Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 10
1.1 Определение и эпидемиология заболеваний почек 10
1.2 Взаимосвязь болезни почек и ИБС 13
1.3 Воздействие искусственного кровообращения на почки ... 16
1.4 Влияние хронической болезни почек на исходы коронарного шунтирования 17
1.4.1 Маркеры почечной дисфункции 19
1.5 Роль минимально инвазивной реваскуляризации миокарда в истории развития коронарного шунтирования 25
1.6 Аортокоронарное шунтирование по методике МИРМ: роль при хронической дисфункции почек 25
1.7 Тактика лечения пациентов с ИБС и сопутствующей ХБП 27
1.7.1 Пациенты 1-Зст. ХБП 29
1.7.2 Пациенты получающие лечение гемодиализом 29
1.8 Мировой опыт хирургического лечения ИБС у пациентов с хронической болезнью почек 30
ГЛАВА II. Клинический материал и методы исследования 36
2.1 Общая и клиническая характеристика больных 36
2.2 Методики обследования больных 53
2.2.1 Электрокардиографическое исследование 53
2.2.2Холтеровское мониторирование ЭКГ 53
2.2.3 Велоэргометрическая проба 54
2.2.4 Ультразвуковое исследование 54
2.2.5 Коронароангиография 56
2.2.6 Ультразвуковая допплерография периферических сосудов 57
2.2.7Рентгенологическое исследование 57
2.2.8 Лабораторные исследования 57
2.3 Статистическая обработка 58
2.4 Методика и техника оперативных вмешательств 59
ГЛАВА III. Результаты 63
3.1 Количество шунтированных коронарных артерий в 63
3.1.1 Виды кондуитов и их количество 63
3.2Кровопотеря и переливание компонентов крови 65
3.3 Сравнительная оценка интраоперационных данных в исследуемых группах 71
3.4 Сравнительная оценка ближайщих послеоперационных данных в исследуемых группах 74
3.5 Данные биохимических исследований крови и мочи 77
3.6 Анализ периоперационных осложнений и летальности... 85
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 96
Заключение 109
Выводы 112
Практические рекомендации 113
Библиография 114
- Воздействие искусственного кровообращения на почки
- Тактика лечения пациентов с ИБС и сопутствующей ХБП
- Ультразвуковая допплерография периферических сосудов
- Сравнительная оценка ближайщих послеоперационных данных в исследуемых группах
Воздействие искусственного кровообращения на почки
Актуальность проблемы кардиоренальных взаимоотношений в настоящее время не вызывает сомнений. Общепризнанным является факт взаимного потенцирующего влияния ИБС и патологии почек. Известно, что ИБС занимает лидирующие позиции по распространенности и смертности в общей популяции. В группе с нарушениями почечной функции число больных, страдающих ИБС, заметно увеличивается, одновременно возрастает и риск сердечнососудистых осложнений [18,19,20,21,31,84,122].
У больных метаболическим синдромом снижение СКФ ассоциируется с метаболическими (повышением глюкозы, ЛПВП и ДАД, р 0,001), эмоционально-аффективными (депрессивные расстройства, р 0,05) и вегетативными нарушениями (высокий уровень СВД, р 0,001), и изменениями в регуляции кардиодинамических показателей и эмоционально-аффективного статуса [8].
Различные эпидемиологические и популяционные исследования свидетельствуют о том, что даже самые ранние клинические признаки дисфункции почек являются независимым фактором риска сердечнососудистых осложнений и смерти, а также повторных осложнений у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [128].
Одной из важных причин развития дисфункции почек и снижение скорости клубочковой фильтрации является уменьшение почечного кровотока [39]. Высокая частота ИБС при почечной дисфункции, до сих пор остается достаточно спорным вопросом [126]. Высокие цифры артериального давления, любой этиологии, так же могут спровоцировать развитие почечной дисфункции [6,9]. При этом, выявляют стеноз почечных артерий (СПА), которое особенно заметно в группе больных с сахарным диабетом 2 типа (СД2) [9,30]. В момент манифестации артериальной гипертензии отмечается сужение ренальных артерий, в результате изменения их структуры и снижения функции почек [6,9]. Все это способствует задержке воды в организме, за счет снижения почечной функции [3,9].
