Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современная стратегия лечения больных с гипертрофической обструктивнои кардиомиопатией. Возможности рентгенэндоваскулярпого метода-транскоронарной септальной аблации. (Обзор литертуры) 12
1.1 Распространенность гипертрофической обструктивнои кардиомиопатии (ГОКМП), этиопатогенез, формы заболевания, классификации ГОКМП 12
1.2 Морфологические аспекты ГОКМП 18
1.3 Основные патофизиологические механизмы развития ГОКМП 20
1.4 Особенности клиники и диагностические возможности при выявлении обструктивнои формы ГОКМП 23
1.5 Консервативное (медикаментозное) лечение ГОКМП 28
1.6 Хирургические методы лечения ГОКМП 30
1.7 Рентгенэндовакулярный подход в лечении больных с ГОКМП: метод транскоронарной септальной аблации 33
Глава 2 Материал и методы исследования 36
2.1 Клинико-функциональная характеристика больных 36
2.2 Методы исследования
2.2.1 Общеклинические методы 38
2.2.2 Метод электрокардиограммы 38
2.2.3 Метод эхокардиографии 39
2.2.4 Метод МСКТ исследования (определение объема и массы миокарда) 39
2.2.5 Метод коронаронографии 40
2.2.6 Метод МРТ исследования (количественная оценка спиртиндуцированного повреждения) 41
2.2.7 Метод определения уровня кардиоспецифичных ферментов после транскоронарной септальной аблации 42
2.3 Метод траскоронарной септальной аблации (ТКСА) з
2.3.1 Основные этапы ТКСА при трансфеморальном доступе 44
2.3.2 Основные этапы ТКСА при использовании трансрадиального доступа 47
2.3.3 Методика «тестовой окклюзии» целевой септальной артерии при проведении ТКСА 48
2.4 Методы статистического анализа 49
Глава 3 Клиническая и ангиографическая оценка непосредственных результатов транскоронарной септальной аблации при лечении больных с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией 50
3.1 Клинико-функциональная характеристика больных с ГОКМП в динамике, до и после ТКСА 50
3.2 Ангиографическая характеристика септальных артерий у больных с ГОКМП при обосновании показаний к использованию метода ТКСА 52
3.3 Эхокардиогрфические показатели и результаты прямой тензиометрии при оценке внутрисердечной гемодинамики у больных с ГОКМП до и после ТКСА 54
Глава 4. Оценка непосредственных результатов транскоронарной септальной аблации клиническими, лабораторными, инструментальными методами 57
4 .1 Динамика уровня кардиоспецифичных ферментов до и после ТКСА... 57
4.2 Оценка формирования зоны локального спиртиндуцированного повреждения после ТКСА по данным МРТ и МСКТ исследования 61
4.3 Оценка клинической значимости метода «тестовой окклюзии» 72
4.4 Характер и причины осложнений при выполнении ТКСА у больных с ГОКМП 73
Глава 5.0бсуждение результатов исследования 77
Выводы 84
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
- Особенности клиники и диагностические возможности при выявлении обструктивнои формы ГОКМП
- Метод МСКТ исследования (определение объема и массы миокарда)
- Ангиографическая характеристика септальных артерий у больных с ГОКМП при обосновании показаний к использованию метода ТКСА
- Оценка формирования зоны локального спиртиндуцированного повреждения после ТКСА по данным МРТ и МСКТ исследования
Введение к работе
Актуальность исследования
Гипертрофическая кардиомиопатия - наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, нормальным или уменьшенным объемом левого желудочка (ЛЖ) и нарушением его диастолической функции. Характерной особенностью морфологической картины гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП) является гипертрофия миокарда ЛЖ при отсутствии признаков врожденных и приобретенных пороков сердца, гипертонической болезни, ИБС и других заболеваний, которые сопровождаются развитием процессов гипертрофии [ Коваленко В.М. и соавт. 2001; Adabag AS at. al. 2002].
Лечение больных ГОКМП преследует цели уменьшить клинические симптомы и улучшить функциональную способность и качество жизни больных, а также предотвратить риск развития внезапной смерти [Бокерия Л.А. и соавт. 2009]. Это может быть достигнуто снижением степени градиента давления в выходном отделе ЛЖ и улучшением его диастолической функции. Лекарственные препараты с отрицательным инотропным действием, такие как B-блокаторы, верапамил или дизопирамид, признаны первой линией терапии, однако количество пациентов, с ГОКМП не реагирующих на медикаментозную терапию достигает 10%. Вместе с тем, не всем больным возможно выполнение хирургического вмешательства в силу пожилого возраста, сопутствующей патологии или ранее перенесенных операций на сердце [Maron BJ at.al. 2002]. В последние годы большие надежды связывают с эндоваскулярным методом лечения больных с ГОКМП. Транскоронарная септальная аблация (ТКСА) межжелудочковой перегородки (МЖП) через спиртиндуцированную окклюзию септальной ветви позволяет непосредственно уменьшить гипертрофированную МЖП и способствует постепенному расширению выводного тракта ЛЖ и снижению градиента давления в выходном отделе ЛЖ [ Шлойдо Е.А. и соавт. 2011]
Впервые аблация септальной артерии этанолом была описана как способ лечения желудочковой тахикардии [Brugada P at.al.1989]. Для лечения ГОКМП этот метод стали применять после того как было отмечено, что у пациента с гипертрофией МЖП, перенесшего передний инфаркт миокарда, наступило клиническое улучшение. Кроме того, было замечено, во время выполнения ЧТКА, что временная окклюзия септальной артерии баллоном вызывает транзиторное снижение градиента давления в путях оттока из ЛЖ. После того как в 1995 году было сообщено о первых положительных результатах проведения этаноловой аблации септальных ветвей левой коронарной артерии, данная методика стала приобретать все большую популярность. В настоящее время этот метод получил признание, и широко применятся в клинической практике. Однако ряд вопросов связанных с анализом непосредственных результатов транскоронарной септальной аблации, их зависимостью от анатомических особенностей септальных артерий, количественным определением спиртиндуцированного повреждения в зоне кровоснабжения септальной ветви по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ), а также уровню кардиоспецифических маркеров у данной категории больных остаются не изученными, что и определило цель исследования.
