Введение к работе
Актуальность. По данным ВОЗ, смертность населения от заболеваний сердечно-сосудистой системы, по сравнению с другими заболеваниями, занимает первое место. Лечение хронической сердечной недостаточности, развивающейся как следствие дилятационной кардиомиопатии или распространенного атеросклеротического поражения миокарда, остается серьезной проблемой как среди терапевтов, так и хирургов. По данным исследований национального института здравоохранения США, ежегодно около 2,5 млн пациентов страдает от различных видов сердечной недостаточности, причем ежегодный прирост подобных больных составляет около 400 тысяч человек. Из них только 50% живут до 5 лет, остальные 50% умирают до 1 года. Приблизительно такая же картина отмечается и в странах Европы и Азии (Мухарлямов Н.М., 1985; Чеканов B.C. с соавт., 1991; Carpentier, 1991).
Трансплантация сердца нередко является единственным из наиболее эффективных видов хирургического лечения подобного контингента больных, но выполнение этой операции ограничено проблемой донорских сердец. Оперированные больные вынуждены постоянно принимать иммуноденрессанты. Поскольку эта операция крайне дорогостоящая и существует много организационных проблем, ее могут выполнять только единичные кардиохирургические центры. Поэтому разработка других методов хирургического лечения вышеназванных больных является несомненно актуальной. Одним из вариантов такого лечения является электростимуляционная кар-диомиопластика (КМП).
Впервые эту операцию в 1985г. выполнил хирург A.Carpentier, который использовал лоскут ШМС для замещения дефекта левого желудочка сердца после резекции опухоли миокарда. В итоге, чуть более чем за 10-летний период в мире выполнено около 500 таких операций ( Пекарский В.В. с соавт., 1991; Чеканов B.C. с соавт. 1991, К.В.Шаталов, 1993, A.Carpentier, 1996). Однако до настоящего времени окончательно не определены клинические показания для выполнения этой операции и недостаточно прослежены отдаленные клинические результаты. В литературе существуют противоречивые точки зрения касающиеся объяснения механизмов положительной клинической динамики у оперированных больных: одни авторы объясняют это прямым ассисторным действием ШМС на внутрисердечную гемодинамику (Braile D., 1993; Carpentier А., 1993; Magovern, 1992), другие- непрямой реваскуляризацией миокарда (Bailey W. et al. 1993, Mannion J., 1993). Помимо этого имеется и ряд частных проблем, а именно: окончательно не определены способы хирургической техники выполнения операции КМП; практически не изучены и не разработаны способы контроля за сократимостью ШМС в проспективном наблюдении; не определены режимы оптимальной электрической стимуляции ШМС в раннем и отдаленном периодах после КМП. Предложенный в 1991г. профессором A.Carpentier протокол электрической стимуляции ШМС уже требует усовершенствования, так как накопленный собственный семилетний клинический опыт позволяет нам предложить принципиально новые режимы работы отечественных имплантированных кардиомиостимулято-ров, которые требуют уже новых конструктивных решений.
Цель работы:
Усовершенствовать хирургическую технику выполнения операции кардиомио-пластики у больных с хронической формой недостаточности кровообращения и оценить отдаленные клинические результаты.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
-
Разработать новые кардиохирургические варианты создания биомеханического ассистора из ШМС с целью лечения больных с осложнешаши формами ИБС и дилятационной кардиомиопагией.
-
Разработать технику операции одновременного выполнения КМП и прямой реваскуляризации миокарда-АКШ.
-
Оценить в проспективном наблюдении изменения внутрисердечной гемодинамики оперированных больных.
-
Установить факт непрямой реваскуляризации миокарда и изучить ее влияние на течение основного заболевания сердца у больных с ИБС и ДКМП.
-
Оценить в эксперименте и клинике электрофизиологические изменения скелетной мышцы при ее длительной низкочастотной электростимуляции.
-
Разработать новый протокол электрической стимуляции трансплантированной ШМС у пациентов в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.
-
Разработать новые алгоритмы для имплантировашюго кардиомиостимулято-ра, позволяющие оптимизировать режимы стимуляции лоскута ШМС в различные сроки после КМП.
-
Изучить морфологические изменения, происходящие в трансплантированном на сердце лоскуте ШМС и во вновь созданном органокомплексе мышца-сердце.
-
Изучить ближайшие и отдаленные клинические результаты операции КМП
Научная новизна
-
Впервые на фотографическом материале представлен подробный протокол хирургических этапов выполнения операции КМП у больных с хронической недостаточностью кровообращения.
-
Разработан новый одномоментный кардиохирургический способ выполнения операции КМП из левосторонней боковой торакотомии.
-
Разработана методика одновременного выполнения прямой и непрямой реваскуляризации миокарда.
-
Предложен собственный вариант картирования наиболее оптимальной точки фиксации мышечного электрода к торакодорсальному нерву лоскута ШМС и выбора формы самого мышечного электрода.
-
Впервые на клиническом материале достоверно доказан факт непрямой реваскуляризации миокарда из лоскута широчайшей мышцы спины.
-
Впервые определены оптимальные режимы (алгоритм) электрической стимуляции лоскута ШМС в различные сроки после операции КМП.
-
Впервые на клиническом материале изучены морфологические изменения, происходящие в лоскуте ШМС в проспективном наблюдении.
-
На самом большом в стране количественном материале изучены ближайшие и отдаленные клинические результаты у больных с ИБС и ДКМП.
Практическая значимость
Практическим кардиохирургам в наглядном виде предложены различные способы хирургической техники выполнелия операции КМЛ в зависимости от исходной тяжести основного заболевания больного.
Определены наиболее информативные дооперационные прогностические тесты, способствующие положительному исходу операции КМП в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах.
Разработан и рекомендован для клинического применения послеоперационный протокол оптимальной стимуляции лоскута ШМС в различные сроки после операции КМП.
На практическом материале рассмотрены наиболее вероятные осложнения операции КМП и способы их лечения.
Инженерной группе - разработчику серийно выпускаемых имплантированных кардиомиостимуляторов ЭКС-445 - предложены новые алгоритмы, позволяющие наиболее эффективно стимулировать скелетную мышцу после операции КМП.
Доказана эффективность операции КМП в лечении безнадежных больных с хронической недостаточностью кровообращения.
Область применения и внедрение
Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиологических и кардиохирургических клиниках для определения показаний и оценки результатов лечения больных с хронической степенью недостаточности кровообращения.
Основные положения и выводы диссертационной работы широко используются в отделении сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН и в других кардиохирургических центрах страны, в частности, в институте сердечнососудистой хирургии им. А.П.Бакулева, в научном центре хирургии РАМН, институте трансплантологии г. Москва, Государственном медицинском университете им. акад. И.П.Павлова г. Санкт-Петербург, занимающихся ггроблемой кардиомиопласти-ки.
Объем и структура диссертации
![Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс]](/i/i/4371/205476.png "Клиническая оценка эффективности хирургического лечения ишемической болезни сердца у женщин [Электронный ресурс] Бачурина Ольга Александровна")