Факторами, ассоциированными с развитием СПА, явились курение, гиперлипидемия, изолированная систолическая артериальная гипертония и анемия. СПА у больных с СД2, явился одним из главных факторов прогрессировать патологии почек и сердца, а так же повышенной смертности» [30]. Снижение содержания липидов напрямую связано с сохранением скорости клубочковой фильтрации [67].
Так же известно, что у больных с терминальной стадией ХБП развивается вегетативная дисфункция. Эта дисфункция является фактором, способствующим поражению сердечно-сосудистой системы при ХБП, и он способен внести вклад в повышение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, что показано у больных с ХБП 4-5 стадий [25].
Многие факторы риска дисфункции почек при ХБП могут быть определены, и их пагубное воздействие возможно предупредить. Предупредительная тактика, включающая тщательный контроль баланса электролитов, назначение эффективного лечения основной сердечно-сосудистой и почечной патологии может значительно снизить развитие нежелательных осложнений [4,112].
В проведенном исследовании (Jian L. 2013), на предмет -реинтубация как фактор риска послеоперационных осложнений и летальности. Результаты оказались неблагоприятными, в том числе со стороны почек. Летальных исходов в больнице после реинтубации было значительно больше (9,3% против 1,4%, р=0.004), острое повреждение почек при этом также выше (ОШ=2,976, 95%ДИ=2,127-4,123) [85].
У пожилых пациентов с коронарным атеросклерозом при снижении СКФ, независимо от других факторов риска, повышен риск инфаркта миокарда или смерти более чем в 2 раза [106]. Предоперационная почечная недостаточность - фактор риска неблагоприятных исходов после операций в условиях искусственного кровообращения (ПК) [94].
По данным Bucaloiul I.D. и соавторов риск развития ранних послеоперационных осложнений у пациентов с ХБП остается повышенным и в современной хирургической практике, такие осложнения как инсульт, инфекция, интраоперационный инфаркт миокарда, требования к переливанию препаратов крови значительно чаще наблюдаются у пациентов с ХБП [48]. Острая почечная недостаточность увеличивает смертность в раннем послеоперационном периоде (от 7% до 38%) [53,54,87,90,125]. При возникновении ОПН диализ требуется в 1-5% случаев, из которых смертельный исход наступает в 60% случаев [107,136].
Снижении СКФ играют важную роль в развитии ИБС [9,65,100]. Даже умеренная почечная недостаточность увеличивает риск инфаркта миокарда и смерти [40]. Кроме того, коагулопатия связанная с нефропатией, приводит к изменению структуры и гипертрофии миокарда [9,71].
Почечная недостаточность, как известно, уменьшает пятилетнюю выживаемость после коронарного шунтирования [45]. Развитие острого повреждения почек является важным показателем клинических исходов после операций на сердце [57]. Негативное воздействие искусственного кровообращения (ПК) на молекулярном уровне отражается дисфункцией практически всех органов и их систем [27]. Предоперационный статус состояния почек и периоды низкого сердечного выброса (т.е. период проведения ИК) являются наиболее важными прогностическими показателями послеоперационной почечной недостаточности [144]. Механизм развития острого повреждения почек (ОПП) после АКШ является результатом сложного взаимодействия многих факторов, среди которых гипоперфузия почек, синдром системного воспаления [118] и ишемия [85].
Кроме того, использование апротинина во время АКШ был определен как другой важный фактор риска нарушения функции почек [130]. Но, вопрос о рутинном использовании апротинина в кардиохирургии остается спорным [102]. Так, в некоторых исследованиях, с исключением из протокола апротинина получены довольно неблагоприятные результаты - более высокая частота кровотечений, необходимость введения большого количества кровезаменителей 2,10 (1,04-4,25), острое повреждение почек 1,86 (1,53-2,25), увеличение 30-дневной смертности 2,51 (1,00-6,29) в группе высокого риска [58, 139]. Тем не менее, говорить об ИК, как о главном факторе развития послеоперационного ОПП остается спорным, в том случае если исходно заболевание почек не было диагностировано [68,108,109,128,136].