Цель исследования: оценить непосредственные результаты транскоронарной септальной аблации у больных с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией, выделить факторы риска, предикторы успеха.
Задачи исследования:
1. Оценить особенности клиники, состояние внутрисердечной гемодинамики и структурные изменения ЛЖ у больных с ГОКМП, до и после выполнения транскоронарной септальной аблации.
2. Изучить рентгенморфологическую характеристику септальных артерий по данным коронарографии для обоснования возможности выполнения транскоронарной септальной аблации.
3. Оценить информативность и прогностическую значимость способа «тестовой окклюзии» баллон-катетером целевой септальной артерии при верификации зоны аблации.
4. Проанализировать характер и причины осложнений, при использовании метода ТКСА, выявить факторы риска и предикторы успеха.
5. Дать количественную оценку постинтервенционному повреждению миокарда по уровню значений кардиоспецифических ферментов в сопоставлении с данными магнитно-резонансной томографии.
Научная новизна
Впервые получены следующие новые научные знания:
комплексно проанализированы клинико-функциональные показатели, эхокардиографические параметры, характеризующие клинический статус, состояние внутрисердечной гемодинамики и структурные изменения ЛЖ у больных с ГОКМП в динамике, до и после выполнения транскоронарной септальной аблации.
обоснованы тактико-технические подходы к выполнению ТКСА
в зависимости от особенностей рентгеноморфологической характеристики целевой септальной артерии.
дана оценка информативности и прогностической значимости способа «тестовой окклюзии» баллон-катетером септальной артерии при верификации зоны аблации на основе изменений показателей ЭХОКГ.
дана количественная оценка постинтервенционному инфарцированию на основе динамики уровня кардиоспецифических ферментов Tr I, МВ-КФК, МВ – масс в сопоставлении с данными МРТ исследования у больных ГОКМП после спиртовой аблации септальной артерии.
проанализированы характер и причины осложнений, определены факторы риска и предикторы успеха при использовании метода ТКСА у больных с ГОКМП.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
Существующие данные о локализации и объеме повреждения после выполнения спиртовой аблации свидетельствуют о вовлечении более дистальной части базальной и среднежелудочковой части МЖП, при этом условная потеря массы миокарда после аблации может достигать 16 г [Cardiosourse,American College of Cardiology Foundation]. Материалы международного комитета (ACC/ESC), объединившего американских и европейских экспертов по ГКОМП проведение процедуры ТКСА связывают с возникновением инфаркта гипертрофированного отдела МЖП, захватывающий до 10% массы миокарда ЛЖ (до 20% массы МЖП) [Maron and McKenna et al.2003].
В отличии от указанных данных, в настоящем исследовании впервые установлена корреляционная связь уровня кардиоспецифических ферментов после выполнения ТКСА с расчетной величиной спиртиндуцированного повреждения МЖП. Определено, что спиртиндуцированное повреждение МЖП не превышает 2% от общей массы миокарда. Установлено, что наиболее часто в зону повреждения вовлечена проксимальная часть МЖП, что соответствует по данным МРТ исследования 2-му и 3-му срезу (71.7% пациентов). Сведений комплексном подходе к оценке спиртиндуцированного повреждения после выполнения ТКСА в доступной литературе нет.
В проведенном исследовании впервые дана оценка результатам ТКСА в зависимости от ангиографической характеристики первой септальной артерии у пациентов с ГОКМП. Определено, что достижение оптимального результата, возможно после выполнения однократной ТКСА, при наличии целевой септальной артерии диаметром более 0,5 мм, отхождении септальной ветви от проксимального сегмента ПНА, отсутствии раннего деления на ветви второго порядка. Сведений об этом в доступной литературе не найдено, что также позволяет отнести исследование к новым научным данным.
Впервые дана оценка способу «тестовой окклюзии» баллон-катетером, целевой септальной ветви ПНА, для верификации транзиторной ишемии предполагаемой зоны спиртиндуцированного повреждения МЖП, что не представлено в современной литературе.
Научная и практическая значимость полученных новых знаний
В результате выполненного исследования получены новые знания о возможности регрессии обструкции выходного отдела ЛЖ у больных ГОКМП при использовании метода транскоронарной септальной аблации. Оценка зоны повреждения миокарда по уровню кардиоспецифических маркеров, в сопоставлении с данными МРТ, позволили обосновать возможность локального спиртидуцированного воздействия на гипертрофированную МЖП, способствующего снижению степени обструкции ВОЛЖ у больных с ГОКМП. Проведенное исследование расширило представление о вариабельности ангиографической характеристики первой септальной артерии. Полученные в процессе исследования факты способствуют оптимизации тактико-технических подходов к отбору пациентов и проведению ТКСА у больных с ГОКМП. Высокая информативность метода «тестовой окклюзии» позволяет использовать его как метод выбора при определении зоны аблации у пациентов с ГОКМП.
