Введение к работе
Актуальность проблемы. Ортотопическая трансплантация сердца (ОТО - сложная хирургическая операция, являющаяся событием социальным, правовым, морально-этическим и биологическим явлением, требующим уникальной слаженности работы большого числа специалистов медицинских и биологических наук.
Сегодня уже очевидно, что успех трансплантации сердца обеспечил прогресс хирургии, трансплантационной иммунологии, фармакологии иммуносупрессоров, развития искусственных органов и Т.Д. і
Тщательный подбор пар "реципиент-донор", раннее выявление реакции отторжения и внедрение циклоспорина А было основным, что в начале 8С-х годов позволило сделать резкий скачок в ближайшей и отдаленной выживаемости больных; это значительно увеличило число трансплантаций сердца, выполняемых ежегодно, а также количество центров, выполняющих эту операцию. Сегодня трансплантация не имеет альтернативы в лечении больных с терминальной стадией сердечной недостаточности.
По данным Регистра Международного общества по пересадке гёрдца на I9SI год в мире выполнено более 12 тысяч транспланта— дий, причем только в течении последнего года _ около 2500 операций .
Принятые в 1986 году Минздравом СССР правовые документы о "смерти мозга" создали условия для развития.службы забора донор- :ких органов, а следовательно и трансплантологии в нашей стране.
С ноября 1986 г. до декабря 1990 г. в НИИТиИО ЫЗ СССР вы-юлнено 49 трансплантаций сердца (в анализ вошли 43). За этот іериод усовершенствована оценка потенциальных реципиентов и ірноров, изменена тактика подготовки их к операции, ыодифици- .
рована хирургическая техника трансплантаций и методика кардио-протекции. Совершенствовали также интенсивную терапию, тактику борьбы с осложнениями и иммуносупрессивную терапию. Проблема трансплантации сердца изучена в сочетании с проблемой механической поддержки кровообращения - в частности, с возможной ургентной имплантацией искусственного сердца с использованием методов вспомогательного кровообращения.
Следует отметить, что эти проблемы еще весьма далеки от своего разрешения. Именно поэтому настоятельно необходимым стал частный анализ накопленного первого клинического опыта по пересадке сердца, ибо без такой критической оценки невозможно дальнейшее совершенствование конкретных возможностей нашего Института.
Учитывая известный шеяузународный опыт были поставлены следующие цель и задачи, исследования: целью работы являлось обобщение первого клинического 'опыта трансплантации сердца в НИИ трансплантологии и искусственных органов ЫЗ СССР за период 1986-1990 г.г.
Частными задачами явились:
-
Морально-этические и правовые аспекты трансплантации сердца.
-
Организационные возможности выполнения этой операции в стране.
-
Хирургические аспекты трансплантации сердца, позволяющие уменьшить длительность тепловой ишемии трансплантата; особенности кардиопротекции; анализ интраоперационных и ранних послеоперационных осложнений.
4/ Решение вопросов» еатаанных с реципиентом сердца: этио
логия терминальной стадии сердечной недостаточности; показания и противопоказания к трансплантации сердца; классификация реципиентов в зависимости от показаний к экстренному выполнению трансплантации и применению .средств механической поддержки кровообращения как переходного этапа к трансплантации сердца.
-
Цроблема донора: определение "смерти мозга", критерии-отбора доноров для трансплантации сердца, оценка фактора, исключающих возможность последующего использования сердца для трансплантации, преимущества и недостатки дистанционного забора сердца и т.д.
-
Виды отторжения и прогноз жизнеспособности трансплантата: клинические и морфологические проявления реакции отторжения, инваэивные и неинвазивные методы диагностики отторжения трансплантата, частота развития острого отторжения, метода лечения острой реакции отторжения.
-
Исследование осложнений в раннем периоде после трансплантации сердца: со стороны сердечно-сосудистой системы, печено чип почечные, общехирургические и септические осложнения. Разработка методов их диагностики, профилактики и лечения.
Научная новизна.
Уточнены и обоснованы: _ критерии отбора реципиентов в лист ожидания на трансплантацию сердца в отечественной практике; - классификация реципиентов, основанная на экстренности выполнения этой операции.
Подвергнуты разбору и обсуждению результаты первого клинического опыта ОТС с учетом этиологии заболевания, конкретных исходных особенностей центральной гемодинамики реципиентоЕ,
времени тепловой ишемии трансплантата, его размеров и соответ-стя их реципиенту, а также влияния всех этих исходных факторов на результаты операции. Усовершенствована хирургическая тактика ОТС, направленная на сокращение времени ишемии трансплантата и связанных с этим осложнений.
Исследованы и использованы новые варианты растворов для пролонгирования времени консервации сердца донора.
Исследована связь развития правожелудочковой недостаточности трансплантата в зависимости от исходного GJIC сопротивления реципиента, а также от длительности тепловой ишемии и искусственного кровообращения.