Тактика лечения пациентов с ИБС и сопутствующей ХБП
Как мы видим из таблицы №8 группы не отличались по проценту пациентов, перенесших инфаркт миокарда. В общей сложности 53(62,3%) больных из группы ХБП МИРМ и 49(60,4%) больных из группы ХБП АКШ в разное время перенесли инфаркт миокарда (р 0.05), так же как и 25 (50%) больных из группы контроля МИРМ и 26 (52%) больных из группы контроля АКШ (р 0.05). Причем крупноочаговый инфаркт (Q-инфаркт) перенесли 21(39,6%) больных из группы ХБП МИРМ и 19(38,7%) больных из группы ХБП АКШ (p 0.05); 10 (20%) пациентов из группы контроля МИРМ и 9 (18%) из группы контроля АКШ (р 0.05).
Холтеровское мониторирование выполнено всем пациентам. В группе ХБП МИРМ у 2(2,3%) больных выявлена желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) III градации по Lawn и у 1(1,1%) - IV градации. В группе ХБП АКШ у 1(1,2%) больного выявлена ЖЭ III градации. В группе контроля МИРМ ЖЭ IV градации отмечалась у 2(4%) больных, еще у двух (4%) больных отмечалась фибрилляция предсердий (ФП), в том числе у одного больного в сочетании со слабостью синусового узла, в группе контроля АКШ у 2 (4%) отмечалась пароксизмальная ФП. Больным, у которых была выявлена ФП и ЖЭ III или IV градаций в дооперационном периоде проводилось предварительное лечение кордароном по схеме принятой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
Если говорить о сопутствующей патологии из таблицы видно, что сравниваемые группы статистически значимо не отличались по встречаемости сопутствующей патологии. Артериальная гипертензия имелась у 65 (76,4%) больных группы ХБП МИРМ и у 69 (85,1%) пациентов в группе ХБП АКШ (р 0.05), а так же в 44 (88%) случаев в группе контроля МИРМ и в 40 (80%) случаях в группе контроля АКШ (р 0.05). Также у 29 (34,1%) и 33 (40,7%) больных групп ХБП МИРМ и ХБП АКШ (р 0.05), соответственно, и у 29 (58%) пациентов групп контроля МИРМ и 26 (52%) пациентов контроля АКШ (р 0.05) было отмечено хроническое заболевание ЖКТ. Хроническое заболевание легких было отмечено у 11(12,9%) больных группы ХБП МИРМ и у 6 (7,4%) больных группы ХБП АКШ (р 0.05), а так же у 10 (20%) больных группы контроля МИРМ и в 8 (16%) случаях в группе контроля АКШ (р 0.05). Атеросклероз брахиоцефальных артерий отмечался у 50(58,8%) и 45(55,5%) больных групп ХБП МИРМ и ХБП АКШ, соответственно (р 0.05), а так же у 15 (30%) больных группы контроля МИРМ и 17 (34%) больных группы контроля АКШ (р 0.05). Атеросклероз периферических артерий имел место у 57(67,05%) и 49(60,4%) пациентов групп ХБП МИРМ и ХБП АКШ, соответственно (р 0.05), а также данная патология встречалась у 8 (16%) больных в группе контроля МИРМ и у 7 (14%) больных в группе контроля АКШ.
При всех видах ЭхоКГ-диагностики применялся количественный анализ сегментарной сократимости ЛЖ с компьютерной обработкой данных. Наличие сегментарной асинергии миокарда предопределяло многососудистое поражение коронарных артерий, что было подтверждено результатами коронарографии и представлены в табл. №12.
Для выявления зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ в группе ХБП проанализировано 1080 сегментов и в группе контроля 720 сегментов. Несмотря на сохранную, в целом по группе, среднюю ФВ, у 47,5% пациентов группы ХБП и у 43,7% пациентов группы контроля отмечалось нарушение общей и сегментарной сократимости, однако не резко выраженное (рис.2).