Достоверность выводов и рекомендаций
Достаточное количество клинических наблюдений, проведение научного анализа с применением современного программного компьютерного обеспечения, свидетельствуют о высокой достоверности результатов, выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппараты для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» AT-6; эхокардиографы «Sonos» (модели 4500 и 5500), «Vivid» (модель 7), «Acuson» 128 XP/10, «Sonos» 4500; ангиографическом комплекс «GE Innova 2100» фирмы Дженерал Электрик (Франция), ангиографическом комплекс «Infinix» фирмы Тошиба Корпорейшин (Япония), мультиспиральный компьютерный томограф «Toshiba one» 320 срезов и магнитно-резонансный томограф «Signa Infinity».
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода больных с ГОКМП, которым выполнялась ТКСА. Автор проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Написал и опубликовал две печатные работы в журнале, рекомендованном в перечне ВАК, в котором отражены полученные новые научные результаты.
Реализация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику Центра эндоваскулярной хирургии и лучевой диагностики. ФГУ «ННИИПК им.акад. Е.Н.Мешалкина» Минздравсоцразвития России. Полученные данные используются в лекциях и на практических занятиях кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПК ППВ ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета и международного Центра постдипломного образования при ФГУ «ННИИПК им.акад. Е.Н.Мешалкина» Минздравсоцразвития России.
Публикации и апробация работы
Основные положения диссертации доложены на: III Российском съезде Интервенционных кардиологов, Москва, Россия, 2007; II съезде кардиологов Сибирского федерального округа Томск, Россия, 2007; II Съезде терапевтов Сибири и Дальнего Востока, Новосибирск, Россия, 2010.
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них в журналах и изданиях, рекомендованных в перечне ВАК- 2 статьи
Апробация диссертации проведена на заседании Ученого совета ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина» в 2010 году.
Объем и структура диссертации
Особенности клиники и диагностические возможности при выявлении обструктивнои формы ГОКМП
Большое клиническое значение имеет разграничение обструктивной и необструктивной форм ГКМП, основывающеся на присутствии или отсутствии градиента левожелудочкового оттока в покое и/или при нагрузке [66,79,113]. Стратегии лечения большинства пациентов традиционно адаптировались в соответствии с гемодинамическими особенностями ГКМП; Следующий важный момент это локализация обструкции. Обструкция может быть в субаортальном отрезке или в средней части полости ЛЖ. [61,126]. Причиной возникновения субаортальной обструкции является переднее систолическое движение створок митрального клапана и среднесистолический контакт с желудочковой перегородкой [114]. На сегодняшний день специалисты пришли к единому мнению о том, что субаортальный градиент (30 mm Hg или больше) и связанное с ним повышение внутрижелудочкового давления являются признаками существования истинного препятствия оттоку и, тем самым, представляют собой патофизиологическую и прогностическую значимость при диагностике пациентов с ГОКМП [63,91]. Кроме того, необходимо учитывать, что обструкция оттока свидетельствует о потенциальной прогрессии заболевания, сюда относится связанная с ГКМП смерть (показатель риска в сравнении с показателем риска смерти среди пациентов без обструкции составляет 2.0), усугубление симптоматики до NYHA класса III или IV, а также смерть вследствие сердечной недостаточности и инсульта (показатель риска в сравнении с показателем риска смерти среди пациентов без обструкции составляет 4.4) [91].
Последствия заболевания, связанные с наличием длительно существующего градиента оттока, вероятно, могут быть выявлены на основании, миокардиальной ишемии, в некоторых случаях зон фиброза и присутствие гибели клеток [35]. Таким образом, наличие обструкции ЛЖ оттока подтверждает необходимость проведения инвазивного вмешательства, нацеленного на снижение или ликвидацию значительного субаортального градиента у симптоматичных пациентов, состояние которых не улучшилось после медикаментозной терапии [75,129,138].
Характерной особенностью обструкции при ГКМП является динамичность: величина (и даже наличие) градиента оттока может значительно варьироваться и, например в зависимости от количества принятой пищи, а также при употреблении небольшого количества алкоголя, эмоциональном напряжении приводить к физиологическим изменениям [27,59,113]. По основанию величины градиента возможно распределение пациентов в различные гемодинамические группы, однако такого рода группировку можно назвать лишь относительно точной, так как у отдельных пациентов существует большая вероятность возникновения непрогнозируемых динамических изменений.
При помощи цветной допплерографии более чем у 90% больных ГОКМП выявляется недостаточность митрального клапана У подавляющего большинства из них она связана с динамической обструкцией выходного тракта. Митральная регургитация становится более выраженной при более резком длительном систолическом движении передней створки. Факторы, снижающие обструкцию оттока из ЛЖ, способствуют уменьшению митральной регургитации. Тяжелый инфундибулярный стеноз правого желудочка встречается нечасто и может возникать как при наличии динамической обструкции выходного тракта ЛЖ, так и в отсутствие ее. Механизм обструкции в п равом и левом желудочках различается, так как воронка правого желудочка полностью окружена мышечной тканью. При ГОКМП отмечается усиленное сокращение этой мышечной массы, что нарушает отток крови. Степень обструкции увеличивается под воздействием факторов, повышающих сократимость. Трехстворчатый клапан не имеет отношения к обструкции выходного тракта правого желудочка.