Изучена и критически оценена методика трехкомпонентной иммуносупрессивной терапии после трансплантации сердца, намечены пути по уменьшению осложнений, связанных с иымуносупрессией. Выполнен анализ частоты и времени появления кризов отторжения, исследованы возможности их ранней диагностики. Изучены осложнения, развивающиеся после трансплантации сердца, апробированы . методы комплексной терапии этих состояний. Намечены пути их лечения, включая такие активные методы, как вспомогательное кровообращение, гемодиализ, ультрафильтрация, гемосорбция, плаз-маферез и подключение ксеноселезенки.
По результатам ОТС изучены осложнения общехирургического характера и их зависимость от терапии и исходного состояния реципиентов. По результатам исходного обследования реципиентов выделены главные патологические явления, исключающие возможность ОТС и относительные, не исключающие возможность выполнения операции.
Практическая ценность работы.
Рассмотрены современные организационные возможности выяв-
_ 7 _ ления реципиентов для ОТС в нашей стране. "
Существующие правовые документы морально-этические аспекты, ограничивающие донорскую службу в нашей стране, подвергнуты критической оценке, что должно лечь в основу разработки будущей национальной программы трансплантации сердца.
Предлагается классификация потенциальных реципиентов в зависимости от показаний к ургентной ОТС, акцентирует внимание на необходимой готовности средств механического поддержания кровообращения реципиента в предтрансплантационном периоде, с учетом опыта операции "Мост". По этому разделу работы получены дипломы и серебряная медаль ЗДОС СССР, а также авторские свидетельства на изобретение за W 1585922 и I597I98 и I65I868.
Клинический опыт показал высокую эффективность криопро-текции сердца донора новыми растворами, созданными в Институте и апробированными при дистанционном заборе сердца.
Показаны возможности и значение ранней диагностики отторжения трансплантата для своевременной профилактики и терапии этого частого и грозного осложнения ОТС.
Установлено, что в неосложненных наблюдениях функция трансплантата полностью восстанавливается к 3-4 суткам после операции. Более длительные сроки восстановления свидетельствуют о дефектах, имевших место при заборе донорского сердца, повышенном легочно-сосудистом сопротивлении или других осложняющих факторах.
Показано, что с целью уменьшения опасности развития пече-ночно-лочачных осложнений, иммуносупрессивную.терапию циклоспо-рикиА следует назначить не ранее 3-4 суток после трансплантации, когда восстанавливаются гемодинамика и выделительная функция почек. о
-.8--
При медикаментозно-устойчивой форме 0ІШ показаны ультрафильтрация с гемодиализом, выполняемые последовательно, что позволяет снизить опасность нарушений гемодинамики.
Осложнения в раннем послеоперационном периоде обычно имеют комплексный генез. Наиболее частым является сочетание пра-вожелудочковой недостаточности с печеночно-лочечными и с инфек. ционными осложнениями. В таких ситуациях необходимы: широкий комплекс методов медикаментозной терапии, ультрафильтрация,, гемодиализ и другие методы детоксикации и внепочечного очищения крови.
Следует акцентировать внимание на осложнениях со стороны желудочно-кишечного тракта в раннем посттрансплантационном периоде, поэтому необходимо тщательное и целенаправленное обследование реципиентов, раннее профилактическое лечение блокатора ми Нр рецепторов, обволакивающими средствами и т.д. При появле нии угрожающих симптомов со стороны органов брюшной полости (жизнеугрожающее кровотечение, перфорация и т.д.) необходимо раннее выполнение операции.
Работа выполнена в соответствии с планом научных работ Института, номер госрегистрации 01.86.0100123.
Реализация результатов работы.
Отбор и подготовка реципиентов KDTC, применение у них методов МІЖ при критических нарушениях сердечной деятельности, отбор и прекондиционирование доноров, ранняя диагностика, профилактика и лечение осложнений после трансплантации сердца наш ли применения в НИИ трансплантологии и искусственных органов ііїнздрава СССР, в Томском медицинском институте в НИИ клиничес ксй"и экспериментальной хирургии Минздрава Каз.ССР.
Апробация работы. Основные результаты проведенных исследований доложены:
-
На заседании хирургического общества Москвы и Московской области (Москва, 1969 г.).
-
На заседании общества анестезиологов Москвы и Московской области (Москва, 1939г.)
-
На заседании общества трансплантологов Москвы (Москва, 1990 г.).
-
На XI Всесоюзной научной конференции по трансплантации сердца, печени, почки, поджелудочной железы и других органов (Львов, 1990 г.).
-
На I Всесоюзном съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1991 г.).
-
На Ш Советско-Американском симпозиуме по искусственному сердцу и вспомогательному кровообращению (Хьюстон, США, 1990).
-
На межлабораторной конференции НИИТиИО отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца, отделения реконструктивной хирургии пороков сердца, отделения нарушений ритма и лаборатории искусственного сердца и вспомогательного кровообращения.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ. Получено 3 авторских свидетельства на изобретения.
Объем и структура диссертации, .диссертация изложена на страницах машинописного текста,' состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающей В9 отечественных и 226 работ зарубежных авторов. Диссертация ішгострировсна 63 таблицами-и рисункаии.