В проведенных ранее исследованиях многократно показано, что почечная дисфункция - независимый предиктор заболеваемости и смертности, связанных с сердечно-сосудистой системой. Именно заболевания сердечно-сосудистой системы (а не прогрессирующее ухудшение функции почек и нарушение обмена жидкостей и электролитов) являются ведущей причиной смерти больных с ХБП. Даже небольшая почечная дисфункция вне зависимости от этиологии значительно увеличивает риск артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности, смерти связанной с сердечно-сосудистой системой.
Если говорить о предоперационном состоянии почек больных групп ХБП МИРМ и ХБП АКШ, то из табл. №11 видно, что группы не отличались по этиологии поражения почек. Так, у большинства пациентов имела место МКБ - 52(61,1%) в группе ХБП МИРМ и 52(64,1%) в группе ХБП АКШ (р 0.05). Вазоренальная гипертензия и стеноз почечных артерий отмечались у 26(30,5%) больных в группе ХБП МИРМ и в 20(24,6%) случаев в группе ХБП АКШ (р 0.05). Нужно отметить, что особый интерес представляли пациенты с единственной почкой, таких больных и в группах ХБП МИРМ и в ХБП АКШ было одинаковое количество, 4 больных в каждой из групп (4,7% и 4,9% для групп ХБП МИРМ и ХБП АКШ, соответственно).
Ультразвуковая допплерография периферических сосудов
Активизацию пациентов проводили в условиях ОРИТ. Все больные группы ХБП МИРМ были экстубированы по показаниям в первые сутки после операции, в среднем через 14,9±4,3 часов после вывоза из операционной. Среднее время пребывания в отделении реанимации составило 15,8±4,4 часа. При этом кардотоническая поддержка понадобилась в 2,3% случаев. Нарушения ритма в виде фибрилляции предсердий отмечались у 3 (3,5%) больных.
В группе ХБП АКШ у больных, прооперированных с ПК, общая длительность ИВЛ (с момента начала операции) составила а в среднем 30,7±40,4 ч.
Длительно, более 24 часов, на ИВЛ находились 28,3% пациентов.
У 23 (28,3%) больных требовалось введение кардиотоников в средних дозах 0,04 мкг/кг/мин для адреналина, 5 мкг/кг/мин для добутамина. Время пребывания в отделении реанимации в среднем составило 35,1±40,9 ч.
В группе контроля МИРМ среднее время ИВЛ составило 10,48±4,1 ч. И общее время пребывания в ОРИТ составило 17,3±3,7 ч. За время пребывания в ОРИТ в данной группе каких-либо осложнений отмечено не было.
В группе контроля АКШ среднее время ИВЛ составило 29,4±38,4ч, и среднее общее время пребывания в ОРИТ составило 29,0±27,9 ч. За время пребывания в ОРИТ, у 3 (6%) больных отмечалось развитие таких осложнений, как дыхательная недостаточность с необходимостью реинтубации, нарушение функции почек, в двух случаях с необходимостью гемодиализа, у 5 (10%) больных отмечались инфекционные осложнения в виде пневмонии, отек мозга отмечен у 8% больных и у 8% больных возникла необходимость пребывания в ОРИТ более 6 суток, что, собственно, и повлияло на столь длительное время ИВЛ в данной группе больных. Более подробная информация о данных в ОРИТ и летальности представлены в таб. №18.
Из таблицы видно, что в группе ХБП МИРМ длительность ИВЛ оказалась значительно меньше, чем в группе ХБП АКШ (14,5±4,3 ч и 30,7±40,4 ч, соответственно, р 0,001). В группе контроля МИРМ также длительность ИВЛ оказалась значимо ниже, чем в группе контроля АКШ (15,3±4,4 ч и 29,4±38,4 ч, соответственно, р=0,018).
В группе ХБП МИРМ длительность ИВЛ составила 24 часов только у 1 (1.1%) больного, тогда как в группе ХБП АКШ - у 23 (28,3%) больных (р=0,001). В группе контроля МИРМ не было больных с длительностью ИВЛ 24 часов, тогда как в группе контроля АКШ длительность ИВЛ составила 24 часов у (14%) больных (р=0,006).
Сердечная недостаточность развилась только у больных в группе ИК: у 4 (4,9%) больных в группе ХБП АКШ и у 4 (8%) больных в группе контроля АКШ. Та же картина наблюдалась и в отношении развития нарушения функции почек, которая наблюдалась только в группах ХБП АКШ и контроля АКШ (у 4(4,9%) и 3 (6%) больных, соответственно).