Растяжимость и податливость гипертрофированного ЛЖ снижаются, что приводит к увеличению конечно-диастолического давления (КДД) без нарастания объема. Замедление начального периода диастолического расслабления, а также увеличение ригидности миокарда оказывают влияние на диастолическое заполнение. Раннее быстрое пассивное заполнение нарушается в первую очередь, требуется более активная систола предсердий для обеспечения диастолического заполнения плохо растяжимого ЛЖ. Зависимость гемодинамики от эффективности систолы предсердий подтверждается резким снижением сердечного выброса при присоединении фибрилляции предсердий. Нарушение диастолической функции желудочка серьезно сказывается на гемодинамике (повышается давление в левом предсердии и давление в легочных венах, что сопровождается застойными изменениями в легких и их отеком), однако истинная обструкция притока крови отмечается редко.
Метод МСКТ исследования (определение объема и массы миокарда)
Группе из 20 пациентов с ГОКМП после проведения спиртовой аблации проводилось МРТ сердца с контрастированием . Исследование проводилось на аппарате «GE Signa infinity» 1.5 тесла. МРТ с применением Гадолиниум-контраста позволяет получить чёткое отображение состояния миокарда у пациентов с ГКОМП. С помощью МРТ метода определяли дефект перфузии миокарда с целью выявления зоны спиртидуцированного повреждения миокарда. Также путем вычисления объема поврежденного миокарда (смЗ), и сравнивая с полученными данными компьютерной томографии (масса, объем) определяли условную «потерю массы и объема» миокарда после выполнения процедуры спиртовой септальной аблации. Расчет проводили следующим образом: площадь поражения (мм 2) у множали на толщину среза (10 мм) получали объем миокарда (мм3), переводили величину в значения кубических сантиметров, затем складывали объемы инфарцированного миокарда в. серии срезов. Далее полученные данные умножали на величину данных МСКТ рассчитанных- как грамм миокарда в 1мл (см3) объема, в итоге получали количество грамм миокарда вовлеченных в зону инфарцирования. Затем определяли отношение массы зоны инфаркта к общей массе миокарда.
Основной причиной повышения активности ферментов в сыворотке крови у больных острым ИМ является разрушение миокардиальных клеток и выход (вымывание) высвобождающихся клеточных ферментов в кровь. Развивающиеся в послеоперационном периоде повреждение миокарда влияет на прогноз не только в ранние сроки после ТКСА, но и после выписки больных из стационара. До настоящего времени продолжается поиск надежных биохимических критериев повреждения миокарда, не определены прогностические признаки развивающихся инфарктов миокарда после ТКСА. Развитие обширного крупноочагового ИМ может быть результатом неадекватным выбором целевой септальной артерии, объема и скорости вводимого этанола. В этой связи диагностика послеоперационного ИМ, выяснение причин, приводящих к обширному крупноочаговому инфаркту миокарда весьма актуальна.
В нашем исследовании в группе из 25 человек выполняли определение уровня кардиоспецифичных ферментов через 6 часов, на 1 сутки, 2 сутки, 3 сутки, 4 сутки и на 5-6 сутки после процедуры ТКСА.
Активность креатинфосфокитазы (КФК) ее миокардиальной фракции (МВ-КФК) в плазме исследовали кинетическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab-6 Prime». Уровень тропонина I и концентрацию МВ-КФК mass в плазме исследовали методом хемилюминисценции на анализаторе «Aichitect І2000 sr».
Ангиографически первая септальная артерия, выбранная для выполнения процедуры ТКСА разделялась на следующие типы: 1 тип - септальная артерия крупного диаметра (более 1 мм) не имеющая раннего развлетвления (68%). 2 тип - септальная артерия среднего диаметра (0.5-1 мм) не имеющая раннего развлетвления (19%). 3 тип - септальная артерия малого диаметра (менее 0.5 мм) (9%). 4 тип - септальная артерия крупного и среднего диаметра с ранним делением (4%).
Септальные артерии 1 типа встречались в 68% случаев, 2 типа в 19% случаев, 3 типа в 9% случаев, 4 типа в 4% случаев. Септальные артерии малого диаметра (менее 0.5 мм) в качестве целевой артерии для ТКСА не использовались, в этом случае использовались артерии расположенные более дистально. Следует отметить, что ранним делением в нашем исследовании считали факт деления артерии после отхождения от основного сосуда через промежуток менее 10 мм. Это обусловлено невозможностью установки баллон-катетера для доступа ко всему руслу основной септальной ветви в связи с минимальной длинной баллон-катетера 8 мм.
Наличие у больных с ГОКМП септальной ветви крупного диаметра (более 1 мм) в отсутствии раннего деления расценивается как наиболее оптимальный рентгенморфологический вариант для проведения ТКСА. В данном случае обычно требуется- однократное проведение ТКСА целевой артерии, это как правило связано с заведомо большей площадью кровоснабжения базального отдела перегородки артерии такого диаметра. При септальной артерии крупного и среднего диаметра с ранним делением приходилось выполнять дополнительную процедуру ТКСА в ветвь второго порядка, что сопряжено с риском вовлечения в зону аблации соседних, нижерасположенных участков МЖП.
