСЭ была осуществлена у 18 (39,1%о) больных, при этом в качестве самостоятельного вмешательства она была выполнена у 12 (26,1% ) человек и еще у 6 - в сочетании с профундопластикой.
При выполнении ПСЭ осуществляли удаление 2 и 3 ганглиев на стороне поражения. Эффект операции, если имел место, отмечали сразу же на операционном столе. У 2 (2,9% ) больных 1-й группы с сочетанным поражением верхних и нижних конечностей была осуществлена грудная СЭ из трансплеврального доступа через четвертое межреберье.
Реваскуляризирующая остеотрепанация
РОТ выполняли по методике Зусмановича с наложением 10-15 трепанационных отверстий на болыпеберцовую и/или бедренную и пяточную кости.
В основной группе эта операция была проведена у 20 (29,4%) больных, при этом в качестве самостоятельной операции ее выполнили у 12 (17,6%) человек. В остальных 8 случаях она была осуществлена в сочетании с БПШ ниже щели коленного сустава (5 больных) и бедренно-тибиальным шунтированием (3 пациента).
В контрольной группе данная операция проведена у 8 (17,4%) больных, при этом во всех случаях она была осуществлена в качестве самостоятельного вмешательства.
Первичные малые ампутации и экзартикуляции пальцев были выполнены у части больных, имеющих некротические поражения тканей стопы, в качестве дополнения к реваскуляризирующему вмешательству. Как уже указывалось выше, распространенное некротическое поражения пальца (пальцев) стопы имело место у 16 (23,5%) больных 1-й группы и у 4 (8,7%) человек 2-й группы. Всем были произведены ампутации пораженных пальцев. При этом в 14 случаях операция была выполнена сразу же после реваскуляризирующей операции одномоментно, а в 6 случаях она была произведена через несколько суток вторым этапом.
Первичная ампутация стопы по Шопару в качестве дополнения к реваскуляризации была осуществлена только в основной группе у 2 (2,9%) больных, у которых имелось гнойно-некротическое поражение I пальца с переходом на плюсневую дистальную треть стопы. Ампутации были осуществлены одномоментно с реконструкциями.
Высокие ампутации нижней конечности выполняли только вторично в связи с неэффективностью реваскуляризирующей операции, а также в отдаленном периоде в результате дальнейшего прогрессирования ОТА.
В целом весь объем выполненных оперативных вмешательств у больных опытной и контрольной групп представлен в табл. 8.
Количество прямых реваскуляризаций, проведенных на сосудах подвздошно-бедренного сегмента в обеих группах существенно не различалось. В то же время в отношении операций, выполненных при поражениях бедренно-берцового сегмента отмечено преобладание непрямых реваскуляризирущих операций в основной группе, по сравнению с контрольной. Напротив, в контрольной группе, доля прямых реваскуляризаций, осуществленных на сосудах бедренно-берцового сегмента выше, по сравнению с основной. В основной группе они проведены у 23,5%, а в контрольной - у 39,1% больных.
Ближайшие результаты хирургического лечения
Проведена сравнительная оценка результатов следующих видов хирургического лечения: реконструктивные операции, ПСЭ, РОТ, АВК. Следует отметить, что при одномоментном выполнении реконструктивной операции с непрямой реваскуляризацией, результаты оценивали в группе шунтирующих операций.
В основной группе реконструктивные операции провели у 30 (44,1%) больных, из них в области бедренно-подколенно-тибиального сегмента-у 16 (23,5%) пациентов.
БПШ с наложением дистального анастомоза выше щели коленного сустава выполнили у 6 (20,0%) больных. У 2 (6,7%) человек с двумя проходимыми артериями голени, после БПШ получили хороший клинический результат. При этом отметили исчезновение болей в покое, значительное увеличение дистанции безболевой ходьбы и прирост значения ЛПИ с 0,51 до 0, 96 у одного пациента и с 0,48 до 0,78 у другого.
На момент выписки шунт был проходим у всех больных. При этом у 2 (6,7%) человек с одной проходимой артерией голени динамику состояния также расценили как достижение хорошего результата (отсутствие жалоб, дистанция безболевой ходьбы - 300 и 400 метров, прирост ЛПИ с 0,45 до 0, 93 и 0,45 - 0,89). У 2 (6,7%) больных эффект операции был менее значительным и сопровождался к моменту выписки увеличением дистанции безболевой ходьбы до 150 и 200 метров соответственно, заживлением трофических язв и приростом ЛПИ с 0,47 до 0,76 и с 0,45 до 0,79 соответственно, что расценили как удовлетворительный результат.
БПШ с наложением дистального анастомоза ниже щели коленного сустава выполнили в основной группе у 6 (20,0%) пациентов. При этом к моменту выписки шунт был проходим у 5 (16,7%) из них. У 1 пациента тромбоз шунта произошел на 7-е сутки после операции из-за высокого периферического сопротивления. Следует указать на то, что после операции до тромбоза шунта больной отмечал незначительное улучшение. Выполнение тромбэктомии или повторной шунтирующей операции было признано нецелесообразным и этому пациенту была выполнена РОТ через 10 дней после наступления тромбоза. На момент выписки у этого пациента отмечалось исчезновение болей в покое и заживление трофических язв, т. е. был получен удовлетворительный результат. Остальные 4 (13,3%) больных отмечали увеличение дистанции безболевой ходьбы до 150 - 200 метров, заживление трофических дефектов и прирост ЛПИ на 0,2 - 0,3 по сравнению с исходом. Это послужило основанием к причислению их к удовлетворительному результату. Следует подчеркнуть, что у 2 (6,7%) из этих 4 пациентов реконструктивную операцию сочетали с РОТ.
У 2 (6,7%о) больных основной группы, которым выполнили БТШ в сочетании с РОТ, после операции на 9-ые сутки - у одного и на 11-ые сутки у другого пациента возник тромбоз шунта. Однако, на момент выписки у данных пациентов отмечали увеличение дистанции безболевой ходьбы до 70-100 метров и полное заживление трофических язв, т. е. был получен удовлетворительный результат.
Пациент К, 32г., (и.б. 942/16) поступил в отделение сосудистой хирургии НЦМ 10.04.1996г. с жалобами на наличие язвы на V пальце правой стопы, боли в стопе постоянного характера. Болен в течение 2 лет, когда появились боли в нижних конечностях при ходьбе. За 6 мес. до поступления в стационар впервые отметил усиление болей при ходьбе. Амбулаторно его лечили ангиотропными препаратами, тем не менее за 1 мес. до поступления на фоне усиления болезненности в стопе появился язвенный дефект V пальца в области ногтевой пластинки.
В условиях Крайнего Севера проживает в течение 10 лет, является активным курильщиком с 15-летним стажем. Работает бурильщиком горно-промышленного комбината. Из анамнеза также известно, что в течение 2 лет отмечал периодическое воспаление подкожных вен на обеих голенях.
При клиническом осмотре: состояние больного относительно удовлетворительное. По органам и системам без явной патологической симптоматики. На правой ниэюней конечности- кожные покровы стопы гиперемированы в области V пальца, далее бледные, прохладные на ощупь. Голень обычной окраски, теплая на ощупь. Движения и чувствительность сохранены. В области дисталъной фаланги 5 пальца мокнущая язва размерами 0,5x0,3 см. Пульсация артерий определяется на ОБА, ПА, дистальнее отсутствует. Левая нижняя конечность без видимых изменений.