Кардиотоническая поддержка потребовалась статистически значимо чаще в группах на ИК. В группе ХБП МИРМ она потребовалась у 2 (2,3%) больных, а в группе ХБП АКШ - у 23 (28,3%) пациентов (р=0,0001). В группе контроля МИРМ кардиотоническая поддержка потребовалась у 1 (2%) больного, а в группе контроля АКШ - у 19 (38%) больных (р=0001).
Дыхательная недостаточность развилась статистически значимо чаще при применении ИК: у 1 (1,1%) больного в подгруппе ХБП МИРМ и у 6 (7,4%) больных в подгруппе ХБП АКШ (р=0,046). Дыхательная недостаточность отмечена у 3 (6%) больных в группе контроля АКШ, тогда как в группе контроля МИРМ она не наблюдалась ни у одного больного (р=0,080).
Также применение ИК ассоциировалось с более частой реинтубацией, нарушениями ритма сердца, осложнениями со стороны ЦНС, инфекционными осложнениями и полиорганной недостаточностью.
С целью оценки интраоперационного повреждения почек, причиненной искусственным кровообращением, в группе оперированных в условия ИК пациентов и в группе оперированных по методике МИРМ больных, особое внимание уделяли диагностике возможного поражения почек. С этой целью мы наблюдали за такими показателями крови как креатинин, цистатин С, рассчитывали СКФ, а также определяли микроальбуминурию и NGAL в моче. При анализе полученных результатов видно, что величины креатининемии и расчетной СКФ статистически значимо различались при применении ИК и методики МИРМ (р 0,05) и достигали максимальной разницы на третьи сутки после операции, что мы видим на рис.№12, 13.
При сопоставлении полученных лабораторных данных, уровень креатинина плазмы в ближайший период после хирургического вмешательства в группе АКШ ИК был значительно выше, чем в группе МИРМ, и варьировал в более широких пределах. Как видно из рис.14 в группе больных, перенесших АКШ ИК, максимальное повышение концентрации креатинина отмечалось на пятые сутки после оперативного вмешательства. В группе МИРМ же максимальный уровень креатинина отмечался на 3 сутки послеоперационно. При этом на каждом исследуемом послеоперационном сроке (через 2 часа в реанимации, на 2-е, 3-й, 5-е сутки после вмешательства и перед выпиской) уровень креатинина был численно выше у пациентов в группе ИК (р 0,05). В группе пациентов, которым было выполнено коронарное шунтирование в условиях ИК, отмечалось статистически значимое повышение креатинина и мочевины, которые могут косвенно указывать на повреждающее воздействие ИК на функцию почек.
Сравнительная оценка ближайщих послеоперационных данных в исследуемых группах
Кровотечение в послеоперационном периоде отмечалось значительно чаще при выполнении АКШ с ИК по сравнению с методикой МИРМ без ИК. Так, в группе ХБП АКШ средняя кровопотеря составила 390 ±215,3 мл против 170 ± 67мл в группе ХБП МИРМ (р 0.05). В группе контроля МИРМ 207 ± 211,1мл по сравнению с 338 ± 187,2мл в группе контроля АКШ (р 0,05).
Кроме того, при применении ИК по сравнению с МИРМ вне зависимости от исходного наличия поражения почек статистически значимо выше оказались средний объем трансфузии компонентов крови и эритроцитарной массы на одного пациента (р 0.05), среднее время нахождения в ОРИТ и длительность ИВЛ, необходимость в кардиотонической поддержке на момент перевода из реанимации в профильное отделение.
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде непроходимости кишечника и/или кровотечения, отмечались только у больных, прооперированных в условиях ИК: в 1% случаев в группе ХБП АКШ и в 2% случаев в группе контроля АКШ.
Таким образом, в нашем исследовании мы получили статистически значимые различия по периоперационной летальности и по частоте осложнений раннего послеоперационного периода у больных с ХБП в группе АКШ ИК, по сравнению с больными оперированных на работающем сердце (МИРМ).