Под местной анестезией (раствор новокаина 0,5%) пунктируется по Сельдингеру бедренная артерия, устанавливается интродьюсер 6F. После установки интродьюсера по нему вводится 100-150 ЕД/кг гепарина для повышения ACT 250 сек. Далее, через бедренную или подключичную вену устанавливается временный электрод в правый желудочек, к электроду подсоединяется водитель ритма.
Для измерения градиента давления при помощи специального 5F катетера «Pigtail» (рис.2) с отверстиями только в дистальной части, расположенного в верхушке ЛЖ на выведении катетера производится измерение градиента давления в ВОЛЖ. Затем диагностический катетер типа JL устанавливается в устье ЛКА (левая коронарная артерия), выполняется коронарография ЛКА в левой или правой кассой проекции с краниальным отклонением (рис.3). Для предотвращения тромбоэмболических осложнений вводится гепарин из расчета на массу тела (1мкг. на 1кг. массы тела). После коронарографии и определения целевой септальной артерии, кровоснабжающей гипертрофированную межжелудочковую перегородку, участвующую в обструкции, диагностический катетер сменяется на проводниковый (Л,, AL, ХВ, XBLAD, ХВС). В выбранную септальную ветвь проводится коронарный проводник 0,014-inch.. После этого проводится короткий ( 1 см в длину) двупросветный баллонный катетер (OTW), который и раздувается в септальной ветви давлением 4-6 атмосфер (рис 4).
Ангиографическая характеристика септальных артерий у больных с ГОКМП при обосновании показаний к использованию метода ТКСА
Установлено, что динамика кардиоспецифических маркеров имеет характер однонаправленного снижения у всех обследованных больных с обструктивной формой ГКМП после ТКСА. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение спиртовой редукции миокарда сопровождается обратимым увеличением содержания и активности кардиоспецифических маркеров, значения которых достигают показателей здоровых лиц к 3-4-м суткам после операции, содержание тропонина I нормализуется позднее. Таким образом динамика кардиоспецифических ферментов (Тг І, КФК-МВ) после выполнения ТКСА свидетельствует о локальном повреждении миокарда и носит характер однонаправленного снижения уровня активности к моменту выписки.
Использование метода МРТ исследования позволило установить локализацию зоны спиртиндуцированного повреждения миокарда, площадь с последующим определением объема поврежденного миокарда и дефект перфузии миокарда у больных с ГОКМП после проведения ТКСА. Локализация зоны субэндокардиального повреждения МЖП была выявлена со стороны правого желудочка в 14(70%) случаях, со стороны ЛЖ у 1,6 (8%), со стороны обеих камер сердца в 4,4 (22% ) случаях (рис.15 А,Б,В). Область повреждения имеющая распространение в 1 срезе (10 мм) выявлена у 5 пациентов (25% ), в 2-х срезах МРТ у 8 пациентов (40% ), в 3-х срезах МРТ у 6 пациентов (30%о), в 5 срезах МРТ у 1 пациента (рис.16).
Частота встречаемости повреждения сегментов МЖП по данным МРТ. Следует отметить, что локализация в большинстве случаев соответствовала гипертрофированной МЖП обусловившей обструкцию ВОЛЖ и соответствовала 2,3,и 4 срезам.
При количественной оценке зоны спиртиндуцированного повреждения, исходили из того, что средняя масса миокарда до ТКСА соответствовала 320±72.2 граммам, при этом средние значения условной потери массы миокарда после ТКСА составили 5.2± 2.9 грамма. Соответственно условная потеря массы миокарда в зоне аблации МЖП не превышала 2%. Клинический пример.
Больная Д. 57 лет. Диагноз: гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Несмотря на проводимую медикаментозную терапию предъявляет жалобы на одышку при малейшей физической нагрузке, боли за грудиной давящего характера при ходьбе в привычном темпе по ровной поверхности не более 10 метров, общая слабость, недомогание, эпизоды перебоев в работе сердца, головокружение. По данным УЗИ МЖП =2,7 см. Отмечается обструкция ВОЛЖ в базальном отделе с ГД в покое =75-78 мм.рт.ст. При минимальной нагрузке градиент давления в ВОЛЖ возрастал до 115 мм.рт.ст. Митральная регургитация 2 степени- умеренная по объему. По данным прямой тензиометрии ГД составил 80 мм.рт.ст. Был установлен электрод в ПЖ, в устье ЛКА установлен проводниковый катетер, выполнена коронарография на которой визуализирована первая септальная, артерия диаметром 1.0 мм с одним делениями на ветви второго порядка1, вторая септальная артерии диаметром, менее 0.5 мм и третья септальная артерия диаметром 1.5 мм с тремя делениями на ветви второго порядка (Рис. 18). Первым этапом в третью септальную ветвь был проведен двупросветный катетер для коронарной ангиопластики (Рис.19). Затем коронарный проводник был удален, баллон-катетер раздут под давлением 8 атм. По данным УЗИ снижения градиента давления отмечено не было. При УЗИ с контрастированием, отмечена зона «свечения» в средней части МЖП с захватом области близлежащей к верхушке ЛЖ. Решено было отказаться от, проведения ТКСА в бассейне данной септальной ветви. Затем в первую септальную ветвь передней нисходящей артерии был проведен коронарный проводник, по которому в первую септальную ветвь проведен двупросветный катетер для коронарной ангиопластики (Рис.20). Коронарный проводник удален. Баллон-катетер раздут под давлением 8 т.а. По данным УЗИ с контрастированием была определена зона «свечения» МЖП в базальном сегменте. Через просвет катетера для коронарной ангиопластики в септальную ветвь введено 1.5 мл 96% этилового спирта. Через 5 мин. баллон-катетер для коронарной ангиопластики удален. После удаления баллон-катетера для коронарной ангиопластики и проводникового катетера до левого желудочка проведен катетер PigTail 6 Fr. Произведена запись давления на выведении катетера до восходящей аорты. Систолический градиент давления на выходном отделе левого желудочка , снизился до 40 мм.рт.ст. На вторые сутки после операции показатели МВ-масс составили 17.4 нг/мл, показатели КФК-МВ 55 Е/л. Анализ данных МСКТ и МРТ исследования показал: с массой сердца 318 г. и объемом 302 мл коофицент массы сердца составил 1,053 т.е в 1мл объема содержится 1,053 гр. (318:302=1,053). Далее был вычислен объем инфарцированного миокарда (Рис.21). Площадь зоны с отсутствием контрастирования МЖП во 2 срезе составила: 173 мм2, в 3 срезе 248 мм2. При умножении общей суммы 421 мм2 на толщину 2 и 3 среза т.е 20 мм (величина постоянная) была получена величина расчетного объема. Объем инфарцированного миокарда составившая 8,4 см3(Рис.22А, Б). Исходя из того, что 1см3 соответствует 1 мл объема величину полученного объема миокарда умножали на коофицент массы 1,053 и получали предполагаемую массу инфарцированного миокарда соответствующую 8,8 грамма. При определени отношения массы зоны инфаркта к общей массе миокарда (8,8:318 х 100%) было получено значение равное 2,7 позволившее заключить, что расчетная величина спиртиндуцированного повреждения не превышала 2.7% от общей массы миокарда. К моменту выписки на 8-сутки после операции ГД в ВОЛЖ составил 30 мм.рт.ст. Отмечено значительное клиническое улучшение больной: купировалась одышка, головокружения и боли в области сердца.
Установлено, что динамика кардиоспецифических маркеров имеет характер однонаправленного снижения у всех обследованных больных с обструктивной формой ГКМП после ТКСА. Полученные результаты свидетельствуют о том, что применение спиртовой редукции миокарда сопровождается обратимым увеличением содержания и активности кардиоспецифических маркеров, значения которых достигают показателей здоровых лиц к 3-4-м суткам после операции, содержание тропонина I нормализуется позднее. Таким образом динамика кардиоспецифических ферментов (Тг І, КФК-МВ) после выполнения ТКСА свидетельствует о локальном повреждении миокарда и носит характер однонаправленного снижения уровня активности к моменту выписки.
Использование метода МРТ исследования позволило установить локализацию зоны спиртиндуцированного повреждения миокарда, площадь с последующим определением объема поврежденного миокарда и дефект перфузии миокарда у больных с ГОКМП после проведения ТКСА. Локализация зоны субэндокардиального повреждения МЖП была выявлена со стороны правого желудочка в 14(70%) случаях, со стороны ЛЖ у 1,6 (8%), со стороны обеих камер сердца в 4,4 (22% ) случаях (рис.15 А,Б,В). Область повреждения имеющая распространение в 1 срезе (10 мм) выявлена у 5 пациентов (25% ), в 2-х срезах МРТ у 8 пациентов (40% ), в 3-х срезах МРТ у 6 пациентов (30%о), в 5 срезах МРТ у 1 пациента (рис.16).
Частота встречаемости повреждения сегментов МЖП по данным МРТ. Следует отметить, что локализация в большинстве случаев соответствовала гипертрофированной МЖП обусловившей обструкцию ВОЛЖ и соответствовала 2,3,и 4 срезам.
При количественной оценке зоны спиртиндуцированного повреждения, исходили из того, что средняя масса миокарда до ТКСА соответствовала 320±72.2 граммам, при этом средние значения условной потери массы миокарда после ТКСА составили 5.2± 2.9 грамма. Соответственно условная потеря массы миокарда в зоне аблации МЖП не превышала 2%. Клинический пример.