Ранний послеоперационный период у больных, оперированных по методике ОРСАВ, протекал достаточно гладко. Это еще раз подтверждает данные литературы, что реваскуляризация миокарда на работающем сердце - достаточно безопасная процедура, и с накоплением опыта, она сопровождается минимизацией осложнений и летальности в раннем послеоперационном периоде.
Lassnigg и коллеги [95] сообщили о существенной взаимосвязи небольших изменений уровня креатинина сыворотки крови с увеличенной смертностью после операции на сердце [91,92,95,96].
Так, Michele Di Mauro с соавторами в своем исследовании представили оценку результатов и сравнительную характеристику МИРМ с АКШ в условиях ИК. В 1й группе частота ОПН в первые 30 дней после операции наблюдалась у 5,4% больных (2,9% в группе МИРМ и 7,9% в группе АКШ ИК, р 0,001). Во второй же группе ОПН встречалась примерно одинаково вне зависимости от вида хирургического вмешательства (16,3% в группе ИК и 12,5% в группе МИРМ, р=0,499) [62].
Также Victor F. Seabra по данным проведенного мета-анализа, в который вошло 22 рандомизированных исследования по всему миру (в общей сложности 4819 больных) по результатам и сравнительной характеристике МИРМ с АКШ в условиях ИК, получил достаточно противоречивые результаты. Так, послеоперационное острое повреждение почек (ОПП) в группе АКШ ИК составило 4% (95% доверительный интервал [ДИ] от 1,8% до 8,5%), гемодиализ потребовался в 2,4% случаев (ДИ 95% от 1,6% до 3,7%), смертность наблюдалась у 2,6% больных (95% ДИ 1,6% - 4,0%). Мета-анализ в группе МИРМ показывает, что послеоперационное ОПП развивается на 40% реже (относительный риск (ОР) 0,60; 95% ДИ 0,43 - 0,84, Р = 0,003). И статистически незначимые различия отмечены в потребности в гемодиализе, так, при МИРМ потребность в проведении гемодиализа оказалась на 33% ниже (ОР 0,67; 95% ДИ 0,40 - 1,12, Р=0,12). Данное исследование не продемонстрировало статистически значимых различий в смертности больных при применении АКШ с ИК по сравнению с МИРМ [66,129].
По мнению Ion D. Bucaloiu, несмотря на достаточно быстрое восстановление функции почек, риск возникновения ХИН в послеоперационном периоде после ИК остается достаточно высоким. Так, в 90% случаев креатинин сыворотки остается на высоком уровне у пациентов, перенесших операцию в условиях искусственного кровообращения [48,66, 86].
Boulton и John D. Puskas, опубликовали результаты исследования, в которое вошло 14 199 пациентов, перенесших изолированное АКШ. В общей сложности 8086 пациентов (57,0%) перенесли коронарное шунтирование по методике МИРМ, а 6113 (43,0%) были оперированы в условиях искусственного кровообращения. У большинства пациентов была предоперационная почечная дисфункция (ПД): нормальная СКФ (3503/14199 [24,7%]); мягкая ПД (7236/14 199 [51,0%]); умеренная ПД (2860/14 199 [20,1%]); тяжелая ПД (283/14 199 [ 2,0%]) и на диализе (317/14 199 [2,2%]). Отдаленные результаты выживаемости были хуже в группе МИРМ у пациентов с умеренной почечной дисфункцией (95% ДИ, от 2,32 до 5,43; р 0,05), а у пациентов с тяжелой ПД и на диализе отдаленные результаты были хуже в группе АКШ ИК (95% ДИ, 4,92 -15,9, р 0,05 и 5,45 - 17,0, соответственно, р 0,05) [44].
Пациенты с ИБС, имеющие в анамнезе инсулинзависимый сахарный диабет, также относятся к группе высокого риска в связи с высоким риском развития ОПН. Хорошие результаты получили Borch 107 Johnsen К. (1987), которые показывают прямую связь между протеинуриеи и сердечно-сосудистой смертностью в данной группе больных [31,46,55]. Аналогичные исследования провели Mattock М.В. (1988) и Neil А. (1993) и получили схожие результаты [101,111].