Больная Д. 57 лет. Диагноз: гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия. Несмотря на проводимую медикаментозную терапию предъявляет жалобы на одышку при малейшей физической нагрузке, боли за грудиной давящего характера при ходьбе в привычном темпе по ровной поверхности не более 10 метров, общая слабость, недомогание, эпизоды перебоев в работе сердца, головокружение. По данным УЗИ МЖП =2,7 см. Отмечается обструкция ВОЛЖ в базальном отделе с ГД в покое =75-78 мм.рт.ст. При минимальной нагрузке градиент давления в ВОЛЖ возрастал до 115 мм.рт.ст. Митральная регургитация 2 степени- умеренная по объему. По данным прямой тензиометрии ГД составил 80 мм.рт.ст. Был установлен электрод в ПЖ, в устье ЛКА установлен проводниковый катетер, выполнена коронарография на которой визуализирована первая септальная, артерия диаметром 1.0 мм с одним делениями на ветви второго порядка1, вторая септальная артерии диаметром, менее 0.5 мм и третья септальная артерия диаметром 1.5 мм с тремя делениями на ветви второго порядка (Рис. 18). Первым этапом в третью септальную ветвь был проведен двупросветный катетер для коронарной ангиопластики (Рис.19). Затем коронарный проводник был удален, баллон-катетер раздут под давлением 8 атм. По данным УЗИ снижения градиента давления отмечено не было. При УЗИ с контрастированием, отмечена зона «свечения» в средней части МЖП с захватом области близлежащей к верхушке ЛЖ. Решено было отказаться от, проведения ТКСА в бассейне данной септальной ветви. Затем в первую септальную ветвь передней нисходящей артерии был проведен коронарный проводник, по которому в первую септальную ветвь проведен двупросветный катетер для коронарной ангиопластики (Рис.20). Коронарный проводник удален. Баллон-катетер раздут под давлением 8 т.а. По данным УЗИ с контрастированием была определена зона «свечения» МЖП в базальном сегменте. Через просвет катетера для коронарной ангиопластики в септальную ветвь введено 1.5 мл 96% этилового спирта. Через 5 мин. баллон-катетер для коронарной ангиопластики удален. После удаления баллон-катетера для коронарной ангиопластики и проводникового катетера до левого желудочка проведен катетер PigTail 6 Fr. Произведена запись давления на выведении катетера до восходящей аорты. Систолический градиент давления на выходном отделе левого желудочка , снизился до 40 мм.рт.ст. На вторые сутки после операции показатели МВ-масс составили 17.4 нг/мл, показатели КФК-МВ 55 Е/л. Анализ данных МСКТ и МРТ исследования показал: с массой сердца 318 г. и объемом 302 мл коофицент массы сердца составил 1,053 т.е в 1мл объема содержится 1,053 гр. (318:302=1,053). Далее был вычислен объем инфарцированного миокарда (Рис.21). Площадь зоны с отсутствием контрастирования МЖП во 2 срезе составила: 173 мм2, в 3 срезе 248 мм2. При умножении общей суммы 421 мм2 на толщину 2 и 3 среза т.е 20 мм (величина постоянная) была получена величина расчетного объема. Объем инфарцированного миокарда составившая 8,4 см3(Рис.22А, Б). Исходя из того, что 1см3 соответствует 1 мл объема величину полученного объема миокарда умножали на коофицент массы 1,053 и получали предполагаемую массу инфарцированного миокарда соответствующую 8,8 грамма. При определени отношения массы зоны инфаркта к общей массе миокарда (8,8:318 х 100%) было получено значение равное 2,7 позволившее заключить, что расчетная величина спиртиндуцированного повреждения не превышала 2.7% от общей массы миокарда. К моменту выписки на 8-сутки после операции ГД в ВОЛЖ составил 30 мм.рт.ст. Отмечено значительное клиническое улучшение больной: купировалась одышка, головокружения и боли в области сердца.
Оценка формирования зоны локального спиртиндуцированного повреждения после ТКСА по данным МРТ и МСКТ исследования
В настоящее время заметно возрос интерес клиницистов, к проблеме ГОКМП. Это связано с тем, что, с одной стороны ГОКМП относиться к недостаточно изученным заболеваниям сердца, с другой больных с этой патологией становиться все больше и высока частота внезапной смерти, особенно среди лиц молодого, трудоспособного возраста. Последнее связано не только со сложными нарушениями ритма характерными для данной патологии, но и разнообразными нарушениями внутрисердечной гемодинамики. Так, величина градиента давления в выносящем тракте ЛЖ является основным гемодинамическим фактором при оценке тяжести течения болезни.
В настоящее время большой интерес представляет новый метод лечения ГОКМП с использованием инвазивной катетерной методики под названием транскоронарная септальная аблация. Преимуществами данной технологии являются: отсутствие высокого сопутствующего риска (больные пожилого возраста с сопутствующей патологией); лечение больных с изолированной срединножелудочковой или комбинированной субаортальной и срединножелудочковой обструкцией; короткий госпитальный период; короткий период реабилитации; меньшие финансовые затраты.
Чаще всего после процедуры ТКСА значительное снижение ГД ВОЛЖ происходит спустя 6-12 месяцев после процедуры, при этом ГД, в результате ремоделирования МЖП, не оказывающей существенного влияния на общий ЛЖ выброс [51,52,62,73], снижается до таких же уровней, что и при миоэктомии. Это относится как к пациентам с высокими ГД в покое, так и к пациентам, имеющим только нагрузочную обструкцию оттока [52]. В проведенном исследовании у пациентов после ТКСА, до спиртовой аблации среднее значение ФВ соответствовало 78.6±5,6%. После ТКСА величина ФВ незначительно снизилась и составила к моменту выписки 74,5±4,1. После спиртовой септальной абляции часто наблюдается двухфазное изменение градиента: может произойти значительное снижение (возможно, по причине оглушения миокарда) с возникающим на следующий день ростом на 50%. от предпроцедурного уровня; однако в течение дальнейших нескольких месяцев по литературным данным уровень градиента снова существенно снижается. В проведенном исследовании ГД Ао/ЛЖ исходно составлял 81 ±3.9 мм.рт.ст. Интраоперационно, после проведения процедуры спиртовой аблации, градиент давления на уровне выходного ЛЖ составил в среднем 11.6±3.8 мм.рт.ст. Через сутки после вмешательства отмечалось увеличение ГД до 51.1 ± 16.4 мм.рт.ст. МЖП. К моменту выписки ГД в ВОЛЖ составил в среднем 22.3 ± 12.3 мм.рт.ст. Результаты исследования, сравнивающего миоэктомию и ТКСА, показали одинаковую эффективность процедур в отношении снижения ГД [104]. К некоторым другим структурным и функциональным улучшениям, возникающим после ТКСА и связанным со сниженным градиентом оттока, относится нормализация давления в ЛЖ и сокращение систолического напряжения. Эхокардиографическое исследование зафиксировало регрессию левожелудочковой гипертрофии за пределами области, в которую осуществлялось введение спирта [24, 73], однако отмечено, что степень ремоделирования остаётся непредсказуемой.
Несмотря на вышеперечисленные достоинства, ТКСА имеет и ряд потенциальных недостатков: риск повреждения левой коронарной артерии (с необходимостью проведения эстренной операции шунтирования или стентирования); в ряде случаев трудности с идентификацией целевой септальной артерии с учетом использования селективного контрастирования и тестовой окклюзии септальной артерии; сложности в прогнозировании зоны повреждения и планировании проведения повторных вмешательств.
По причине морфологической гетерогенности не все пациенты с ГКОМП являются подходящими кандидатами для септальной абляции; большое значение имеет характеристика септальных артерий. По материалам международного комитета (ACC/ESC), объединившего американских и европейских экспертов по ГКОМП проведение процедуры ТКСА связывают с возникновением инфаркта гипертрофированного отдела МЖП, захватывающий до 10% массы миокарда ЛЖ (до 20% массы МЖП)[87]. Одно. из исследований показало, что большая площадь вовлечения в зону инфаркта по данным контрастной Эхо КГ способствует большему риску развития нарушения функции проводимости, вплоть до. АВ блокады и других осложнений [102]. При этом маленькая площадь повреждения вызывает меньше осложнений не влияя на эффективность снижения градиента давления. Другие авторы описывали незначительную зону некроза в месте миоэктомии, тогда как при ТКСА описывали крупноочаговый инфаркт локализованный более дистально, в базальном отделе МЖП [114]. По данным американского общества кардиологов зона резекции при миоэктомии составляет порядка 10 мм левожелудочковой части МЖП, обычно базальный и среднежелудочковый уровень, масса миокарда при резекции составляет порядка 6±4 г. При спиртовой аблации вовлекается более дистальная часть базальной и среднежелудочковой перегородки, обычно зона повреждения распространяется со стороны правого желудочка , при этом условная потеря массы миокарда после аблации может достигать 16 г (Cardiosourse,American College of Cardiology Foundation).
В отличии от литературных данных в проведенном исследовании лишь в одном случае зона повреждения имела условную массу порядка 13 .3 г. В данном случае имел место 4 тип септальной артерии, было ведено 2 мл этанола в 1-ю ветвь и в связи с недостаточным снижением ГД, 1 мл во 2-ю ветвь септальной артерии. В данном исследовании среднее значение размеров области спиртиндуцированного повреждения МЖП не превышало 2% от общей массы миокарда. В ходе исследования были получены данные, подтверждающие лишь в одном случае множественные очаги спиртиндуцированного повреждения МЖП. Также как и в вышеупомянутых исследованиях локализация зоны субэндокардиального повреждения МЖП в большинстве случаев была выявлена со стороны правого желудочка в 14(70%) случаях, со стороны ЛЖ у 1,6 (8%), со стороны обеих камер сердца в 4,4 (22%) случаях. По всей видимости, прогностическую значимость, более частой локализации зоны повреждения со стороны ПЖ можно будет оценить к концу завершения ремоделирования ВОЛЖ. Область повреждения имеющая распространение в 1 срезе выявлена у 5 пациентов (25%), в 2-х срезах у 8 пациентов (40%), в 3-х срезах у 6 пациентов (30%), в 5 срезах у 1(5%) пациента. Важным аспектом, определяющим безопасное проведение ТКСА, является определение количества спирта для введения в СА. Количество необходимого для введения этанола устанавливается с помощью ангиографической визуализации септальной анатомии, а также с учетом скорости вымывания контрастного вещества [45, 51]. На сегодняшний день, центры, ежедневно проводящие множество процедур спиртовой септальной абляции, применяют меньше этанола, что сопровождается сокращением объёмов высвобождения кардиотропных ферментов, снижением зоны септальных инфарктов и, соответственно, уменьшением вероятности возникновения такого осложнения как полная блокада сердца [42, 85]. Проведенный анализ не выявил корреляционной зависимости между массой поврежденного миокарда и объемом введенного спирта. Этой связи также не обнаружено между уровнем кардиоспецифичных ферментов в крови и объемом введенного спирта. По всей видимости существует определенный предел «насыщения» этанолом миокарда в зоне кровоснабжения целевой септальной артерии, после которого лишний объем этанола кумулируется в зоне аблации не имея распространения на соседние участки миокарда. Вероятнее всего это связано с первичным прохождением этанола через микроциркуляторное русло и возникновением «блока» прохождения дополнительного количества этанола, что согласуется с данными других авторов, которые не обнаружили разницы в эффективности и безопасности при введении небольшого количества (1-2 мл) и значительного количества этанола (3-4 мл)[145].
